室上性心动过速心电图Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望一、定一、定 义义定义二、分二、分 类类分分 类类 阵发性：阵发性：阵发性：阵发性： 房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT） 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速( (AVNRTAVNRT) ) 房内折返性心动过速房内折返性心动过速房内折返性心动过速房内折返性心动过速( (IARTIART) ) 窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速( (SARTSART) ) 自律性心动过速自律性心动过速自律性心动过速自律性心动过速 房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速( (AATAAT) ) 不适宜性窦性心动过速不适宜性窦性心动过速不适宜性窦性心动过速不适宜性窦性心动过速( (ISTIST) ) 非阵发性非阵发性非阵发性非阵发性 多源性房性心动过速（多源性房性心动过速（多源性房性心动过速（多源性房性心动过速（PATPAT） 非阵发性交接区心动过速（非阵发性交接区心动过速（非阵发性交接区心动过速（非阵发性交接区心动过速（NPJTNPJT) ) 三、三、 机机 制制机 制发生率国外： AVNRT 49%；AVRT 40%国内： AVRT多于AVNRT 两者之和 90%(一）一） AVRTAVRT折返途径：折返途径： 通常由正常的房室传导途径（房室结）通常由正常的房室传导途径（房室结）和旁路和旁路(Kent束束)组成组成类型类型 顺向型（顺向型（O-AVRT）95% 逆向型（逆向型（A-AVRT）5O-AVRTO-AVRT示意图示意图示意图示意图A-AVRTA-AVRT示意图示意图示意图示意图发生机制1. O-AVRTO-AVRT折返途径折返途径 房室结前传，旁路逆传房室结前传，旁路逆传 。 旁旁 路传导快，不应期长；路传导快，不应期长； 房室结传导慢，不应期短。房室结传导慢，不应期短。O-AVRT特点特点：平时心电图平时心电图平时心电图平时心电图： 正常（潜在、隐匿），或呈显性预激正常（潜在、隐匿），或呈显性预激正常（潜在、隐匿），或呈显性预激正常（潜在、隐匿），或呈显性预激心动过速心动过速心动过速心动过速： 节律规整，窄节律规整，窄节律规整，窄节律规整，窄QRSQRS波，频率在波，频率在波，频率在波，频率在150150250250次次次次/ /分；分；分；分； QRS QRS多数是正常的，也可表现差异性传导。可多数是正常的，也可表现差异性传导。可多数是正常的，也可表现差异性传导。可多数是正常的，也可表现差异性传导。可见见见见QRSQRS波电交替现象，频率越快发生率越高。波电交替现象，频率越快发生率越高。波电交替现象，频率越快发生率越高。波电交替现象，频率越快发生率越高。 呈呈呈呈RPRPP RP R型心动过速型心动过速型心动过速型心动过速, ,且且且且RPRP70ms70ms 突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速 正向型正向型正向型正向型AVRTAVRT（O-AVRTO-AVRT）O-AVRT特点特点 如伴同侧束支传导阻滞时，如伴同侧束支传导阻滞时，RR间期间期较正常图型延长较正常图型延长35ms，合并对侧束支，合并对侧束支阻滞心动过速阻滞心动过速RR间期不变间期不变 