( pulmonary pulmonary thromboembolismthromboembolism PTE PTE )北京安贞医院北京安贞医院 呼吸内科呼吸内科 梁梁 瑛瑛 急性肺血栓栓塞的救治急性肺血栓栓塞的救治 病死率高 致残率高 漏诊率高 误诊率高急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症（PTE）内科急症内科急症 发病率高：PTE发生率5-14% (国外尸解资料)DVT发生率1 (西方国家)住院住院PTE患者患者国内资料资料邹治鹏邹治鹏 何建国何建国 28年阜外医院年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析院患者诊治回顾调查分析 （1974-2002年年 442例）例）蔡柏蔷等蔡柏蔷等;半个世纪北京半个世纪北京协和医院协和医院基础病因的变迁基础病因的变迁 (1949-20001949-2000年年年年 239例例)梁瑛梁瑛.等等住院肺栓塞症患者住院肺栓塞症患者住院肺栓塞症患者住院肺栓塞症患者1515年北京安贞医院年北京安贞医院年北京安贞医院年北京安贞医院诊治情诊治情诊治情诊治情况况况况变迁变迁 （1985-19991985-1999年年年年 149149例）例）例）例）5050505040404040303030302020202010101010 0 0 0 01985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 19991985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 19991985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 19991985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 19991985198519851985年年年年1 1 1 1月月月月-1999-1999-1999-1999年年年年12121212月月月月例例例例 北京安贞医院北京安贞医院北京安贞医院北京安贞医院15151515年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图梁瑛.中华结核和呼吸杂志2001年 5. 269实践证明实践证明PTEPTE是可以治疗的是可以治疗的大部分是可以治愈的大部分是可以治愈的目前有资料表明经治疗的目前有资料表明经治疗的PTE比未经治疗的患比未经治疗的患者病死率低者病死率低5-6倍。倍。如果诊治及时，方法正确，如果诊治及时，方法正确，92%以上的病人可以上的病人可以生存或治愈。以生存或治愈。 但美国每年仍有5-10万死于预后原属良好的PE病。如何提高抢救成功率如何提高抢救成功率 及时正确诊断是抢救成功的关键及时正确诊断是抢救成功的关键 合理选用治疗方法、药物、是成功合理选用治疗方法、药物、是成功 的保证的保证 规范化规范化 个体化个体化 规范化进程规范化进程 大量临床试验（RCT）奠定了规范化基础国外： FDA、 NHLBI、EUR 、ACCP、国内：指南相继问世 抗凝、溶栓、介入、手术 不断完善、不断成熟过程不断完善、不断成熟过程介入治疗介入治疗方法： 借助导管，真空抽吸；电解取栓导管碎栓；高速旋切导管碎栓。 适应证：急性重症伴循环衰竭、休克、甚或昏迷 者；溶栓治疗禁忌或无效者；高龄者。评价：第七届ACCP抗栓与溶栓治疗指南不推荐大 多数患者用导管抽吸或粉碎术.进一步探讨中。腔静脉滤器置入术腔静脉滤器置入术目的:预防DVT栓子脱落导致PTE的措施.