心灵创伤的治疗与PTSD的早期干预黄爱国创伤后应激障碍（PosttraumaticStressDisorderPTSD）是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为，简言之：PTSD是一种创伤后心理失衡状态。警觉性就象一个大冬天穿着单衣缩在一边的人，就很容易激惹！病程：2天1月急性创伤6月迟发性应激障碍有如下经历的人有可能患有PTSD：曾被强奸或被性虐待；受到其他家庭成员的殴打或伤害。成为暴力犯罪的受害者。亲身经历飞机失事或车祸。亲身经历台风、地震、洪水或火灾、瘟疫（SARS）。亲身经历战争(911事件)。经历了一次事件，你当时认为自己可能被杀死。（弗吉尼亚理工大学枪击案）或者，目睹上述事件之一。PTSD发生率集中营5065%性虐待（包括被强奸）5080%交通事故311%火灾等自然灾害1%工业事故6大规模的枪击事件33暴力事件19飞机失事29对严重生活事件的反应70%的人在没有专业人员的帮助下自我消化创伤30%的人或多或少由此而产生心理障碍，如焦虑、抑郁、躯体化、进食、睡眠、药物依赖等。没有障碍=74进食障碍及物质滥用=25PTSD=0抑郁=8113198焦虑=25视觉、触觉、味、听特定的情景扳机：象征或类似于创伤实践的某一方面内在的或外部的线索：感知觉时间相关数据周年情绪状态生理状态情形，对犯罪者的回忆现实的创伤关于PTSD.PTSD的特点： 1）长时间不能从创伤中恢复；）长时间不能从创伤中恢复； 2）反复）反复“闪回闪回”回忆；回忆； 3）分离及躯体化症状。）分离及躯体化症状。PTSD的核心症状：共有三组，即闯入性症闯入性症状、回避症状和激惹性增高症状。状、回避症状和激惹性增高症状。以下列1种以上的方式持续地重新体验到这种创伤事件。如：（1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。（2）反复而痛苦地梦及此事件。画面回忆最常见，80%1 1、闯入性症状闯入性症状反复反复“闪回闪回”2、回避症状对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤前不存在这种情况），如：（1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。（2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。（3）不能回忆此创伤的重要方面。（4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加。（5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。（6）情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋）3、自发性的警觉性增高警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为：（1）难以人睡，或睡得不深；（2）激惹或易发怒；（3）难以集中注意。但是，儿童与成人的临床表现不完全相同，且年龄愈大，重现创伤体验和易激惹症状也越明显。成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇；儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟的限制，常常描述不清恶梦的内容，时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。对绝大多数人而言，PTSD在恐怖事件发生后的3个月内出现，但对有些人而言，PTSD的症状直到很多年以后才出现。