临床医师视角：临床医师视角：临床微生物室在感染病诊治中的角色临床微生物室在感染病诊治中的角色杨杨 帆帆复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所宗旨宗旨病原学检查是抗感染治疗的基石，对提高疗效、改善预病原学检查是抗感染治疗的基石，对提高疗效、改善预病原学检查是抗感染治疗的基石，对提高疗效、改善预病原学检查是抗感染治疗的基石，对提高疗效、改善预后、降低费用和减少不良反应极其重要；后、降低费用和减少不良反应极其重要；后、降低费用和减少不良反应极其重要；后、降低费用和减少不良反应极其重要；临床微生物实验室是临床的重要临床微生物实验室是临床的重要临床微生物实验室是临床的重要临床微生物实验室是临床的重要“ “情报部门情报部门情报部门情报部门” ”，是抗感，是抗感，是抗感，是抗感染治疗的染治疗的染治疗的染治疗的“ “眼睛眼睛眼睛眼睛” ”；希望通过临床实例的分析，让临床微生物工作者更为感希望通过临床实例的分析，让临床微生物工作者更为感希望通过临床实例的分析，让临床微生物工作者更为感希望通过临床实例的分析，让临床微生物工作者更为感性地性地性地性地理解临床医生理解临床医生理解临床医生理解临床医生进行抗感染治疗进行抗感染治疗进行抗感染治疗进行抗感染治疗的思路和需求的思路和需求的思路和需求的思路和需求；临床与实验室的充分沟通有助于改善双方工作；临床与实验室的充分沟通有助于改善双方工作；临床与实验室的充分沟通有助于改善双方工作；临床与实验室的充分沟通有助于改善双方工作；抗感染治疗的基本思路抗感染治疗的基本思路临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断 临床诊断：有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素临床诊断：有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素临床诊断：有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素临床诊断：有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素 病原诊断：何种病原体？病原诊断：何种病原体？病原诊断：何种病原体？病原诊断：何种病原体？ 药效学药效学药效学药效学 流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药物敏感性流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药物敏感性流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药物敏感性流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药物敏感性 病原学检查：培养、药敏病原学检查：培养、药敏病原学检查：培养、药敏病原学检查：培养、药敏药物动力学药物动力学药物动力学药物动力学 药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度；药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度；药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度；药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度； PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD模式；模式；模式；模式；其他其他其他其他 患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生经济患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生经济患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生经济患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生经济学，文化背景学，文化背景学，文化背景学，文化背景两种治疗两种治疗经验治疗经验治疗经验治疗经验治疗( (empirical therapyempirical therapy) )pp推测可能的病原体及敏感性选用药物；推测可能的病原体及敏感性选用药物；推测可能的病原体及敏感性选用药物；推测可能的病原体及敏感性选用药物；pp建立在流行病学资料之上（耐药监测资料是重要参考）；建立在流行病学资料之上（耐药监测资料是重要参考）；建立在流行病学资料之上（耐药监测资料是重要参考）；建立在流行病学资料之上（耐药监测资料是重要参考）；pp建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；抗菌药为代价；抗菌药为代价；抗菌药为代价；pp治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；病原治疗病原治疗病原治疗病原治疗( (目标治疗，目标治疗，目标治疗，目标治疗，target therapytarget