全国高级医师研讨班 (2002年10月18日 北京) 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院放射治疗科 肖泽芬 食管癌的治疗 影响预后的因素 治疗方法与治疗效果 进一步研究合作课题影响预后的因素 期别的早晚 局部 (手术后的病理标本) 淋巴结 血行转移 目前的检查手段肿瘤侵润深度与淋巴结的转移率的关系 三野淋巴结清扫 两野淋巴结清扫ep 0（14 例） 0 (41例)mm 30（40例） 10.6(104例）sm 51.7（230例） 33.8%(370例)mp 67.9%(290例) 55.1%(430例)a1 77.5%(289例) 63.3%(534例)a2 81.4%(684例) 70.5%(841例)a3 83.0%(218例) 73.6%(435例)合计 72.9%(1791例) 58.7%(2799例) oncology 1991 48: 411-420 食管癌直接侵犯的部位及发生率（尸检） 受侵部位 发生率 例数 % 气管支气管 54/11116/30 4953 主动脉 20/1113/30 6.018 心包 15/111 13.0 无浸润 103/111 39.0 肿瘤部位 颈段和上段食管癌 侵犯甲状腺约占6%12% 中段 最常见为气管及支气管 32%36 淋巴结转移率与淋巴结转移部位的关系 淋巴结转移部位 三野清扫 两野清扫 颈淋巴结 26.4（491/1791）纵隔淋巴结 55.8（1000/1791） 40.8（1142/2799）腹部淋巴结 43.8（787/1791） 38.1（1067/2799） oncology 1991 48: 411-420食管癌淋巴结的转移率食管癌淋巴结的转移率(尸检和手术时两野尸检和手术时两野/三野三野)淋巴结转移率淋巴结转移率(%) 病变部位 锁骨上 纵隔 隔下 上段 646.3 56.175 940 中段 635 5355 2546 下段 438 3852 4274.1 血行转移 殷蔚伯1980年报道3798例放射治疗食管癌 远地转移占 4.5% 495例食管癌根治术后放射治疗失败原因时发现 远地转移率38% 远处淋巴结转移率为17.5%（76/434） 血性转移率占20.5%（89/434例） 尸检发现内脏转移率为39%57%（国外资料） 最常见的部位为肝(23%57%), 肺(18%52%) 各内脏的转移比率与其细胞的分化程度有关不同细胞类型内脏转移率不同细胞类型内脏转移率(111例尸检资料例尸检资料 )转移部位 总例数(98例) 鳞状细胞癌(73例) 未分化癌(23例) 内脏转移 49(50%) 29(40%) 20(87%) 肺 30(31%) 16(22%) 14(61%)肝 23(23%) 13(18%) 10(43%) 胸膜 17(17%) 10(10%) 7(3%)骨 13(13%) 6(8%) 7(30%) 肾 10（10%） 5（7%） 5（22%） Quint等1995年报道838例食管癌有147例占18在治疗前为M1期， 69（102147例）胸部和腹部CT 25（37147例）是手术在选择治疗方法前应常规检查胸腹部CT扫描或腹部B超检查 M1期的概念（AJCC）胸段食管癌有锁骨上淋巴结和 或颈部淋巴结或腹腔淋巴结不包括胃周围淋巴结转移颈段食管癌除颈部淋巴结转移外，其他部位淋巴结转移均为M1期日本作者Kato 报道844例胸段食管癌中有197例采用三野淋巴结清扫分析的结果发现胸段食管癌 颈淋巴结转移 (+) 血行转移 (-) 92例的 5年生存率明显的高 （p=0.002） 颈淋巴结转移 (-) 48例 血行转移 (+) 颈淋巴结转移N分期 有颈淋巴结转移的5年生存率明显的低于 无颈淋巴结转移者 （p0.001）治疗方法 手术治疗 综合治疗 手术放疗 放疗手术 化疗手术 放疗化疗 放射治疗 手术治疗 食管癌手术后的生存率% ( Orringer 1085 patients 1999 year) TNM No. 2年 5年 0 72 83 51 I 94 84 59 IIa 189 50 22 IIb 79 51 29 III 296 32 10 a 29 17 7 b 39 6 0 Annal Surgery 230 (3), 392-403,1999 食管癌手术后的生存率 ( Visbal AL. 220 patients. 20001) Stage N0. 