Clinical Neurology南华大学附属怀化医院 刘双喜 临床神经病学 概述定义:是研究神经系统与骨骼肌的病因、发病机理、病理、症状、诊断、预后、治疗和预防的一门科学与神经解剖学、神经生理学、神经病理学、神经生物化学、神经药理学、神经遗传学、神经免疫学、神经流行病学、神经放射学、神经组织胚胎学、神经眼科学、神经耳科学等学科有关临床神经病学 概述 是人体最精细的系统包括中枢神经系统（脑，脊髓）和周围神经系统（脑神经，脊神经）两个部分。前者主管分析综合体内外环境传来的信息；后者主管传递神经冲动神经系统的症状按其发病机制可分为四类：缺损症状、刺激症状、释放症状、断联休克症状缺损症状：指神经组织受损使正常神经功能减弱缺损症状：指神经组织受损使正常神经功能减弱缺损症状：指神经组织受损使正常神经功能减弱缺损症状：指神经组织受损使正常神经功能减弱 或缺失（或缺失（或缺失（或缺失（三偏征，面神经炎三偏征，面神经炎三偏征，面神经炎三偏征，面神经炎）刺激症状：指神经结构受激惹后产生的过度兴奋刺激症状：指神经结构受激惹后产生的过度兴奋刺激症状：指神经结构受激惹后产生的过度兴奋刺激症状：指神经结构受激惹后产生的过度兴奋 表现（大脑皮质运动区刺激性病变表现（大脑皮质运动区刺激性病变表现（大脑皮质运动区刺激性病变表现（大脑皮质运动区刺激性病变部分性运部分性运部分性运部分性运动性发作动性发作动性发作动性发作 ）（）（）（）（ 腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出坐骨神经痛）坐骨神经痛）坐骨神经痛）坐骨神经痛）释放症状：释放症状：释放症状：释放症状：CNSCNS受损受损受损受损- -对低级中枢控制功能减弱对低级中枢控制功能减弱对低级中枢控制功能减弱对低级中枢控制功能减弱- - 低级中枢的功能表现出来（低级中枢的功能表现出来（低级中枢的功能表现出来（低级中枢的功能表现出来（锥体束征）锥体束征）锥体束征）锥体束征）休克症状：休克症状：休克症状：休克症状：CNSCNS急性局部性严重病变引起与之功急性局部性严重病变引起与之功急性局部性严重病变引起与之功急性局部性严重病变引起与之功 能相关能相关能相关能相关 的远隔部位的神经功能短暂缺失的远隔部位的神经功能短暂缺失的远隔部位的神经功能短暂缺失的远隔部位的神经功能短暂缺失 （脑休脑休脑休脑休克，脊髓休克）克，脊髓休克）克，脊髓休克）克，脊髓休克）第二章 神经系统损害的 定位诊断第一节 感觉系统 感觉系统 概述感觉是作用于各个感觉器官的各种形式的刺激在感觉是作用于各个感觉器官的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。包括：人脑中的直接反映。包括：1.1.浅感觉浅感觉( (来自皮肤和黏膜来自皮肤和黏膜) )：痛觉，温度觉和触：痛觉，温度觉和触觉觉2.2.深感觉深感觉( (来自肌腱、肌肉、骨膜和关节来自肌腱、肌肉、骨膜和关节) )：运动：运动觉、位置觉和振动觉觉、位置觉和振动觉3.3.复合感觉复合感觉( (皮质感觉皮质感觉) )：实体觉、图形觉、两点：实体觉、图形觉、两点辨认觉、定位觉和重量觉等辨认觉、定位觉和重量觉等躯干四肢痛温觉传导通路躯干四肢痛温觉传导通路感受器感受器躯干四肢皮肤感受器躯干四肢皮肤感受器周围突周围突脊脊N N第一级第一级N N元元脊脊N N节节中枢突中枢突后根外侧部后根外侧部背外侧束中上升背外侧束中上升1-21-2节段节段第二级第二级N N元元交叉交叉白质前连合白质前连合第三级第三级N N元元丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核投射纤维投射纤维丘脑上辐射（内囊后肢）丘脑上辐射（内囊后肢）中央后回中上部中央后回中上部中央旁小叶后部中央旁小叶后部中央前回中央前回大脑皮质大脑皮质脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束脊髓丘系脊髓丘系对对侧侧脊髓脊髓 I、V、VII、VIII层层中脑中脑脊髓脊髓延髓延髓脑桥脑桥躯干四肢躯干四肢深感觉传导通路深感觉传导通路传传导通路导通路感受器感受器躯干四肢肌腱、关节躯干四肢肌腱、关节 、皮肤感受器、皮肤感受器周围突周围突脊脊N N第一级第一级N N元元脊脊N N节节中枢突中枢突后根内侧部后根内侧部薄束、楔束薄束、楔束第二级第二级N N元元薄束核、楔束核薄束核、楔束核交叉交叉丘系交叉丘系交叉第三级第三级N N元元丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核投射纤维投射纤维丘脑上辐射丘脑上辐射中央后回中上部中央后回中上部中央旁小叶后部中央旁小叶后部中央前回中央前回大脑皮质大脑皮质内侧丘系内侧丘系对对侧侧( (内囊后肢内囊后肢) )S5S5C8C8T4T4L3L3延髓延髓脑桥脑桥中脑中脑 每一脊神经每一脊神经每一脊神经每一脊神经后根的输入纤后根的输入纤后根的输入纤后根的输入纤维来自一定的维来自一定的维来自一定的维来自一定的皮肤区域皮肤区域皮肤区域皮肤区域, ,此种此种此种此种阶段性支配现阶段性支配现阶段性支配现阶段性支配现象于胸段最明象于胸段最明象于胸段最明象于胸段最明显显显显颈：颈：颈：颈：C3 C3 肩：肩：肩：肩：C4 C4 乳头：乳头：乳头：乳头：T4 T4 剑突：剑突：剑突：剑突：T6T6脐：脐：脐：脐：T10T10腹股沟：腹股沟：腹股沟：腹股沟：T12T12、L1L1上肢上肢上肢上肢：外侧：外侧：外侧：外侧：C5 C5 、C6C6 中指：中指：中指：中指：C7C7 内侧：内侧：内侧：内侧：C8 C8 、T1 T1 、T2T2 下肢下肢下肢下肢：股前：股前：股前：股前：L1-3L1-3 膝：膝：膝：膝：L4L4 小腿内侧：小腿内侧：小腿内侧：小腿内侧：L4 L4 小腿外侧：小腿外侧：小腿外侧：小腿外侧：L5 L5 大腿后：大腿后：大腿后：大腿后：L4-S2 L4-S2 鞍区：鞍区：鞍区：鞍区：S3-5S3-5感觉系统 解剖生理肢体的分布规律较复杂周围神经在体表的分布与脊髓的阶段性感觉分布不同每个感觉根或脊髓阶段支配一片皮肤的感觉，称皮节重叠支配:绝大多数的皮节是由个神经后根重叠支配 髓内感觉传髓内感觉传髓内感觉传髓内感觉传导束的层次排列导束的层次排列导束的层次排列导束的层次排列 对诊断脊髓病对诊断脊髓病对诊断脊髓病对诊断脊髓病变有重要价值变有重要价值变有重要价值变有重要价值 感觉障碍 临床表现分为抑制性症状和刺激性症状：（一）抑制性症状：感觉径路被破坏或功能受抑制时-感觉缺 失或感觉减退（痛温触深）如果在同一部位只有某种感觉障碍而其他感觉保存 -分离性感觉障碍感觉障碍 临床表现（二）刺激性症状1.