therapy) )pp根据病原学诊断、药敏选择药物，理想之选；根据病原学诊断、药敏选择药物，理想之选；根据病原学诊断、药敏选择药物，理想之选；根据病原学诊断、药敏选择药物，理想之选；pp医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗；医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗；医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗；医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗；pp积极、及时、富有技巧留取标本非常重要；积极、及时、富有技巧留取标本非常重要；积极、及时、富有技巧留取标本非常重要；积极、及时、富有技巧留取标本非常重要；pp一些培养结果的可靠性值得怀疑；一些培养结果的可靠性值得怀疑；一些培养结果的可靠性值得怀疑；一些培养结果的可靠性值得怀疑；pp临床微生物室起关键作用；临床微生物室起关键作用；临床微生物室起关键作用；临床微生物室起关键作用；病例一病例一患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，7373岁，岁，岁，岁，1 1周前因周前因周前因周前因“ “咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰5 5天，发热天，发热天，发热天，发热3 3天天天天” ”就诊，就诊，就诊，就诊，PEPE：体温体温体温体温39.639.6，双侧肺底闻及湿罗音。辅助检查：血常规，双侧肺底闻及湿罗音。辅助检查：血常规，双侧肺底闻及湿罗音。辅助检查：血常规，双侧肺底闻及湿罗音。辅助检查：血常规WBC13.5WBC13.510109 9/L/L，N90%N90%；胸片示；胸片示；胸片示；胸片示“ “两下肺炎两下肺炎两下肺炎两下肺炎” ”。门诊先后予以头孢唑林。门诊先后予以头孢唑林。门诊先后予以头孢唑林。门诊先后予以头孢唑林5g5gVgttVgttqd3qd3天、克林霉素天、克林霉素天、克林霉素天、克林霉素1.2g1.2gvgttvgttbid2bid2天和头孢他啶天和头孢他啶天和头孢他啶天和头孢他啶2g2gVgttVgtt bid3bid3天治疗，因症状、体征无明显改善而入院治疗。问题：天治疗，因症状、体征无明显改善而入院治疗。问题：天治疗，因症状、体征无明显改善而入院治疗。问题：天治疗，因症状、体征无明显改善而入院治疗。问题：请明请明请明请明确诊断；确诊断；确诊断；确诊断；可能的病原体有哪些？可能的病原体有哪些？可能的病原体有哪些？可能的病原体有哪些？既往治疗为何无效；既往治疗为何无效；既往治疗为何无效；既往治疗为何无效； 提出合理提出合理提出合理提出合理抗感染治疗方案。抗感染治疗方案。抗感染治疗方案。抗感染治疗方案。点评点评诊断：社区获得性肺炎诊断：社区获得性肺炎诊断：社区获得性肺炎诊断：社区获得性肺炎社区获得性肺炎病原体：社区获得性肺炎病原体：社区获得性肺炎病原体：社区获得性肺炎病原体：肺炎链球菌（肺炎链球菌（肺炎链球菌（肺炎链球菌（30%30%50%50%）；）；）；）；流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；医院获得性肺炎主要病原体：医院获得性肺炎主要病原体：医院获得性肺炎主要病原体：医院获得性肺炎主要病原体：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌；肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌；肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌；肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖非发酵铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖非发酵铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖非发酵铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖非发酵G-G-菌；菌；菌；菌；金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌（MRSAMRSA为主）；为主）；为主）；为主）；区分医院与社区获得性感染至关重要：区分医院与社区获得性感染至关重要：区分医院与社区获得性感染至关重要：区分医院与社区获得性感染至关重要：不仅病原体构成迥异，且耐药程度迥异；不仅病原体构成迥异，且耐药程度迥异；不仅病原体构成迥异，且耐药程度迥异；不仅病原体构成迥异，且耐药程度迥异；点评点评国内国内国内国内CAPCAP病原检出率低病原检出率低病原检出率低病原检出率低pp最高约最高约最高约最高约40%40%50%50%，国内尤低，且培养出大量，国内尤低，且培养出大量，国内尤低，且培养出大量，国内尤低，且培养出大量寄殖菌寄殖菌寄殖菌寄殖菌如表皮葡萄球菌、念珠菌等，如表皮葡萄球菌、念珠菌等，如表皮葡萄球菌、念珠菌等，如表皮葡萄球菌、念珠菌等，误导临床误导临床误导临床误导临床；pp治疗前用过抗菌药；治疗前用过抗菌药；治疗前用过抗菌药；治疗前用过抗菌药；pp基于习惯和费用的原因临床医生不送检；基于习惯和费用的原因临床医生不送检；基于习惯和费用的原因临床医生不送检；基于习惯和费用的原因临床医生不送检； pp苛养菌，培养基特殊；苛养菌，培养基特殊；苛养菌，培养基特殊；苛养菌，培养基特殊；pp血清学检测昂贵，较少开展；血清学检测昂贵，较少开展；血清学检测昂贵，较少开展；血清学检测昂贵，较少开展；pp微生物人员对某些细菌不能识别（卡他莫拉菌）；微生物人员对某些细菌不能识别（卡他莫拉菌）；微生物人员对某些细菌不能识别（卡他莫拉菌）；微生物人员对某些细菌不能识别（卡他莫拉菌）；pp提高检出率有待临床与实验室共同努力；提高检出率有待临床与实验室共同努力；提高检出率有待临床与实验室共同努力；提高检出率有待临床与实验室共同努力；点评点评头孢唑啉给药方案错误头孢唑啉给药方案错误头孢唑啉给药方案错误头孢唑啉给药方案错误：qq一天一次给药一天一次给药一天一次给药一天一次给药 