第十三节 耳鼻喉科疾病(第258页)主要内容主要内容一、慢性鼻窦炎诱因1：疲劳、着凉、营养不良等.诱因2：全身性疾病、上呼吸道感染、急性传染病等.全身因素局部因素鼻腔疾病:鼻炎、肿瘤、息肉等。鼻邻近器官的病变：扁桃体炎、腺样体肥大、牙源性感染。直接感染：外伤、异物、污水进入。医源性感染：鼻腔填塞鼻窦气压骤变：高空飞行迅速下降。致病菌化脓性细菌：肺炎双球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。杆菌：流感杆菌、变形杆菌、大肠杆菌。厌氧菌真菌全身症状：精神不振、记忆力减退、头晕。局部症状：1、鼻涕增多2、鼻塞：主要症状3、头痛：伴随鼻塞脓涕；白天重夜间轻；钝痛或闷痛；前额部或枕部；滴鼻药、鼻通气后减轻，低头、咳嗽时加重。4、嗅觉减退5、视力减退或失明症 状体 征鼻腔粘膜慢性充血、肿胀、肥厚；中鼻甲肥大或息肉样变；脓性分泌物。口腔和口咽部检查:牙病、咽后壁有脓性分泌物。辅助检查影像学检查：X线CT。上颌窦穿刺冲洗A超鼻内镜并发症中耳炎下呼吸道感染上颌骨骨髓炎眼部并发症：眶蜂窝组织炎、视神经炎颅内并发症:脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎。处 理滴鼻剂：1%麻黄素生理盐水，每日3次点鼻；5-10%弱蛋白银。达芬霖；辅舒良。氯麻素(加入氯霉素)，地麻素(加入地塞米松)，呋喃西林麻黄素。另外，还有0.05%盐酸羟甲唑滴鼻剂。中药：鼻渊舒、鼻窦炎口服液上颌窦穿刺冲洗置换法手术：鼻腔手术；鼻内镜手术。二、鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏离中线向一侧或两则弯曲或局部形成突起，引起鼻功能障碍或产生症状者。凡成年人鼻中隔有轻度偏曲而无自觉症状者应列为生理性偏曲。各种形状的鼻中隔弯曲鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 病 因肿瘤或异物压迫鼻中隔，也可发生本病。鼻中隔之骨和软骨发育不均衡以至畸形，畸形易发生于各部接合处。这也是本病发生的主要原因。外伤：当外伤发生鼻骨骨折时，常并发中隔软骨脱位变形，甚至软骨骨折，如不及时复位，可遗留中隔偏离。婴儿出生时产道狭窄、或因产钳挟持不当，亦可致鼻中隔软骨偏曲、脱位。外伤是引起鼻中隔偏曲的最常见病因。小儿腺样体肿大影响鼻通气，张口呼吸代偿，日久致颌面骨发育畸形，硬腭高拱，结果使鼻腔的底部上抬，渐使鼻中隔呈偏曲状态。症 状鼻塞：常为主要症状。向一侧偏曲者，常为单侧鼻塞；向双侧偏曲者如S型偏曲，则鼻塞多为双侧。但一侧偏曲者如对侧出现下鼻甲代偿性肥大，则也可出现双侧鼻塞。鼻出血：常有症状。发生在偏曲之凸面、骨棘或骨嵴的顶尖部，此处粘膜薄。常受气流和尘埃刺激易发生糜烂而出血。头痛：偏曲之凸出部压迫同侧鼻甲而引起同侧反射性头痛。邻近器官症状：鼻阻塞妨碍鼻窦引流，继发鼻窦炎症；长期张口呼吸和鼻内炎性分泌物积蓄，使之易于感冒和上呼吸道感染。体 征外鼻畸形鼻镜检查：鼻中隔弯向一侧，凸面粘膜充血、糜烂。鼻腔不等大。辅助检查鼻内镜X线并发症鼻窦炎上呼吸道感染处 理手术：鼻中隔粘膜下切除术；鼻中隔成形术。中耳炎分泌性中耳炎分泌性中耳炎是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。冬春季多发是小儿而成人常见的听力下降原因之一。中耳积液可为浆液性分泌液或渗出液，亦可为粘液。本病的命名除分泌性中耳炎外，以往还称其为非化脓性中耳炎、渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、粘液性中耳炎、中耳积液、胶耳。病 因咽鼓管功能障碍1）机械性阻塞：如小儿腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤或淋巴组织增生、长期的鼻咽部填塞等。2）功能障碍感染免疫反应危险因素：被动吸烟、环境不良、哺乳方法不当。症 状耳聋：急性分泌性中耳炎患者在起病之前多患有上呼吸道感染病史，以后听力逐渐下降，常伴有自听增强。如仅有部分鼓室积液，低头或躺下时听力有改善。个别病人自觉在短时间内出现明显听力下降，常常被误诊为“暴聋”。慢性分泌性中耳炎起病隐袭，听力逐渐下降而病人说不出发病的时间。