5-year % 复发率% 0 10 80 0 I 19 94.4 0 IIa 38 36.0 41.6 IIb 28 14.3 72.6 III 111 10.0 80.7 14 0 100 Annal Thorac Surg 2001; 71: 1803-8 食管癌手术后T与生存率和复发率的关系 ( Visbal AL. 220 patients. 20001) Stage N0. 5-year % 复发率% T0 10 80 0 T1 22 90.7 4.5 T2 41 14.2 65.7 T3 117 17.4 68.9 T4 30 0 100 Annal Thorac Surg 2001; 71: 1803-8 食管癌手术后生存率 复发率 与淋巴结的关系( Visbal AL. 220 patients. 20001) Stage N0. 5-year % 复发率% LN(-) 73 56.5 28.9 LN(+) 147 9.6 78.0食管旁(+) 92 6.4 79.5 (-) 128 38.8 45.2隆突下(+) 17 5.9 86.3 (-) 203 26.8 55.1 Annal Thorac Surg 2001; 71: 1803-8 食管癌外科手术治疗进展 根治手术后生存率 局部T和淋巴结转移（生存率和复 发率） 提出三野淋巴结清扫 加强辅助治疗背景背景 根治手术食管造影片估计手术 姑息手术 探查手术 手术切除率5892（本院87.7） R0 手术后5年生存率（两野清扫）35左右 R1手术后5年生存率 10%左右 三野淋巴结的清扫手术能否提高生存率？（ Akiyama 717 patients R0 两野清扫393 三野清扫324 例 1994 报道）P-Stage 两野清扫 三野清扫 N0 5-yr Sur % N0 5-yr Sur % 0 4 100 4 75.0 I 26 69.5 35 94.1 IIa 71 47.9 39 82.6 IIb 43 46.5 27 57.3 III 96 27.1 69 55.8 -pN 36 11.1 99 28.0 Annal of Surg ;220(3); 364-373 肿瘤部位 淋巴结清扫范围对生存率的影响 （ Akiyama 717 patients R0 两野清扫393 三野清扫324 例 1994 报道）肿瘤部位 清扫方式 No. 5年生存率 P 上段 三野 36 63.2 0.058 两野 24 29.2 中段 三野 161 56.5 0.0054 两野 169 39.1 下段 三野 74 48.0 0.1977 两野 84 39.3 三野清扫是否能提高生存率？ （日本作者 Isono 1991 年 ） 35个单位 1791例 三野清扫 61个单位 2799例两野清扫） 5年生存率 三野清扫 34.3 P0.001 两野清扫 26.7 但是将手术死亡和非肿瘤死亡排除生存率两组无差异 T3以前的病期 三野淋巴结清扫 的生存率高 两野淋巴结清扫 T4病期 三野淋巴结清扫 的生存率相似 两野淋巴结清扫 淋巴结转移与生存率的关系淋巴结（）三野淋巴结清扫 的生存率高 两野淋巴结清扫 （P0.01）区域淋巴结转移（）三野淋巴结清扫 5年 33.4 两野淋巴结清扫 5年 29.5远地淋巴结转移（）三野淋巴结清扫 5年 21.9 两野淋巴结清扫 5年 16.8 P0.05 手术后的并发症喉返神经麻痹 三野淋巴结清扫 20.3 两野淋巴结清扫 14.0手术时间长手术难度较大 加强辅助治疗食管癌的手术建议上段或颈段食管癌-三野清扫手术中下段食管癌- 两野清扫淋巴结切除数量的建议: 三野清扫40枚左右 两野清扫16枚左右食管癌综合治疗的临床研究食管癌术后放射治疗 根治术后预防性放射治疗 姑息术后放射治疗食管癌术前综合治疗 术前放射治疗 术前化疗 食管癌术后放射治疗能否提高生存率?降低局部和区域淋巴结复发率?放疗后的并发症（纤维化 吻合 口瘘）手术治疗手术治疗(黄国俊黄国俊) 2年内死于复发和年内死于复发和/或转移或转移 77.4% 5 年和年和 10 年年 有有 40% 和和 24.2%。 