指证: 近端肢体DVT伴有抗凝治疗有禁忌 或抗凝有明显出血合并症者. 充分抗凝,仍有静脉血栓增大或栓塞发生; 肺动脉血栓内膜切除术前评价:可减少肢体近端DVT栓子脱落导致PTE的发生.但滤器对PTE的预防作用被DVT的增加而掩盖;对患者的死亡率也无有益影响;加之滤器并发症,目前保守了对滤器的安装。手术取栓手术取栓方法方法：体外循环下肺动脉血栓内膜切除术。适应证适应证：急性肺动脉栓塞，巨大血栓位于主肺动脉或骑跨，在药物难以维持呼吸及血流动力学稳定，甚至出现心源性休克或心脏骤停时; 当超声心动图发现右心房或右心室内有血栓时;内科治疗失败或无溶栓条件，动脉造影确诊肺动脉主干及主要分枝巨大栓塞,有严重血流动力学改变的濒危病人; 疗效评估疗效评估：解决绝症办法之一，手术取栓病死率高，应严格根据本单位条件把握手术适应证。急性PTE的初始治疗（ACCP）不推荐大多数患者肺动脉血栓切除术（1C）建议临床医生不要使用经导管的局部溶栓治疗（1C）不推荐大多数患者用机械性治疗方法（1C）对于存在抗凝治疗禁忌症或并发症者及充分抗凝仍血栓复发者，建议腔静脉滤器置入.溶栓抗凝规范化治疗溶栓抗凝规范化治疗 （60年代-90年代中期） 溶栓、抗凝药物的研发 溶栓适应证、禁忌证的论证 溶栓药物、剂量、方法与方案研究 抗凝药物临床使用方法的改进 抗凝药物疗程探讨 溶栓抗凝药物的研发纤溶酶原激活剂研发纤溶酶原激活剂研发 低分子肝素问世低分子肝素问世选择性选择性XaXa因子抑制剂的合成因子抑制剂的合成已上市的溶栓药物比较已上市的溶栓药物比较治疗治疗VTE常用抗凝药物常用抗凝药物间接凝血酶抑制剂间接凝血酶抑制剂 肝素与低分子肝素肝素与低分子肝素 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂 双香豆素类（华法林）双香豆素类（华法林）凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 重组水蛭素重组水蛭素 因子因子XaXa抑制剂抑制剂 FondaparinuxFondaparinux戊糖戊糖 溶栓抗凝疗效的研究溶栓抗凝疗效的研究一一. 溶栓加抗凝与单纯抗凝溶栓加抗凝与单纯抗凝二二. .不同药物、不同治疗方法不同药物、不同治疗方法 的比较研究的比较研究三三. 溶栓适应症的研究溶栓适应症的研究 溶栓适应症的研究溶栓适应症的研究 大面积大面积肺栓塞有休克和（或）低血压的患者。肺栓塞有休克和（或）低血压的患者。 大多数禁忌证对大面积大多数禁忌证对大面积APE患者只是相对的患者只是相对的. 对血压正常、右心室功能不全的对血压正常、右心室功能不全的次次大面积大面积肺肺 栓塞患者是否应行溶栓治疗尚有争议。栓塞患者是否应行溶栓治疗尚有争议。 目前对无右心超负荷表现的目前对无右心超负荷表现的小面积小面积患者不主患者不主 张溶栓治疗。张溶栓治疗。 Eur hear J 2000 试验与结论试验与结论肺血再灌注及右心功能改善快肺血再灌注及右心功能改善快; 病死率低、致残率低、复发率低病死率低、致残率低、复发率低; 腔腔V系统内的血块消散彻底、远期系统内的血块消散彻底、远期 预后好预后好? 溶栓治疗优于单纯抗凝溶栓治疗优于单纯抗凝试验与结论试验与结论 在在PAIMSZ PAIMSZ 2 2研研究究中中 rt-PA/2h rt-PA/2h 溶溶栓栓组组血血管管阻阻塞塞减减少少12%(212%(2h)35%(24h)h)35%(24h)，虽虽然然好好于于抗抗凝凝组组，但但7 7天天后后，两两组组血血管管阻阻塞塞减减少少的的程程度度相相似似。因因考考虑虑到到溶溶栓栓治治疗疗可可能能带带来来的的致致死死性性出出血血，有有学学者者认认为对次大面积肺栓塞患者以抗凝治疗为妥。