2005EAU2005EAU泌尿系结石诊疗指南泌尿系结石诊疗指南 2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASISHG. Tiselius (chairman), D. Ackermann, P.Alken, C. Buck, P.Conort ，M.Gallucci,T.knoll 2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS2005EAU泌尿系结石诊疗指南泌尿系结石诊疗指南 简简 介介 尿路结石疾病继续在泌尿外科日常实践中占重要尿路结石疾病继续在泌尿外科日常实践中占重要地位。地位。一个人一生患结石的风险在一个人一生患结石的风险在5%-10%之间。之间。40-50岁时出现发病高峰，男女比例约岁时出现发病高峰，男女比例约3:1 。任何类型结石都有可能复发任何类型结石都有可能复发.结石的分类结石的分类 基于结石的化学成分和疾病的严重程度，基于结石的化学成分和疾病的严重程度，我们可以确定结石的不同分类。我们可以确定结石的不同分类。 尿石形成者分类尿石形成者分类 描述描述缩写缩写无钙结石无钙结石感染性结石感染性结石 尿酸尿酸/尿酸钠尿酸钠/尿酸铵尿酸铵 胱氨酸结石胱氨酸结石 INF UR CY 含钙结石含钙结石首次患结石、无残余结石及结石碎片首次患结石、无残余结石及结石碎片 首次患结石伴残余结石或结石碎片首次患结石伴残余结石或结石碎片 复发结石、病情轻度、无残余结石及结石碎片复发结石、病情轻度、无残余结石及结石碎片 复发结石、病情轻度伴残余结石或结石碎片复发结石、病情轻度伴残余结石或结石碎片 复发结石、病情重度伴或不伴残余结石及结石碎片复发结石、病情重度伴或不伴残余结石及结石碎片 伴特殊危险因素的结石患者，不考虑其他已定义类别伴特殊危险因素的结石患者，不考虑其他已定义类别 So Sres Rm-o Rm-res Rs Risk 危险因素危险因素 由于由于 一些特殊危险因素的存在，部分患者一些特殊危险因素的存在，部分患者需要特别引起注意。需要特别引起注意。疾病始于早年：疾病始于早年：200mol/L 服用美福明期间服用美福明期间 骨髓性白血病骨髓性白血病 此时可行的特殊检查包括：此时可行的特殊检查包括：逆行或者顺行肾盂造影逆行或者顺行肾盂造影 放射性核素扫描放射性核素扫描实验室检查实验室检查 非复杂性尿石症患者的分析非复杂性尿石症患者的分析 a 钙钙+白蛋白或者游离钙离子浓度白蛋白或者游离钙离子浓度b 选择性分析选择性分析c 存在菌尿则行尿液培养存在菌尿则行尿液培养d 如果通过其他手段不能排除胱氨酸尿则行胱氨酸检查如果通过其他手段不能排除胱氨酸尿则行胱氨酸检查 结石分析结石分析 血液分析血液分析 尿液分析尿液分析 每一个患者都要每一个患者都要分析一颗结石分析一颗结石钙钙 白蛋白白蛋白a 肌酐肌酐 尿酸盐尿酸盐b 禁食禁食, ,早晨尿液样本早晨尿液样本 试条法检查：试条法检查：PH PH 白细胞白细胞/ /细菌细菌c c胱氨酸检查胱氨酸检查d 实验室检查实验室检查 复杂性结石患者的分析复杂性结石患者的分析 a 钙钙+白蛋白或者游离钙离子浓度白蛋白或者游离钙离子浓度 b 选择性分析选择性分析c 白天其他时段所收集的尿液可以替代白天其他时段所收集的尿液可以替代24小时尿液小时尿液 d 样本还没有被酸化。样本还没有被酸化。e 镁和磷酸盐分别对于镁和磷酸盐分别对于CaOx和和CaP离子活性产物的粗略估算是必需的。离子活性产物的粗略估算是必需的。f 尿素，磷酸盐，钠，钾反映饮食习惯。尿素，磷酸盐，钠，钾反映饮食习惯。