感觉过敏:hyperesthesia 指轻微的刺激引起强烈的感觉 （较强的疼痛感）2.感觉倒错:dysesthesia 对某种刺激的感觉错误。如冷的刺激产生热的感觉，非疼痛性刺激却诱发疼痛感觉3.感觉过度: hyperpathia 一般发生在感觉障碍的基础上。感觉的刺激阈增加， 反应时间延长，强烈，定位不明确。见于周围神经或丘脑病变 4.感觉异常: paresthesia无外界刺激而发生的异常感觉。如麻木，痒，针刺，蚁走感，灼热感，电击感，束带感 5.疼痛：pain 是感觉纤维受刺激的表现 (1)局部疼痛：系病变部位的限局性疼痛（2）放射性疼痛 ：疼痛可由局部放射到受累感觉神经的支配区。如坐骨神经痛 （3）扩散性疼痛：某神经分支的疼痛可扩散至另一分支分布区。手指远端挫伤-整个上肢（4）灼性神经痛：为烧灼样剧烈疼痛感感感感觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍定定定定位位位位诊诊诊诊断断断断感觉障碍 定位诊断（一）周围神经损害： 各种感觉成分绝大多数都在同神经内进入脊髓，因此完全断离时，支配区域各种感觉均丧失感觉障碍 定位诊断1.末梢型:对称性手套和袜套样分布。如:多发性神经炎 2.神经干型:感觉障碍大片状分布，沿神经干压痛 3.神经丛型:多片状分布 4.神经后根型:阶段性分布，根性疼痛感觉障碍 定位诊断（二）脊髓损害1.后角型:单侧阶段性分离性感觉障碍，病变阶段痛温觉丧失，触觉、深感觉保存。 见于一侧后角病变（脊髓空洞症）2.前联合型:双侧阶段性分离性感觉障 碍，痛温觉消失，触觉和深感觉保存3.传导束型:感觉障碍 定位诊断后柱损害-深感觉丧失和触觉减退，感觉性共济失调侧柱损害-脊髓丘脑侧束损害-对侧浅感觉丧失半侧损害Brown-Sequard Syndrome:损害平面以下同侧中枢性瘫痪和深感觉缺损，对侧痛温觉缺失如外伤、脊髓肿瘤早期 （三)脑干损害交叉性感觉障碍感觉障碍 定位诊断1.丘脑性损害: 对侧各种感觉缺失刺激性-对侧自发性疼痛，弥漫性，一般镇痛剂无效2.内囊性损害:内囊后肢1/3损害 对侧偏身感觉缺失感觉障碍 定位诊断 3.皮质性损害:中央后回和旁中央小叶附近(第3，1，2区)。单肢感觉障碍皮质性感觉障碍的特点是出现精细性感觉障碍刺激性病灶 -感觉性癫痫发作癔病性感觉障碍第二节 运动系统运动系统 概述运动机能可分为随意运动和不随意运动随意运动-有意识的，能随自己的意志而执行的动作不随意运动-不经意的，不受自己的意志控制的动作。在正常情况下，它常伴着随意运动而产生，协调着随意运动，使动作完成准确，保持机体正常姿势运动系统 概述神经运动系统由此及彼部分组成 ： 1.下运动神经元 2.上运动神经元 3.锥体外系统 4.小脑系统下运动神经元 解剖生理指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突它是接受锥体束、锥体外系和小脑系统各方面冲动的最后共同通路每个前角支配50-200个肌纤维下运动神经元 解剖生理前根在椎间神经节后与后根结合形成前支和后支，其形成5个神经丛： 颈丛C1-C5 臂丛C5-T1 腰丛L1-L4 骶丛L5-S4 尾丛S5-C0下运动神经元 临床表现下运动神经元损害引起的肌肉瘫痪，称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪主要表现为：A 肌张力缺乏或减退 B 肌肉萎缩 C 腱反射消失或减弱 D 无病理征下运动神经元 临床表现1.前角细胞:慢性损害-肌束颤动 运动神经元病2.前根型: 瘫痪分布是阶段性，有时可见 肌束颤动3.神经丛:如外伤，几组肌肉瘫痪4.周围神经丛型(神经干型，末梢神经型)皮质锥体束解剖通路：皮质锥体束解剖通路：皮质锥体束解剖通路：皮质锥体束解剖通路： 起自大脑额叶中起自大脑额叶中央前回运动区央前回运动区辐射冠辐射冠内囊后肢内囊后肢-锥体交锥体交叉叉- - 对侧脊髓侧索下对侧脊髓侧索下行行 - - 脊髓前角脊髓前角 大部分纤维交叉下大部分纤维交叉下行终止于对侧前角细胞行终止于对侧前角细胞 少数纤维不交叉终少数纤维不交叉终止于同侧前角细胞止于同侧前角细胞上运动神经元 临床表现上运动神经元瘫痪的特点:(1)肌张力(主要是中枢对脊髓抑制作用被解除,脊髓牵张反射作用加强,折刀样改变)（2)腱反射亢进(3)各种病理反射，最敏感有意义的是Babinski Sign (4)肌肉废用性萎缩,电测验无变性反应上、下运动神经元瘫痪的比较体征体征 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布瘫痪分布 整个肢体为主整个肢体为主 肌群为主肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫）（单瘫、偏瘫、截瘫）肌张力肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪增高，呈痉挛性瘫痪 降低，呈迟缓性瘫痪降低，呈迟缓性瘫痪腱反射腱反射 增强增强 减弱或消失减弱或消失病理反射病理反射 有有 无无肌萎缩肌萎缩 无或轻度废用性萎缩无或轻度废用性萎缩 明显明显肌束颤动肌束颤动 无无 可有可有肌电图肌电图 神经传导正常神经传导正常 神经传导异常神经传导异常 无失神经电位无失神经电位 有失神经电位有失神经电位上上上上运运运运动动动动神神神神经经经经元元元元瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪定定定定位位位位诊诊诊诊断断断断上运动神经上运动神经上运动神经上运动神经元瘫痪元瘫痪元瘫痪元瘫痪 定位定位定位定位诊断：诊断：诊断：诊断： （1 1 1 1）皮质）皮质）皮质）皮质型型型型: : : : 对侧肢对侧肢对侧肢对侧肢体的轻偏瘫体的轻偏瘫体的轻偏瘫体的轻偏瘫或单瘫或单瘫或单瘫或单瘫, , , ,运动运动运动运动性失语性失语性失语性失语, , , ,刺激刺激刺激刺激性病灶可有性病灶可有性病灶可有性病灶可有JACKSON JACKSON JACKSON