内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药；内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药；内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药；内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药；临床疗效取决于临床疗效取决于临床疗效取决于临床疗效取决于TMICTMIC时间（至少时间（至少时间（至少时间（至少40%40%）；）；）；）；半衰期短，多数在半衰期短，多数在半衰期短，多数在半衰期短，多数在1h1h左右甚至更短；左右甚至更短；左右甚至更短；左右甚至更短；除头孢曲松（半衰期除头孢曲松（半衰期除头孢曲松（半衰期除头孢曲松（半衰期7 78h8h）外）外）外）外均因多次给药；均因多次给药；均因多次给药；均因多次给药；qq剂量过大剂量过大剂量过大剂量过大头孢唑啉有肾毒性；头孢唑啉有肾毒性；头孢唑啉有肾毒性；头孢唑啉有肾毒性；患者为老年女性，每日剂量应为患者为老年女性，每日剂量应为患者为老年女性，每日剂量应为患者为老年女性，每日剂量应为4g4g；点评点评不推荐将克林霉素单独治疗呼吸道感染：不推荐将克林霉素单独治疗呼吸道感染：qq 肺炎链球菌对其耐药率肺炎链球菌对其耐药率肺炎链球菌对其耐药率肺炎链球菌对其耐药率50%50%，且均为高度耐药；，且均为高度耐药；，且均为高度耐药；，且均为高度耐药；qq 对溶血链球菌、葡萄球菌作用差；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差；qq 对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等G-G-菌无抗菌活性；菌无抗菌活性；菌无抗菌活性；菌无抗菌活性；qq 对不典型病原体无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活性；qq 仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染；仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染；仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染；仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染；qq 但实际工作中被大量应用，亟待纠正这一错误！但实际工作中被大量应用，亟待纠正这一错误！但实际工作中被大量应用，亟待纠正这一错误！但实际工作中被大量应用，亟待纠正这一错误！克林霉素剂量错误：克林霉素剂量错误：qq 成人静脉给药剂量应为成人静脉给药剂量应为成人静脉给药剂量应为成人静脉给药剂量应为0.60.61.2g/1.2g/日；日；日；日；qq 大剂量快速滴注可导致神经肌接头阻滞（血压下降、呼吸麻痹）；大剂量快速滴注可导致神经肌接头阻滞（血压下降、呼吸麻痹）；大剂量快速滴注可导致神经肌接头阻滞（血压下降、呼吸麻痹）；大剂量快速滴注可导致神经肌接头阻滞（血压下降、呼吸麻痹）；qq 易导致伪膜性肠炎易导致伪膜性肠炎易导致伪膜性肠炎易导致伪膜性肠炎; ;点评点评同类抗菌药抗菌谱、代谢亦有差异，同类抗菌药抗菌谱、代谢亦有差异，同类抗菌药抗菌谱、代谢亦有差异，同类抗菌药抗菌谱、代谢亦有差异，CLSICLSI推荐不同部位、标本不推荐不同部位、标本不推荐不同部位、标本不推荐不同部位、标本不同细菌药敏抗菌药品种对此有充分考虑；同细菌药敏抗菌药品种对此有充分考虑；同细菌药敏抗菌药品种对此有充分考虑；同细菌药敏抗菌药品种对此有充分考虑；头孢他啶对肺炎链球菌等链球菌科细菌作用较差，一般不用于社头孢他啶对肺炎链球菌等链球菌科细菌作用较差，一般不用于社头孢他啶对肺炎链球菌等链球菌科细菌作用较差，一般不用于社头孢他啶对肺炎链球菌等链球菌科细菌作用较差，一般不用于社区肺炎经验治疗：区肺炎经验治疗：区肺炎经验治疗：区肺炎经验治疗：第三、四代头孢菌素特点第三、四代头孢菌素特点第三、四代头孢菌素特点第三、四代头孢菌素特点链球菌科链球菌科链球菌科链球菌科铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌胆道浓度胆道浓度胆道浓度胆道浓度脑脊液浓度脑脊液浓度脑脊液浓度脑脊液浓度头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松+- -高高高高头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶+高高高高低低低低头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟+点评点评治疗考虑：治疗考虑：治疗考虑：治疗考虑：qq充分兼顾肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和充分兼顾肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和充分兼顾肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和充分兼顾肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和不典型病原体不典型病原体不典型病原体不典型病原体（ 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）；qq对前三者有效：二代头孢，头孢噻肟对前三者有效：二代头孢，头孢噻肟对前三者有效：二代头孢，头孢噻肟对前三者有效：二代头孢，头孢噻肟oror头孢曲松，阿莫西林头孢曲松，阿莫西林头孢曲松，阿莫西林头孢曲松，阿莫西林/ /克拉维酸，克拉维酸，克拉维酸，克拉维酸，氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦；舒巴坦；舒巴坦；舒巴坦；qq对不典型病原体有效：大环内酯、氟喹诺酮、多西环素；对不典型病原体有效：大环内酯、氟喹诺酮、多西环素；对不典型病原体有效：大环内酯、氟喹诺酮、多西环素；对不典型病原体有效：大环内酯、氟喹诺酮、多西环素；qq呼吸道氟喹诺酮类：左氧氟沙星呼吸道氟喹诺酮类：左氧氟沙星呼吸道氟喹诺酮类：左氧氟沙星呼吸道氟喹诺酮类：左氧氟沙星、 加替沙星、莫西沙星（有别于对肺加替沙星、莫西沙星（有别于对肺加替沙星、莫西沙星（有别于对肺加替沙星、莫西沙星（有别于对肺炎链球菌作用差的环丙沙星、氧氟沙星）；炎链球菌作用差的环丙沙星、氧氟沙星）；炎链球菌作用差的环丙沙星、氧氟沙星）；炎链球菌作用差的环丙沙星、氧氟沙星）；备选方案：备选方案：备选方案：备选方案：qq头孢噻头孢噻头孢噻头孢噻肟肟肟肟oror头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松+大环内酯类；大环内酯类；大环内酯类；大环内酯类；qq头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟oror头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松+氟喹诺酮类；氟喹诺酮类；氟喹诺酮类；氟喹诺酮类；qq单用呼吸道氟喹诺酮单用呼吸道氟喹诺酮单用呼吸道氟喹诺酮单用呼吸道氟喹诺酮类；类；类；类；病例二病例二患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，4646岁，以岁，以岁，以岁，以“ “重症肝炎、肝硬化、肺炎重症肝炎、肝硬化、肺炎重症肝炎、肝硬化、肺炎重症肝炎、肝硬化、肺炎” ”入院，先后经哌拉西林入院，先后经哌拉西林入院，先后经哌拉西林入院，先后经哌拉西林- -三唑巴坦、泰能治疗后体三唑巴坦、泰能治疗后体三唑巴坦、泰能治疗后体三唑巴坦、泰能治疗后体温下降至正常，咳嗽、咳痰明显好转，胸片提示温下降至正常，咳嗽、咳痰明显好转，胸片提示温下降至正常，咳嗽、咳痰明显好转，胸片提示温下降至正常，咳嗽、咳痰明显好转，胸片提示“ “炎症大部吸收炎症大部吸收炎症大部吸收炎症大部吸收” ”，但但但但2 2次痰培养为次痰培养为次痰培养为次痰培养为“ “烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉” ”。 遂遂遂遂请会诊解决一下问题：请会诊解决一下问题：请会诊解决一下问题：请会诊解决一下问题：该患者是否需要抗真菌治该患者是否需要抗真菌治该患者是否需要抗真菌治该患者是否需要抗真菌治疗；疗；疗；疗；如果需要抗真菌治疗，如何制订避免或减少如果需要抗真菌治疗，如何制订避免或减少如果需要抗真菌治疗，如何制订避免或减少如果需要抗真菌治疗，如何制订避免或减少肝功能损害的方案；肝功能损害的方案；肝功能损害的方案；肝功能损害的方案；点评点评呼吸道标本的意义呼吸道标本的意义呼吸道标本的意义呼吸道标本的意义pp痰培养意义：痰培养意义：痰培养意义：痰培养意义： 受上呼吸道寄殖菌干扰；受上呼吸道寄殖菌干扰；受上呼吸道寄殖菌干扰；受上呼吸道寄殖菌干扰； 合格痰标本：涂片合格痰标本：涂片合格痰标本：涂片合格痰标本：涂片WBC25/L WBC25/L WBC25/L WBC25/L 上皮上皮上皮上皮10/L10/L10/L1010万万万万cfucfu/ml/ml，对左氧氟沙星、头孢克洛、对左氧氟沙星、头孢克洛、对左氧氟沙星、头孢克洛、对左氧氟沙星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西头孢呋辛、阿莫西头孢呋辛、阿莫西头孢呋辛、阿莫西林林林林- -克拉维酸耐药，对头孢他啶、阿米克拉维酸耐药，对头孢他啶、阿米克拉维酸耐药，对头孢他啶、阿米克拉维酸耐药，对头孢他啶、阿米卡星、亚胺培南敏感卡星、亚胺培南敏感卡星、亚胺培南敏感卡星、亚胺培南敏感” ”。问：。问：。问：。问：是否需要换药；是否需要换药；是否需要换药；是否需要换药；今后治今后治今后治今后治疗方案；疗方案；疗方案；疗方案；分析与点评分析与点评不需要更换药物：不需要更换药物：不需要更换药物：不需要更换药物：pp氟喹诺酮类药物在尿液中浓度可达氟喹诺酮类药物在尿液中浓度可达氟喹诺酮类药物在尿液中浓度可达氟喹诺酮类药物在尿液中浓度可达1000mg/L1000mg/L以上，而其临以上，而其临以上，而其临以上，而其临界浓度在界浓度在界浓度在界浓度在1 12mg/L2mg/L之间，这就是为什么国内尿感主要病原之间，这就是为什么国内尿感主要病原之间，这就是为什么国内尿感主要病原之间，这就是为什么国内尿感主要病原菌大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高达菌大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高达菌大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高达菌大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高达50%50%以上，但氟喹诺以上，但氟喹诺以上，但氟喹诺以上，但氟喹诺酮类仍是尿感最常用药物且多数情况下有效原因；酮类仍是尿感最常用药物且多数情况下有效原因；酮类仍是尿感最常用药物且多数情况下有效原因；酮类仍是尿感最常用药物且多数情况下有效原因；pp仍提倡选用敏感药物，但如临床以显示有效，完全可以继续仍提倡选用敏感药物，但如临床以显示有效，完全可以继续仍提倡选用敏感药物，但如临床