肱二头肌腱炎肱二头肌腱炎河南中医学院三附院林国平LGP20002006YAHOO.COM.CN要求n熟悉肱二头肌腱炎肱二头肌腱炎的基本概念n了解肱二头肌腱炎肱二头肌腱炎的病因病机n掌握肱二头肌腱炎肱二头肌腱炎的诊断和推拿治疗。肱二头肌长头肌腱炎肱二头肌长头肌腱炎n 肱二头肌长头肌腱炎，又称为肱二头肌肱二头肌长头肌腱炎，又称为肱二头肌长头肌腱损伤。此病是以肩前部疼痛为主长头肌腱损伤。此病是以肩前部疼痛为主要症状的常见病，多与外伤有关，故属于要症状的常见病，多与外伤有关，故属于中医的肩部中医的肩部“伤筋伤筋”范畴。范畴。一一.病因病机病因病机一、病因病机一、病因病机 （一）（一）解剖原因解剖原因 肱二头肌腱长头细长，起于肩肱二头肌腱长头细长，起于肩胛骨的盂上粗隆，经肩关节上方关节囊内，至狭窄的结胛骨的盂上粗隆，经肩关节上方关节囊内，至狭窄的结节间沟内滑动，肌腱自起点到肌腹之间经过一段曲折径节间沟内滑动，肌腱自起点到肌腹之间经过一段曲折径路，在肩关节旋转、旋前、旋后、外展、后伸时，肌腱路，在肩关节旋转、旋前、旋后、外展、后伸时，肌腱受到不间断的牵拉、摩擦易受损伤而导致肌腱腱鞘炎。受到不间断的牵拉、摩擦易受损伤而导致肌腱腱鞘炎。 （二）（二）外伤外伤 经常用力作肩关节的外展外旋活动和经常用力作肩关节的外展外旋活动和长期从事举重、提重、投掷等动作的运动员，使二长期从事举重、提重、投掷等动作的运动员，使二头肌长腱在结节间沟内反复地受到摩擦、牵拉、挤头肌长腱在结节间沟内反复地受到摩擦、牵拉、挤压等损伤刺激，使肌腱和腱鞘发生充血渗出、水肿、压等损伤刺激，使肌腱和腱鞘发生充血渗出、水肿、增厚、粘连等损伤性炎性反应。如病程迁延日久，增厚、粘连等损伤性炎性反应。如病程迁延日久，肌腱发生变性，失去光泽，变粗糙，变黄，腱鞘增肌腱发生变性，失去光泽，变粗糙，变黄，腱鞘增厚，腱内积液不能迅速吸收，产生纤维性渗出而使厚，腱内积液不能迅速吸收，产生纤维性渗出而使肌腱和腱鞘发生粘连，形成狭窄性腱鞘炎。肌腱和腱鞘发生粘连，形成狭窄性腱鞘炎。（三）退行性变（三）退行性变 当肩外展外旋时，肱二当肩外展外旋时，肱二头肌腱在结节间沟鞘内滑动幅度最大。随着年龄头肌腱在结节间沟鞘内滑动幅度最大。随着年龄的增大，尤其是的增大，尤其是4040岁以上的中老年人，筋骨组织岁以上的中老年人，筋骨组织逐渐发生退变，是结节间沟槽内粗糙、变窄，肌逐渐发生退变，是结节间沟槽内粗糙、变窄，肌腱腱鞘弹性、光泽减退，变粗，增厚等改变，从腱腱鞘弹性、光泽减退，变粗，增厚等改变，从而影响肌腱在鞘内的滑动，加剧肌腱与腱鞘之间而影响肌腱在鞘内的滑动，加剧肌腱与腱鞘之间的摩擦，逐渐导致肌腱腱鞘炎的发生。的摩擦，逐渐导致肌腱腱鞘炎的发生。 二、临床诊断二、临床诊断二、临床诊断二、临床诊断（一）症状（一）症状 患者多见于举重、投掷、体操、排球等肩部患者多见于举重、投掷、体操、排球等肩部活动多，负担重者，或有急性损伤的病史。慢性发作病人活动多，负担重者，或有急性损伤的病史。慢性发作病人多见于多见于4040岁以上的中老年人，开始患者感到肩部有不适及岁以上的中老年人，开始患者感到肩部有不适及酸胀感，继之肩部出现疼痛，逐渐加重。疼痛部位多在酸胀感，继之肩部出现疼痛，逐渐加重。疼痛部位多在肩前部或整个肩部，活动时疼痛加重，尤其以肩关节外展肩前部或整个肩部，活动时疼痛加重，尤其以肩关节外展外旋位作肘关节伸屈活动则疼痛更为明显。