死因死因 肿瘤的复发和转移肿瘤的复发和转移 术后放射治疗 亚临床病灶 提高生存率208例食管癌随机研究(法国Lizuka1988年) A组(104例) 术前放疗手术术后放疗 术前放疗剂量 30Gy3周 术后放疗剂量 24Gy/2.5周 B组(104例) 术后放疗组 放疗剂量 50Gy/5周 生存曲线 5年生存率 A组 18 B组 35 结论: B组的结果好于A组 建议: 术后放射治疗221例食管癌随机研究结果 (法国 Teniere 在1991年报告) 术后放疗组 102例 放疗剂量放疗剂量 4555Gy45周 单一手术组 119例 5年生存率 术后放射治疗 18.6 单一手术组 17.6 结论 术后放疗并没有提高其生存率 淋巴结没有转移者 局部和区域 复 发( 90% vs 65%) P0.0268例食管癌根治术后放射治疗的临床随 机研究 (德国Zieren在1995年) 单一手术组 35例 术后放疗组 33例 放疗剂量 30.6Gy 25.2Gy 55.8Gy67周（1.8Gy次） 周5次） 生存率 术后放疗组 单一手术组 1年生存率 57 53 2年生存率 29 31 3年生存率 22 20 P NS 复发率 复发部位 术后放疗组 单一手术组 局部 45（1521） 54.3（19/25） 区域LN 4.8（1/21） 20（5/25） 肺转移 38（8/21） 16（4/25） NS 肝转移 19（4/21） 12（3/25） 骨转移 4.8（1/21） 12（3/25）生存质量（EORTC 7分制） 术后36个月两组都恢复 单一手术组比术后放疗组恢复时间短 快 术后3月 单一手术组 4.61.2 中位4.0 术后放疗组 3.8 1.5 中位3.0 食管癌术后随机研究60例 （Manson Fok在1993年） 单一手术组 30例 术后放疗组 30例 分割剂量 350cGy/次 每周3次 49Gy14次 放疗引起胃溃疡或胃溃疡出血死亡明显的 高于对照组结论：术后放射治疗没有提高生存率延长了病人生存质量恢复的时间增加了放疗后的纤维化和吻合口狭窄术后放射治疗不能作为根治性手术后 的辅助治疗的方法随机研究的病例数太少食管癌术后的生存率没有明显提高局部复发率有下降证据不是所有的食管癌作放疗生存率都能提高-研究和分析适合术后放射治疗的病例分期(T和淋巴结状态) 495例食管癌不同治疗方法对生存率的影响 生存率 例数 1年 3年 5年 P 单一手术组 275 79.1 43.5 37.1 0.4474 术后放疗组 220 79.3 50.9 41.3 淋巴结状态 不同治疗方法对生存路的影响 生存率 例数 1年 3年 5年 PLN(-) S 143 86.7 54.9 51.0 0.9511 S+R 91 88.3 64.8 52.8LN(+) S 132 69.7 24.7 14.7 0.0698 S+R 129 72.3 38.2 29.2 不同分期 不同治疗方法对生存率的影响 生存率 例数 1年 3年 5年 P IIa S 118 88.2 56.0 51.3 0.6344 S+R 74 88.6 64.0 50.3 III S 143 67.5 23.0 13.1 0.027 S+R 129 75.5 42.3 35.1 434例食管癌复发和转移与不同治疗方法的关系 胸内LN转移 吻合口复发 锁骨上LN 腹腔LN 血行转移 例数 例数 例数 例数 例数 S 63 25.0 14 5.8 32 13.2 24 9.9 44 18.1 S+R 31 16.0 1 0.5 6 3.1 14 7.3 45 23.6P 0.015 0.003 0.000 0.351 0.162 61例死因不明 单一手术组 243例 术后放疗组 191例 结果三组(A B C组)不同淋巴结状态生存率相同侵润(T3)不同淋巴结状态生存率淋巴结切除个数对生存率的影响 ABC三组术后放疗与失败率之间的关系 A组: 术后病理 淋巴结阴性 B组: 淋巴结转移12枚 C组: 淋巴结转移3枚 术前放射治疗 (1960年) 结果表明 能提高手术切除率，其放疗作用使瘤体缩小 淋巴结转移率下降 不增加手术的死亡率及吻合口瘘的发生率 提高生存率，吻合口残端癌发生率下降 随机放疗5年生存率提高约9.7，P=0.0420 非随机组提高约11%，P0.01术前放疗剂量与放疗反应程度术前放疗剂量与放疗反应程度 剂量 放疗反应 (%) 5年生存率 （Gy） 轻度 中度 重度 (%) 1029 59.6(31/52) 28.8(15/52) 11.5(6/52) 21 (20/95) 3039 28.6(18/32) 42.8(27/63) 28.6(18/63) 25 (20/80) 