小儿多无听力下降的主诉，婴幼儿可表现为语言发育迟缓，儿童则常表现为对父母的呼唤不理睬，看电视时要求过大的音量等。如果单耳患病，则长期听力下降耳不易被发现。耳痛：急性分泌性中耳炎起病时常有耳痛或耳胀痛，也常常是儿童患者早期惟一主诉。慢性患者多无耳痛或有时耳内隐痛，或合并有急性上呼吸道感染、急性鼻窦炎时，才出现耳痛。耳内闷感：常用手按压耳门可获暂时的缓解。耳鸣：耳鸣多为低音调、间歇性。头部运动时，中耳积液流动也可感觉耳内有水流声。体 征鼓膜内陷，表现为光锥变短、分散或消失，锤骨短突明显外突，锤骨柄变水平，前后皱襞变明显。鼓膜呈粉红色或黄色、淡黄色油亮，透过鼓膜可看到液平面，此液面呈一头发丝状弧形线，称发线，当头位变动时此液平面保持水平位。有时可见到液体中的气泡。慢性者鼓膜增厚混浊色发暗。鼓气耳镜检查可见鼓膜活动度受限。辅助检查听力检查：音叉及纯音测听多为传导性聋。声阻抗-导纳测试的鼓室导抗图呈现平坦型（B型）或高负压型（C型），有助于诊断。听力图正常听力图可显示骨导听力在各频率范围中均为020分贝，气导听力则在025分贝，气、骨导间距为10分贝以内。如气导听力减退而骨导听力正常，反映在听力图上为气导曲线在下方，骨导曲线在上方，气、骨导间距大于10分贝以上，是传导性聋的特征。如气导、骨导听力均减退，在听力图上，两条曲线重合，即多数频率点上气骨导差小于10分贝，则提示感音神经性听力损失，而且多数曲线呈下坡形。如气导与骨导听力曲线皆有下降，而且气导听力曲线降低更明显，多数频率上气骨导相差10分贝以上，说明中耳的传音结构和内耳的感音功能均有减退，是混合性聋的特征。记录符号通常用“O”代表右耳，“”代表左耳，气导以实线“-”连接之，骨导以“”连接。骨导也常用“”或“”和“J”或“”分别代表右左耳。并发症特发性血鼓室粘连性中耳炎鼓室硬化症非手术治疗抗生素：急性期可用如头孢拉定0.5g,4次/d;氧氟沙星0.1-0.2g,3-4次/d.小儿可用氨苄西林，给以：或羟氨苄西林口服，0.15g,3次/d，第3代头孢菌素头孢美特酯次，2次/d，小儿10mg/kg,2次/d.对流感嗜血杆菌，肺炎链球菌等致病菌抗菌作用较强。糖皮质激素：地塞米松或泼尼松等口服，作短期治疗。保持鼻腔及咽鼓管通畅:1、滴鼻剂：1%麻黄碱液或与二丙酸倍氯米松气雾剂交替滴（喷）鼻，每日3-4次。2、咽鼓管吹张：捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法。尚可经导管向咽鼓管咽口吹入泼尼松龙，隔日1次，每次每侧1ml，共3-6次。手术治疗鼓膜穿刺抽液：成人用局麻。以针尖斜面较短的7号针头，在无菌操作下从鼓膜前下方刺入鼓室，抽吸积液。必要时可重复穿刺，亦可于抽液后注入糖皮质激素类药物。鼓膜切开术：液体较粘稠，鼓膜穿刺不能吸尽;小儿不合作，局麻下无法作鼓膜穿刺时，应作鼓膜切开术。手术可于局麻（小儿须全麻）下进行。用鼓膜切开术。用鼓膜切开刀在鼓膜前下象限作放射状或弧形切口，注意勿伤及鼓室内壁粘膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽。鼓室置管术：病情迁延不愈，或反复发作;胶耳;头部放疗后，估计咽鼓管功能短期内难以恢复正常者，发起人应作鼓室置管术，以改善通气引流，促使咽鼓管恢复功能。通气管留置时间一般为6-8周，最长可达半年至1年。咽鼓管功能恢复后取出通气管，部分病人可自行将通气管排出于外耳道内。去除病因积极治疗鼻咽或鼻腔疾病如腺样体切除术，鼻中隔矫正术，下鼻甲手术，鼻息肉摘除术等。扁桃体特别肥大，且与分泌性中耳炎复发有关者，应作扁桃体摘除术。急性化脓性中耳炎 急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎是中耳粘膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。好发于儿童。病因主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等。感染主要通过3种途径：1、咽鼓管途径最常见（1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。