以显示有效，完全可以继续仍提倡选用敏感药物，但如临床以显示有效，完全可以继续给药（因为还有上述理论基础）；给药（因为还有上述理论基础）；给药（因为还有上述理论基础）；给药（因为还有上述理论基础）；pp继用左氧氟沙星，总疗程继用左氧氟沙星，总疗程继用左氧氟沙星，总疗程继用左氧氟沙星，总疗程2w2w；注意停药后随访；注意停药后随访；注意停药后随访；注意停药后随访；敏感与耐药非绝对，应结合药代考虑：敏感与耐药非绝对，应结合药代考虑：敏感与耐药非绝对，应结合药代考虑：敏感与耐药非绝对，应结合药代考虑：本例和上一病例从正反两方面证明该观点；本例和上一病例从正反两方面证明该观点；本例和上一病例从正反两方面证明该观点；本例和上一病例从正反两方面证明该观点；病例七病例七患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，68686868岁，身高岁，身高岁，身高岁，身高165cm165cm165cm165cm，体重，体重，体重，体重60kg60kg60kg60kg。因因因因“慢慢慢慢性肾功能不全性肾功能不全性肾功能不全性肾功能不全”每周血液透析每周血液透析每周血液透析每周血液透析3 3 3 3次。最近次。最近次。最近次。最近1 1 1 1周出现发热，周出现发热，周出现发热，周出现发热，体温最高达体温最高达体温最高达体温最高达39.839.839.839.8，血培养为，血培养为，血培养为，血培养为“金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌”，CrCrCrCr为为为为660mol/L660mol/L660mol/L660mol/L，予万古霉素予万古霉素予万古霉素予万古霉素0.5g 0.5g 0.5g 0.5g qdqdqdqd、磷霉素、磷霉素、磷霉素、磷霉素6g bid6g bid6g bid6g bid，在第在第在第在第7 7 7 7天查万古霉素血药谷浓度为天查万古霉素血药谷浓度为天查万古霉素血药谷浓度为天查万古霉素血药谷浓度为60mg/L60mg/L60mg/L60mg/L请：请：请：请：估算患估算患估算患估算患者的内生肌酐清除率；者的内生肌酐清除率；者的内生肌酐清除率；者的内生肌酐清除率；调整给药方案。调整给药方案。调整给药方案。调整给药方案。分析分析标准体重（标准体重（标准体重（标准体重（kgkg）（140-140-年龄）年龄）年龄）年龄）男性肌酐清除率（男性肌酐清除率（男性肌酐清除率（男性肌酐清除率（ml/min)=ml/min)=72Cr(mg/dL72Cr(mg/dL) )女性女性女性女性=0.85=0.85以上值以上值以上值以上值肌酐值单位换算：肌酐值单位换算：肌酐值单位换算：肌酐值单位换算：mol/L88=mg/mol/L88=mg/dLdL标准体重标准体重标准体重标准体重=（身高（身高（身高（身高-100-100）0.90.9（男）（男）（男）（男）/0.85/0.85（女）；（女）；（女）；（女）；（国内男性：身高（国内男性：身高（国内男性：身高（国内男性：身高-105-105，女性：身高，女性：身高，女性：身高，女性：身高-110-110）如体重超过标准体重的如体重超过标准体重的如体重超过标准体重的如体重超过标准体重的30%30%者的体重值应为：标准体重者的体重值应为：标准体重者的体重值应为：标准体重者的体重值应为：标准体重+0.4+0.4（实际体重（实际体重（实际体重（实际体重- -标准体重）；标准体重）；标准体重）；标准体重）；点评点评该患者该患者该患者该患者ccrccr估算值为估算值为估算值为估算值为8ml/min8ml/min；患者谷浓度偏高，调整为患者谷浓度偏高，调整为患者谷浓度偏高，调整为患者谷浓度偏高，调整为1g1gqwqw给药，停药给药，停药给药，停药给药，停药1 1周后给药周后给药周后给药周后给药（万古霉素正常人剂量（万古霉素正常人剂量（万古霉素正常人剂量（万古霉素正常人剂量1gq81gq812h12h，血透不能清除）；，血透不能清除）；，血透不能清除）；，血透不能清除）；一些药物主要经肾脏排泄，在肾功能损害时排泄明显减少，一些药物主要经肾脏排泄，在肾功能损害时排泄明显减少，一些药物主要经肾脏排泄，在肾功能损害时排泄明显减少，一些药物主要经肾脏排泄，在肾功能损害时排泄明显减少，应及时调整剂量；应及时调整剂量；应及时调整剂量；应及时调整剂量；离开患者生理、病理状况讨论剂量极其危险！离开患者生理、病理状况讨论剂量极其危险！离开患者生理、病理状况讨论剂量极其危险！离开患者生理、病理状况讨论剂量极其危险！微生物检查报告推荐给药剂量不合理也无必要；微生物检查报告推荐给药剂量不合理也无必要；微生物检查报告推荐给药剂量不合理也无必要；微生物检查报告推荐给药剂量不合理也无必要；病例八病例八 患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，7272岁。腹腔手术后发热，体温最高岁。腹腔手术后发热，体温最高岁。腹腔手术后发热，体温最高岁。腹腔手术后发热，体温最高39.539.5，考虑腹腔感染予美罗培南，考虑腹腔感染予美罗培南，考虑腹腔感染予美罗培南，考虑腹腔感染予美罗培南1g1gvgttvgttq12hq12h，其后，其后，其后，其后4 4天患者尽管一般情况有所改善，但每日约天患者尽管一般情况有所改善，但每日约天患者尽管一般情况有所改善，但每日约天患者尽管一般情况有所改善，但每日约7pm7pm仍有畏寒、仍有畏寒、仍有畏寒、仍有畏寒、寒战和高热（最高寒战和高热（最高寒战和高热（最高寒战和高热（最高4040）。期间患者胸片见小范围渗出；）。期间患者胸片见小范围渗出；）。期间患者胸片见小范围渗出；）。期间患者胸片见小范围渗出；血培养阴性；血常规血培养阴性；血常规血培养阴性；血常规血培养阴性；血常规WBC8.910WBC8.9109 9,N87%,N87%；尿常规；尿常规；尿常规；尿常规WBC40/HPWBC40/HP（留置导尿管）。