结石分析结石分析 血液分析血液分析 尿液分析尿液分析 每一个患者都要分每一个患者都要分析一颗结石析一颗结石钙钙 白蛋白白蛋白a 肌酐肌酐 尿酸盐尿酸盐b 钾钾禁食禁食, ,早晨尿液样本早晨尿液样本 试条法检查：试条法检查： PHPH白细胞白细胞/ /细菌细菌c c胱氨酸检查胱氨酸检查d收集收集24小时尿液小时尿液c ：钙钙，草草酸酸盐盐，枸枸橼橼酸酸盐盐，尿尿酸酸盐盐d，肌肌酐酐，尿尿量量，镁镁b，e，磷磷酸酸盐盐b，e，f，尿尿素素b，f，钠，钠b，f，氯，氯b，f，钾，钾b，f实验室检查实验室检查 与结石分类相关的尿石症患者代谢评估的分析项目与结石分类相关的尿石症患者代谢评估的分析项目S=血清血清 分类分类 血液分析血液分析 尿液分析尿液分析 预防随访预防随访 感染性结石感染性结石 尿酸结石尿酸结石 胱氨酸结石胱氨酸结石 So Sres Rm-o Rm-res Rs Risk S S-肌酐肌酐 S-S-尿酸，尿酸，S S-肌酐肌酐S-S-肌酐肌酐 是（见表是（见表3 3） 是（见表是（见表4 4） 是（见表是（见表3 3） 是（见表是（见表4 4） 是（见表是（见表4 4） 是（见表是（见表4 4） 培养，培养，pH 尿酸，尿酸，pH 胱氨酸，胱氨酸，pH 部分尿液分析（见表部分尿液分析（见表3）是（见表是（见表4 4）部分尿液分析（见表部分尿液分析（见表3 3） 是（见表是（见表4 4） 是（见表是（见表4 4） 是（见表是（见表4 4） 是是是是是是 否否是是否否是是是是是是治治 疗疗-疼痛缓解疼痛缓解 可通过下列药物的不同给药途径而达到目的可通过下列药物的不同给药途径而达到目的 双氯芬酸（扶他灵）双氯芬酸（扶他灵） 吲哚美辛吲哚美辛 氢化吗啡酮氢化吗啡酮+硫酸阿托品硫酸阿托品 喷他佐辛和曲马多喷他佐辛和曲马多 治治 疗疗-疼痛缓解疼痛缓解治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。续，可换用其他药物。如果没有同时给予阿托品，氢化吗啡酮和其如果没有同时给予阿托品，氢化吗啡酮和其他阿片类不应该单独使用。他阿片类不应该单独使用。双氯芬酸会影响肾功能下降患者的肾小球滤双氯芬酸会影响肾功能下降患者的肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。过率，但对肾功能正常者不会产生影响。治治 疗疗-疼痛缓解疼痛缓解当预计结石有自发排出可能时，当预计结石有自发排出可能时，50mg50mg双氯芬酸片双氯芬酸片剂或栓剂在剂或栓剂在3-103-10天内一天两次使用，对减轻输尿天内一天两次使用，对减轻输尿管水肿以及减少疼痛复发率有效。管水肿以及减少疼痛复发率有效。结石排出和肾功能评价应该通过合适的手段证实。结石排出和肾功能评价应该通过合适的手段证实。回收的结石都要经过分析。回收的结石都要经过分析。当疼痛不能被药物缓解时，应该放置支架或经皮当疼痛不能被药物缓解时，应该放置支架或经皮肾造瘘以及行取石术来达到引流尿液的目的。肾造瘘以及行取石术来达到引流尿液的目的。 治疗治疗-取石取石所有计划取石的患者必须通过菌尿的筛选。当菌所有计划取石的患者必须通过菌尿的筛选。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者当尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者当怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗。疗。凝血功能障碍对于体外冲击波碎石（凝血功能障碍对于体外冲击波碎石（ESWL），），经皮肾镜碎石术（经皮肾镜碎石术（PNL），输尿管镜（），输尿管镜（URS），），以及开放手术来说都是禁忌症。妊娠妇女是以及开放手术来说都是禁忌症。妊娠妇女是ESWL，PNL，URS的禁忌症。的禁忌症。 治疗治疗-取石取石积极取石适应症积极取石适应症 结石的大小、位置、形状影响取石的策略。结石小于结石的大小、位置、形状影响取石的策略。结石小于4mm4mm，80%80%会自行排出。结石直径大于会自行排出。结石直径大于7mm7mm，结石自行排出，结石自行排出的可能性较低。