JACKSON 癫癫癫癫痫痫痫痫上运动神经元瘫痪 定位诊断(2) (2) 内囊型内囊型: : 纤维集中纤维集中, ,完全性偏瘫完全性偏瘫, ,三偏征三偏征, ,多见多见于脑血管病于脑血管病(3) (3) 脑干型脑干型: :典型出现交叉性瘫痪典型出现交叉性瘫痪中脑中脑WEBERWEBER征征: :本侧动眼神经瘫本侧动眼神经瘫, ,对侧面神经、舌下对侧面神经、舌下神经及上下肢中枢性瘫痪神经及上下肢中枢性瘫痪脑桥脑桥MILLARD-GUBLERMILLARD-GUBLER综合征综合征: :病侧展神经及面神经病侧展神经及面神经瘫，对侧上、下肢上运动神经元性瘫及中枢性舌瘫，对侧上、下肢上运动神经元性瘫及中枢性舌下神经麻痹下神经麻痹 (4) (4) 脊髓：半切、横贯性损害的临床表现脊髓：半切、横贯性损害的临床表现 锥体外系 解剖生理锥体系统以外所有的运动神经核和运动神经传导束，称锥体外系统广义包括：纹状体系统及前庭小脑系统狭义的锥体外系统主要指纹状体系统包括：纹状体、红核、黑质、丘脑底核基底节锥体外系锥体外系锥体外系锥体外系 纤维联系：纤维联系：纤维联系：纤维联系： 红核、黑质、红核、黑质、丘脑底核丘脑底核 反馈反馈 苍白球苍白球 其中黑质纹状其中黑质纹状体束神经递质为体束神经递质为抑制性多巴胺，抑制性多巴胺，病变时出现震颤病变时出现震颤麻痹麻痹 锥体外系 临床表现(1)肌强直(Rigidity): 伸、屈肌张力均增高，铅管样或齿轮样肌张力增高。因肌张力-运动减少、表情缺乏（面具脸）、语言单调、联合动作减少。如：帕金森综合征（Parkinson Syndrome）(2)静止性震颤(State Tremor):静止时出现，运动时减轻或消失，入睡后完全停止，最多见为手指节律性抖动，频率一般为4-6次/分，“搓丸样”动作 锥体外系 临床表现(3)舞蹈样动作（Choreic Movement）是迅速多变、无目的、无规律、不对称、运动幅度大小不等的不自主运动，可发生于面部、肢体及躯干(4)手足徐动症(Athetosis) ，是手指或足趾间歇的、缓慢的、扭曲的蚯蚓蠕动样伸展动作，又称变形性痉挛。见于纹状体大理石样变性，Wilsons病，Huntington舞蹈病等 锥体外系 临床表现(5)扭转痉挛(Torsion Spasm),或称变形性肌张力障碍。系围绕躯干或肢体长轴的缓慢扭转或呈螺旋形旋转的不自主运动。可为原发性、症状性，多见肝豆及酚噻嗪类、丁酰苯类或左旋多巴药物反应(6)偏侧投掷运动（Hemiballismus）：为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动，运动幅度大、力量强，为对侧丘脑底核损害引起 锥体外系 临床表现(7)抽动症（Tic）：为固定性或游走性的单个或多个肌肉的快速收缩动作。如挤眼、面肌抽动，一部分系基底节病变，一部分系精神因素，有些系药物所致 小脑 解剖生理位于颅后窝，在脑桥和延髓背侧，其间为四脑室，上、中、下小脑脚与中脑、脑桥、延髓相连。1.小脑的内部结构:表面为灰质,里面为白质小脑 解剖生理（1）小脑白质：从外向内分为分子层、蒲肯野细胞（Purkinge）层及颗粒细胞层。（2）小脑内核（存在于小脑白质中）由外向中线4对核团：齿状核、栓状核、球状核和顶核（3）小脑白质：由神经纤维组成 a.传入纤维 b.传出纤维 c.连接小脑不同部位的固有纤维小小小小脑脑脑脑纤纤纤纤维维维维联联联联系系系系小脑传入信息:来自大脑皮质、脑干（前庭核、网状结构、下橄榄核）和脊髓所有传入纤维 小脑下脚、中脚、上脚终止于小脑皮质及小脑蚓部（本体感觉冲动）小脑传出纤维主要发自小脑深部核团（主要是齿状核） 小脑上脚（结合臂）在到达红核前先交叉（称被盖背交叉） 终止于对侧中脑红核 交换神经元后发出纤维再经被盖前交叉下行为红核脊髓束 脊髓前角细胞 小脑至前角的纤维经过两次交叉，故小脑半球与身体是同侧支配关系小脑 生理功能绒球小结叶及顶核-原始小脑-平衡中枢:维持躯体平衡及眼球运动小脑的前叶及后叶蚓锥、蚓垂-旧小脑-本体感觉、调节肌张力并维持身体姿势后叶大部分新小脑-对随意运动起重要的协调功能，与精细动作有关小脑 临床表现急性较慢性明显1.共济失调2.肌张力减退: 腱反射降低,钟摆样运动3.其他症状: 姿势和步态异常中线损害-躯干及两下肢共济失调、醉汉步态、无眼震半球损害-位置觉差、跟膝径不准、辩距不良、精细动作不能第三节 反射 反射 解剖学基础反射的解剖学基础是反射弧。它包括 （1）感受器 （2）传入神经元 （3）一个或数个联络神经元 （4）传出神经元 （5）效应器反射的种类包括浅反射、深反射和病理反射 深 反 射反射反射 反应反应 肌肉肌肉 神经神经 定位定位肱二头肌肱二头肌 肘关节屈曲肘关节屈曲 肱二头肌肱二头肌 肌皮神经肌皮神经 C5-6C5-6肱三头肱三头 肘关节伸直肘关节伸直 肱三头肌肱三头肌 桡神经桡神经 C6-8C6-8桡骨膜桡骨膜 肘关节屈曲肘关节屈曲 肱桡肌肱桡肌 正中、肌皮神经正中、肌皮神经 C6-8 C6-8 前臂旋前前臂旋前 旋前肌旋前肌 指屈肌指屈肌 手指屈曲手指屈曲 指深、浅屈肌指深、浅屈肌 正中、尺神经正中、尺神经 C7-T1C7-T1 拇屈肌拇屈肌膝反射膝反射 膝关节深直膝关节深直 股四头肌股四头肌 股神经股神经 L2-4L2-4踝反射踝反射 足向趾面屈曲足向趾面屈曲 腓肠肌腓肠肌 坐骨神经坐骨神经 S1-2S1-2 深反射病理表现深反射减弱或消失:反射弧任何部位的中断可产生深反射减弱或消失，是下运动神经元瘫痪的一个重要体征在深昏迷、深麻醉、镇静、脑脊髓损害的神经性休克期，深反射可消失或减弱深反射病理表现深反射的的增强:锥体系在正常情况下对深反射的反射弧起抑制作用深反射增强是一种释放症状，见于反射弧未中断而锥体束受损伤时深反射增强是上运动神经元损害的重要体征浅反射 概述浅反射为刺激皮肤、角膜及粘膜引起的肌肉迅速收缩反应包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、嗻反射、 肛门反射浅反射 概述浅反射的反射弧除了脊髓阶段性的反射以外，还有冲动循脊髓上升达大脑皮质，下降的纤维经锥体束至脊髓前角细胞因此，脊髓反射弧的中断或锥体束病变均可引起浅反射减弱或消失 浅反射反射反射 检查法检查法 反应反应 神经神经 阶段定位阶段定位角膜反射角膜反射 轻触角膜轻触角膜 闭眼睑闭眼睑 三叉面三叉面N N 脑桥脑桥 咽反射咽反射 轻触咽后壁轻触咽后壁 