随着疼痛的加外旋位作肘关节伸屈活动则疼痛更为明显。随着疼痛的加重和时间的迁延，逐渐肩关节活动功能障碍。重和时间的迁延，逐渐肩关节活动功能障碍。（二）体征：（二）体征：1 1、病人肩关节多呈内收内旋位，肩关节活动受限。、病人肩关节多呈内收内旋位，肩关节活动受限。2 2、活动时疼痛，尤其上肢做外展、上举并向后作反弓动作、活动时疼痛，尤其上肢做外展、上举并向后作反弓动作或外展外旋位作肘关节伸屈活动时，疼痛加剧。或外展外旋位作肘关节伸屈活动时，疼痛加剧。3 3、结节间沟处有明显压痛，同时在肩外展外旋位作肘关节结节间沟处有明显压痛，同时在肩外展外旋位作肘关节伸屈活动时，在结节间沟处有摩擦感。伸屈活动时，在结节间沟处有摩擦感。4 4、部分患者上肢外展部分患者上肢外展9090度位。沿肢体纵轴方向作旋转活动度位。沿肢体纵轴方向作旋转活动时，可听到响声。若用手指压迫结节间沟处则响声不再出时，可听到响声。若用手指压迫结节间沟处则响声不再出现，为狭窄性腱鞘炎的典型体征。现，为狭窄性腱鞘炎的典型体征。（三）特殊检查（三）特殊检查 1.1.抗阻力试验抗阻力试验：患者肘关节用力屈曲；医者手：患者肘关节用力屈曲；医者手指握住患者腕部，对抗用力，使患者肘关节伸直。指握住患者腕部，对抗用力，使患者肘关节伸直。若再伸肘时患者出现疼痛加剧，为抗阻力试验阳若再伸肘时患者出现疼痛加剧，为抗阻力试验阳性。提示肱二头肌长头腱鞘炎。性。提示肱二头肌长头腱鞘炎。 2.2.肩关节内旋试验肩关节内旋试验：让患者主动作肩极度内旋：让患者主动作肩极度内旋活动，即在屈肘位，前臂置于背后，引起肩痛者活动，即在屈肘位，前臂置于背后，引起肩痛者为阳性。提示肱二头肌长头腱鞘炎。为阳性。提示肱二头肌长头腱鞘炎。 三、辨证治疗三、辨证治疗（一）治疗原则：（一）治疗原则： 舒筋通络，活血化瘀。舒筋通络，活血化瘀。（二）主要手法：（二）主要手法： 滚、揉、点、按、拿、弹拨、滚、揉、点、按、拿、弹拨、扳、约摇、搓、抖法等。扳、约摇、搓、抖法等。（三）取穴：（三）取穴： 阿是、天鼎、缺盆、中府、肩髃、阿是、天鼎、缺盆、中府、肩髃、曲池、手三里、合谷、小海等。曲池、手三里、合谷、小海等。 三、辨证治疗三、辨证治疗（四）操作方法：（四）操作方法： 1. 滚、按、揉作用于患处及上臂，点按上滚、按、揉作用于患处及上臂，点按上肢穴位。肢穴位。 2.点揉、弹拨等手法在二头肌腱长腱鞘处点揉、弹拨等手法在二头肌腱长腱鞘处操作，达到理筋活血化瘀的作用。操作，达到理筋活血化瘀的作用。 3.最后搓、抖法于患肩关节及其上肢部施术最后搓、抖法于患肩关节及其上肢部施术，亦可配合拿肩井法结束。，亦可配合拿肩井法结束。四、调护四、调护（一）对急性期局部疼痛明显者，宜采用轻快柔和（一）对急性期局部疼痛明显者，宜采用轻快柔和手法以舒筋活血，促进局部血液循环，勿突然使用手法以舒筋活血，促进局部血液循环，勿突然使用蛮力或暴力，以免加重疼痛。蛮力或暴力，以免加重疼痛。（二）对于病久患者，可运用板、摇、弹拨法等被（二）对于病久患者，可运用板、摇、弹拨法等被动活动，以松解粘连，滑利关节，促使其功能恢复动活动，以松解粘连，滑利关节，促使其功能恢复之作用。之作用。 