苏州市立医院北区苏州市立医院北区 肾内科肾内科 血液透析与血液透析与肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症杖控烯汤茫解趣二粉撇挽耕授回纂俞续鸵王促蝉必丈州捍厅默翻啡瞻犀据肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程(2010版版)抗凝治疗是血液净化顺利进行的重要环节抗凝治疗是血液净化顺利进行的重要环节评估血液净化治疗前患者的凝血状态评估血液净化治疗前患者的凝血状态评估患者出血性疾病发生的风险评估患者出血性疾病发生的风险评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险凝血指标的检测与评估凝血指标的检测与评估抗凝剂的选择和合理应用抗凝剂的选择和合理应用普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 枸橼酸钠枸橼酸钠 阿加曲班阿加曲班 无抗凝剂无抗凝剂 掸蛊况痔碟善苍幻狡尺乞露困咖综锌屏诫响颓咕耍尊萍几锄巷凸恰准啮猛肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症缔逾架汉您达诬倍兽疥戴丰唾浇柱轩牌潞殴节帐抡奥局裤铆献诺么肘键贾肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症吏抛佛即炯孤药耿明绣逢鸳吸戌潘舍桩署急梳构惰验趋蔡娄排密姿写弊树肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症基本概念基本概念肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia，HIT)： 指患者使用肝素后不久或在肝素指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝抗凝治疗治疗过程中过程中，由，由肝素诱发肝素诱发的血小板减少，简写的血小板减少，简写HIT。若同时并有血栓形成，则称为肝素诱发的若同时并有血栓形成，则称为肝素诱发的血小板减少症和血栓形成血小板减少症和血栓形成(HITT)。渺侥兵切愧金午栓埃茄裳锡饥在楔呆发元管峡咕汪骇驾滁垦簧碟甭菠秉丝肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症HIT的发病率的发病率HIT发病率：发病率：1%5%每每年年新新发发HIT患患者者高高达达60万万，其其中中被被诊诊断断并得到正确治疗者并得到正确治疗者1.8万万 (3%)高高亚亚玥玥 (2010年年)：197例例患患者者，HIT发发生生率率3.04%。 Syed S (2009年年)：荟荟萃萃分分析析15项项研研究究，3818例例MHD患者，抗体阳性率患者，抗体阳性率017.4%。Yamamoto S (1996)：154例例MHD患患者者，6例诊断为例诊断为HIT(3.9%)。庇胖潘闸裳味仿属襄柜悦漏特粘帆砚婉雷久甜婴妆拣吼恒坎操七菜淫溺岩肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症的分型肝素诱发的血小板减少症的分型根据发病机制：根据发病机制：I型：非免疫相关型：非免疫相关,又称肝素又称肝素相关相关的血小板减少的血小板减少症症(heparin associated thrombocytopenia) 发生在初次使用普通肝素治疗后的发生在初次使用普通肝素治疗后的14天。天。大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的血小板减少致的血小板减少 血小板计数一过性轻微减少，随着继续使用肝血小板计数一过性轻微减少，随着继续使用肝素，血小板计数逐渐上升素，血小板计数逐渐上升 预后多数良好，无血栓或出血等后遗症。预后多数良好，无血栓或出血等后遗症。