软鄂上举软鄂上举 舌咽、迷走舌咽、迷走N N 延髓延髓 和呕吐和呕吐上腹壁上腹壁 划过腹部上部划过腹部上部 上腹壁收缩上腹壁收缩 肋间肋间N T7-8N T7-8反射反射 皮肤皮肤中腹壁中腹壁 划过腹部中部划过腹部中部 中腹壁收缩中腹壁收缩 肋间肋间N T9N T91010 反射反射 皮肤皮肤下腹壁下腹壁 划过腹部下部划过腹部下部 下腹壁收缩下腹壁收缩 肋间肋间N N T11 T1112 12 反射反射 皮肤皮肤 浅反射反射反射 检查法检查法 反应反应 神经神经 阶段定位阶段定位提睾反射提睾反射 刺激大腿上部刺激大腿上部 睾丸上举睾丸上举 生殖股神经生殖股神经 L1-2L1-2 内侧皮肤内侧皮肤足底反射足底反射 轻划足底外侧轻划足底外侧 足趾及足向足趾及足向 坐骨神经坐骨神经 S1-2S1-2 嗻面屈曲嗻面屈曲巴宾斯基征轻划足底外侧巴宾斯基征轻划足底外侧 踇趾向足背屈坐骨神经踇趾向足背屈坐骨神经 锥体束锥体束 其余足趾呈扇行分开其余足趾呈扇行分开肛门反射肛门反射 轻划或针刺轻划或针刺 外括约肌收缩外括约肌收缩 肛尾神经肛尾神经 S4S4S5S5 肛门附近肛门附近病理反射病理反射 概述概述1岁以内婴儿在尚未能站立和行走时，由于锥体束发育还完全，可出现病理反射锥体束发育成熟，这些反射受到抑制 当锥体束受损后，抑制作用被解除，这类反射又有出现病理反射病理反射 概述概述巴宾斯基征是最重要的病理征，是锥体束受损的特征性反射脊髓完全横贯性损害时可出现自动反射、总体反射 锥体束受损后的 足部病理反射名称名称 检查法检查法 反应反应BabinskiBabinski征征 以针在足底外缘自后向前以针在足底外缘自后向前 踇趾背屈，余各趾踇趾背屈，余各趾 划过各趾划过各趾 呈扇状散开呈扇状散开ChaddockChaddock征征 以针划过足部外踝处以针划过足部外踝处 踇趾背屈，余各趾踇趾背屈，余各趾 呈扇状散开呈扇状散开OppenheimOppenheim征征 以拇指用力沿小腿胫骨以拇指用力沿小腿胫骨 踇趾背屈，余各趾踇趾背屈，余各趾 从上而下擦过从上而下擦过 呈扇状散开呈扇状散开GordonGordon征征 用手捏压腓肠肌用手捏压腓肠肌 踇趾背屈，余各趾踇趾背屈，余各趾 呈扇状散开呈扇状散开锥体束受损后的 足部病理反射名称名称 检查法检查法 反应反应SchafforSchaffor征征 挤压跟腱挤压跟腱 踇趾背屈，余各趾踇趾背屈，余各趾 呈扇状散开呈扇状散开GondaGonda征征 紧捏中小指，使之向下，紧捏中小指，使之向下， 踇趾背屈，余各趾踇趾背屈，余各趾 数秒钟突然放松数秒钟突然放松 呈扇状散开呈扇状散开 脑脑 神神 经经 嗅神经嗅神经 感觉性感觉性 视神经视神经 感觉性感觉性 动眼神经动眼神经 运动性运动性 滑车神经滑车神经 运动性运动性 三叉神经三叉神经 混合性混合性 展神经展神经 运动性运动性 面神经面神经 混合性混合性 前庭蜗神经前庭蜗神经 感觉性感觉性 舌咽神经舌咽神经 混合性混合性 迷走神经迷走神经 混合性混合性 副神经副神经 运动性运动性 舌下神经舌下神经 运动性运动性概 述连于中脑连于中脑连于延髓连于延髓连于脑桥连于脑桥连于端脑连于端脑连于间脑连于间脑一、十二对脑神经名称、性质一、十二对脑神经名称、性质（1）一般躯体感觉纤维）一般躯体感觉纤维 皮肤、肌、腱、口鼻大部分粘膜皮肤、肌、腱、口鼻大部分粘膜（2）特殊躯体感觉纤维）特殊躯体感觉纤维 视器、前庭蜗器视器、前庭蜗器（3）一般内脏感觉纤维）一般内脏感觉纤维 头、颈、胸、腹脏器头、颈、胸、腹脏器（4）特殊内脏感觉纤维）特殊内脏感觉纤维 味蕾、嗅器味蕾、嗅器（5）一般躯体运动纤维）一般躯体运动纤维 肌节演化的眼外肌、舌肌肌节演化的眼外肌、舌肌（6）特殊内脏运动纤维）特殊内脏运动纤维 鳃弓演化的咀嚼肌、面肌、鳃弓演化的咀嚼肌、面肌、 咽喉肌咽喉肌（7）一般内脏运动纤维）一般内脏运动纤维 平滑肌、心肌、腺体平滑肌、心肌、腺体二、脑神经的七种纤维成分二、脑神经的七种纤维成分 性质性质 特殊内脏感觉性特殊内脏感觉性 嗅粘膜中嗅细胞嗅粘膜中嗅细胞 嗅丝（嗅神经）嗅丝（嗅神经） 嗅球嗅球穿筛板穿筛板 嗅神经嗅神经 olfactory n. 嗅神经 临床症状临床症状一侧和两侧嗅觉丧失多因鼻腔局部病变引起嗅沟病变压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失中枢病变不引起嗅觉丧失，嗅中枢病变可引起患嗅发作嗅沟脑膜瘤及额叶肿瘤常出现肿瘤侧嗅觉缺失及视神经萎缩、对侧视乳头水肿Forster-Kennedy综合症 性质性质特殊躯体感觉性特殊躯体感觉性 视网膜节细胞轴突视网膜节细胞轴突 视神经视神经 视交叉视交叉 视束视束 外侧膝状体外侧膝状体视神经管视神经管 视神经视神经 optic n. 视神经视神经 临床表现临床表现由于视觉经路在脑内所经过地路线是贯穿全脑，故视力障碍和视野缺损对定位诊断由重要价值（见下图） 视神经视神经 临床表现临床表现 1）视神经病变：主要有球后视神经炎（视乳头炎）脱髓鞘病、压迫和外伤等早期视力减退 -失明-数周后出现原发性视神经萎缩、视神经病变，视力障碍重于视网膜病变 视神经视神经 临床表现临床表现突然失明 -多见于眼A或视网膜中央A闭塞。数小时或数天达高峰的视力障碍多见于视乳头炎后球后视神经炎视神经炎-多为中央部视野缺损（中心盲点）。视乳头水肿多引起周边部视野缺损及生理盲点扩大 视神经视神经 临床表现临床表现2）视交叉病变视交叉本身病变很少见。常见于垂体肿瘤或视交叉蛛网膜炎压迫典型视交叉病变出现双颞侧偏盲。来自下方主要是垂体瘤，上方主要是脑膜瘤、颅咽管瘤、三脑室扩大脑积水及动脉瘤 视神经视神经 临床表现临床表现 3）视束病变视束少有原发性病变，多为附近病变压迫损害所致，如颞叶、丘脑肿瘤，脑底A瘤等 视束损害的典型表现为同向偏盲。其特点：.偏盲半侧瞳孔对光反射消失;.偏盲常是完全性的,且多有黄斑分裂; .这种病人较中枢性偏盲易于发现. 视神经视神经 临床表现临床表现4)外侧膝状体、视放射、视皮质中枢病变一侧纤维全部受损产生同向偏盲，特点： 偏盲侧瞳孔对光反射存在； 病人常不自觉有视野缺损 常为对侧视野的象限性偏盲 有黄斑回避现象 不发生视神经萎缩，视皮质刺激性病灶可引起 对侧视野的视幻觉。