肱二头肌短头肌腱损伤肱二头肌短头肌腱损伤 本病是以喙突部疼痛、压痛、肿胀、本病是以喙突部疼痛、压痛、肿胀、活动（高举、外展、外旋、后伸）障碍活动（高举、外展、外旋、后伸）障碍为主症的一种常见病。属于祖国医学为主症的一种常见病。属于祖国医学“肩部伤筋肩部伤筋”之范畴。之范畴。 一、病因病机一、病因病机一、病因病机一、病因病机（一）喙突、盂上粗隆、二腹肌相交点的三（一）喙突、盂上粗隆、二腹肌相交点的三点连线构成的三角形，在上臂后伸和外展时点连线构成的三角形，在上臂后伸和外展时肱二头肌短头及其肌腹为锐角三角肌的长边，肱二头肌短头及其肌腹为锐角三角肌的长边，承受较大的牵伸，同时承担的舒缩功能大于承受较大的牵伸，同时承担的舒缩功能大于长头。故在日常生活中间外展、后伸动作时，长头。故在日常生活中间外展、后伸动作时，短头肌腱犹如弓旋绷紧，又无腱鞘、韧带的短头肌腱犹如弓旋绷紧，又无腱鞘、韧带的保护，最容易受到暴力的牵拉损伤。保护，最容易受到暴力的牵拉损伤。（二）退行性变（二）退行性变 由于喙突附着点附近经常牵扯和在小结节由于喙突附着点附近经常牵扯和在小结节周围反复摩擦，引起微细损伤而出现无菌周围反复摩擦，引起微细损伤而出现无菌性炎症反应，局部充血、渗出、肿胀、增性炎症反应，局部充血、渗出、肿胀、增生、机化、粘连等一系列创伤性炎性反应，生、机化、粘连等一系列创伤性炎性反应，使肌肉肿胀、变硬、挛缩、粘连而出现临使肌肉肿胀、变硬、挛缩、粘连而出现临床症状。床症状。二、临床诊断二、临床诊断二、临床诊断二、临床诊断（一）症状：（一）症状：1 1、患者多有肩部急慢性损伤史，伤后出现、患者多有肩部急慢性损伤史，伤后出现肩部疼痛、功能障碍和肌肉萎缩。肩部疼痛、功能障碍和肌肉萎缩。2 2、患者自觉肩部喙突处疼痛，也可蔓延到、患者自觉肩部喙突处疼痛，也可蔓延到全肩部、上背部疼痛。全肩部、上背部疼痛。3 3、肩关节外展后伸活动时疼痛加剧，内、肩关节外展后伸活动时疼痛加剧，内收、内旋位时疼痛可以缓解。随着疼痛收、内旋位时疼痛可以缓解。随着疼痛的发展，肩关节逐渐僵硬，活动功能障的发展，肩关节逐渐僵硬，活动功能障碍，表现为肩臂上举、外展、后伸及旋碍，表现为肩臂上举、外展、后伸及旋转功能受限。转功能受限。4 4、最后随着最后随着“凝肩凝肩”出现，出现， 疼痛逐渐减疼痛逐渐减轻，但肩部及上臂的肌肉明显萎缩。轻，但肩部及上臂的肌肉明显萎缩。（二）体征：二）体征：1 1、急性患者肩关节多呈内收、内旋位。、急性患者肩关节多呈内收、内旋位。2 2、肩关节活动功能受限，尤以外展、后伸、肩关节活动功能受限，尤以外展、后伸、旋转为明显。旋转为明显。3 3、喙突处有明显压痛，慢性病人可触及短腱喙突处有明显压痛，慢性病人可触及短腱增粗变硬。增粗变硬。4 4、特殊体征为二头肌短头肌腱抗阻力试验，、特殊体征为二头肌短头肌腱抗阻力试验，患者坐位，患肢屈肘，肩外展患者坐位，患肢屈肘，肩外展9090度，后伸度，后伸4040度。术者一手握住前臂远端腕部，另一度。术者一手握住前臂远端腕部，另一手拇指压于喙突处，嘱患者作屈肘活动。手拇指压于喙突处，嘱患者作屈肘活动。术者在腕部的手与患者对抗牵引，此时喙术者在腕部的手与患者对抗牵引，此时喙突处有明显压痛，或压痛加重者为阳性。突处有明显压痛，或压痛加重者为阳性。三、辨证治疗三、辨证治疗（一）治疗原则：舒筋活血，通络止痛（一）治疗原则：舒筋活血，通络止痛（二）主要手法：（二）主要手法：滚滚、揉、点、按、弹拨、揉、点、按、弹拨、拿、摇、扳、搓、抖法等。