社社 保保 医医 疗【社保知识社保知识】南宁城镇职工、个体劳动者南宁城镇职工、个体劳动者(灵活就业人员灵活就业人员)基本医疗保险执行规基本医疗保险执行规定定用人单位参保职工及个体劳动者用人单位参保职工及个体劳动者(灵活就业人员灵活就业人员)医疗保险缴费须知医疗保险缴费须知 城镇在职职工基本医疗保险缴费标准；城镇在职职工基本医疗保险缴费标准； 单位缴费部分：在职职工缴费基数8% 职工医疗互助金：缴费基数0.5% 个人缴费部分： 在职职工缴费基数2% 职工医疗互助金：缴费基数0.25% 职工缴费基数：按职工上半年度平均工资收入，申报工资低于统筹地区上年度平均工资（简称社平工资）60%的，按60%核定；超过社平工资300%的，按300%核。 单位参保人员个人账户划入标准：单位参保人员个人账户划入标准： 划入比例划入比例 年龄段年龄段计缴基数计缴基数划入比例划入比例缴费基数缴费基数2%+1. .0% %45岁以上至享受岁以上至享受 退休待遇前退休待遇前2%+1. .4% %享受退休待遇后享受退休待遇后个人个人平均退休金平均退休金3.8%个体劳动者个体劳动者(灵活就业人员灵活就业人员) 基本医疗保险缴费标准；基本医疗保险缴费标准； 参保人员个人缴费参保人员个人缴费: 以上年度统筹地区职工月平均工资作为缴费基数，按8%的比例（的比例（随统筹地区用人单位的缴费比例同时调整）缴纳每月的基本医疗保险费。 个人参保年度内一次性缴费按半年或一年执行。 （每年的（每年的7月月1日至次年的日至次年的6月月30日为一个缴费、结算年度）日为一个缴费、结算年度）(灵活就业人员灵活就业人员)参保人员个人账户划入标准：参保人员个人账户划入标准： 划入比例划入比例 年龄段年龄段计缴基数计缴基数划入比例划入比例缴费基数缴费基数1. .0% %45岁以上至享受岁以上至享受 退休待遇前退休待遇前1. .4% %享受退休待遇后享受退休待遇后个人个人平均退休金平均退休金 3.8%住院医疗费相关政策住院医疗费相关政策 （2010年年8月月医保新政后）医保新政后）住院医疗费住院医疗费在岗职工在岗职工统筹支付统筹支付自付自付1起付额起付额（三甲）（三甲）700元元2起付额起付额10000元元1000085%1000015%=1500元元310000元最高限额元最高限额1万以上万以上90%15981210%=15981.2元元4床位费床位费25元元/天天超过部分自付超过部分自付=未知数未知数5超过最高限额以上部分超过最高限额以上部分补助补助90%(已参保有互助基金)10%6因交通事故、他人故意伤害因交通事故、他人故意伤害所发生的医疗费用所发生的医疗费用自付自付=未知数未知数7治疗重大疾病支出的自费药治疗重大疾病支出的自费药自付自付=未知数未知数注：注：最高限额最高限额=上年度在岗职工年平均工资的上年度在岗职工年平均工资的6倍倍=25660元元6=153960元元住院医疗费相关政策住院医疗费相关政策 （2010年年8月月医保新政后）医保新政后）住院医疗费住院医疗费自由职业者自由职业者统筹支付统筹支付自付自付1起付额起付额（三甲）（三甲）700元元2起付额起付额10000元元1000085%1000015%=1500元元310000元最高限额元最高限额1万以上万以上90%14396010%=14396元元4床位费床位费25元元/天天超过部分自付超过部分自付=未知数未知数5超过最高限额以上部分超过最高限额以上部分自付自付=未知数未知数6因交通事故、他人故意伤害因交通事故、他人故意伤害所发生的医疗费用所发生的医疗费用自付自付=未知数未知数7治疗重大疾病支出的自费药治疗重大疾病支出的自费药自付自付=未知数未知数注：注：最高限额最高限额=上年度在岗职工年平均工资的上年度在岗职工年平均工资的6倍倍=25660元元6=153960元元职工医保政策调整前后对比情况人员类别原政策新政策个人支付比例新政策比原政策降低（南府发200126号）（南劳社医疗险字20084号）（南府办2010122号）住院共付段个人自付比例起付额以上至5000元部分在职20155退休151055000元至10000元部分在职15150退休1010010000元以上（不含10000元）至最高限额部分在职10100退休550异地住院治疗个人支付比例在职比在统筹地区就医提高10个百分点比在统筹地区就医提高5个百分点5退休乙类药个人先自付比例普通乙类药在职50%30%15%15%退休增大自付比例的乙类药在职50%40%20%20%退休9职工医疗互助调整前后对比情况原政策新政策医疗互助补助标准新政策比原政策增加情况南府发200127号南府发20102号发文时间2001年3月19日2010年1月12日住院起付额以上至统筹基金最高支付限额以内的个人自付部分，医疗互助补助的比例共付段起付额以上至5000元的自付部分无补助40%40%5000元以上（不含5000元）至10000元的自付部分无补助50%50%10000元以上（不含10000元）至最高支付限额（含最高支付限额）无补助70%70%超统筹基金最高支付限额以上的符合医保范围的医疗费用，互助金的补助比例超限额段统筹地区上年度职工平均工资4倍以上9倍以下70% 超限额部分不分段，即参加医疗互助的职工在一个医保年度内，发生超过基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上，统筹地区上年度职工平均工资15倍以下（含15倍）符合医保范围的医疗费用，从医疗互助金中补助90%20%统筹地区上年度职工平均工资9倍以上13倍以下80%10%统筹地区上年度职工平均工资13倍以上15倍以下90%0%25举举 例：例：A(A(无医疗互助金无医疗互助金) ) 某个体劳动者（灵活就业人员）因疾病住院治疗16天共花57603.86万元，种费用含： 特检特治6486元;输血费2636.50元；乙类药31892.77元；自费药100.18元；超范围252.50元；监护病床42元16天=672元；按在职人员年内第一次住院结算。