视觉性癫痫正常：边界清楚，色桔红，中心凹清晰，正常：边界清楚，色桔红，中心凹清晰，正常：边界清楚，色桔红，中心凹清晰，正常：边界清楚，色桔红，中心凹清晰， A A V=2V=2 3 3，无出血及渗出，无出血及渗出，无出血及渗出，无出血及渗出水肿水肿：边缘模糊，中边缘模糊，中心凹消失心凹消失,静脉静脉充血，出血。充血，出血。见于颅内高压：见于颅内高压：SAH、炎症、肿瘤、炎症、肿瘤、严重屈光不正严重屈光不正 视神经视神经 临床表现临床表现需与下列疾病鉴别： .视神经乳头炎 .高血压眼底改变 .假性视乳头水肿(2)视神经萎缩：分为原发性和继发性原发性原发性萎缩萎缩：边缘：边缘清楚，色苍白清楚，色苍白见于视见于视N直接受压，直接受压，或脱髓鞘或脱髓鞘继发性继发性萎缩萎缩：边缘：边缘模糊、色苍白、颅内模糊、色苍白、颅内高压高压 正常婴儿的视乳头正常婴儿的视乳头由于小血管发育不由于小血管发育不 完善，以致色略苍白，完善，以致色略苍白，非萎缩。非萎缩。 海绵窦、眶上裂海绵窦、眶上裂 入眶入眶 动眼神经动眼神经 oculomotor n.动眼神经动眼神经-动眼神经核动眼神经核 动眼神经副核动眼神经副核一般躯体运动性一般躯体运动性一般内脏运动性（副交感）一般内脏运动性（副交感）运动性运动性一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维上支上支 上直肌、上睑提肌上直肌、上睑提肌下支下支 下直肌、内直肌、下斜肌下直肌、内直肌、下斜肌睫状神经节睫状神经节瞳孔括约肌瞳孔括约肌 睫状肌睫状肌（副交感性）（副交感性）动眼神经动眼神经光反射通路光反射通路(the pathways of reaction to light)：视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌（瞳孔变小）。 睫状肌（晶体变厚）。性质性质 一般躯体运动性一般躯体运动性滑车神经核滑车神经核 滑车神经滑车神经 滑车神经滑车神经 trochlear n. 上斜肌上斜肌 海绵窦、眶上裂海绵窦、眶上裂 展神经核展神经核 展神经展神经 展神经展神经 abducent n. 海绵窦、眶上裂海绵窦、眶上裂外直肌外直肌性质性质 一般躯体运动性一般躯体运动性动眼N、滑车N、展N 临床表现 1.1.眼肌瘫痪眼肌瘫痪分四种：周围性、核性、核间性及核上性分四种：周围性、核性、核间性及核上性其主要表现为：其主要表现为： a.a.眼球位置的改变眼球位置的改变 b.b.眼球运动障碍眼球运动障碍 c.c.出现复视出现复视 d.d.病人不自觉地轻度改变头病人不自觉地轻度改变头部位置以图减轻复视部位置以图减轻复视. . 根据瘫痪肌肉不同分眼外肌麻痹、眼内肌麻痹、根据瘫痪肌肉不同分眼外肌麻痹、眼内肌麻痹、全眼肌麻痹全眼肌麻痹动眼N、滑车N、展N 临床表现 1）周围性眼肌麻痹a.动眼N麻痹：上睑下垂、外斜视、复视、瞳孔大、光反射消失、不能向上/ 向内运动b.滑车N麻痹：复视，向下、向内运动减弱，单一损害少见c.展N麻痹：内斜视，外展不能 动眼神经麻痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹： 上睑下垂上睑下垂 眼球向内、上、下转动眼球向内、上、下转动不能不能 眼外斜视眼外斜视 复视：麻痹侧复视：麻痹侧 瞳孔散瞳孔散 大、大、 光反射消失光反射消失 调节反射消失：注视近调节反射消失：注视近物时，无眼球会聚及瞳孔物时，无眼球会聚及瞳孔缩小反应缩小反应动眼神经麻痹：动眼神经麻痹：动眼神经麻痹：动眼神经麻痹： 不能外展不能外展内斜内斜视、复视视、复视动眼N、滑车N、展N 临床表现 2）核性眼肌麻痹多伴有临近神经组织的损害：如展N核受损常累及面N、三叉N和锥体系动眼N、滑车N、展N 临床表现 3）核间性眼肌麻痹中脑的眼球运动核由内侧纵束与脑桥内对侧的展神经核相联系一侧的内侧纵束病变产生核间性眼肌麻痹，眼球的水平同向运动遭破坏，表现为一侧眼球外展正常，而另侧眼球不能同时内收因支配内聚的核上通路的位置高些。两眼内直肌的内聚运动正常，如多发性硬化动眼N、滑车N、展N 临床表现 4）核上性眼肌麻痹眼球同向运动的皮质中枢位于额中回后部（8区）皮质侧视中枢刺激性病灶（如癫痫），眼球注视病灶对侧，破坏性病灶（卒中）注视病灶侧动眼N、滑车N、展N 临床表现脑桥破坏性病灶眼球注视健侧，方向关系与皮质中枢相反上丘的破坏性病变可引起两眼向上同向运动不能，刺激性病变表现为动眼危象，眼球发作性转向上方动眼N、滑车N、展N 临床表现上丘的破坏性病变 - 两眼向上同向运动 不能，称Parinaud综合症。如松果体瘤上丘刺激性病变 - 动眼危象 - 眼球 发作性转向上方，为脑炎后Parkinson综合 症的特征性症状动眼N、滑车N、展N 临床表现核上性眼肌麻痹的特点: a.无复视 b.双眼同时受累 c.麻痹眼肌的反射性运动仍保存动眼N、滑车N、展N 临床表现正常瞳孔直径34mm，5mm为瞳孔散大瞳孔括约肌 - 动眼神经副交感f支配瞳孔散大肌 - 颈上交感N节交感f支配动眼N、滑车N、展N 临床表现瞳孔散大：a.动眼N麻痹 b.沟回疝 c.失明 d.药物中毒 瞳孔缩小:一侧缩小多见于Horner Syndrome见于颈上交感径路损害 脑桥出血 - 针尖样瞳孔光反射通路光反射通路(the pathways of reaction to light)：视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌（瞳孔变小） 睫状肌（晶体变厚）动眼N、滑车N、展N 光反射受损表现调节反射：注视近物时引起内直肌收缩（两眼会聚）及瞳孔缩小缩瞳反应和会聚动作不一定同时被损害，如调节反射的缩瞳反应丧失见于白喉（损害睫状神经节）、脑炎（损害中脑），会聚动作不能见于帕金森综合症（肌强直）、中脑病变阿罗瞳孔为瞳孔光反射丧失，调节反射存在，多见于神经梅毒，为中脑顶盖前区受损动眼N、滑车N、展N 光反射受损表现艾迪综合症：又称强直性瞳孔。病因不明，可能是到瞳孔的副交感神经节后纤维损害所致多见于成年女性，常侵犯一侧，瞳孔散大。直接和间接对光反射、瞳孔调节会聚反射均可消失或非常迟钝三叉神经解剖通路：三叉神经解剖通路：三叉神经解剖通路：三叉神经解剖通路： 头皮前部、面部及眼头皮前部、面部及眼鼻口腔内粘膜痛温觉鼻口腔内粘膜痛温觉 （触触觉觉 ） 三叉三叉N N半月节半月节 三叉三叉N N脊束核脊束核 （感觉主核感觉主核 ） 三叉丘系上升三叉丘系上升 丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核 发出纤维发出纤维 内囊后肢内囊后肢 终于终于 大脑大脑皮质中央后回感觉中皮质中央后回感觉中枢下枢下1/31/3性质性质 混合性混合性 三叉神经三叉神经 trigeminal n.