（留置导尿管）。（留置导尿管）。（留置导尿管）。分析何原因导致治疗效果不佳？分析何原因导致治疗效果不佳？分析何原因导致治疗效果不佳？分析何原因导致治疗效果不佳？分析分析经认真询问病史、体检及分析相关检查，认为肺部感染、经认真询问病史、体检及分析相关检查，认为肺部感染、经认真询问病史、体检及分析相关检查，认为肺部感染、经认真询问病史、体检及分析相关检查，认为肺部感染、尿路感染不能解释高热，也排除药物热；尿路感染不能解释高热，也排除药物热；尿路感染不能解释高热，也排除药物热；尿路感染不能解释高热，也排除药物热；发现发热时间距早晨给药后发现发热时间距早晨给药后发现发热时间距早晨给药后发现发热时间距早晨给药后1010101011111111小时小时小时小时给药方案导致给药方案导致给药方案导致给药方案导致T T T TMICMICMICMIC过低？过低？过低？过低？改予美罗培南改予美罗培南改予美罗培南改予美罗培南0.5g 0.5g 0.5g 0.5g vgttvgttvgttvgtt q6h q6h q6h q6h，当日未有寒战，最高体温，当日未有寒战，最高体温，当日未有寒战，最高体温，当日未有寒战，最高体温仅为仅为仅为仅为38383838；内酰胺类药物的给药方案对疗效影响甚大！内酰胺类药物的给药方案对疗效影响甚大！内酰胺类药物的给药方案对疗效影响甚大！内酰胺类药物的给药方案对疗效影响甚大！病例九病例九患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，2525岁。因岁。因岁。因岁。因“ “发热发热发热发热3 3周，高热、寒战周，高热、寒战周，高热、寒战周，高热、寒战1 1周周周周” ”入入入入某三甲医院。患者某三甲医院。患者某三甲医院。患者某三甲医院。患者2 2年前因胸主动脉瘤（马凡综合症），行年前因胸主动脉瘤（马凡综合症），行年前因胸主动脉瘤（马凡综合症），行年前因胸主动脉瘤（马凡综合症），行“ “胸主动脉、主动脉瓣置换术胸主动脉、主动脉瓣置换术胸主动脉、主动脉瓣置换术胸主动脉、主动脉瓣置换术” ”，本次入院后心超发现主，本次入院后心超发现主，本次入院后心超发现主，本次入院后心超发现主动脉瓣瓣周漏及赘生物，但多次血培养均阴性，诊断为感动脉瓣瓣周漏及赘生物，但多次血培养均阴性，诊断为感动脉瓣瓣周漏及赘生物，但多次血培养均阴性，诊断为感动脉瓣瓣周漏及赘生物，但多次血培养均阴性，诊断为感染性心内膜炎，先后予以头孢曲松染性心内膜炎，先后予以头孢曲松染性心内膜炎，先后予以头孢曲松染性心内膜炎，先后予以头孢曲松+庆大霉素、哌拉西林庆大霉素、哌拉西林庆大霉素、哌拉西林庆大霉素、哌拉西林- -他唑巴坦、美罗培南他唑巴坦、美罗培南他唑巴坦、美罗培南他唑巴坦、美罗培南+万古霉素治疗一周余无改善，请抗生万古霉素治疗一周余无改善，请抗生万古霉素治疗一周余无改善，请抗生万古霉素治疗一周余无改善，请抗生素所会诊。素所会诊。素所会诊。素所会诊。分析分析患者为人工瓣膜心内膜炎（患者为人工瓣膜心内膜炎（患者为人工瓣膜心内膜炎（患者为人工瓣膜心内膜炎（PVEPVE），但手术时间超过一年，病原体应以链），但手术时间超过一年，病原体应以链），但手术时间超过一年，病原体应以链），但手术时间超过一年，病原体应以链球菌科细菌常见，葡萄球菌、革兰阴性菌等亦可见，但此前治疗方案覆盖球菌科细菌常见，葡萄球菌、革兰阴性菌等亦可见，但此前治疗方案覆盖球菌科细菌常见，葡萄球菌、革兰阴性菌等亦可见，但此前治疗方案覆盖球菌科细菌常见，葡萄球菌、革兰阴性菌等亦可见，但此前治疗方案覆盖了前述病原体，因此考虑：了前述病原体，因此考虑：了前述病原体，因此考虑：了前述病原体，因此考虑：pp剂量（患者体重剂量（患者体重剂量（患者体重剂量（患者体重80kg80kg）、疗程不足，万古霉素对葡萄球菌）、疗程不足，万古霉素对葡萄球菌）、疗程不足，万古霉素对葡萄球菌）、疗程不足，万古霉素对葡萄球菌MICMIC值值值值22？加大加大加大加大改美罗培南改美罗培南改美罗培南改美罗培南1gq6h1gq6h， 停万古霉素、予利奈唑胺；停万古霉素、予利奈唑胺；停万古霉素、予利奈唑胺；停万古霉素、予利奈唑胺；pp真菌等少见病原菌？真菌等少见病原菌？真菌等少见病原菌？真菌等少见病原菌？ 复血培养，查复血培养，查复血培养，查复血培养，查G G试验、试验、试验、试验、GMGM试验；试验；试验；试验；按以上方案治疗按以上方案治疗按以上方案治疗按以上方案治疗5 5天，主管医生电话告知高热、寒战无改善，天，主管医生电话告知高热、寒战无改善，天，主管医生电话告知高热、寒战无改善，天，主管医生电话告知高热、寒战无改善， G G试验值试验值试验值试验值20002000，咨询下一步诊疗方案：，咨询下一步诊疗方案：，咨询下一步诊疗方案：，咨询下一步诊疗方案：pp病原菌念珠菌属（可能大），曲霉（较少见），假阳性？病原菌念珠菌属（可能大），曲霉（较少见），假阳性？病原菌念珠菌属（可能大），曲霉（较少见），假阳性？病原菌念珠菌属（可能大），曲霉（较少见），假阳性？pp催促实验室完成催促实验室完成催促实验室完成催促实验室完成GMGM试验；试验；试验；试验；pp建议立即加米卡芬净建议立即加米卡芬净建议立即加米卡芬净建议立即加米卡芬净150mg150mgvgttvgtt qdqd（念珠菌属感染首选，价格相对便宜）；（念珠菌属感染首选，价格相对便宜）；（念珠菌属感染首选，价格相对便宜）；（念珠菌属感染首选，价格相对便宜）；分析分析2 2天后转复旦大学附属中山医院心外科：天后转复旦大学附属中山医院心外科：天后转复旦大学附属中山医院心外科：天后转复旦大学附属中山医院心外科：pp赫然发现转院前未用米卡芬净；赫然发现转院前未用米卡芬净；赫然发现转院前未用米卡芬净；赫然发现转院前未用米卡芬净；pp急症手术（清创、换瓣、换主动脉）急症手术（清创、换瓣、换主动脉）急症手术（清创、换瓣、换主动脉）急症手术（清创、换瓣、换主动脉）9 