为对次大面积肺栓塞患者以抗凝治疗为妥。? 溶栓治疗与单纯抗凝疗效相同溶栓治疗与单纯抗凝疗效相同急性PTE的初始治疗（ACCP）非大块肺栓塞建议短期使用LMWH /UFH（1A）；至少5天，推荐 LMWH 优于UFH （1A）临床怀疑者:等待检查结果时-LMWH（ 1C +） 对于大多数患者推荐不使用全身溶栓治疗（1A） ；血液动力学不稳定者建议全身溶栓治疗（2B） -短时法优于长时法（2C） 溶栓绝对禁忌证：溶栓绝对禁忌证： 活动性胃肠出血 2个月内的颅内出血 、 颅、脊柱手术 溶栓相对禁忌证溶栓相对禁忌证主要指证 ：10天内的外科大手术、分娩近期严重胃肠出血肝肾功能障碍严重创伤高血压200/100mmHg次要指证 ： 感染性心内膜炎 出血性疾病 肝肾疾病 妊娠 糖尿病出血性视 网膜炎 溶栓治疗方案溶栓治疗方案： -剂量、方法、评估剂量、方法、评估2 小时溶栓加序贯抗凝法评价小时溶栓加序贯抗凝法评价 足量纤溶酶中和足量纤溶酶中和 2 2抗纤溶酶（抗纤溶酶（ 2 2 -AP -AP）等等纤溶酶抑制剂而起到溶栓作用纤溶酶抑制剂而起到溶栓作用2 2小时法不仅可使血液中维持有效药物浓度，小时法不仅可使血液中维持有效药物浓度，使足量活化纤溶酶充分作用于血栓内外，而且使足量活化纤溶酶充分作用于血栓内外，而且可最大限度的减少药物与机体抗凝系统的交叉可最大限度的减少药物与机体抗凝系统的交叉反应作用时间，减少出血的副作用。反应作用时间，减少出血的副作用。临床疗效显著、安全临床疗效显著、安全省时、省力、经济、副作用少。省时、省力、经济、副作用少。2 小时溶栓加序贯抗凝法小时溶栓加序贯抗凝法 rt-PA 10 mg 静推后静推后 , 2h 内静点内静点 40-90 mg UK 2万万U/Kg 加入加入 0.9% NS 100ml 中静点中静点2h a. 肝素肝素 13-18U/h /kg(APTT 监测监测)或低分子或低分子 肝素钠钙肝素钠钙 /kgml，q12H 57天天,。 b. 停用肝素前停用肝素前 3 天天 , 并用华法令并用华法令 至少至少3-6个月或无限期个月或无限期 , (PT 监测监测 )溶栓抗凝治疗循证变迁溶栓抗凝治疗循证变迁 60年代年代 - 90年代年代 时间窗时间窗 5天天 14 天天 14-30天天 方法方法 抗凝抗凝 抗凝抗凝/溶栓溶栓 溶栓续贯抗凝溶栓续贯抗凝 途径途径 肺肺A导管导管 周围周围V 周围周围V 方案方案 持续持续 冲击冲击 2小时小时 方式方式 局部局部 全身全身 局部局部/ 全身全身 肝素抗凝治疗进展肝素抗凝治疗进展共识APTT监测 (正常对照1.5-2.5倍)早达标、早稳态 极为重要肝素静脉持续滴注 优于间歇法Raschke依据体重静脉持续滴注肝素抗凝低分子肝素疗效临床应用 肝素肝素抗凝方法抗凝方法根据体重调整静点肝素用量表根据体重调整静点肝素用量表( (RaschkeRaschke表表) )APTT(秒秒) 剂量调整剂量调整U/Kg/h 其他措施其他措施 下次下次APTT间隔间隔(h)_ 90(3正常平均值正常平均值) -3 停药停药1小时小时 6_负荷剂量：负荷剂量：80u/Kg ；维持量维持量18u/Kg/h（Q6h测测APTT一次）一次）低分子肝素与肝素低分子肝素与肝素 低分子肝素低分子肝素 (LMWH) 生物利用度高、半衰期长（生物利用度高、半衰期长（3-6-20）。使用简）。使用简便、便、 对血小板影响小、出血副作用轻，勿需监测对血小板影响小、出血副作用轻，勿需监测。 但肾衰患者不宜用。过量导致出血时拮抗药疗效不能但肾衰患者不宜用。过量导致出血时拮抗药疗效不能肯定。价格高。肯定。价格高。 