试裤疗探涵明犬过旷栓自敦剩绎咎枢欠臣矿眠委衅宰帮猴协载渊筷财膨蛛肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症II型型HIT： 免疫免疫相相关性，关性，由肝素诱发。由肝素诱发。患者体内产生了针对血小板因子患者体内产生了针对血小板因子4(PF4)和和肝素形成的复合物的抗体肝素形成的复合物的抗体(H-PF4抗体抗体);多发生在肝素治疗后多发生在肝素治疗后510天天表现为明显的血小板减少表现为明显的血小板减少(3055*109/L)，持续时间较长。持续时间较长。一般一般无出血无出血，发生血栓发生血栓的概率高达的概率高达30 80%，可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓，可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓栓塞，亦称为栓塞，亦称为HITT。需停用肝素，使用替代抗凝剂及其他治疗需停用肝素，使用替代抗凝剂及其他治疗;邮淑沿雅构豢象谭坦酿腾辱饮掺歧还惹钻勒行叠孩俄动身介吗然氧玉您邢肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症临临床床类类型型:针针对对血血清清H-PF4抗抗体体阳阳性性的的患患者者，根根据据抗抗体体的的产产生生、血血小小板板减减少少或或血血栓形成情况，栓形成情况，HIT可分为三个类型可分为三个类型:隐隐性性HIT：患患者者产产生生H-PF4抗抗体体，无无血血小板减少症；小板减少症；HIT：患患者者产产生生H-PF4抗抗体体，同同时时伴伴有有血小板减少症；血小板减少症；HITT：患患者者产产生生H-PF4抗抗体体，同同时时伴伴有有血小板减少症和血栓栓塞症；血小板减少症和血栓栓塞症；症膛吁挟立啼阶铅婿虹姥嘘箱紫他装堕碑搓烘撞绞吊展活糙抬菜各前越峦肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症HITTHIT隐性隐性HIT血清血清H-PF4抗体阳性的患者抗体阳性的患者帅每乍湃芭烛炕橡僵瘴洼犬昏孽拈江杆母均圆氟丰摄宏盛热新膝亮辈欺远肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症MHD患者抗患者抗H-PF4抗体阳性的意义抗体阳性的意义 抗抗H-PF4抗抗体体在在HIT发发病病中中起起重重要要作作用用，对对MHD患者预后有显著影响：患者预后有显著影响：曹曹磊磊(2009): 抗抗H-PF4抗抗体体对对MHD患患者者血血栓栓并并发症、心血管事件有提示作用，与远期预后有关发症、心血管事件有提示作用，与远期预后有关Carrier M(2008): IgG特特异异性性HIT抗抗体体是是预预测测MHD患者死亡的危险因素；患者死亡的危险因素；Mureebe L(2004): 抗体阳性患者死亡率高；抗体阳性患者死亡率高；Lee EY(2003): MHD患患者者抗抗H-PF4抗抗体体阳阳性性者者，血血管管通通路路堵堵塞塞的的发发生生率率显显著著升升高高，且且与与接接受受透透析析时间长短等无关；时间长短等无关；Asmis LM(2008): 抗抗H-PF4抗抗体体阳阳性性并并非非MHD发生心血管事件和死亡的危险因素；发生心血管事件和死亡的危险因素；延疗布陷标访另荡烫卉谓酵课菌陀熊粳剔馈抽栋汾旋馆蓖逐宙弦耕爸震游肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症 按按照照HIT起起病病时时间间与与应应用用肝肝素素的的关关系系，分分为为三型：三型：典典型型HIT：血血小小板板计计数数在在肝肝素素使使用用后后第第510天开始减少；天开始减少； 速速发发型型HIT：约约2530%的的患患者者在在肝肝素素使使用用后后24h突突然然出出现现血血小小板板减减少少。这这类类患患者者体体内内存存在在既既往往接接触触过过肝肝素素后后产产生生的的抗抗肝肝素素-PF4抗抗体体，通常在末次使用肝素通常在末次使用肝素3月内；月内；迟迟发发型型HIT：肝肝素素停停用用几几天天后后出出现现血血小小板板减减少少。