如果合并房室传导阻滞，心动过速不如果合并房室传导阻滞，心动过速不能发生能发生O-AVRT电生理特点电生理特点心房或心室刺激均可诱发或终止心动过速心房或心室刺激均可诱发或终止心动过速心房或心室刺激均可诱发或终止心动过速心房或心室刺激均可诱发或终止心动过速逆行心房激动呈偏心分布逆行心房激动呈偏心分布逆行心房激动呈偏心分布逆行心房激动呈偏心分布心动过速时心动过速时心动过速时心动过速时HisHis不应期内给予心室刺激可预激心房不应期内给予心室刺激可预激心房不应期内给予心室刺激可预激心房不应期内给予心室刺激可预激心房CSHisRVAHRA心脏正常逆传的激动顺序心脏正常逆传的激动顺序-向心分布向心分布最早激动点位于间隔部，然后激动双房最早激动点位于间隔部，然后激动双房旁路逆传特性旁路逆传特性偏心分布偏心分布 最早激动点偏离间隔，位于旁道最早激动点偏离间隔，位于旁道的心房或心室插入端的心房或心室插入端经旁路逆传呈偏心分布特征经旁路逆传呈偏心分布特征利用心动过速心电图旁路部位判定利用心动过速心电图旁路部位判定（隐匿性预激综合征）（隐匿性预激综合征） 心动过速时逆心动过速时逆心动过速时逆心动过速时逆P P的形态的形态的形态的形态 左侧左侧左侧左侧V1V1（），（），（），（），I I（），右侧（），右侧（），右侧（），右侧V1V1（）（）（）（） V1V1导联和食管导联逆导联和食管导联逆导联和食管导联逆导联和食管导联逆P P的位置的位置的位置的位置 RP RPE E RP RPV1V130ms 30ms 右侧右侧右侧右侧 RP RPV1V1RPRPE E 30ms 30ms 左侧左侧左侧左侧 RP RPE E RP RPV1V130ms 30ms 间隔间隔间隔间隔 STST段压低段压低段压低段压低 左侧左侧左侧左侧V3-V6V3-V6明显，偏后明显，偏后明显，偏后明显，偏后、aVFaVF明显明显明显明显 合并合并合并合并BBBBBB时，时，时，时，RRRR间期变化间期变化间期变化间期变化 同侧同侧同侧同侧 有变化有变化有变化有变化35ms 35ms 异侧异侧异侧异侧 无变化无变化无变化无变化2. A-AVRTA-AVRT折返途径折返途径 一条旁路前传，另一条旁路或房一条旁路前传，另一条旁路或房室结逆传。室结逆传。一条旁路传导快，不应期短；一条旁路传导快，不应期短；房室结（另一旁路）传导慢，不应期长房室结（另一旁路）传导慢，不应期长A-AVRT特点特点 平时心电图平时心电图平时心电图平时心电图 显性预激显性预激显性预激显性预激 心动过速心动过速心动过速心动过速 呈宽呈宽呈宽呈宽QRSQRS（0.140.140.16s0.16s），常伴有继发性），常伴有继发性），常伴有继发性），常伴有继发性ST-TST-T改变，改变，改变，改变，逆行逆行逆行逆行P P波不易辨认，波不易辨认，波不易辨认，波不易辨认，RPRPPRPR 节律规整，频率较快多节律规整，频率较快多节律规整，频率较快多节律规整，频率较快多200200次次次次/ /分分分分 突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速突发突止，兴奋迷走神经可终止心动过速, ,效果差效果差效果差效果差 如果合并房室传导阻滞，心动过速不能发生如果合并房室传导阻滞，心动过速不能发生如果合并房室传导阻滞，心动过速不能发生如果合并房室传导阻滞，心动过速不能发生 A A型预激合并型预激合并型预激合并型预激合并A-AVRTA-AVRTA-AVRT电生理特点电生理特点 心房、心室刺激可诱发或终止心心房、心室刺激可诱发或终止心动过速动过速 