对于输尿管近段、中段、远段结石，其总的可能性较低。对于输尿管近段、中段、远段结石，其总体排出率分别为体排出率分别为25%25%，45%45%，70%70%。结石直径大于。结石直径大于6-7mm6-7mm通常通常需要取石，特别对于下列患者指征更强：需要取石，特别对于下列患者指征更强： 尽管经过充分的药物治疗，疼痛仍持续存在；持续的尽管经过充分的药物治疗，疼痛仍持续存在；持续的梗阻导致肾功能损害；尿路感染；有脓肾及尿脓毒症的风梗阻导致肾功能损害；尿路感染；有脓肾及尿脓毒症的风险；双侧梗阻及孤立肾结石梗阻。险；双侧梗阻及孤立肾结石梗阻。 治治 疗疗输尿管结石取石的基本原则输尿管结石取石的基本原则 对于输尿管不同部位结石以及不同成分结石，表对于输尿管不同部位结石以及不同成分结石，表6给出给出了取石最合适的方法。根据达成的统一意见设计了了取石最合适的方法。根据达成的统一意见设计了1，2，3，4四个步骤。四个步骤。1号步骤总是为首选，如果数字相同则表号步骤总是为首选，如果数字相同则表示两种方法可同时适用。示两种方法可同时适用。 患者经常需要重复的原位患者经常需要重复的原位ESWL治疗。大而致密的结治疗。大而致密的结石重复治疗率最高石重复治疗率最高。 后腹腔镜手术相对于开放手术而言是一种微创选择。后腹腔镜手术相对于开放手术而言是一种微创选择。 表表6输尿管结石取石的基本原则输尿管结石取石的基本原则 近段输尿管近段输尿管 中段输尿管中段输尿管 远段输尿管远段输尿管 不透光结石不透光结石 ( (1) )原位原位ESWL ( (2) )“上推上推”后后ESWL ( (3) )URS+碎石碎石 ( (4) )经皮顺行输尿管镜经皮顺行输尿管镜 ( (1) )原位原位ESWL，俯卧位，俯卧位 ( (1) )URS+碎石碎石 ( (2) )UC/静脉造影静脉造影+ESWL ( (2) )“上推上推”+ESWL ( (3) )经皮顺行输尿管镜经皮顺行输尿管镜 ( (1) )原位原位ESWL ( (1) )URS+碎石碎石 ( (2)UC+ESWL 感染性结石感染性结石结石伴感染结石伴感染 (1)(1)AB+原位原位ESWL (2)(2)AB+“上推上推”ESWL (3)(3)AB+URS+碎石碎石 (4)(4)AB+经皮顺行输尿管镜经皮顺行输尿管镜 (1)(1)AB+原位原位ESWL+俯卧位俯卧位 (1)(1)AB+URS+碎石碎石 (2)(2)AB+UC/静脉造影静脉造影 +ESWL (2)(2)AB+上推上推+ESWL (3)(3)AB+经皮顺行输尿管镜经皮顺行输尿管镜 (1)(1)AB+原位原位ESWL (1)(1)AB+URS+碎石碎石 (2)(2)AB+PN+原位原位 ESWL (2)(2)AB+UC+ESWL 尿酸结石尿酸结石 (1)(1)支架支架+口服溶石剂口服溶石剂 (2)(2) 原位原位ESWL+口服溶石剂口服溶石剂 (3)(3)URS+碎石碎石 (4)(4)经皮顺行输尿管镜经皮顺行输尿管镜 (1)(1)原位原位ESWL，俯卧位，俯卧位 (1)(1)URS+碎石碎石 (2)(2)UC/静脉造影静脉造影+ESWL (2)(2)上推上推+ESWL (2)(2)支架支架+口服溶石剂口服溶石剂 (3)(3)经皮顺行输尿管镜经皮顺行输尿管镜 (1)(1)原位原位ESWL，静脉造影，静脉造影 (1)(1)URS+碎石碎石 (2)(2)UC+造影剂造影剂+ESWL (3)(3)PN+造影剂造影剂+ESWL胱氨酸结石胱氨酸结石 (1)(1)原位原位ESWL (2)(2) “上推上推”后后ESWL (3)(3)URS+碎石碎石 (4)(4)经皮顺行经皮顺行URS (1)(1)原位原位ESWL，俯卧位，俯卧位 (1)(1)URS+碎石碎石 (2)(2)UC/ 静脉造影静脉造影+ESWL (2)(2)上推上推+ESWL (3)(3)经皮顺行输尿管镜经皮顺行输尿管镜 (1)(1)原位原位ESWL (2)(2)URS+碎石碎石 (2)(2)UC+ESWL 表表6输尿管结石取石的基本原则输尿管结石取石的基本原则ESWL:包括压力碎石；包括压力碎石；Perc.