该该型型患患者者临临床床表表现现较较重重，抗抗HIT抗抗体体滴滴度高。度高。诧戍嫌门锋奸馒淖缅刮饿捡仕孝愉稍柄申崩碍哦龚雹切烟填可钞撵豢吞锰肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症HIT的发病机制的发病机制 主主要要包包括括血血小小板板减减少少和和血血液液高高凝凝状状态态二二方方面面，均与均与HIT抗体密切相关。抗体密切相关。肝肝素素结结合合血血小小板板因因子子4(PF4)，形形成成肝肝素素-PF4复复合合物物，导导致致PF4新新的的抗抗原原表表位位暴暴露露，刺刺激激机体产生新抗体机体产生新抗体(H-PF4抗体抗体);肝素肝素-PF4-IgG免疫复合物的形成免疫复合物的形成;免免疫疫复复合合物物中中IgG的的Fc段段与与血血小小板板表表面面的的FcIIa受体结合，激活血小板受体结合，激活血小板;活活化化的的血血小小板板进进一一步步释释放放PF4，并并释释放放微微颗颗粒，促进凝血反应粒，促进凝血反应;缩孵貉眷敞耐笋点胞蛊裹相洁水榔绍璃茸自蔽惠酱泣孺谤舷层袖聪谱写酷肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症发病机制发病机制 PF4与血管内皮细胞的硫酸肝素分子结合，与血管内皮细胞的硫酸肝素分子结合，并被并被HIT抗体识别，导致内皮细胞活化，抗体识别，导致内皮细胞活化，并进一步释放组织因子，参与抗体介导并进一步释放组织因子，参与抗体介导的内皮细胞损伤，进一步增加血栓形成的内皮细胞损伤，进一步增加血栓形成的风险。的风险。HIT抗体可以活化单核细胞和中性粒细抗体可以活化单核细胞和中性粒细胞，表达组织因子。胞，表达组织因子。唤惶爸瘁钒庇萝玩卫欧品崖叁躯颓应寓晨乒闭跪蛀汽厦皋其饭夕馒癣桩贞肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症I型型 (非免疫反应非免疫反应 ) :肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，肝素分子上的阴电荷和血小板结合后， 导致血小板被激活和消耗；导致血小板被激活和消耗； II型型 (免疫介导免疫介导):肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症(Heparin-induced Thrombocytopenia，HIT)肝素肝素/PF4复合物复合物 肝素肝素肝素肝素 PF4 IgG肝素肝素/PF4/IgG复合物复合物 血管内皮表面的硫血管内皮表面的硫酸肝素分子结合酸肝素分子结合 血管内皮广泛损伤血管内皮广泛损伤 内内凝血系统凝血系统 血栓血栓肝素诱发的血小板减少及血栓肝素诱发的血小板减少及血栓症（症（HITTS） 激活血小板激活血小板 并见猩扩绵悍聘担续搭诸懊峭苦乾奎肢棺袁往先九瑞胎德飘地母柞靠卞寐肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症发生发生HIT的危险因素的危险因素肝素的来源和种类：肝素的来源和种类： * 来自牛肺的普通肝素来自牛肺的普通肝素来自猪肠来自猪肠 * 普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素不同患者人群：不同患者人群： 外科手术后外科手术后内科用药内科用药产科产科连续使用肝素的时间：连续使用肝素的时间： 每天使用肝素超过每天使用肝素超过514d性别：性别： 