（2）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病;急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达骨质，酿成严重的坏死性病变。（3）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。（4）婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。2、外耳道鼓膜途径不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接侵入中耳。3、血行感染极少见。症状耳痛：多数病人鼓膜穿孔前疼痛剧烈、也不成眠；如为搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙齿放射，鼓膜穿孔流脓后而痛减轻。少数病人可无明显耳痛症状。听力减退及耳鸣：病程初期病人常有明显耳闷、低调耳鸣和听力减退。后期鼓膜无穿孔后耳聋反而可能减轻。耳痛剧烈者，听觉障碍彰被忽略。有的病人可伴眩晕。流脓:鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物。全身症状:轻重不一。可有畏寒、发热、倦怠、纳差。小儿选深症状较重，常伴呕吐、腹泻等类似消化道症状。一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。患儿表现烦躁不安、哭闹，双手抓耳挠腮。伴有耳鸣和听力下降，但常被耳痛掩盖。至化脓期间，一旦鼓膜穿孔，则儿童顿减。可见耳溢脓，初为血水，后为粘性脓液，体温逐渐恢复正常。若耳流脓后症状不缓解或缓解后发热及耳痛复又加重，则应警惕并发症的发生。耳镜检查起病早期，鼓膜松弛部充血，捶骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，正常标志难以辨识，局部可见小黄点。如炎症不能得到及时控制，即发展为鼓膜穿孔。穿孔一般开始甚小，不易看清，彻底情节外耳导后，方见穿孔处有搏动亮点，实为脓液从该处涌出。坏死型者鼓膜迅速溶溃，形成大穿孔。急性化脓性中耳炎 触诊乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。辅助检查听力检查：多为传导性聋，少数病人可因耳蜗受累而出现混合性聋或感音神经性聋。血象：白细胞总数增多，多形核白细胞增加，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。并发症乳突炎分泌性中耳炎一般治疗及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈。一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。如早期治疗及时得当，可防止鼓膜穿孔。规模穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验。参照其结果改用敏感的抗生素。抗生素需使用10天左右，注意休息，疏通大便。全身症状重者给以补液等支持疗法。滴鼻剂局部治疗鼓膜穿孔前：可用2酚甘油滴耳，消炎止痛。如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后无明显减轻;或穿孔太小引流不畅;或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。鼓膜穿孔后：1）先以3%双氧水尽量彻底清洗并拭净外耳道脓液或用吸引器将脓液吸净（注意吸引器负压不可过大）。2）局部用抗生素水溶液滴耳，如0.25%-1%氯霉素液，0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，复方利福平液等，不主张采用粉剂，以免与脓液结块，影响引流。3）脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳;如3%硼酸甘油，3%硼酸酒精，5%氯霉素甘油。4）感染完全控制、炎症完全消退后，穿孔多可自行愈合。穿孔长期不愈者，可作鼓膜修补术。慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。