9小时；小时；小时；小时；ppGMGM试验试验试验试验1.71.7；pp建议立即加米卡芬净建议立即加米卡芬净建议立即加米卡芬净建议立即加米卡芬净150mg150mgvgttvgtt qdqd+伏立康唑；伏立康唑；伏立康唑；伏立康唑；治疗中：治疗中：治疗中：治疗中：pp出现腰椎播散病灶；出现腰椎播散病灶；出现腰椎播散病灶；出现腰椎播散病灶；pp切除组织培养为烟曲霉，手术病理提示真菌感染；切除组织培养为烟曲霉，手术病理提示真菌感染；切除组织培养为烟曲霉，手术病理提示真菌感染；切除组织培养为烟曲霉，手术病理提示真菌感染；预后：预后：预后：预后：pp切除组织培养为烟曲霉，手术病理提示真菌感染；切除组织培养为烟曲霉，手术病理提示真菌感染；切除组织培养为烟曲霉，手术病理提示真菌感染；切除组织培养为烟曲霉，手术病理提示真菌感染；pp联合治疗后联合治疗后联合治疗后联合治疗后6 6周后（周后（周后（周后（3W3W体温正常）；体温正常）；体温正常）；体温正常）；pp单用伏立康唑口服单用伏立康唑口服单用伏立康唑口服单用伏立康唑口服6 6周，腰椎病灶消失；周，腰椎病灶消失；周，腰椎病灶消失；周，腰椎病灶消失；点评点评经验与教训：经验与教训：经验与教训：经验与教训：pp熟悉流行病学；熟悉流行病学；熟悉流行病学；熟悉流行病学；pp重视病原学检测；重视病原学检测；重视病原学检测；重视病原学检测；pp走一步、看两步，为可能的治疗失败留后手；走一步、看两步，为可能的治疗失败留后手；走一步、看两步，为可能的治疗失败留后手；走一步、看两步，为可能的治疗失败留后手；pp与实验室的沟通极为关键，本病例中实验室为临床的与实验室的沟通极为关键，本病例中实验室为临床的与实验室的沟通极为关键，本病例中实验室为临床的与实验室的沟通极为关键，本病例中实验室为临床的艰难决策作了有力支持（血清学、培养、病理）艰难决策作了有力支持（血清学、培养、病理）艰难决策作了有力支持（血清学、培养、病理）艰难决策作了有力支持（血清学、培养、病理） ；pp必要的果断；必要的果断；必要的果断；必要的果断；病例十病例十患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，5656岁，贲门癌手术后岁，贲门癌手术后岁，贲门癌手术后岁，贲门癌手术后1 1月余，术后持续高月余，术后持续高月余，术后持续高月余，术后持续高热，术后并发肺炎，经头孢吡肟、头孢哌酮热，术后并发肺炎，经头孢吡肟、头孢哌酮热，术后并发肺炎，经头孢吡肟、头孢哌酮热，术后并发肺炎，经头孢吡肟、头孢哌酮/ /舒巴坦、亚舒巴坦、亚舒巴坦、亚舒巴坦、亚胺培南等治疗，近期咳痰减少，但体温进一步上升，最胺培南等治疗，近期咳痰减少，但体温进一步上升，最胺培南等治疗，近期咳痰减少，但体温进一步上升，最胺培南等治疗，近期咳痰减少，但体温进一步上升，最高高高高40.540.5，血常规，血常规，血常规，血常规WBC21.810WBC21.8109 9/L/L，N96%N96%，胸片提胸片提胸片提胸片提示示示示“ “两肺炎症有所吸收，双侧少量胸腔积液两肺炎症有所吸收，双侧少量胸腔积液两肺炎症有所吸收，双侧少量胸腔积液两肺炎症有所吸收，双侧少量胸腔积液” ”。问：。问：。问：。问：应对诊疗作何检讨？应对诊疗作何检讨？应对诊疗作何检讨？应对诊疗作何检讨？尚要进行哪些检查？尚要进行哪些检查？尚要进行哪些检查？尚要进行哪些检查？如何调整如何调整如何调整如何调整治疗方案？治疗方案？治疗方案？治疗方案？分析分析重新考虑诊断：是否还有其他感染？重新考虑诊断：是否还有其他感染？重新考虑诊断：是否还有其他感染？重新考虑诊断：是否还有其他感染？qq患者有静脉导管患者有静脉导管患者有静脉导管患者有静脉导管qq静脉营养静脉营养静脉营养静脉营养qq高度怀疑血流感染高度怀疑血流感染高度怀疑血流感染高度怀疑血流感染qq既往抗菌谱未覆盖既往抗菌谱未覆盖既往抗菌谱未覆盖既往抗菌谱未覆盖MRSMRS等等等等G+G+球菌球菌球菌球菌检查：血培养检查：血培养检查：血培养检查：血培养调整治疗：保留亚胺培南调整治疗：保留亚胺培南调整治疗：保留亚胺培南调整治疗：保留亚胺培南加用万古霉素加用万古霉素加用万古霉素加用万古霉素 拓宽视野，拓宽视野，拓宽视野，拓宽视野，思路不被已有发现局限、迷惑思路不被已有发现局限、迷惑思路不被已有发现局限、迷惑思路不被已有发现局限、迷惑其他例子：肝脓肿有时仅有呼吸道症状其他例子：肝脓肿有时仅有呼吸道症状其他例子：肝脓肿有时仅有呼吸道症状其他例子：肝脓肿有时仅有呼吸道症状病例十一病例十一患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，5353岁，因岁，因岁，因岁，因“ “尿频、尿急、腰痛、寒颤伴发热尿频、尿急、腰痛、寒颤伴发热尿频、尿急、腰痛、寒颤伴发热尿频、尿急、腰痛、寒颤伴发热3 3天天天天” ”就诊，体温最高达就诊，体温最高达就诊，体温最高达就诊，体温最高达39.639.6o oC C，查血常规：查血常规：查血常规：查血常规：WBCWBC15.51015.5109 9/L/L，N86%N86%；尿常规：尿常规：尿常规：尿常规：WBC100-150/HPWBC100-150/HP。入入入入院后予头孢噻肟院后予头孢噻肟院后予头孢噻肟院后予头孢噻肟2gbid2gbid治疗，治疗，治疗，治疗，3 3天后体温逐渐下降至正常，天后体温逐渐下降至正常，天后体温逐渐下降至正常，天后体温逐渐下降至正常，但体温持续正常但体温持续正常但体温持续正常但体温持续正常8 8天后又趋上升，最高达天后又趋上升，最高达天后又趋上升，最高达天后又趋上升，最高达4040 o oC C，查血常规查血常规查血常规查血常规WBC3.510WBC3.5109 9/L/L，N73%N73%，E10%E10%，尿常规：尿常规：尿常规：尿常规：WBC5-WBC5-10/HP10/HP。请问请问请问请问: :是何原因造成体温正常后又升高？是何原因造成体温正常后又升高？是何原因造成体温正常后又升高？是何原因造成体温正常后又升高？