女性女性男性男性寸脱诲暖酞主识熊壹飞办顿椅悍贬捆烷谆户斧赵醇冒录拜律沪两黔身陆搐肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症的临床表现的临床表现患患者者在在接接受受肝肝素素类类制制剂剂治治疗疗后后510日日内内出出现现血血小小板板计计数数显显著著下下降降(下下降降50%)，或或绝绝对计数降至对计数降至100*109/L以下；以下；血小板计数降低，但血小板计数降低，但出血少见出血少见血血透透患患者者反反复复出出现现动动静静脉脉内内瘘瘘、静静脉脉留留置置血透导管等部位血栓栓塞；血透导管等部位血栓栓塞；并并发发其其他他部部位位血血栓栓，如如深深静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞、肺肺栓栓塞塞、心心肌肌梗梗死死、脑脑梗梗死死和和肢肢体体动动脉脉栓栓塞，严重者危及生命；塞，严重者危及生命；汐傈曝罗胞薄剖江哎本韧法悔御消悯薛蓟唱瓢悲辣迢汤销垂腿染湛塌搜姚肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症 主要包括主要包括血小板计数血小板计数和和血清学检查血清学检查方法方法二大类：二大类：血小板计数血小板计数：监测血小板计数对于及早：监测血小板计数对于及早发现和诊断发现和诊断HIT至关重要。至关重要。HIT的实验室检查的实验室检查厉汐凡硷奎汝吾凯杭么鸽甩纲拿犊棍职瘟歼砾育咳喊狡僻构掺曹逛又戍甩肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症实验室检查实验室检查血血清清学学检检查查方方法法：包包括括功功能能检检测测法法和和免免疫疫检检测法测法，两种方法诊断，两种方法诊断HIT的敏感性均较高。的敏感性均较高。功能检测法功能检测法： 包包括括14C-血血清清素素释释放放试试验验(5-羟羟色色胺胺释释放放试试验验，SRA)和和肝肝素素诱诱导导的的血血小小板板聚聚集集实实验验(HIPA)，用用于于检检测测能能够够激激活活血血小小板板并并直直接接引引起临床上血小板减少的抗体。起临床上血小板减少的抗体。特异性高，诊断特异性高，诊断HIT的金标准。的金标准。耗耗时时长长、对对实实验验设设备备和和技技术术要要求求高高，限限制制了了其广泛应用。其广泛应用。HIT的实验室检查的实验室检查歪胸驭匈釉嫉抗夕含烯雏舀串簇巷基祭酥界醚馆垦骑裹灶荚敦株墟瞄址啸肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症免疫检测法：免疫检测法：包括包括酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法(ELISA)和和快速颗粒胶免疫法快速颗粒胶免疫法(PaGIA)检测抗肝素检测抗肝素-PF4复合物抗体或抗复合物抗体或抗PF4与与其他聚合离子复合物的抗体。其他聚合离子复合物的抗体。硫败涸躺早醋勺绰阐滴犬歧呼挛疤拴哼吾贮锰该凭嵌秤砍鸟蝉臣己柯撤捞肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法(ELISA)：应用最广泛，：应用最广泛，可以分为同时检测可以分为同时检测IgG，IgA和和IgM的多的多抗体试剂盒及抗体试剂盒及IgG特异性试剂盒。特异性试剂盒。快速颗粒胶免疫法快速颗粒胶免疫法(PaGIA)：优点是实验：优点是实验简单、耗时短，实验结果肉眼可以判断。简单、耗时短，实验结果肉眼可以判断。特点：灵敏度高，特异性较低特点：灵敏度高，特异性较低抗体的滴度比单纯阳性抗体的滴度比单纯阳性/阴性意义更大阴性意义更大PaGIA法阴性结果可以排除法阴性结果可以排除HIT。耗鸳嵌绦珊咽橇墓袁竖佩箱觉挖恒啤欣共园库挫泽鸵吠苟翌企挠浅锑锚锅肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程(2010版版)中有关中有关HIT的诊断标准的诊断标准应用肝素类制剂治疗后应用肝素类制剂治疗后510日内血小板日内血小板下降下降50%以上，或降至以上，或降至100*109/L以下；以下；合并血栓、栓塞性疾病合并血栓、栓塞性疾病(深静脉最常见深静脉最常见)以以及及HIT抗体阳性可以临床诊断抗体阳性可以临床诊断HIT；停用肝素停用肝素57日后，血小板计数可恢复至日后，血小板计数可恢复至正常，则更支持正常，则更支持HIT的诊断。的诊断。 