逆行心房激动呈偏心分布（旁路）逆行心房激动呈偏心分布（旁路）或向心性分布（房室结）或向心性分布（房室结）（二）（二） AVNRTAVNRT机制机制 多不伴有器质性心脏病，在房室结或房多不伴有器质性心脏病，在房室结或房室交界区存在功能性（而非解剖上）地纵行室交界区存在功能性（而非解剖上）地纵行分离，分为两条径路：分离，分为两条径路： 快径路快径路(F /)：传导快，有效不应期长：传导快，有效不应期长 慢径路慢径路(S /)：传导慢，有效不应期短：传导慢，有效不应期短AVNRT常见形式常见形式慢快型慢快型慢快型慢快型（S-F 90S-F 90, ,慢径前传，快径逆传）慢径前传，快径逆传）慢径前传，快径逆传）慢径前传，快径逆传）快慢型快慢型快慢型快慢型（F-S 6F-S 6，快径前传，慢径逆传），快径前传，慢径逆传），快径前传，慢径逆传），快径前传，慢径逆传）慢慢型慢慢型慢慢型慢慢型（S-S 4S-S 4，慢径前传，另一慢径逆传），慢径前传，另一慢径逆传），慢径前传，另一慢径逆传），慢径前传，另一慢径逆传） 慢径路（慢径路（ 径路）径路）：传导速度慢传导速度慢不应期短不应期短快径路（快径路（ 径路）径路）：传导速度快传导速度快不应期长不应期长房室结内双径路房室结内双径路 AVN心房心室房性早搏房性早搏快径前传阻断快径前传阻断慢径缓慢前传慢径缓慢前传快径逆传快径逆传慢径缓慢前传慢径缓慢前传 心动过速心动过速房性早搏房性早搏(F - S(F - S型型) )房室结双径路及其折返机制房室结双径路及其折返机制1. S-F型型AVNRTS-F型型AVNRT心电图表现心电图表现平时心电图平时心电图 (1)正常正常; (2)有时可能突然或持续性有时可能突然或持续性PR延长，似一度延长，似一度房室阻滞，房室阻滞，PR交替现象交替现象; (3)单一的房早可经快慢径路同时下传心室单一的房早可经快慢径路同时下传心室致心室双重反应致心室双重反应.S-F型型AVNRT电生理特点电生理特点心房或心室刺激可诱发或终止心动过速；心房或心室刺激可诱发或终止心动过速；心房或心室刺激可诱发或终止心动过速；心房或心室刺激可诱发或终止心动过速；心房心房心房心房S S1 1S S2 2刺激刺激刺激刺激AVAV前向传导曲线跳跃性延长：前向传导曲线跳跃性延长：前向传导曲线跳跃性延长：前向传导曲线跳跃性延长：S S1 1S S2 2缩缩缩缩短短短短10ms10ms，PRPR间期延长间期延长间期延长间期延长50ms50ms，或呈跳跃文氏，或呈跳跃文氏，或呈跳跃文氏，或呈跳跃文氏（100ms100ms）心动过速发作前表现为心动过速发作前表现为心动过速发作前表现为心动过速发作前表现为PRPR或或或或AHAH间期延长，且有临界间期延长，且有临界间期延长，且有临界间期延长，且有临界值，逆行心房激动呈向心分布，值，逆行心房激动呈向心分布，值，逆行心房激动呈向心分布，值，逆行心房激动呈向心分布，HisHis的的的的A A波最早。波最早。波最早。波最早。图图6-3无房室结双径路呈连续性房室传导曲线无房室结双径路呈连续性房室传导曲线200300400500600300200100A1-A2 (ms)A2-H2 (ms)25015050 0350图图6-1房室结双径路者的前向房室传导曲线，其间可见快、慢径跳跃现象房室结双径路者的前向房室传导曲线，其间可见快、慢径跳跃现象200300400500600300200100A1-A2 (ms)A2-V2 (ms)25015050 0350（三三） SARTSART临床表现临床表现： 心悸、气短、胸痛、头晕，心悸、气短、胸痛、头晕，60见于器质性心脏病，尤其病窦患者。