拿、摇、扳、搓、抖法等。（三）取穴：阿是、缺盆、云门、中府、（三）取穴：阿是、缺盆、云门、中府、曲池、手三里、外关、合谷。曲池、手三里、外关、合谷。（四）操作方法：（四）操作方法：一、舒筋：一、舒筋：1.先以轻柔地滚、揉（拇指或掌根揉法）于患侧肩先以轻柔地滚、揉（拇指或掌根揉法）于患侧肩臂部及上肢部往返操作。臂部及上肢部往返操作。2.以拇指端或屈曲的拇指指间关节桡侧缘点按阿是以拇指端或屈曲的拇指指间关节桡侧缘点按阿是（喙突二头肌腱短头处）、缺盆、云门、中府、（喙突二头肌腱短头处）、缺盆、云门、中府、曲池、手三里、外关、合谷等，使之达酸、麻、曲池、手三里、外关、合谷等，使之达酸、麻、胀、痛、重、胀、痛、重“得气得气”为宜。为宜。 3.拿、捏或拿捏法于患肩臂部往返施术，手拿、捏或拿捏法于患肩臂部往返施术，手法以轻快柔和为宜。法以轻快柔和为宜。二、理筋弹拨、摇肩、扳肩等运动，幅度由二、理筋弹拨、摇肩、扳肩等运动，幅度由小渐大，用力先轻后重为原则。小渐大，用力先轻后重为原则。三、搓法、抖法、擦法于患肩臂部往返施术三、搓法、抖法、擦法于患肩臂部往返施术12次，亦可配合拿肩井结束。次，亦可配合拿肩井结束。四、调护四、调护（一）损伤早期（一）损伤早期12天内手法以轻柔，勿天内手法以轻柔，勿用暴力或蛮劲，以免加重病情。用暴力或蛮劲，以免加重病情。（二）（二）2周以后患者疼痛减轻，单肩关节周以后患者疼痛减轻，单肩关节活动障碍者，可配用摇、扳、拔伸、弹拨活动障碍者，可配用摇、扳、拔伸、弹拨等较重手法，以松解粘连，滑利关节，促等较重手法，以松解粘连，滑利关节，促使其功能恢复。使其功能恢复。肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊炎【应用解剖】肩峰下滑囊，处于三角肌深面与喙肩弓及肩肱关节外侧之间。上为肩峰，下为冈上肌止点。在儿童可有薄隔将其分为肩峰下及三角肌下两部，在成人两者常互相交通可视为一个整体。肩峰下滑囊有协助三角肌，大圆肌等骨骼肌顺利进行运动的功能，又有减少大结节与肩峰突下面的摩擦，而起到衬垫作用。【病因病理】继发于冈上肌肌腱炎或冈上肌断裂者：这是引起本病的最常见的原因，由于解剖上的因素加入肌腱的退变或长期从事体力劳动者而致磨损导致炎症的产生，或部分全部断裂，而刺激滑囊发病。反之，肩峰下滑囊有病变时也隐藏着冈上肌肌腱的病变（邻近组织病变而继发）。直接撞击：肩部遭受明显外力撞击如打碰撞等造成急性炎症。间接暴力：多为肩部外展部位遭受间接暴力所致，如跌倒手、肘部着地，暴力沿上臂传达至肩，引起肱骨头与肩峰挤压滑囊而造成。直、间接暴力引起者伤后滑囊多表现为血肿，继发于其他疾病者可表现为水肿。【临床表现】n急性损伤者多有明显外伤史。肩外侧，肩上部疼痛，而肩外侧疼痛大多可表现在三角肌前部。急性期肩关节前部肿胀明显，疼痛亦剧烈，可向颈部与上臂部放射。患肩外展、外旋痛加重，并出现运动障碍。对压力敏感，故患者怕压，不能患侧卧。病程较久者，出现肩部肌肉萎缩，先后出现顺序依次为：冈上肌、冈下肌、三角肌。【治疗】n急性期：消瘀止痛；慢性期活血化瘀，滑利关节。急性期：宜采用较轻柔的手法如指揉、一指禅推法及加入介质后擦法及穴位的点按等。取穴：肩井、肩髃、肩内陵等。慢性期：可用、揉、推、点、按及冈上肌肌腱炎之第三法。