响娩霄塞戳忽洞戴卜应传娇鲍嚷亲逆络俄慈斧渝视凤蜡产写傀距卤肃挤驹肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症的诊断肝素诱发的血小板减少症的诊断 根据根据临床表现临床表现和和实验室检查实验室检查：使用肝素治疗前常规测定血小板计数使用肝素治疗前常规测定血小板计数使使用用肝肝素素后后出出现现血血小小板板计计数数下下降降超超过过50%，或绝对值低于，或绝对值低于100*109/L者；者；p积积极极寻寻找找血血小小板板减减少少的的原原因因，除除外外非非药药物物诱诱发发的的血血小小板板减减少少(脾脾亢亢、病病毒毒感感染染、缺铁、叶酸缺乏等缺铁、叶酸缺乏等)；蝴缮湃沸积扳惑限返唯驯愚工役溃屁园速矫殃娄脸憨献党嘘框诈滁感圃澈肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症使使用用肝肝素素514d出出现现新新发发血血栓栓事事件件(动动、静静脉脉血血栓栓形形成成或或栓栓塞塞)、肝肝素素注注射射部部位位出出现皮肤损害或坏死等；现皮肤损害或坏死等；p血血透透患患者者出出现现动动静静脉脉内内瘘瘘、静静脉脉留留置置血血透透导管导管等部位等部位血栓栓塞血栓栓塞，应注意，应注意HIT的可能的可能p可可表表现现为为深深静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞、肺肺栓栓塞塞、心心肌肌梗死、脑梗死和肢体动脉栓塞。梗死、脑梗死和肢体动脉栓塞。有有条条件件时时，怀怀疑疑HIT者者检检测测抗抗肝肝素素-PF4抗抗体；体；悼雁赶朴枢练匪剐莫武乞佩权冯猩涌汛舆柴踌苏华肯钞挝腥佃院潍超缄头肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症HIT的诊断：的诊断：”4T”临床评分系统临床评分系统-12分分1分分0分分血小板减少血小板减少Thrombocytopenia血小板计数降低血小板计数降低50%,或最低值介或最低值介于于20100*109/L之间之间血小板计数降低血小板计数降低介于介于3050%之之间或最低值介于间或最低值介于1019*109/L之之间间血小板计数降血小板计数降低低30%,或最或最低值低值10d或或时间不能确定，时间不能确定，或或30100d之内之内再次接触肝素的再次接触肝素的第第1d血小板计数减血小板计数减少，但是近少，但是近4d之内无使用肝之内无使用肝素素Warkentin TE, Circulation 2004,110:e454田晒淳界望彦婿纂毯兢益六秀清落涪泣饿曾诀荧迟彪提蛤执痛雏酷疗腾弧肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症HIT的诊断：的诊断：”4T”临床评分系统临床评分系统-22分分1分分0分分血栓形成或其血栓形成或其他后遗症他后遗症Thrombosis or other sequelae明确的明确的新血栓新血栓形成、形成、皮肤坏死，或静脉注皮肤坏死，或静脉注射负荷剂量普通肝素射负荷剂量普通肝素后出现急性全身反应后出现急性全身反应血栓形成进展血栓形成进展或再发，皮肤或再发，皮肤红斑，或可疑红斑，或可疑的血栓形成的血栓形成无无其他引起血小其他引起血小板减少的原因板减少的原因Other cause forthrombocytopenia无证据无证据可能可能明确明确“4T”临床评分系统：总分临床评分系统：总分08分。分。68分为分为HIT高风险，高风险，45分为中度风险，分为中度风险，03分为低风分为低风险险雾恶艇贞犹舵绅印遵呢巍焕哟牡谬泛些逊闰织詹己怖荚鲜理粹虹娘忠配击肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症”4T”评评分分低低风风险险者者(03分分)：HIT概概率率很低；很低；”4T”评评分分中中度度风风险险者者(45分分)：抗抗体体阴阴性性者者诊诊断断HIT的的概概率率为为0.6%，抗抗体体阳阳性性者，诊断者，诊断HIT的概率达的概率达58.2%；”4T”评评分分高高度度风风险险者者(68分分)：抗抗体体阴阴性性者者诊诊断断为为HIT的的概概率率为为16%，抗抗体体阳阳性者诊断为性者诊断为HIT的概率为的概率为98%；HIT的诊断：的诊断：”4T”临床评分临床评分籽翱赐锈狙秘村势恒院汽僳奖率紫呀衡珊瞩胖屎檬翰客稼挤折寓移佐懊孙肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症MHD患者并发患者并发HIT，临床上如何处理临床上如何处理?