=经皮；经皮；UC=输尿管导管；输尿管导管；AB=抗生素；抗生素；PN=经皮肾造口导管经皮肾造口导管 治治 疗疗肾结石取石的基本原则肾结石取石的基本原则 ESWL的成功率与结石的体积有关。较大的结石需要的成功率与结石的体积有关。较大的结石需要更多治疗环节。关于较大的肾结石来说更多治疗环节。关于较大的肾结石来说PNL还是还是ESWL那那一种是最佳方法一直存在争论。根据结石大小和成分所推一种是最佳方法一直存在争论。根据结石大小和成分所推荐的相应治疗方法已经在表荐的相应治疗方法已经在表7中总结。中总结。 表表7:肾结石取石的基本原则肾结石取石的基本原则 肾结石肾结石20mm 肾结石肾结石20mm 完全性或部分鹿角型结石完全性或部分鹿角型结石 不透光结石不透光结石 ( (1) )ESWL ( (2) )PNL ( (1) )PNL ( (2) )ESWL ( (3) )PNL+ESWL ( (1) )PNL ( (2) )PNL+ESWL(3)ESWL+PNL (3)ESWL+PNL (4)(4)开放手术开放手术 感染性结石感染性结石结石伴感染结石伴感染 (1)(1)AB+ESWL (2)(2)AB+PNL (1)(1)AB+PNL (2)(2)AB+ESWL放置或不放支架放置或不放支架 (3)(3)AB+PNL+ESWL(1)(1)PNL (2)(2)PNL+ESWL (3)(3)PN/ESWL+口服溶石剂口服溶石剂 (4)(4)ESWL+PNL(5)AB+ESWL+溶石溶石 尿酸结石尿酸结石 (1)(1)口服溶石剂口服溶石剂 (2)(2)支架支架+ESWL+ 口服口服溶石剂溶石剂(1)(1)口服溶石剂口服溶石剂 (2)(2)支架支架+ ESWL口服溶石剂口服溶石剂 (1)(1)PNL (2)(2)PNL+ESWL (2)(2)PNL/ESWL+口服溶石剂口服溶石剂 (3)(3)ESWL+PNL (4)(4)开放手术开放手术 胱氨酸结石胱氨酸结石 (1)(1)ESWL (2)(2) PNL (3)(3)开放或腹腔镜下开放或腹腔镜下 手术手术 (1)(1)PNL (2)(2)PNL+ESWL (3)(3)PNL+软肾镜软肾镜 (1)(1)PNL(2)(2)PNLESWL (3)(3)ESWL+PNL (4)(4)开放手术开放手术 治治 疗疗肾结石取石的基本原则肾结石取石的基本原则 肾结石肾结石ESWLESWL术后残余结石碎片（所谓临床不显著性碎术后残余结石碎片（所谓临床不显著性碎片）十分普遍。片）十分普遍。 对于直径大于对于直径大于20mm20mm的结石，建议在的结石，建议在ESWLESWL之前放置双之前放置双J J管支架，避免结石蓄积阻塞输尿管（石街）。管支架，避免结石蓄积阻塞输尿管（石街）。 对于大的对于大的ESWLESWL抵抗型结石，抵抗型结石，PNLPNL伴或不伴碎石术将是伴或不伴碎石术将是取石最高效的选择。有时可观察到肾盏中的小结石也会造取石最高效的选择。有时可观察到肾盏中的小结石也会造成相当大的疼痛或不适。成相当大的疼痛或不适。 治治 疗疗含钙结石的预防措施含钙结石的预防措施 含钙结石患者预防措施应该从保守治疗开始。只有当含钙结石患者预防措施应该从保守治疗开始。只有当保守疗法失败后，才能实施药物治疗。保守疗法失败后，才能实施药物治疗。 对一个正常成人来说，对一个正常成人来说，2424小时尿量应该超过小时尿量应该超过2000ml2000ml，尿液稀释所达到的必要程度应该以尿液的过饱和水平为指尿液稀释所达到的必要程度应该以尿液的过饱和水平为指导。导。 应该按常识来控制饮食，一种混合均衡的饮食包括所应该按常识来控制饮食，一种混合均衡的饮食包括所有营养成分，但应该避免过多摄入。饮食方面的进一步建有营养成分，但应该避免过多摄入。饮食方面的进一步建议应该基于患者个人的生化异常。