一般躯体感觉性一般躯体感觉性 头面部皮肤及粘膜头面部皮肤及粘膜特殊内脏运动性特殊内脏运动性 咀嚼肌咀嚼肌三叉神经诸感觉核三叉神经诸感觉核中枢突中枢突三叉神经节三叉神经节周围突周围突 眼神经眼神经上颌神经上颌神经下颌神经下颌神经三叉神经运动核三叉神经运动核 三叉三叉三叉三叉N N节之中枢节之中枢节之中枢节之中枢支经感觉根进入脑桥，支经感觉根进入脑桥，支经感觉根进入脑桥，支经感觉根进入脑桥，痛、温觉纤维下行，痛、温觉纤维下行，痛、温觉纤维下行，痛、温觉纤维下行，止于三叉止于三叉止于三叉止于三叉N N脊束核脊束核脊束核脊束核 三叉三叉三叉三叉N N脊束核自脑脊束核自脑脊束核自脑脊束核自脑桥开始经延髓至第三桥开始经延髓至第三桥开始经延髓至第三桥开始经延髓至第三颈髓后角颈髓后角颈髓后角颈髓后角 从耳周来的痛、从耳周来的痛、从耳周来的痛、从耳周来的痛、温觉纤维止于此核的温觉纤维止于此核的温觉纤维止于此核的温觉纤维止于此核的下部，从口周来的则下部，从口周来的则下部，从口周来的则下部，从口周来的则止于此核上部。因此，止于此核上部。因此，止于此核上部。因此，止于此核上部。因此，该核部分受损时，出该核部分受损时，出该核部分受损时，出该核部分受损时，出现面部洋葱皮样分布现面部洋葱皮样分布现面部洋葱皮样分布现面部洋葱皮样分布区痛、温觉缺失区痛、温觉缺失区痛、温觉缺失区痛、温觉缺失三叉神经三叉神经 解剖生理 2.运动由三叉N运动核发出纤维，穿出脑桥，经卵圆孔出颅腔，分布于所有咀嚼肌和鼓膜张肌等三叉N运动核接受双侧皮质延髓束支配三叉神经三叉神经 解剖生理角膜反射弧：角膜 - 三叉N眼支 - 三叉N感觉主核 两侧面N核 - 面N - 眼轮匝肌眼支受损 - 角膜反射消失三叉神经三叉神经 临床表现注意：三叉N损害同侧面部感觉障碍、咀嚼肌瘫痪、张口时下颌偏向病侧三叉N核损害可产生核性损害的特征，可仅引起感觉障碍或运动障碍三叉神经三叉神经 临床表现三叉N脊束核的部分损害可引起节段性分布的分离性痛、温觉消失，而触觉存在眼神经受损可出现角膜反射消失，严重障碍时可引起神经麻痹性角膜炎及角膜溃疡 面神经面神经 facial n.性质性质 混合性混合性特殊内脏运动性特殊内脏运动性一般内脏运动性（副交感）一般内脏运动性（副交感）特殊内脏感觉性特殊内脏感觉性 一般躯体感觉性一般躯体感觉性 面神经核面神经核 上泌涎核上泌涎核 孤束核孤束核面肌面肌下颌下腺、下颌下腺、 舌下腺舌下腺泪腺泪腺舌前舌前 2/3 味觉味觉周围突周围突下颌下神经节下颌下神经节中枢突中枢突膝神经节膝神经节( 副交感性副交感性）翼腭神经节翼腭神经节面神经管内分支：面神经管内分支：走行：面神经出茎乳孔前走行：面神经出茎乳孔前 6mm 处发出处发出 鼓室鼓室1、鼓索、鼓索 Chorda tympani味觉纤维（终于孤束核上半）味觉纤维（终于孤束核上半）副交感纤维（上泌涎核）副交感纤维（上泌涎核）性质性质 混合性混合性舌前舌前2/3味觉味觉下颌下腺、舌下腺下颌下腺、舌下腺加入舌神经加入舌神经下颌下神经节下颌下神经节( 副交感性）副交感性）一一侧周围性面侧周围性面侧周围性面侧周围性面N N麻痹：麻痹：麻痹：麻痹：患侧鼻唇沟变浅、口患侧鼻唇沟变浅、口患侧鼻唇沟变浅、口患侧鼻唇沟变浅、口角下垂、额纹变浅、角下垂、额纹变浅、角下垂、额纹变浅、角下垂、额纹变浅、口角偏向健侧、皱额、口角偏向健侧、皱额、口角偏向健侧、皱额、口角偏向健侧、皱额、露齿、鼓腮、吹口哨、露齿、鼓腮、吹口哨、露齿、鼓腮、吹口哨、露齿、鼓腮、吹口哨、闭眼不能闭眼不能闭眼不能闭眼不能中枢性面瘫：对侧眶中枢性面瘫：对侧眶中枢性面瘫：对侧眶中枢性面瘫：对侧眶部以下诸肌麻痹，而部以下诸肌麻痹，而部以下诸肌麻痹，而部以下诸肌麻痹，而额肌及眼轮匝肌不受额肌及眼轮匝肌不受额肌及眼轮匝肌不受额肌及眼轮匝肌不受影响影响影响影响Hunts SyndromeHunts SyndromeMillard-Guble Millard-Guble SyndromeSyndromeFoville SyndromeFoville Syndrome Corti Corti 器器器器 周围突周围突周围突周围突 螺旋螺旋螺旋螺旋N N节双极节双极节双极节双极N N元元元元 中枢突中枢突中枢突中枢突 蜗蜗蜗蜗神经神经神经神经 脑桥尾端脑桥尾端脑桥尾端脑桥尾端 止止止止于绳状体腹侧蜗神经核于绳状体腹侧蜗神经核于绳状体腹侧蜗神经核于绳状体腹侧蜗神经核 发出纤维发出纤维发出纤维发出纤维 脑桥同侧及对脑桥同侧及对脑桥同侧及对脑桥同侧及对侧上行侧上行侧上行侧上行 外侧丘系外侧丘系外侧丘系外侧丘系 终止于下丘及内侧膝状终止于下丘及内侧膝状终止于下丘及内侧膝状终止于下丘及内侧膝状体体体体 发出纤维发出纤维发出纤维发出纤维 内囊、豆内囊、豆内囊、豆内囊、豆状核下部形成听辐射状核下部形成听辐射状核下部形成听辐射状核下部形成听辐射 终止于皮质听觉中枢终止于皮质听觉中枢终止于皮质听觉中枢终止于皮质听觉中枢 （颞横回）（颞横回）（颞横回）（颞横回）蜗神经 临床症状1.耳聋:（1）传导性耳聋：外耳道和中耳疾病（2）神经性耳聋：耳蜗或蜗N病变引起，前者重振试验阳性，后者阴性2.耳鸣：主观听到持续的声响，刺激性病灶引起前庭神经解剖前庭神经解剖前庭神经解剖前庭神经解剖： 壶腹、椭圆壶腹、椭圆壶腹、椭圆壶腹、椭圆束和球束束和球束束和球束束和球束 周围突周围突周围突周围突 内耳前庭内耳前庭内耳前庭内耳前庭N N节节节节中枢突中枢突中枢突中枢突 前庭前庭前庭前庭N N 内内内内耳孔耳孔耳孔耳孔 入颅入颅入颅入颅 脑桥和延髓各前脑桥和延髓各前脑桥和延髓各前脑桥和延髓各前庭神经核庭神经核庭神经核庭神经核 前庭脊髓束前庭脊髓束前庭脊髓束前庭脊髓束 - - -调节身体平衡调节身体平衡调节身体平衡调节身体平衡 内侧纵束内侧纵束内侧纵束内侧纵束 -反射性调节眼球反射性调节眼球反射性调节眼球反射性调节眼球位置位置位置位置前庭神经 临床症状1.眩晕2.平衡障碍： Romberg Sign (+)3.眼球震颤：垂直性眼震对诊断脑干被盖部有特异性舌咽神经 解剖生理 1）感觉 a.舌后1/3味觉 b.咽部、软腭、舌后1/3 上神经节扁桃体、两侧腭弓。