4049 22.1(53/240) 37.5(90/240) 40.8(97/240) 29.7 (82/276) 50 7.7(3/39) 35.9(14/39) 56.4(22/39) 28.6 (14/49) 放疗反应程度与5年生存的关系 5年生存 反应程度 例数 % P 重度 12/24 -51/97 50-52.6 0.001 中度 10/32-22/90 31-24.4 轻度 4/12-8/53 33-15.1 食管癌术前放射治疗随机研究结果 术前放疗组(195) 单一手术组(223) P N0. % N0. %手术切除率 176 90.3 191 85.7 0.0857术后LN(-) 137 77.8 113 59.2 0.000 LN(+) 39 22.2 78 40.8术后分期 I 23 11.8 1 0.4 0.000 IIa 90 46.2 60 26.9 IIb 22 11.3 11 4.9 III 59 30.3 149 66.8 1 0.5 2 0.9 食管癌术前放射治疗随机研究结果 术前放疗组 单一手术组 P生存率 1年 72.0 64.2 0.042 3年 47.6 40.0 5年 42.8 33.1 复发率 瘤床 4.5 19.4 0.01 局部区域 22.7 41.4 0.05 胸内LN 11.9 17.3 0.05食管癌术前放射治疗的随机前瞻性研究 （Meta-Analysis 2001年）研究者 研究时间 病例数 放疗剂量 5年生存率 P (年) （Gy/次天） SR SLaunois 73-76 124 20/10/8-10 9.5 11.5 0.05Gignoux 76-82 208 33/10/12 16.0 10.0 0.05Arnott 79-88 17 20/10/14 9.0 17.0 0.05Nygaard 83-88 89 35/2028 17.0 7.0 0.08汪楣 77-89 418 40/20/28 43.8 33.1 0.02Meta- 1147 0.062Analysis Meta-Analysis(荟萃分析的结果)术前放射治疗组降低11的死亡危险度（95CI ，0.78-1.01） 2年的绝对生存率提高4（3034） 5年的绝对生存率3（1518） P=0.062 统计学无差异（病例数2000） 食管癌术前放射治疗随机研究 Gignoux 208例 两组（ S和S+R）的生存率没有差异 胸上段食管癌术前放疗生存率明显 的提高 （P=0.041） 局部复发率 （P=0.045）非手术食管癌化放综合治疗 化放同时治疗 化放序贯治疗 化放综合治疗的(Meta-Analysis)荟萃分析 13个随机研究 8个化放疗同时治疗的769例 5个化放序贯治疗的453例结果: (同时化-放疗)1年和2年的生存率（OR）0.61和0.53 （95CI 0.44-0.84和0.32-0.88 P0.003; P=0.009 ）表明化疗+放疗同时治疗组与单一放疗两组 间有差异性 RTOG研究资料中发现对生存率有明显的好处比数比为0.02（95的可信区间0-0.32） 3年4年和5年的死亡绝对危险 28（95CI 1639）局部复发率明显 OR 0.52（95CI 0.31-0.89 P=0.004 化疗药物化疗药物以顺伯为主的化放序贯治疗对生存率并没有显示有好处OR 0.91（95CI 0.42-1.61，P=0.8）以5FU为主的化疗方案对生存率也未显示有好处OR 0.5（95CI 0.22-1.12）化放序贯治疗两组并没有显示有好处。急性毒副反应 (按RTOG的评价标准)综合治疗组（化放同时治疗组）毒副反应较单一放疗组明显 34级毒副反应增加，绝对危险度为0.17（95CI 0.02-0.32）急性毒副反应血液和胃肠道的反应化放序贯治疗与单一放射治疗的毒副反应两组的差异并不明显结论：（综合治疗组） 1年和2年死亡率支持化放综合治疗优于单一放射治疗的结论（1年死亡绝对危险减少9和2年减少10）肿瘤局部复发率或肿瘤局部残存率降低15急性毒副反应明显的增加 34级毒副反应的绝对危险增加17 34级的后期毒副反应较单一放疗组没有明显的增加 单一的放射治疗 食管癌的常规检查 CT 扫描 腔内超声(T病变) 崔国英 561961 放疗前的X片 崔国英 561961 放疗前的CT 王寿花 女 67 岁 食管癌 红色肿瘤 桔黄色食管腔 前后对穿野 