见于器质性心脏病，尤其病窦患者。（四四） 房性心动过速房性心动过速房速的心电图表现房速的心电图表现房速的心电图表现房速的治疗同步直流电复律同步直流电复律适应症：适应症： 药物治疗无效，血液动力学不稳药物治疗无效，血液动力学不稳定者首选定者首选能量能量： 50100J刺激迷走神经：刺激迷走神经：机制：机制： 迷走神经兴奋抑制房室结传导，迷走神经兴奋抑制房室结传导，延长其有效不应期延长其有效不应期方法：方法： 颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩 瓦氏动作瓦氏动作 呕吐反射呕吐反射 压迫眼球等压迫眼球等心脏程序刺激心脏程序刺激适应症适应症药物治疗无效药物治疗无效合并窦房结功能异常合并窦房结功能异常部分血液动力学稳定的宽部分血液动力学稳定的宽QRS（鉴别）（鉴别）合并器质性心脏病出现心功能不全合并器质性心脏病出现心功能不全药物治疗药物治疗作用环节作用环节： 抑制房室结传导，延长有效不应期抑制房室结传导，延长有效不应期 、洋地黄、洋地黄、ATP 抑制房室结和旁路的传导抑制房室结和旁路的传导 Ia，Ic，药物治疗药物治疗选择选择 AVNRT ,OAVRTAVNRT ,OAVRT： 首选首选首选首选ATPATP，异搏定，其次心律平，有心功能不全，异搏定，其次心律平，有心功能不全，异搏定，其次心律平，有心功能不全，异搏定，其次心律平，有心功能不全首选西地兰首选西地兰首选西地兰首选西地兰 AAVRTAAVRT： 有心功能不全：胺碘酮有心功能不全：胺碘酮有心功能不全：胺碘酮有心功能不全：胺碘酮 无心功能不全：心律平，普鲁卡因酰胺无心功能不全：心律平，普鲁卡因酰胺无心功能不全：心律平，普鲁卡因酰胺无心功能不全：心律平，普鲁卡因酰胺 慎用抑制正路或加快旁路传导药物慎用抑制正路或加快旁路传导药物慎用抑制正路或加快旁路传导药物慎用抑制正路或加快旁路传导药物 腺苷、异搏定、洋地黄、利多卡因腺苷、异搏定、洋地黄、利多卡因腺苷、异搏定、洋地黄、利多卡因腺苷、异搏定、洋地黄、利多卡因 IARTIART，SARTSART，AATAAT： 主要控制心室率为主：主要控制心室率为主：主要控制心室率为主：主要控制心室率为主：、洋地黄、洋地黄、洋地黄、洋地黄 转复转复：Ic，（4060成功率）成功率）射频消融术（射频消融术（RFCA） 适应症：适应症： 预激合并心房颤动（极快心室率）引起血液预激合并心房颤动（极快心室率）引起血液预激合并心房颤动（极快心室率）引起血液预激合并心房颤动（极快心室率）引起血液动力学不稳定有猝死危险；动力学不稳定有猝死危险；动力学不稳定有猝死危险；动力学不稳定有猝死危险； AVNRT AVNRT，AVRTAVRT，房速反复发作，药物无效，房速反复发作，药物无效，房速反复发作，药物无效，房速反复发作，药物无效或合并有心功能不全或血液动力学不稳定，或合并有心功能不全或血液动力学不稳定，或合并有心功能不全或血液动力学不稳定，或合并有心功能不全或血液动力学不稳定， 心动过速频发，不耐受药物毒副作用；心动过速频发，不耐受药物毒副作用；心动过速频发，不耐受药物毒副作用；心动过速频发，不耐受药物毒副作用； 不愿长期口服药物。不愿长期口服药物。不愿长期口服药物。不愿长期口服药物。