任何年龄组的人都可能发生，儿童也不例外。部分患者的症状在发病6个月之内缓解，而其他患者的病程可能更长。流行病学：流行病学：总人群7.8%；女性10.4%；男性5%每年，在1854岁的年龄组中，约有520万美国人患有PTSD，占这一年龄组的3.6。大约30的越战退伍军人在战争结束后的某段时间内患有PTSD。有人估计，在海湾战争的退伍军人中，PTSD的发生率可能高达8。在经历心理或身体创伤以后，女性比男性更易罹患PTSD。比例为21。不同人群、不同个体、不同应激事件所致PTSD的患病危险性也不完全相同，并且PTSD会阻碍儿童独立性和自主性等心理健康发展。创伤程度与事件严重程度并不成正比（19岁男孩）延迟性应激障碍或延迟性心因性反应，当时表现得越镇定，迟发反应越严重。幼年的PTSD会延迟至成年（5075%）不同的人患病的危险性北京女教授法国女郎认知：意大利流氓浪漫之夜情绪：愤怒、害怕兴奋、高兴、好奇行为：杏眼圆争妩媚的双眼战斗或逃跑调情躯体肾上腺素，战斗性腺或逃避的肌肉群性感的肌肉群画面黑色彩色PTSD共病纯粹的PTSD很少，多有共病，如：焦虑、抑郁、物质依赖等精神疾病，加重心理障碍的程度，增加患者自杀可能。应及早发现、进行危机干预，缓解症状、减少共病、阻止迁延。治疗成功的可能性在这些症状或因素被正确诊断和治疗的情况下升高。附件：您曾亲身经历过恐怖或危险的事件吗？我感到恐怖的事件一遍又一遍的发生。这种感觉经常在没有任何预示的情况下发生。我经常做恶梦，并对恐怖事件有恐惧的记忆。我有意远离能让我回想起恐怖事件的地点。当一些没有预兆的事件发生时，我会惊跳并感到非常心烦意乱。我难以相信他人或很少感到和他人亲近。我十分易怒。因为别人死了而我还活着，我会感到内疚。我失眠，而且肌肉紧张。如果您有以上症状，您可能患有PTSD。注意区分广泛性焦虑和PTSD？注意有无原因？一个在出租车里被无故殴打后，一到办公室就烦电话机，不应诊断为焦虑症！很多惊恐发作实际上是PTSD反应。举例一海归女博士，外企高管，7月死胎，18个月后出现PTSD症状。表面上过分理性，实际上是极度压抑。18月后出现各类躯体症状（？）。过分坚强实际上是回避。治疗1、药物：基本无效心理病人，只服用安定，而不做心理辅导，只会药物剂量越用越大，而效果越来越差。2、心理治疗：暴露背景知识生活的错觉：生活是可以预测的；我们的生命不会受到威胁；事件是可以控制的、我们是有能力的；世界是公平和公正的；生活是有意义的；我们是坚不可摧的；生活的错觉illusion：是一种自我保护，健康人才会有生活的错觉。实际上，生活原本不是这样的，事故是随时可能发生的。若想着亲人明天会出事故，房顶会塌，你会怎么样？正因为是正常人，有安全感，才不会这么想。危机事故对生活错觉的破坏创伤的打击：生活是不可预测的；生命是随时会受到威胁的；这些威胁是无法抵抗的、压倒性的；我们常常是无能为力的；生命的美丽创伤的那一刻创伤（事故）的第一反应：求生反应：此时无痛觉一中巴车翻车，将要爆炸时，一男孩断腿后仍先后将七个人拖到10米外的安全地带，后晕倒。一老虎追自己，自己跑得特快，以后再也不会这么快。（爬树）身体在那一刻表现出极大的适应能力生命的美丽创伤的心理治疗原则处理伤口与在现实之间来回震荡，与伤口（心灵）接触接触，然后回到现实中工作、生活，过一段时间再回忆创伤，然后再回到显示，直到其恢复了对生活的错觉。心灵创伤与躯体创伤的比较顽固的伤口感染免疫力强和外源性帮助；愈合慢性感染、化脓，并由此而引发其他症状；也可能表面愈合，而在深层形成一个感染灶。心灵创伤免疫力强：人格健全外源性帮助：社会支持系统；即使一个人人格再健全，如果创伤过大，可能依靠自身及外力都无法摆脱（痊愈），就象一个人手臂有伤，就会怕人接触，怕运动，怕会更疼痛，出现逃避心灵创伤也一样。