如合如合如合如合理处理？理处理？理处理？理处理？分析与点评分析与点评药物热，依据：药物热，依据：药物热，依据：药物热，依据：1.1.体温先降后升体温先降后升体温先降后升体温先降后升2.2.血常规白细胞下降至正常或更低，嗜酸粒细胞升高血常规白细胞下降至正常或更低，嗜酸粒细胞升高血常规白细胞下降至正常或更低，嗜酸粒细胞升高血常规白细胞下降至正常或更低，嗜酸粒细胞升高3.3.治疗合理治疗合理治疗合理治疗合理4.4.尿常规提示尿感缓解尿常规提示尿感缓解尿常规提示尿感缓解尿常规提示尿感缓解5.5.用药时间用药时间用药时间用药时间在在在在7-107-10天左右天左右天左右天左右6.6.根据经验该患者感染反复可能性小根据经验该患者感染反复可能性小根据经验该患者感染反复可能性小根据经验该患者感染反复可能性小 处理：停药处理：停药处理：停药处理：停药多向思维很重要多向思维很重要多向思维很重要多向思维很重要患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，3030岁，因岁，因岁，因岁，因“ “发热发热发热发热3 3周周周周” ”就诊，既往有风心、就诊，既往有风心、就诊，既往有风心、就诊，既往有风心、二尖瓣狭窄病史；辅助检查：血常规二尖瓣狭窄病史；辅助检查：血常规二尖瓣狭窄病史；辅助检查：血常规二尖瓣狭窄病史；辅助检查：血常规WBC13.510WBC13.5109 9/L/L，NN90%90%， Hb9.2g/LHb9.2g/L；心超发现二尖瓣赘生物。血培养；心超发现二尖瓣赘生物。血培养；心超发现二尖瓣赘生物。血培养；心超发现二尖瓣赘生物。血培养2 2次为次为次为次为金黄色葡萄球菌，纸片药敏：青霉素金黄色葡萄球菌，纸片药敏：青霉素金黄色葡萄球菌，纸片药敏：青霉素金黄色葡萄球菌，纸片药敏：青霉素R R，苯唑西林，苯唑西林，苯唑西林，苯唑西林 R R，红霉，红霉，红霉，红霉素素素素R R，克林霉素，克林霉素，克林霉素，克林霉素R R， 环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星R R，庆大霉素，庆大霉素，庆大霉素，庆大霉素R R，万古霉素，万古霉素，万古霉素，万古霉素RR，利福平利福平利福平利福平S S。临床诊断为。临床诊断为。临床诊断为。临床诊断为“ “感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎” ”。主管医师困惑。主管医师困惑。主管医师困惑。主管医师困惑于细菌高度耐药请会诊指导用药。于细菌高度耐药请会诊指导用药。于细菌高度耐药请会诊指导用药。于细菌高度耐药请会诊指导用药。病例十二病例十二点评点评要求重复培养与药敏试验：要求重复培养与药敏试验：要求重复培养与药敏试验：要求重复培养与药敏试验：pp国内尚无经证实国内尚无经证实国内尚无经证实国内尚无经证实VRSAVRSA（尽管不少耐药监测报告存在（尽管不少耐药监测报告存在（尽管不少耐药监测报告存在（尽管不少耐药监测报告存在 VRSAVRSA），），），）， VREVRE少见少见少见少见 ；pp万古纸片扩散差，导致误差，耐药株必须经万古纸片扩散差，导致误差，耐药株必须经万古纸片扩散差，导致误差，耐药株必须经万古纸片扩散差，导致误差，耐药株必须经MICMIC或或或或E-testE-test确认；确认；确认；确认；pp全球至今仅发现全球至今仅发现全球至今仅发现全球至今仅发现1090%90%，停用青霉素停用青霉素停用青霉素停用青霉素G G？正确观点：青霉素正确观点：青霉素正确观点：青霉素正确观点：青霉素G G不宜用于葡萄球菌治疗（除非药敏提示敏感）不宜用于葡萄球菌治疗（除非药敏提示敏感）不宜用于葡萄球菌治疗（除非药敏提示敏感）不宜用于葡萄球菌治疗（除非药敏提示敏感），但仍是治疗链球菌、螺旋体等感染的重要药物；，但仍是治疗链球菌、螺旋体等感染的重要药物；，但仍是治疗链球菌、螺旋体等感染的重要药物；，但仍是治疗链球菌、螺旋体等感染的重要药物；临床医师对临床医师对临床微生物实验室的期望临床微生物实验室的期望遵守基本规范，术语准确：遵守基本规范，术语准确：遵守基本规范，术语准确：遵守基本规范，术语准确：pp国内医务人员经常无视一些基本规范（如违反国内医务人员经常无视一些基本规范（如违反国内医务人员经常无视一些基本规范（如违反国内医务人员经常无视一些基本规范（如违反CLSICLSI，任意增减，任意增减，任意增减，任意增减药敏试验受试药物品种，受商业影响？）；药敏试验受试药物品种，受商业影响？）；药敏试验受试药物品种，受商业影响？）；药敏试验受试药物品种，受商业影响？）；pp使用标准细菌名和抗菌药物通用名，不要出现利氟沙星（左氧使用标准细菌名和抗菌药物通用名，不要出现利氟沙星（左氧使用标准细菌名和抗菌药物通用名，不要出现利氟沙星（左氧使用标准细菌名和抗菌药物通用名，不要出现利氟沙星（左氧？）、吗啉恶唑（利奈唑胺？）之类的雷人术语；？）、吗啉恶唑（利奈唑胺？）之类的雷人术语；？）、吗啉恶唑（利奈唑胺？）之类的雷人术语；？）、吗啉恶唑（利奈唑胺？）之类的雷人术语；提供准确的信息，避免错误的信息；提供准确的信息，避免错误的信息；提供准确的信息，避免错误的信息；提供准确的信息，避免错误的信息；pp离谱错误：念珠菌与抗细菌药，氨曲南与离谱错误：念珠菌与抗细菌药，氨曲南与离谱错误：念珠菌与抗细菌药，氨曲南与离谱错误：念珠菌与抗细菌药，氨曲南与G+G+，万古与，万古与，万古与，万古与G-G-，未经，未经，未经，未经确认试验报确认试验报确认试验报确认试验报VRSAVRSA；pp给公认寄殖菌做药敏；给公认寄殖菌做药敏；给公认寄殖菌做药敏；给公认寄殖菌做药敏；pp实验室不知道自己在干什么；实验室不知道自己在干什么；实验室不知道自己在干什么；实验室不知道自己在干什么；扬长避短，有所为有所不为；扬长避短，有所为有所不为；扬长避短，有所为有所不为；扬长避短，有所为有所不为；让我们做的更好！让我们做的更好！谢谢 谢！谢！