RFCA术前准备术前准备完善术前检查：完善术前检查：完善术前检查：完善术前检查： 血常规，血型，出凝血时间，肝肾心肺功能血常规，血型，出凝血时间，肝肾心肺功能血常规，血型，出凝血时间，肝肾心肺功能血常规，血型，出凝血时间，肝肾心肺功能分析心电图和电生理资料（讨论）分析心电图和电生理资料（讨论）分析心电图和电生理资料（讨论）分析心电图和电生理资料（讨论）停抗心律失常药物停抗心律失常药物停抗心律失常药物停抗心律失常药物5 5个半衰期，发作用半衰期个半衰期，发作用半衰期个半衰期，发作用半衰期个半衰期，发作用半衰期短的药物或食管心房调搏终止短的药物或食管心房调搏终止短的药物或食管心房调搏终止短的药物或食管心房调搏终止术前谈话，签手术协议术前谈话，签手术协议术前谈话，签手术协议术前谈话，签手术协议术前术前术前术前4 4小时禁食，备皮等小时禁食，备皮等小时禁食，备皮等小时禁食，备皮等RFCA术后处理术后处理无并发症者回普通病房，有并发症者回无并发症者回普通病房，有并发症者回无并发症者回普通病房，有并发症者回无并发症者回普通病房，有并发症者回CCUCCU；动脉穿刺卧床动脉穿刺卧床动脉穿刺卧床动脉穿刺卧床12122424小时，沙袋压迫小时，沙袋压迫小时，沙袋压迫小时，沙袋压迫6 6小时，小时，小时，小时，静脉穿刺卧床静脉穿刺卧床静脉穿刺卧床静脉穿刺卧床6 6小时，沙袋压迫小时，沙袋压迫小时，沙袋压迫小时，沙袋压迫2 2小时；小时；小时；小时；血压、心率，心律，心电图观察，及时发现并血压、心率，心律，心电图观察，及时发现并血压、心率，心律，心电图观察，及时发现并血压、心率，心律，心电图观察，及时发现并发症；发症；发症；发症；有深静脉血栓高危者，可在穿刺部位包扎，有深静脉血栓高危者，可在穿刺部位包扎，有深静脉血栓高危者，可在穿刺部位包扎，有深静脉血栓高危者，可在穿刺部位包扎，2 2小小小小时后应用肝素；时后应用肝素；时后应用肝素；时后应用肝素；阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林5050150mg/150mg/日（日（日（日（1 13 3个月）；个月）；个月）；个月）；出院前复查心电图，心脏超声，胸片。出院前复查心电图，心脏超声，胸片。出院前复查心电图，心脏超声，胸片。出院前复查心电图，心脏超声，胸片。RFCA成功标准成功标准 AVRTAVRT： 预激波消失，电生理检查旁路前传消失；旁路逆预激波消失，电生理检查旁路前传消失；旁路逆预激波消失，电生理检查旁路前传消失；旁路逆预激波消失，电生理检查旁路前传消失；旁路逆传消失，心室刺激传消失，心室刺激传消失，心室刺激传消失，心室刺激VAVA分离或经房室结逆传。分离或经房室结逆传。分离或经房室结逆传。分离或经房室结逆传。 AVNRTAVNRT： 房室结前传跳跃消失，且不能诱发房室结前传跳跃消失，且不能诱发房室结前传跳跃消失，且不能诱发房室结前传跳跃消失，且不能诱发AVNRTAVNRT； 虽有跳跃，但用异丙肾后不能诱发心动过速；虽有跳跃，但用异丙肾后不能诱发心动过速；虽有跳跃，但用异丙肾后不能诱发心动过速；虽有跳跃，但用异丙肾后不能诱发心动过速； 无二度或二度以上房室阻滞无二度或二度以上房室阻滞无二度或二度以上房室阻滞无二度或二度以上房室阻滞 ATAT： 采用各种心房刺激（静点异丙肾）均不能诱发，采用各种心房刺激（静点异丙肾）均不能诱发，采用各种心房刺激（静点异丙肾）均不能诱发，采用各种心房刺激（静点异丙肾）均不能诱发，消融成功后观察消融成功后观察消融成功后观察消融成功后观察3030分钟重复上述刺激仍不能诱发分钟重复上述刺激仍不能诱发分钟重复上述刺激仍不能诱发分钟重复上述刺激仍不能诱发ATAT手术治疗手术治疗合并器质性心脏病，并且需要或可以合并器质性心脏病，并且需要或可以同期手术者；同期手术者；射频消融失败或出现并发症需外科手射频消融失败或出现并发症需外科手术者；术者；难以或不适合射频消融者：如婴幼儿难以或不适合射频消融者：如婴幼儿等。等。