进入共付段金额为：进入共付段金额为： 57603.8657603.8631892.7731892.7715%15%（乙类药）（乙类药）100.18100.18（自费药）（自费药） 64866486（特检特治）（特检特治） 2636.50(2636.50(输血费输血费)252.50)252.50（超范围）（超范围）（672672元元1616天天3030元）（超床位费）元）（超床位费）700700（起付（起付额）额）=42452.76=42452.76元元 医保统筹基金支付费用为：医保统筹基金支付费用为：1 1、特检特治：特检特治：648670%=4540.20元元 2 2、输血费：、输血费：2636.502636.5070=1845.5570=1845.55元元 3 3、进入统筹基金共付段部分（起付额以上至、进入统筹基金共付段部分（起付额以上至1000010000元部分）元部分）100001000085%=850085%=8500元元 4 4、进入统筹基金共付段部分（、进入统筹基金共付段部分（1000010000元以上至最高限额部分）元以上至最高限额部分）32452.7632452.7690=29207.4890=29207.48元元本次住院统筹基金应付小计：本次住院统筹基金应付小计：4540.20+1845.55+8500+29207.48=4540.20+1845.55+8500+29207.48=44093.2344093.23（元）（元） 自自付费用为：付费用为：57603.8657603.8644093.23=44093.23=13510.6313510.63元元举举 例：例：B(B(无医疗互助金无医疗互助金) ) 某个体劳动者（灵活就业人员）因一般重大疾病疾病住院治疗20天共花10.06万元， 其中：自费药3.5万元，甲类药3万元，乙类药3.5万元（床位费30元/天）。社会统筹和个人自付费用计算如下：社会统筹和个人自付费用计算如下：计算可报销额度如下：计算可报销额度如下：u1.床位费 25 20天=500元（自付100元）u2.甲类药 3万元u3.乙类药 （3.5万元85%=）29750元u则则:小计可报销额度小计可报销额度(59750700=) 59050元进入统筹共付阶段，计算如下：元进入统筹共付阶段，计算如下：住院医疗费住院医疗费在岗职工在岗职工统筹统筹自付自付1起付额起付额700元元2起付额起付额10000元元1000085%1000015%=1500元元31000059050元元4905090%4905010%=4905元元4床位费床位费25天数天数（2520 =500）600500 =100元元合计合计7205元元结论：结论：1、统筹支付额度：、统筹支付额度：60962.50元元2、个人自付额度：、个人自付额度：39637.50元，其中元，其中床位费：（30-20=）1020=200自费药 3.5万元乙类药：（3.5万15%=）5250元统筹共付自付部分7205元。 合计自付费用：42205元。自付比例为：自付比例为：42205元10.06万元=41.95% 以上案例说明：南宁市社会医疗保险支付的医疗费用只达到58%，而在目前，据资料显示：一个普通的重大疾病，平均需要的治疗费为10万元，如果社会医疗只支付58%，剩下的费用就由自己支付了。支付小病的费用应该没有问题，但如果患的是比较严重的重大疾病，用自费药的比例会更高，这就是一笔不小的费用了。可见，如果不幸罹患重大疾病，单靠社会医疗保险是不够可见，如果不幸罹患重大疾病，单靠社会医疗保险是不够的，还需要商业保险来补充。的，还需要商业保险来补充。谢 谢！42职工医保政策调整前后对比情况（二）原政策新政策统筹基金支付比例新政策比原政策提高（南府发200126号）（南府办2010122号）体内置入材料统筹支付标准国产在职和退休50%70%20%进口30%50%20%统筹基金最高支付限额在职和退休统筹地区上年度职工年平均工资的4倍全区上年度城镇单位在岗职工平均工资的6倍2倍2008年为256604102640元2008年为256606153960元床位费支付标准（元/床.日）单人间三级医院在职和退休152510二级医院152510一级医院72518双人间三级医院122513二级医院122513一级医院62519三人间三级医院82517二级医院82517一级医院52520四人以上间三级医院52520二级医院52520一级医院4252110