肝素肝素 (UFH) 起效迅速、作用强大；其抗凝活性的消除与起效迅速、作用强大；其抗凝活性的消除与剂量有关；需剂量有关；需APTT监测，持续应用有发生血栓的危监测，持续应用有发生血栓的危险。肝素诱导的血小板减少症（险。肝素诱导的血小板减少症（HIT）骨质疏松骨质疏松华法令华法令 阻止维生素阻止维生素K依赖的部分凝血因子羧化依赖的部分凝血因子羧化口服有效、作用时间长起效慢（口服有效、作用时间长起效慢（36-48h)、 不易控制，且宜受药物、食物相互作用影响。不易控制，且宜受药物、食物相互作用影响。 妊娠妇女前三个月和最后妊娠妇女前三个月和最后6周致畸作用。周致畸作用。重组水蛭素重组水蛭素-凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 适用于适用于血小板减少症者血小板减少症者戊糖戊糖- -fondaparinuxfondaparinux等等因子因子XaXa抑制剂抑制剂凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 其他抗凝药物其他抗凝药物F 个体化进程个体化进程第七届ACCP抗栓与溶栓治疗指南 500条细化分级治疗建议 血栓防治领域全方位的最新进展 是个体化进程的里程碑个体化进程的里程碑 体体 会会诱发因素诱发因素不同（创伤、凝血机制障碍、制动）个人基础状况个人基础状况不同：年龄；血管致密性、弹性；肝肾功能；基础病；是否处于特殊时期（妊娠、经期、术前、术后）治疗前特殊病史栓堵程度栓堵程度不同操作者操作者单位条件不同患者患者家庭条件及接受力不同 个体化治疗的必要性个体化治疗的必要性体体 会会 溶栓治疗成功的关键了解影响血管的再通率的主要因素了解影响血管的再通率的主要因素PTE危险分层危险分层依据栓堵面积大面积、非大面积依据心功能状态血液动力学稳定、不稳定依据临床分型猝 死 型、 急 性 肺 心 病 型、 肺 梗 塞 型、 复 发性 肺 栓 塞依据栓塞时间急性、慢性 1. 1. 渡渡 过过 危危 急急 期期 2. 2. 缩缩 小小 或或 消消 除除 血血 栓栓 3. 3. 缓缓 解解 心心 肺肺 功功 能能 紊紊 乱乱 4. 4. 防防 止止 复复 发发 5 5. . 提提 高高 远远 期期 生生 活活 质质 量量 近期疗效近期疗效 远期生活质量远期生活质量明确明确 治疗目的治疗目的 溶栓疗法溶栓疗法 血栓迅速血栓迅速溶解、恢溶解、恢复再灌注复再灌注出血发生出血发生率率3-30% 颅内出血颅内出血 1.2-1.6% 评估溶栓治疗的获益与风险体内血栓形成体内血栓形成/纤溶纤溶-动态调控动态调控 纤溶活化纤溶活化 亢进亢进 出血出血 抗纤溶治疗抗纤溶治疗 止血止血 过度过度 缺陷缺陷 血栓血栓 出血出血 缺陷缺陷 不当不当 过度过度纤溶抑制纤溶抑制 亢进亢进 血栓血栓 溶栓治疗溶栓治疗 血栓溶解血栓溶解了解了解血栓栓塞基本抢救流程血栓栓塞基本抢救流程肝素静脉注射、低分子肝素；止痛剂转ICU改善氧合状况氧疗（面罩 / 导管）血压下降小心输液，异丙肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、有溶栓治疗适应证 rt-PA、 UK、 SK， 后续贯肝素治疗有溶栓治疗禁忌证考虑安置下腔静脉滤器,导管介入、手术取栓。遵守遵守溶栓治疗、护理常规溶栓治疗、护理常规心理护理（患者、家属）心理护理（患者、家属） 患者基础状态检查；患者基础状态检查；穿刺部位加压包扎；留置套管针；血型+交叉配血、 动脉血气（未吸氧） 凝血四项密切观察、及时处理密切观察、及时处理卧床卧床2-32-3周、预防并发症；周、预防并发症； 血凝监测、调整剂量血凝监测、调整剂量溶栓前：溶栓前：溶栓中：溶栓中：溶栓后：溶栓后：出血并发症的处理原则出血并发症的处理原则小量出血：小量出血：体表局部压迫；纱布、油纱填塞体表局部压迫；纱布、油纱填塞中量出血：中量出血：密切观察；必要时停止溶栓。