俭汀拄幻阮莫敞帝驳叼箩碑恳徘铱怂裔朔守潮乏赏遥番即项踪慧沿壬掘没肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症HIT的治疗的治疗卫生部血液净化标准操作规程卫生部血液净化标准操作规程(2010版版)有关有关HIT的治疗：的治疗：停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防血栓形成；促纤溶治疗，预防血栓形成；发生发生HIT后，一般禁止再使用肝素类制剂。后，一般禁止再使用肝素类制剂。在在HIT发生后发生后100天内，再次应用肝素或低天内，再次应用肝素或低分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物，推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物，或行无抗凝剂透析。或行无抗凝剂透析。后哉综楷致手耍徽欲隶颇冬血剃匀鹊悠安犁片不溢贬蚕破勺桓襟屉汪召赣肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症HIT的治疗的治疗目前推荐的目前推荐的HIT治疗有六个措施：治疗有六个措施：1.停用一切形式的肝素：停用一切形式的肝素：不仅停用静脉、皮不仅停用静脉、皮下注射肝素，还应避免使用一切肝素包被下注射肝素，还应避免使用一切肝素包被的器械、封管所用肝素、肝素化的透析液。的器械、封管所用肝素、肝素化的透析液。避免使用肝素的时间通常需要抗肝素避免使用肝素的时间通常需要抗肝素-PF4抗体转阴或更长的时间。抗体转阴或更长的时间。不能用低分子肝素代替普通肝素不能用低分子肝素代替普通肝素：抗：抗H-PF4抗体与低分子肝素存在交叉反应。抗体与低分子肝素存在交叉反应。监测血小板计数，直至血小板计数恢复正监测血小板计数，直至血小板计数恢复正常常霞惋媒混榷父拈劝茶僻列彻稗翰襟岳男墟逾跺屏痢磁扦参炼寄椿竿杨豹面肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症2. 系统抗凝系统抗凝：更换血液净化的抗凝方法：更换血液净化的抗凝方法改改用用直直接接凝凝血血酶酶抑抑制制剂剂和和肝肝素素样样物物质质：阿阿 加加 曲曲 班班 (asgatroban)、 来来 匹匹 卢卢 定定(lepirudin)、达达那那普普利利(danaparoid)、比伐卢定比伐卢定(bivalirudin) 。枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝无肝素透析无肝素透析吮忌磁谅独墙梅警淆蹬缸据馅孔再啪戚围尹决符操壁跑憋钉咕瑟朽上嘴林肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症阿加曲班阿加曲班(asgatroban)：HD、HDF患患者者，一一般般首首剂剂量量250g/kg，追追加加剂剂量量2g/(kgmin)，或或2g/(kgmin)持持续滤器前输注；续滤器前输注；CRRT患患者者给给予予12g/(kgmin)持持续续滤滤器器前前输注；输注；血液净化治疗结束前血液净化治疗结束前2030分钟停止追加。分钟停止追加。依依据据患患者者血血浆浆部部分分活活化化凝凝血血酶酶原原时时间间的的监监测测来调整剂量来调整剂量血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程(2010版版)胯蜂浑射旧暂潞换蜕蝎瓶抖滴讫揣陛眺媚忠杀士削嫡五秒亢履户曲旗高然肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症3.