第一阶段即刻帮助象父母象父母帮助应付警察、媒体、保险公司、官僚机构的手续等；讲述经历，不要强迫；提供情感支持；对即刻出现的睡眠障碍有所准备（告诉他有个自我痊愈的过程，可能会失眠，但过一段时间就好了，这只是对非正常事件的正常反应）；预约下次会谈；人体有自我痊愈过程，心灵也有：哭诉就可以了，愿意讲的话，让她讲，不愿就不要强迫。她自己知道讲是好还是不好。哭自我疗伤哭是自我疗伤的过程，而社会文化却将其定为软弱的标志。通过哭泣宣泄情感，实际上这些传统是非常健康的；“化悲痛为力量”是不对的。“文革”认为传统的有些东西是迷信的，实际上违背了自然规律；（笑星）若相信“前生、今生、来世”，心理创伤会减轻。能接受一些“上辈子做了什么坏事！”行为适应：人死以后，守孝、哭诉，一七五七周年情绪是有能量的，当情绪宣泄过后，正性的力量就会逐渐恢复。所以，想哭时让其哭。尊重自己的情绪，尊重他人（孩子）的情绪。体验过强烈无助感的人有时会特别强势想控制别人。不要做（Dont）大事化小埋怨受害者愚蠢的玩笑寻求刺激者（快说说，当时是什么情况？）不公正的猜疑（我觉得她就是）忘记，不再关注应该做的保护和提供庇护所给予认同激活支持系统（调动所有支持系统）有关创伤的心理教育（知则不惑）给予持续的关注不要试图打破心灵创伤者的内疚感（如果当时就不会发生）内疚感是为了建立安全感。资料反应有四个层面：认知、情绪、躯体和外显行为先让患者发泄出这种感觉，紧张时让其深呼吸，进而不断脱敏。躯体的感觉是最真实的。生活本身就充满鲜花、眼泪，当抑郁、悲伤来了，尽情享受抑郁、悲伤吧！当快乐来临时，就尽情享受快乐吧！因为抑郁、悲伤、快乐都是生活本身的面貌。享受了，一切都会慢慢过去！幸存反应行为战斗、逃跑、木僵、假死（屈服）幸存反应：对疼痛没有知觉（消防队员、前线战时）无情感反应；恰当的行为；清晰的意识；躯体的强大和灵活。创伤后的脆弱安全感的错觉被暂时破坏掉了“隐形的伤口”；内疚脑部进入一个高度报警状态；同一时间自我痊愈过程正在努力修复创伤；自然的震荡过程：接触伤口和回避创伤。第二阶段：12天后象一个教师。象一个教师。组织小组的会谈：保证房间的安静，不被打扰，足够的时间；一起进行叙事性的工作帮助把碎片式的记忆连成一体；帮助加强小组内的团结与支持；帮助解决内疚与怀疑每个人的经历都是整个发生事件的一部分：相互帮助。对事故现场，问清楚：时间、地点、什么人，什么事？决定派几个人去：12天后，812个人，23个心理咨询师。在听完每个人的叙事后进行心理教育，注意运用叙事中的例子进行说明。对来自环境的反应有所准备。亲戚、朋友、陌生人会：埋怨受害者：为了增加自己的安全感；愚蠢的玩笑；好奇好事者；回避（躲着受害者）心理教育告知症状的正常化：这是健康人群面对非正常情景的正常反应；解释症状反应的原因：如吓得尿裤子是身体的智慧。解释症状的功能和生存价值：症状是为了适应当时的情景而发展出来的一种适应模式，是生命的美丽！创伤后有用的应对策略开展叙事，一段、一段地；寻求解释（相关信息、知识）；与他人进行比较；建立恐惧的边界：在哪里安全，哪里会恐惧。让起知道恐惧是有边界的，并不是泛滥的。聚焦于自己的控制感：你有进步，已经可以行动策略：转移方式少想多做：打球、看电影寻求社会支持：在创伤恢复中有重要角色；发现该事件对自己生命的意义；躯体锻炼体验大自然；放松技术：呼吸、自主训练、想象、生物反馈等。PTSD早期预兆1、创伤中的分离症状：丧失感觉，讲的不是自己；2、持续性的高度唤醒水平；3、持续性的心跳加速；4、严重的回避行为；5、严重的抑郁症状阶段3：12周后像一个治疗师；像一个治疗师；叙事细节；空白：比较大的遗忘是PTSD早期症状，是防御式的遗忘；检查创伤后的症状；特别的“痛点”：没有人会莫名其妙地讨厌或害怕一个东西；回到日常生活；来自周围环境的反应：有人好奇，有人回避。