密切观察；必要时停止溶栓。大量出血：大量出血：氨基乙酸、鱼精旦白、氨基乙酸、鱼精旦白、VitK3等；等； 输新鲜干冻血浆、血小板及红细输新鲜干冻血浆、血小板及红细 胞；手术止血；胞；手术止血；颅内出血：颅内出血：停止溶栓；脑停止溶栓；脑CT；相应处理相应处理 请相应科室会诊 肝素肝素计算方法改进计算方法改进根据体重调整静点肝素用量表根据体重调整静点肝素用量表( (RaschkeRaschke表表) )APTT(秒秒) 剂量调整剂量调整U/Kg/h 其他措施其他措施 下次下次APTT间隔间隔(h)_ 90(3正常平均值正常平均值) -3 停药停药1小时小时 6_负荷剂量：负荷剂量：80u/Kg ；维持量维持量18u/Kg/h（Q6h测测APTT一次）一次） 负荷量负荷量 静推剂量静推剂量 体重体重kg 肝素肝素u 2毫升毫升/支支 75 6000 1.0肝素初始负荷量用法肝素初始负荷量用法(80u/kg)中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2003，2. 753 依据体重调整持续静点肝素用量快速查找表依据体重调整持续静点肝素用量快速查找表 （25u/ml） 22 u/kg/h 20u/kg/h 18u/kg/h 16u/kg/h15u/kg/h 体重(kg) u (ml) u (ml) u (ml) u (ml) u (ml) 75 1650(66) 1500(60) 1350(54) 1200(48) 1125(45)APTT 90秒初始剂量：80 IU/Kg 负荷维持静点：18U/Kg/h 华法林抗凝方法抗凝方法（ACCP）起始适宜剂量: 5-10mg/d 5mg(高龄、衰弱心衰、肝衰)INR监测频率: 服药后2-3天开始 治疗剂量不稳定者 治疗剂量稳定者359 无出血 停/ VitK1 有出血 停/VitK1 静脉/补充凝血因子 急性PTE口服华法林疗程（ACCP） （INR范围2.0-3.0）至少3个月：一过性（可逆性）危险因素导致 (1A)至少6-12个月：首发特发性PTE (1A)； 抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏(1A )推荐12个月: 抗磷脂抗体阳性(1C+) 血栓形成倾向因素大于2个以上者(1C+)推荐无限期抗凝：首发特发性PTE（可考虑2A）； 首发特发性PTE合并癌症（LMWH3-6月1A） 直至癌治愈(1C) 抗磷脂抗体阳性(2C) 建议无限期抗凝治疗： 特发性PTE 发生两次以上性PTE(2A) 抗磷脂抗体阳性(2C) 血栓形成倾向因素大于2个以上者(2C)有关溶栓抗凝治疗临床体会有关溶栓抗凝治疗临床体会治疗前病史询问与家属沟通技巧审慎选择抢救方法，作好发生意外的思想、抢救准备 （因人而异，考虑各种治疗方法的适应症、禁忌 症、 并发症及家属承受力)考虑实施 操作的可行性 疗程 ：因病而异； 时机：寻找最佳实施时机）肝素抗凝剂量调整灵活肝素初始剂量的选择 初始剂量13-18U/kg/h？华法林抗凝达标技巧增减幅度、 负荷量达标时间对需求量的估测PTE 处理不同、预后悬殊处理不同、预后悬殊检查检查 快捷快捷 绿色通道绿色通道抢救抢救 熟练熟练 准备充分准备充分方案方案 成功成功 因人而异因人而异步序步序 灵活灵活 因地制宜因地制宜医患医患 理解理解 换位沟通换位沟通团队团队 协作协作 科室配合科室配合北京安贞医院北京安贞医院 呼吸科呼吸科 1、血流动力学支持 2、呼吸支持 改善氧合状况 氧疗 （通气 / 插管） 一般处理：一般处理：右心功能不全处理右心功能不全处理 可给予地高辛0.125-0.25mg/d，或西地兰0.2-0.4mg/d。