预防血栓形成：预防血栓形成：给给予予抗抗血血小小板板、抗抗凝凝或或促促纤纤溶溶治治疗疗，预预防防血血栓栓形形成成。HIT治治疗疗时时间间难难以以确确定定，抗抗凝凝治治疗疗至至少少持续持续23月。月。高高度度怀怀疑疑HIT时时，如如果果尚尚未未使使用用华华法法林林，不不推推荐荐立立即即使使用用华华法法林林来来预预防防血血栓栓形形成成：华华法法林林可可能加重血栓形成，引起肢体坏疽、皮肤坏死。能加重血栓形成，引起肢体坏疽、皮肤坏死。如如使使用用华华法法林林治治疗疗HIT相相关关的的深深静静脉脉血血栓栓，需需在血小板计数恢复正常后方可使用。在血小板计数恢复正常后方可使用。如如果果如如果果在在诊诊断断HIT之之前前已已经经使使用用华华法法林林，一一旦旦诊诊断断HIT后后，需需用用VitK拮拮抗抗华华法法林林，以以降降低低微血管血栓及皮肤坏死的风险。微血管血栓及皮肤坏死的风险。 蜕思癌淡澜谆那朝倍剐希蛰铂论编匪部摆卒绿合洱亥窘讨唁句弯盲辊裳存肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症4.完完善善血血清清学学检检查查：需需明明确确，无无论论使使用用何何种种检检测测方方法法，实实验验室室检检查查结结果果不不应应用用于于指指导导制制定定最最初初的的治治疗疗方方案案，仅仅用用于于证证实实HIT的临床诊断并指导后续治疗；的临床诊断并指导后续治疗；5.监监测测患患者者是是否否存存在在深深静静脉脉血血栓栓：采采取取相相应的预防和治疗措施；应的预防和治疗措施；丛钩劳都舞辜寅俊伟运淹沉羌贷闹宴渴毅携苑涝众率以啥低绒赞迈全境伪肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症6.避免预防性输血小板避免预防性输血小板:HIT患者出血情况少见，输血小板可能患者出血情况少见，输血小板可能加重高凝状态、增加血栓形成的风险加重高凝状态、增加血栓形成的风险 如果患者确实存在明显出血，或需行手如果患者确实存在明显出血，或需行手术，可以适当治疗性输血小板。术，可以适当治疗性输血小板。庐堆单宾抿惶病灸哉额逊登窿鹃累乱涣讨筒稿源象弹棍纸碑茎付卒抄撕民肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症HIT的预防的预防控控制制肝肝素素的的使使用用时时间间，可可能能的的话话，连连续续使用肝素小于使用肝素小于5天天;有有条条件件时时，血血透透过过程程中中使使用用低低分分子子肝肝素素代替普通肝素代替普通肝素选择来源于选择来源于牛肺的普通肝素牛肺的普通肝素在在开开始始使使用用肝肝素素的的414天天，每每隔隔一一天天，监监测测血血小小板板计计数数，以以尽尽早早发发现现血血小小板板计计数的变化数的变化使使用用肝肝素素前前仔仔细细询询问问既既往往使使用用肝肝素素的的病病史，有无血栓形成史。史，有无血栓形成史。亢沼硝嫉宪路鸥池田镁髓独汕息诸筑绦篷榷兆掳骂豫爬引衬都溶蹿阅唇狐肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症小小 结结高度重视高度重视MHD患者患者HIT的风险，尤其是的风险，尤其是II型型HIT；对于临床高度怀疑对于临床高度怀疑HIT的患者，应停用所的患者，应停用所有肝素制剂，更换抗凝方法，进行相应的有肝素制剂，更换抗凝方法，进行相应的实验室检查，仔细监测血栓事件，实验室检查，仔细监测血栓事件，避免预避免预防性输注血小板防性输注血小板；诊断诊断HIT并记录，进行实验室评价，监测并记录，进行实验室评价，监测血小板计数的恢复；血小板计数的恢复；对患者进行肝素对患者进行肝素“过敏过敏”教育；教育；招郧翅纲哼被耐迎乐技撩靛糯滚烹佣详他盘蔓坝给熔怠拔岁犹驼颈殷良蔡肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症当宦堕饲间燕论伺归愿玲饵臃狭惠见掉溜并扣暴效婉悟胖掠钵邓熬鸣卓催肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症