阶段4：12月后象牧师一样；象牧师一样；叙事：缺少细节，更密集；创伤后症状的检查；检查个体的痛点；回到日常生活；对外界环境的反应；找到该事件对生命的意义：患者之间讲比治疗师讲效果要好；准备周年反应：探讨一种方式：与家人在一起，外出旅游？（女海归，2周年葬礼：不要与患者共同回避，事件对个体意味着什么很重要）危机事件处理案例一某自杀男博士妻子的危机干预（也要自杀，数学系毕业后未工作，专门伺候丈夫，父母很势利）建立治疗关系叙事：不愿讲，也没必要揭露全部的事实症状是对非正常事件的正常反应进一步的宣泄：接触遗物（钥匙等）；引向不远的未来：如何办葬礼？穿什么衣服？在哪里办？实际成熟后可以引向遥远的未来：为什么这么能干，什么都不干呢？你以后还会有家，但还会为*留下一片空间；该事件对自己的影响，学到了什么？对其父母进行必要的提醒，不要逼她开始新生活危机事件处理案例二北大幼儿园儿童被袭击事件：2004年8月4日，北京大学医院幼儿园临时工门卫徐和平，手持一把菜刀，疯狂砍伤15名儿童和3名教师，其中一名儿童经抢救无效死亡。18名受伤人员的受伤部位主要是头、颈、肩、背、四肢，受伤儿童中年龄最小的2岁，最大的6岁半。据警方介绍，1999年5月11日至9月24日期间，徐和平因精神分裂症偏执型在北京安定医院住院治疗。两年前，经在医院上班的妻子介绍，徐和平到北大医院幼儿园传达室做临时工。危机处理儿童的反应：对非正常时间的正常反应：失眠、惊恐、退缩等，噩梦。终身的安全感的丧失对今后生活的影响。家长的唯一做法：放下一切，照顾孩子。抱着孩子三天退行。一周后将故事（象征、催眠）：小白兔与大灰狼，最后，大灰狼被杀死了；幼儿园的设施：改变刺激情景；完善各项法律、法规：孩子的血不能白流PTSD的危险信号（1）症状在46周内还没有逐渐减小，应激反应还没有逐渐减退；强烈的情绪反应：付诸行动、冲突；心不在焉、迷迷瞪瞪；冷漠丧失与他人的情感联系，有被抛弃感；持续的危险的感觉，高度的觉醒水平，惊恐、静坐不能；难以集中注意力；酒精、药物依赖，逃避行为PTSD的危险信号（2）不再能进行恰当的功能（工作、生活等）；病假：工作问题、社会退缩、人际关系问题；人格改变不再是原来那个“他”；抑郁症状、躯体问题的主诉；心灵创伤的治疗治疗关系的特殊性：有的看似没有治疗动机，实际上有：有的看似有治疗动机，实际上没有：有的有矛盾动机，治疗者要把她的矛盾动机挑出来。治疗要点1、增加患者的可控制感增加患者的可控制感：不同学派对椅子的坐法有要求：让其自己选择椅子、座位、关灯与否；2、预见性：预见性：告诉来访者什么时候在治疗室中。可以讨论：我不在，你有什么感觉？3、原则、制度与合同：原则、制度与合同：你现在还可以，但真正处理创伤时，比现在还糟糕，到时你能否到精神科开药？4、安全：安全：电话、手机、门5、尊重尊重6、共情、共情7、不能权力滥用：不能权力滥用：否则，破坏治疗关系，不要与来访者有任何联系，否则，做父母的，是否权力滥用？8、容器：容器：攻击或被攻击在诊室中是常见的9、边界：边界：自己的边界被破坏了，尊严没有了，所以他可以越过边界攻击别人。必须有治疗的边界，不能把电话给病人，只能用办公电话，让病人明确边界本身就是治疗的一部分。很多患者是没有边界的。心理辅导的结果加强组内团结；减少工作的缺勤率；减少PTSD症状；早期察觉PTSD症状；治疗师要有母性的包容、接纳，也要有父性的框架（妈妈给垫子，包容；父亲给框架，什么该做，什么不该做。）创伤治愈的标准1、可以控制身体反应；2、感觉到该事件是可以忍受的；3、可以控制自己的头脑；4、能够完整地叙述整个过程，并伴随适当的情感；5、自尊的恢复；6、人际关系的恢复；7、发现了该事件对生命的意义。治疗师的两极反应：“共情回避”跷跷板反应过度共情回避和无效不可控的情感反应令人厌恶的做作要去报仇或营救的感觉勉强的或不能倾听、扮演遭受者或斗争者的角色相信、加工整个故事治疗设置中的高伏电压距离感后果后果丧失边界防御，不再请求帮助衰竭关闭记忆的阀门