耳咽管感觉 下神经节 c. 颈A窦、颈V球 中枢突中枢突 延髓孤束核舌咽神经 解剖生理 2）运动：起自凝核 -茎突咽肌 3）副交感 -下涎核 N 耳N节 支配支配 腮腺迷走神经 解剖生理（1）感觉：A.外耳道及耳廓凹面皮肤 周围突周围突 上N节 中枢突中枢突 三叉N脊束核 B.胸、腹腔诸内脏 周围突周围突 下N节 孤束核（2）运动：凝核 f 软腭、咽及喉部肌肉迷走N背核 f 胸、腹腔内诸脏器迷走神经迷走神经疑核疑核疑核疑核孤束核孤束核孤束核孤束核上神经节上神经节耳部皮肤喉上喉上N喉外支喉外支喉外肌颈部胸部喉返喉返N食管前丛（左迷走食管前丛（左迷走N）前干（左）前干（左）膈肌食管裂孔膈肌食管裂孔膈肌食管裂孔膈肌食管裂孔腹部喉内支喉内支腹腔支腹腔支胃胃后后支支肝支肝支胃胃前前支支迷走迷走N 后干后干（右）（右）橄榄后沟橄榄后沟下神经节下神经节迷走迷走NN背核背核三叉三叉三叉三叉N N脊束核脊束核脊束核脊束核 黏膜感觉 腺体分泌 喉内肌声门裂以下声门裂以下粘膜感觉腺体分泌 声门裂以上声门裂以上颈静脉孔颈静脉孔Vagus n.迷走神经 临床症状舌、咽、迷走损害 -声音嘶哑、吞咽困 难、咽部感觉丧失、咽反射消失球麻痹与假性球麻痹 真性真性 假性假性部位部位 延髓颅延髓颅N N 双侧皮质或双侧皮质或 运动核或运动核或f f 皮质脑干束皮质脑干束病史病史 首次发作首次发作 常有两次以常有两次以 上卒中史且上卒中史且 在不同侧在不同侧咽反射咽反射 + + + + 软腭反射软腭反射 存在存在 早期即消失早期即消失下颌反射下颌反射 消失消失 亢进亢进吸允反射吸允反射 + + + +掌颌反射掌颌反射 + + + +副神经 解剖生理延髓支 疑核疑核 喉返神经 -支配声带脊髓支 c1c15 5外侧柱外侧柱 胸锁乳突肌和斜方肌 疑核疑核 脑根脑根 加入迷走神经加入迷走神经 咽喉肌咽喉肌 副神经核副神经核 脊髓根脊髓根 胸锁乳突肌、斜方肌胸锁乳突肌、斜方肌 副神经副神经 accessory n. 性质性质特殊内脏运动性特殊内脏运动性副神经 临床症状一侧副神经周围瘫 患侧肩下垂、转颈耸肩无力、肌肉萎缩颈V孔综合症舌下神经 解剖生理舌下神经核 舌下舌下N N管管 舌肌 疑舌肌（伸肌） 舌骨长肌（缩肌） 只受对侧支配 舌下神经舌下神经舌下神经舌下神经 临床症状临床症状临床症状临床症状周围周围周围周围 - - - - 伸舌偏向伸舌偏向伸舌偏向伸舌偏向患侧、舌肌萎缩患侧、舌肌萎缩患侧、舌肌萎缩患侧、舌肌萎缩中枢性中枢性中枢性中枢性 - - - - 偏向瘫偏向瘫偏向瘫偏向瘫痪侧痪侧痪侧痪侧第5节 中枢神经主要部位 损害的症状大脑半球 解剖生理表面为大脑皮质，内部为白质、基底节及侧脑室。半球分为：额叶、顶叶、颞叶、枕叶及岛叶习惯上称左半球为优势半球额叶 解剖生理占大脑1/3为运动区（4区）、前运动区（6区），言语运动区（44、45区）及眼球随意协同运动区域（8区）等所在额叶通过投射纤维与丘脑、丘脑下部、锥体外系、小脑等发生联系额叶 临床特点（一）1.精神障碍：表现为记忆力减退、反应迟钝、思维判断力下降，个性和人格发生变化，以双额叶前部病变为甚2.癫痫：中央前回皮质运动区刺激性病灶，产生对侧上肢、下肢或面部的抽搐Jackson epilepsy全身抽搐额叶 临床特点（二）3.对侧偏瘫、单瘫4.运动性失语：额下回后部（44、45区）、失写（额中回后部）5.两眼同侧视障碍：额中回后端（8区）刺激性病灶向病灶对侧侧视、破坏性病灶凝视病灶侧额叶 临床特点（三）6.共济失调：以步态不稳多见、向后倒的倾向7.强握与摸索反射：一侧出现定位意义大8.其他：旁中央小叶损害出现双下肢痉挛性截瘫、尿潴留和感觉障碍。一侧额叶底部占位性病变可引起同侧嗅觉缺失和原发性视神经萎缩，对侧视乳头水肿（foster-Kennedy syndrome） 顶叶 解剖生理分为中央后回（为皮质的感觉中枢）、顶上小叶（实体感觉分析区）、角回（优势半球为阅读中枢）、缘上回（运用中枢）、旁中央小叶顶叶 临床症状(一)1.感觉障碍：对侧深浅感觉障碍。2.感觉性癫痫：中央后回刺激性病灶产生对侧半身感觉异常3.体象障碍：a偏侧忽视 b偏瘫不识症 c 幻肢现象 d偏身失存症 e 手指失认症 f 身体左右定向障碍顶叶 临床症状(二)4.失结构症：指对物体排列建筑、绘画、图案等涉及空间的关系，不能进行排列组合，不能理解彼此正常之间的关系5.gasman氏症候群：主要涉及角回、缘上回及顶叶移行至枕叶的病变，表现为手指失认、左右辨别不能、失写、失算顶叶 临床症状（二）6.运动障碍：病变对侧偏瘫或单瘫7.顶叶病变的肌萎缩：好发于上肢近端颞叶 解剖生理外侧面分为颞上回、颞中回、颞下回颞叶 临床症状（一）1.感觉性失语：优势半球颞上回41、42区，命名性失语（颞叶后部）2.癫痫：颞叶性癫痫、自动症、幻嗅、幻味、幻听、似曾相识3.精神症状：人格改变、情绪异常、表情淡漠颞叶 临床症状（二）4.偏盲：视放射环绕脑室下角经过颞叶，故颞叶特别是其深部病变，可出现视野缺损，常为对侧同向偏盲或上象限偏盲5.共济失调：对侧半身共济失调枕叶 临床症状（一）为视觉中枢,主要临床症状：1.中枢性偏盲2.识别功能障碍：如失语，视觉失认3.视觉发作，枕叶癫痫：视觉发作，幻视内囊 临床症状分为前肢，膝部，后肢典型的病变产生：对侧偏瘫、偏盲（同向）、偏身感觉障碍 基底节病变 解剖及临床表现由尾状核和苍白球组成，红核、黑质、丘脑底核也包括在内主要表现为锥体外系症状间脑 概述包括丘脑和下丘脑，松果体属上丘脑包括丘脑和下丘脑，松果体属上丘脑间脑病变多无定位体征，主要表现为颅高压间脑病变多无定位体征，主要表现为颅高压分为五部分：分为五部分： 背侧丘脑背侧丘脑 下丘脑下丘脑 后丘脑后丘脑 底丘脑底丘脑 上丘脑上丘脑间脑间脑 diencephalon间脑 丘脑为各感觉（嗅觉除外）进入大脑之前最末级中继核1.对侧偏身感觉减退：对侧肢体自发性疼痛（丘脑痛）、止痛剂无效2.对侧动作性震颤或偏身共济失调、伴舞蹈徐动症3.情绪不稳：有强哭强笑倾向4.短暂性对侧轻偏瘫：病灶附近水肿，影响内囊有关间脑 下丘脑 视前区视前核 视上区 视上核 室旁核下丘脑 前核 结节区 腹内侧核 背内侧核 乳头体区乳头体核 后核间脑 下丘脑是植物神经皮质下中枢，也是有决定意义的内分泌腺体,主要症状:1.尿崩症：视上核、室旁核或下丘脑垂体束受损 抗利尿激素（ADH）分泌不足2.体温调节障碍：中枢性发热间脑 下丘脑3.摄食障碍4.性功能障碍5.睡眠觉醒异常6.