本病极为常见。临床上以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力减退为特点。可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。病因急性呼吸道感染：常发生在体质差的人，也容易发生患有鼻焱、鼻窦炎、扁桃体炎等鼻腔，鼻窦和咽部疾病的人，患急性呼吸道感染时，容易波及咽鼓管引起急性化脓性中耳炎。患急性呼吸道感染时，往往因为用力擤鼻涕，乘飞机飞行、游泳、跳水，做鼻腔冲洗或做咽鼓管吹引术而引发。患猩红热，麻疹等急性传染病时常常合并急性化脓性中耳炎。喂奶姿势不当或乳汁量太多、太急，婴儿来不及吞咽，引起呛咳，易使乳汁挤压流入咽鼓管。有些因素会造成咽鼓等管腔狭窄，影响其正常功能，也最容易引发急性化脓性中耳炎，比如：腺样体肥大，鼻咽部肿痛，鼻咽部粘连，软腭麻痹，鼻后孔息肉，下鼻甲后端肥大，萎缩性鼻炎形成痂皮等。在不干净的水中游泳、跳水。医生在治疗鼻腔鼻咽部出血时，所用的鼻咽部填塞栓子必须及时更换，否则也会引起咽鼓管功能障碍，还有一种病因不为大家所注意，有些人有挖耳朵的坏习惯，挖耳很可能造成鼓膜外伤，在洗头或洗澡时，污水自鼓膜外伤处可进入中耳，而引起感染。致病菌变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌，以革兰氏阴性杆菌较多，无芽胞厌氧的感染或混合感染亦逐渐受到重视。单纯型单纯型最常见，多由于反复发作的上呼吸道感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致。炎性病为主要位于鼓室粘膜层，鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。临床特点为：耳流脓，多为间歇性，呈粘液性或粘液脓性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性，大小不一，但穿孔周围均有残余鼓膜。鼓室粘膜粉红色或苍白，可轻度增厚。耳聋为传导性，一般不重。乳突X线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏。骨疡型骨疡型病变深达骨质，听小骨、鼓窦周围组织可发生坏死；粘膜上皮破坏后，局部有肉芽组织或息肉形成。此型特点：耳流脓多为持续性，脓性间有血丝，常有臭味。鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔。鼓室内有肉芽或息肉，并可经穿孔突于外耳道。传导性聋较重。乳突X线摄片伴有骨质缺损破坏。胆脂瘤型胆脂瘤型胆脂瘤非真性肿瘤，而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外侧以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连。由于囊内含有胆固醇结晶，故称胆脂瘤。鼓膜穿孔 听力检查X线CT并发症颅外并发症：迷路炎、周围性面瘫、耳后骨膜下脓肿。颅内并发症：硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑膜炎等。处理药物治疗：抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液：如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、3%洁霉素液、1%黄连素液等，用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓液或粘脓时。酒精或甘油制剂：如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，5%氯霉素甘油等，适用于粘膜炎症逐渐消退，脓液极少，中耳粘膜水肿、潮湿者。手术听力下降传音性耳聋 是指由于声音的传音变压装置发生了障碍，影响声波传导所致的听力下降。人耳的声音传导主要以空气传导为主，所以外耳道、鼓膜、听骨链等结构发生的病变引起的听力下降都是传音性聋。