血管扩张剂（ACEI、 CCB、等），）。利尿剂，可选用双氢克尿塞、武都力、速尿等。 可给予多巴胺2-5g/kg/min（以60kg为例，多巴胺120mg+5%GS48ml，微滴泵入，3.6-7.2ml/h;或多巴胺100mg+5%GS250ml ivgtt ， 6-12drop/min）。 合并低血压休克者(儿茶酚胺类药物) 可给予多巴胺5-10g/kg/min甚至更高（以60Kg为例，多巴胺 180mg+5%GS42ml，微滴泵入，6-12ml/h或更高），也可同时应用间羟胺。 心律失常者： 给予相应处理。阜外医院阜外医院28年间年间PTE患者年住院例数变迁患者年住院例数变迁 时间 总例数 死亡例数 住院病死率 1974-1979年 15 3 0.2 80年代 73 8 0.11 90年代 163 5 0.031 2000-2002年 191 11 0.0581990年前住院病死率12.5%(11/88),1990年后4.5%(16/354) 邹治鹏 何建国28年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析 时时 段段 例数例数 平均年病例数1949-19821949-1982年（年（3333年）年） 100100例例 3 3例例1983-19901983-1990年（年（6 6年）年） 2525例例 4 4例例1991-19971991-1997年（年（6 6年）年） 5252例例 9 9例例 1998-2000年（3年） 62例例 21例 蔡柏蔷等;半个世纪北京协和医院基础病因的变迁50年北京年北京协和医院协和医院PTE基础病因的变迁基础病因的变迁 (1949-20001949-2000年年年年 239例例)肺栓塞病理生理改变肺栓塞病理生理改变 血流动力学改变：血流动力学改变： 肺肺A堵塞，肺堵塞，肺A压升高；右室扩大；右心衰压升高；右室扩大；右心衰竭；室间隔左移；心输出量下降；休克竭；室间隔左移；心输出量下降；休克 呼吸功能改变：呼吸功能改变： 通气血流比例失调；肺通气血流比例失调；肺血流下降并重新分配；肺泡死腔量增加；血流下降并重新分配；肺泡死腔量增加； 低氧血症低氧血症 、低碳酸血症。、低碳酸血症。商品名商品名 离子特性离子特性 规格规格 用法用法 单日剂量单日剂量 速避凝 钙盐 0.3ml(3075AxaIU) 86 AxaIU/Kg. q12h. H 17100IU 0.4ml(4100AxaIU) 171AxaIU/Kg. qd. 克赛 钠盐 0.4ml(40mg,4000 AxaIU) 1mg/Kg q12h. H 180mg 0.6ml(60mg,6000 AxaIU) 1.5mg/Kg qd H法安明 钠盐 5000 AxaIU 200 AxaIU/Kg. H 18000IU 栓复欣 钠盐 0.3ml(3200AxaIU) 0.3ml bid (70kg) H低分子肝素钙 钙盐 0.5ml(2500 AxaIU) 0.5ml qd H 0.5ml (5000 AxaIU) 注：由于分子量抗Axa活性及剂量不同，不同的低分子肝素不可互相替代，使用时应 特别注意遵守相应产品的使用方法。 常用低分子肝素常用低分子肝素展 望介入治疗中DVT的预防长途旅行PTE预防建议不建议使用阿斯匹林作为VTE的预防(1B)血管外科、妇科、泌尿外科、腹腔镜手术、骨科关节手术、神经外科等手术中DVT的预防不建议使用阿斯匹林作为VTE的预防(1B)