胃和十二指肠溃疡和出血间脑 上丘脑 松果体病变以肿瘤多见，常压迫中脑四叠体，可出现parinaud综合征,表现:1）瞳孔对光反射消失（上丘） 2）眼球垂直性同向运动障碍，特别向上凝视麻痹（上丘） 3）神经性聋（下丘）4）小脑性共济失调（结合臂） 脑干包括中脑、脑桥、延髓常见病因为血管病变，肿瘤、感染症状特点：病变同侧的周围性脑神经麻痹和对侧的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍 - 交叉性麻痹脑干受损的具体部位是根据受损脑神经的平面来判断的脑干 主要综合征(一) （1） 延髓背外侧综合征wallenberg综合征：多见于椎动脉、小脑下后动脉或外侧延髓动脉缺血 主要临床表现有：a眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤 b 吞咽、构音障碍，咽反射消失 c同侧头面痛温觉障碍、麻木 d向病灶侧倾倒和同侧肢体共济失调 e 同侧horner综合征 f 对侧偏身痛温觉障碍脑干 主要综合征(二) （2）延髓内侧综合征：延髓锥体病变时，对侧上、下肢中枢性偏瘫，内侧丘系和舌下神经纤维受损时发生对侧偏身深感觉障碍和同侧舌肌的瘫痪和萎缩脑干 主要综合征(三) （1）millardgubler综合征：病变在桥脑腹外侧部，表现为：病侧眼球不能外展与周围性面瘫、对侧肢体中枢性瘫痪（2）foville综合征：病变位于桥脑一侧接近中线处，表现：两侧眼球向病侧水平凝视不能，病侧周围性面瘫及对侧肢体中枢瘫痪脑干 主要综合征(四)中脑腹侧部综合征 weber综合征：病变位于大脑脚底，累及锥体束与动眼神经，出现病灶同侧动眼神经麻痹和对侧中枢性面瘫多见于天幕疝第三章 病史采集 和神经系统检查第一节 病史（略）第二节 神经系统检查神经系统检查 一般检查(一)（一） 意识状态 1.嗜睡somnolrnce：病态睡眠状态、能唤醒、唤醒后能配合检查及回答问题，停止刺激后又入睡2.昏睡stupor：熟睡状态、较重的痛或较响的言语刺激方可唤醒，醒后能做简单的回答，刺激停止后又转入熟睡神经系统检查 一般检查 (二) 3.昏迷coma：病人的意识完全丧失，不能被一般刺激语言甚至疼痛刺激所唤醒。如合并精神状态不正常，可区别为： 意识模糊 confusion 谵妄 delirium神经系统检查 一般检查 (三)（二）精神状态：有无认知、情感和意志行为方面及智能障碍。（三）脑膜刺激征：颈强直、克氏、布氏征 kerning brudzinski（四）头部和颈部（五）躯干和四肢 二 脑神经检查 略神经系统检查 运动系统检查三.运动系统检查1. 肌肉形态 2. 肌张力3. 肌力 4.共济失调5.不自主运动 6. 姿势和步态四 感觉系统检查五 反射检查六 自主神经检查第三节 意识障碍检查意识障碍检查 意识障碍的程度（一）嗜睡（二）昏睡（三）浅昏迷（四）深昏迷意识障碍检查 特殊类型意识障碍(一) （一） 去皮质综合征：Decorticate 由于缺氧外伤或感染后双侧大脑皮质广泛损害、功能丧失，而皮质下功能仍保存。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，有强握、吸吮、咳嗽等反射四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性，上肢屈曲、下肢伸直与去大脑强直的区别为后者四肢伸性强直意识障碍检查 特殊类型意识障碍(二) （二）无动性缄默征 Akinetic Mutism 又称睁眼昏迷:大脑半球及传出通路无病变，丘脑或脑干上行性网状激活系统有病损，病人仍能注视周围环境及人物，但不能活动或言语，貌似清醒，两便失禁，无锥体束征意识障碍检查 特殊类型意识障碍(三) （三）闭锁综合征（Lockedin Syndrome） 因脑桥腹侧基底节损害皮质脊髓束及皮质脑干束而引起，意识清醒，仅能以眼球活动表达是非，又称去传出状态三 昏迷患者检查 略第四节 语言障碍及检查语言障碍及检查 失语(一)由于大脑皮质语言功能区病损使说话、听话、阅读和书写能力残缺或丧失，称失语由于发音肌肉的瘫痪、共济失调或肌张力增高引起者为发音困难失语 Aphasia ：主要的语言皮质有5个1.运动语言中枢 即Broca区，位于额下回后部靠近面、舌、喉部诸肌的运动皮质2.书写皮质区，位于额中回后部语言障碍及检查 失语(二)3.感觉语言中枢 即wernicke区，位于颞上回后部4.阅读皮质区。位于顶叶角回附近5.语言形成区，约在颞叶后部后语言区后方。言语中枢一般在左侧半球（优势半球），左利手者仍有40%在右半球，有时颞叶、额叶同时受损，则语言的表达与理解均有障碍，称为完全失语失语的临床类型(一)1.运动性失语motor aphasia：又称表达性失语或broca失语。由于优势半球额下回后端的盖部及三角部皮质病变引起，病人不能说话或只能讲1-2个简单的字，对别人的言语及书写的文字能理解2.感觉性失语 sensory aphasia，wernicke失语又称听觉性失语。是优势半球颞上回后部病变引起，患者能正常发音，但不能理解别人及自己的言语失语的临床类型(二) 3.失写 agraphia 即书写不能：由优势半球额中回后部病变引起， 病人无手部肌肉瘫痪，但不能书写或写出的句子有遗漏差错。抄写能力保存4.失读 alexia ，由优势半球顶叶半球角回病变所引起，病人无失明，但对视觉性符号的认识能力丧失，不识词句、图画失语的临床类型(三) 5，命名性失语 nominal aphasia 又称遗忘性失语，由优势半球颞中及颞下回后部病变引起，病人称呼物体名称的能力丧失，但能表达如何使用该物件失用失用：apraxia 病人无感觉或运动障碍或共济失调，能理解检查者的命令，但不能准确执行有目的的动作第四章 神经系统疾病的 诊断原则神经系统疾的诊断原则 定位诊断主要依据神经系统检查所获得的阳性体征，运用神经解剖生理知识来确定, 定位诊断要明确:A 确定病变是局灶性、多灶性或弥漫性、系统性 B 病变是中枢性还是周围性（1）肌肉病变 （2）周围神经病变（3）脊髓病变 （4）脑干病变神经系统疾的诊断原则 定性诊断(一)根据起病形式、转归及有关的辅助检查，明确病变的性质。（1）感染性疾病（2）外伤（3）血管性疾病（4）肿瘤神经系统疾的诊断原则 定性诊断(二)（5）遗传性疾病（6）代谢和营养障碍（7）先天畸形（8）脱髓鞘疾病（9）变性疾病