重性精神疾病社区分级管理 依据：依据：中华人民共和国精神卫生法中华人民共和国精神卫生法重性精神疾病管理治疗工作规范重性精神疾病管理治疗工作规范（20122012年版）年版）国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范 重性精神疾病患者管理服务规范（2011年版）年版）卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发重性精神疾重性精神疾病管理治疗工作考核评估方案病管理治疗工作考核评估方案的通的通知（卫办疾控发知（卫办疾控发201220128585号）号） 中央综治办印发中央综治办印发20122012年省、自治区、年省、自治区、直辖市社会管理综合治理工作考核评直辖市社会管理综合治理工作考核评价实施细则价实施细则（中综办（中综办201220125353号）号） 依据：依据：一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。精神分裂症分裂情感性精神障碍偏执性精神病双相障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞主要包括二、服务内容二、服务内容（一）患者信息管理 将重性精神疾病患者纳入管理时需要（1次）:家属或专科医院提供的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息；为患者进行一次全面评估；建立居民健康档案(个人基本信息表)；填写重性精神疾病患者个人信息补充表。（二）随访评估 l 对应管理的重性精神疾病患者，每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；l询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；检查患者的精神状况，包括：感觉（过敏、减退、内感性不适）知觉（错觉、幻觉）思维（联想、逻辑、内容、妄想）注意（增强、涣散、减退、转移）记忆（增强、减退、遗忘、错构、虚构）智能（精神发育迟滞、痴呆）定向力（时间、地点、人物）情感（高涨、低落、焦虑、恐惧、不稳、淡漠）意志（增强、减退、 缺乏、犹豫不决）动作与行为（兴奋、抑制、刻板、模仿、作态）意识（嗜睡、混浊、昏睡、昏迷）自知力（完全、不全、缺失）危险性评估分为危险性评估分为6 6级级 0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。 （三）分类干预（三）分类干预依据：精神症状是否消失（危险性分级）自知力是否完全恢复工作、社会功能是否恢复是否存在药物不良反应躯体疾病情况1.病情不稳定患者精神病症状明显（危险性为35级）、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。2.病情基本稳定患者有精神症状存在（危险性为12级）、自知力、社会功能状况至少有一方面较差。首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取：在规定剂量范围内，调整现用药物剂量和查找原因对症治疗。必要时与患者原主管医生取得联系，在精神专科医师指导下治疗。经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。3.病情稳定患者精神症状基本消失，且危险性为0级，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常。继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月随访一次。4.每次随访应根据患者病情的控制情况对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导对家属提供心理支持和帮助（四）健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。三、服务流程（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。五、工作效果考核指标（一）重性精神疾病管理治疗网络覆盖率90%（三）检出患者管理率80%（四）检出患者规范管理率70%（二）患者检出率 3.5 （五）检出患者病情稳定率60%（六）检出患者轻度滋事率（七）检出患者肇事肇祸率（八）普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率服务网服务网3 3项基本要求项基本要求1. 1. 双向转诊双向转诊：社区卫生服务机构：社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院乡镇卫生院与精神专科医院建立双向转诊机制与精神专科医院建立双向转诊机制2. 2. 点对点技术支持点对点技术支持：精防医生与上级精神科：精防医生与上级精神科医生建立点对点的技术支持关系医生建立点对点的技术支持关系3. 3. 患者关爱帮扶小组患者关爱帮扶小组：小组成员包括：精防医生（护士）、民警、小组成员包括：精防医生（护士）、民警、居居/ /村委会人员、助残员、患者家属、邻居等。村委会人员、助残员、患者家属、邻居等。2011年686总结会上提出管理网的管理网的3 3项基本要求项基本要求1.1.定期报告（月报、年报）定期报告（月报、年报）信息流转和信息交换信息流转和信息交换2. 2. 目标考核目标考核3. 3. 日常督导日常督导 2011年686总结会上提出 2013年686培训班上修订提示：提示：1、按国家公共卫生工作规范要求，精神病专科医院对住院的重性精神病患者均应及时填写出院信息单，在患者或其监护人签署网络管理知情同意书的前提下由同级精防机构将患者出院信息单传给乡镇（社区）精防医生进行随访管理。2、实施发病报告的严重精神障碍患者，无需签署网络管理知情同意书，出院时精神专科医生应及时填写出院信息单交同级精防机构，精防机构应及时将出院信息单传给给乡镇（社区）精防医生进行随访管理。重性精神疾病患者健康档案目录建议1.居民健康档案封面2.参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书3.个人基本信息表4.健康体检表5.重性精神疾病患者个人信息补充表 6.重性精神疾病患者随访服务记录表 7.专科医院提供的原始资料重性精神疾病应急医疗处置记录单出院证、重性精神疾病患者出院信息单 病情证明、 AB表、病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表服药记录（专科医生药物治疗方案调整记录表）等。 中国精神卫生标志中国精神卫生标志-飘扬的绿丝带飘扬的绿丝带 绿色代表健康，使人对健康的人生与生命的活力绿色代表健康，使人对健康的人生与生命的活力充满无限希望；绿丝带寓意爱心，既是社会和公众对充满无限希望；绿丝带寓意爱心，既是社会和公众对精神患者的理解与爱心的表达，更是一种倾力支持精精神患者的理解与爱心的表达，更是一种倾力支持精神卫生工作和不断完善自身精神健康，共创和谐社会神卫生工作和不断完善自身精神健康，共创和谐社会的行动标志；轻盈飘动的绿丝带，象征着快乐和愉悦的行动标志；轻盈飘动的绿丝带，象征着快乐和愉悦的心情，是我们实现生命价值、创造美好生活的生生的心情，是我们实现生命价值、创造美好生活的生生不息的源泉。不息的源泉。