病因炎症:分泌性中耳炎、化脓性中耳炎外伤：鼓膜穿孔异物、机械性阻塞：耵聍栓塞畸形：外耳道闭锁处理去病因畸形手术在学龄前感音神经性耳聋 是指病变位于耳螺旋器的毛细胞、听神经及各级听觉中枢，使对声音感受与神经冲动传导等发生障碍，引起感音神经性耳聋。先天性聋可由遗传因素引起，也可因为母亲在怀孕期间受到了病毒感染或其他损伤所致，使胎儿生出以后发生听力丧失。老年性耳聋是人体老化过程中，听觉器官发生退行性变所致，所以经常发现老年人的听力不如年轻人好。传染病引起的聋各种急慢性传染病都可引起感音神经性聋。如小儿麻痹症、白喉、伤寒等，不过现在已少见。全身一些其他疾病引起的耳聋以高血压和动脉硬化为最多见。原因是引起了内耳的营养供血发生障碍所致。其它如糖尿病、甲状腺功能低下等亦可引起听力下降。药物中毒性聋现已明确，链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等氨基糖甙类抗生素对人耳有损伤作用，可致感音神经性聋。创伤性聋颅脑外伤导致迷路震荡、颅底骨折，都可损伤到内耳致听力下降。突发性耳聋是一种突然发作的耳聋疾病，原因可能与内耳供血障碍和病毒感染有关。处理药物：宜早选用血管扩张剂，降低血液粘稠度的药物、维生素B族、能量制剂，以及必要时在一定期间内应用类固醇激素等进行治疗。如罂粟碱、肝素、654-2、氢麦角碱、地巴唑、川芎嗪、葛根黄酮等血管扩张剂口服或注射。维生素B1、B6、B12，三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、低分子右旋糖酐，碳酸氢钠，高压氧等治疗。助听器电子耳蜗听觉及言语训练慢性咽炎慢性咽炎指慢性感染所引起的弥漫性咽部病变，多发生于成年人，常伴有其他上呼吸道疾病，常因急性咽炎反复发作、鼻炎、鼻窦炎的脓液刺激咽部，或鼻塞而张口呼吸，均中导致慢性咽炎的发生。病因病因局部因素：局部因素：多为急性咽炎反复发作或延误治疗转为慢性；患有各种鼻病，因鼻阻塞而长期张口呼吸及鼻腔分泌物下流，致长期刺激咽部，或慢性扁桃体炎，龋病等影响所致。物理化学因素刺激：物理化学因素刺激：如粉尘、颈部放疗、长期接触化学气体、烟酒过度等都可引起本病。全身因素：全身因素：各种慢性病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症，心血管疾病，新陈代谢障碍，肝脏及肾脏病等都可继发本病。症状 咽部不适，或疼、或痒、或干燥感、灼热感、烟熏感、异物感等；刺激性咳嗽，晨起用力咳出分泌物，甚或作呕。体征咽部慢性充血，加重。呈暗红色，或树枝状充血；咽后壁淋巴滤泡增生，或咽侧索肿大；咽粘膜增生肥厚，或干燥、萎缩、变薄，有分泌物附着.处理对因治疗中医药治疗：金银花、鱼腥草、野菊花、胖大海局部处理(1)外用药治疗：用2-5硝酸银涂擦咽部，每日1次，每周23次，有消炎、收敛作用。亦可用中药珍珠层粉、双料喉风散，少量均匀的喷于咽部，每日23次。(2)冷冻或激光：对于咽后壁增生较大的淋巴滤泡，可进行冷冻或激光法，使其缩小或消失，减轻对咽部的刺激。(3)雾化疗法急性喉炎急性喉炎是喉粘膜的急性卡他性炎症，常继发于急性鼻炎、鼻窦炎、急性咽炎，为整个上呼吸道感染的一部分，也可单独发生。有时大声喊叫、过度用嗓、剧烈咳嗽，也可引起急性喉炎。若发生于儿童，病情较为严重。症状声嘶：是急性喉炎的主要症状，轻者发音时音质失去圆润、清亮、音调变低、变粗，重者发音嘶哑，严重只能作耳语，甚至完全失音。喉痛：患者感喉部不适、干燥、异物感，喉部及气管产有疼痛，发声时喉痛加重，但不妨碍吞咽。咳嗽多痰：因喉粘膜发炎时分泌物增多，常有咳嗽，初起干燥无痰，至晚期则有粘脓性分泌物，因较稠厚，常不易咳出，粘附于声带表面而加重声嘶。体征间接喉镜检查可见喉部粘膜弥慢性充血、肿胀，声带亦呈红色，有时可见声带有粘膜下出血。声带边缘肿胀而变厚，两端较窄呈梭形，发声时不能闭紧，其表面常附有粘稠分泌物。室带、杓状会厌襞亦显著充血肿胀。急性喉炎 并发症并发症全身症状重，并发症多，发病后容易出现急性喉阻塞。处 理最主要的是声带休息，需防止以耳语代替发音，因耳语仍不能达到发音休息，禁声是有效的治疗措施。使用抗生素控制感染扩散。声带红肿显著者加用类固醇激素。蒸气吸入疗法：用热水一杯，干毛巾一条，将干毛巾围于口、鼻与杯口之间，张口徐徐呼吸。杯内可放薄荷、复方安息香酊等药物，蒸气的温度不可太高，以防烫伤。治疗后稍事休息再外出，以免受凉。