议应该基于患者个人的生化异常。 治治 疗疗含钙结石的药物治疗含钙结石的药物治疗 表表8总结了药物治疗的推荐方案总结了药物治疗的推荐方案 已明确有尿液异常的结石患者的已明确有尿液异常的结石患者的 推荐选择性治疗推荐选择性治疗 1 为避免细胞内低钾酸中毒引起的低草酸尿和低钾血症，必须补充钾。为避免细胞内低钾酸中毒引起的低草酸尿和低钾血症，必须补充钾。2 指的是结晶生长或结晶聚集抑制已经完成评估。指的是结晶生长或结晶聚集抑制已经完成评估。3 正磷酸盐并非一线选择，但是可以在那些不耐受噻嗪类药物的高钙尿患者中使用。正磷酸盐并非一线选择，但是可以在那些不耐受噻嗪类药物的高钙尿患者中使用。 药物药物 治疗对象治疗对象 噻嗪类噻嗪类1 1）高钙尿）高钙尿 噻嗪类噻嗪类+镁镁1 2）钙磷结石形成）钙磷结石形成 3）其他异常）其他异常 碱性枸橼酸盐碱性枸橼酸盐 1）低枸橼酸尿）低枸橼酸尿 2）肾小管性酸中毒）肾小管性酸中毒 3）肠性高草酸尿）肠性高草酸尿 4）低抑制活性）低抑制活性2 5）其他异常）其他异常 别嘌呤醇别嘌呤醇 1）高尿酸尿）高尿酸尿 VitB6 1）1型原发性高草酸尿型原发性高草酸尿 2）轻度高草酸尿）轻度高草酸尿 补充钙补充钙 1）肠性高草酸尿）肠性高草酸尿 正磷酸盐正磷酸盐3 1）高钙尿）高钙尿 治治 疗疗尿酸结石患者的药物治疗尿酸结石患者的药物治疗 可以通过大量液体摄入使可以通过大量液体摄入使24小时尿量超过小时尿量超过2000ml来来预防尿酸结石形成。预防尿酸结石形成。 碱化非常重要，可每天给予以碱化非常重要，可每天给予以3-7mmol枸橼酸钾或者枸橼酸钾或者9mmol枸橼酸钾钠枸橼酸钾钠2-3次。如果血清中或尿中尿酸浓度较高次。如果血清中或尿中尿酸浓度较高，应每天给予，应每天给予300mg剂量的别嘌呤醇。为求尿酸结石的溶剂量的别嘌呤醇。为求尿酸结石的溶解，须在大量液体摄入疗法的基础上再加上解，须在大量液体摄入疗法的基础上再加上6-10mmol枸橼枸橼酸钾或酸钾或9-18mmol枸橼酸钾钠每天三次，以及每天枸橼酸钾钠每天三次，以及每天300mg别别嘌呤醇，即使血清和尿中尿酸浓度正常。嘌呤醇，即使血清和尿中尿酸浓度正常。 治治 疗疗胱氨酸结石患者的药物治疗胱氨酸结石患者的药物治疗 2424小时液体摄入量应该超过小时液体摄入量应该超过3000ml3000ml，据此每小时至少，据此每小时至少要摄入要摄入150ml150ml液体。碱化须使液体。碱化须使PHPH超过超过7.57.5。枸橼酸钾。枸橼酸钾3-3-10mmol10mmol分分2-32-3次摄入可达此目的。次摄入可达此目的。2424小时胱氨酸分泌超过小时胱氨酸分泌超过3mmol3mmol的患者必须给予巯丙酰甘氨酸（硫普罗宁）的患者必须给予巯丙酰甘氨酸（硫普罗宁）250-250-2000mg/2000mg/天或卡普托利天或卡普托利75-150mg/75-150mg/天。天。 治治 疗疗结石伴感染的药物治疗结石伴感染的药物治疗 磷酸铵镁与产尿素酶细菌产生的碳酸磷灰形成结石。磷酸铵镁与产尿素酶细菌产生的碳酸磷灰形成结石。对于那些已形成这类结石的患者，手术取石必须尽可能完对于那些已形成这类结石的患者，手术取石必须尽可能完全。抗生素应根据耐药类型给药，并推荐长期用药以根除全。抗生素应根据耐药类型给药，并推荐长期用药以根除感染。感染。 总总 结结 尿尿路路结结石石形形成成是是一一种种病病理理状状态态，影影响响了了全全世世界界大大部部分分地地区区的的人人群群并并具具有有较较高高的的患患病病率率。尿尿石石症症对对医医疗疗保保健健系系统统施施加加了了很很大大压压力力。由由于于疾疾病病的的复复发发性性，除除了了行行尿尿路路取取石石和和帮帮助助患患者者自自发发排排石石，更更重重要要的的是是提提供供 给给 这这 些些 患患 者者 合合 适适 的的 代代 谢谢 干干 预预 。 微微创创手手段段使使得得结结石石治治疗疗变变得得相相对对安安全全常规。常规。谢谢 谢！谢！