50的等剂量曲线未包全肿瘤史正法 男 73岁 食管中段癌 红色肿瘤 黄色脊髓 食管癌食管癌CT扫描所示肿瘤的大小扫描所示肿瘤的大小 手术组(cm) 放疗组 CT 手术标本 t P CT(cm) 病变长度 6.51.9 6.22.1 0.572 0.05 6.922.02肿瘤最大横径 3.50.8 3.11.1 1.72 0.05 4.321.21肿瘤前后径 3.01.2 3.21.0 0.913 0.05 3.070.82最大浸润深度 2.00.5 1.80.5 1.26 0.05 2.440.89 肿瘤浸润方式及肿瘤浸润方式及最大浸润深度浸润深度 (CT) 非对称性浸润及浸润深度(cm) 对称性浸润及浸润深度(cm) NO 2.5 2.6 (3.5) NO 2.0 2.12.5手术组 13 11 2 7 5 2放疗组 47 21 26 6 5 1合计* 60 32 28 13 10 3(53.3%) (46.7%)*有4例CT扫描未显示食管腔的位置无法测量浸润深度 CT所示肿瘤为非对称性浸润占82.2%(60/73例)，手术组为65%(13/20例), 放疗组88.68%(47/53), 对称性浸润占17.8%(13/73例) 单一放疗组单一放疗组CT所示肿瘤最大横径所示肿瘤最大横径(57例)肿瘤最大横径(cm) 病例数 比例(%) 4.6 52/57 64.9 80.7% 5.0 9/57 15.8 5.1 11/57 19.3 80.7%的病人肿瘤最大直径为5.0 cm 仅有19.3%的病人肿瘤最大直径5.1cm 不同放疗剂量与无癌率照射剂量例数 标本上无癌 无癌率%（cGy）4000 158 6 3.804000117 23 19.7500010 4 40.0 600014 3 21.4700025 9 36.08000 3 2 66.0 90002 0 0合计 329 47 14.2 70Gy(11/30) 33.6% 60Gy(14/44例 ) 31.8% 50Gy (18/54) 33.3%中华放射学杂志 1982，16：6365剂量剂量 放疗后5年生存率 的关系 剂量 生存率 (Gy) (%) 50 0-11.8 50-59 3.3-18.7 60-69 0-19.3 70 4.6-17 80 0-9.5 随机放疗放疗剂量与生存率的关系 （常规分割剂量） 剂量 生存率% (Gy） 1-年 3-年 5-年 50 55.6-64 22-24 8-16.7 70 47.9-79 24-28 9-17.2 放疗剂量与生存 (mean survivals 6.4 mos)放疗剂量 生存率% Gy No.pts 12mos 24mos 60mos 70 15 32 16 0 照射方法照射方法常规分割放疗后生存率令人失望随着放射生物和肿瘤细胞动力学基础 与临床的研究提出并采用加速分割治疗-5年生存率 后程加速分割放射治疗生存率 生存率%分割方式 1年 3年5年 常规分割 47.562 1922 14.3 后程加速超分割 7184 41.948 32.6 后程加速超分割放射治疗明显提高生存率有病历的选择, 如有穿孔征象, 病变8.0cm的患者是否能在临床上广泛应用，远期并发症等问题还有待于更大量的病例数的累积和研究 放射治疗剂量6070Gy3035次67周加速超分割放射治疗 全程加速 后程加速 单一放射治疗后的生存率 作者 年限 例数 5年 生存率 李国文 1995 52早期 73.1 陈东福 1996 180能手术病变 23.3 杨民生 1992 1160 9.5 殷蔚伯 1978 3798 8.3 影响预后的因素：1. 病期的早晚（原发肿瘤的侵润深度和淋巴结转移状况 1)病变的长度 2)X钡餐显示为病变的早晚 3)有一定的扩张度 表明肿瘤侵润不深或非全周性侵润 4)食管腔内超声检查2.食管癌的放射敏感性: 目前判断的方法 1) 疗前X分型: 腔内型, 蕈伞型较其它类型敏感 2) 疗后X线改善情况的判断基本正常 明显改善 改善 不变或恶化； 放射治疗食管癌生存率的主要影响因素 影响因素 5年生存率 P N0 病变长度 5.0 63/41134/288 *15.3*11.8 5.06.9 108116777/513 9.315 7.08.9 80/117737/277 6.813.4 9.0 11/3256/82 3.47.3 疗前X分型 髓质型 240/281294/754 8.212.5 蕈伞型 26/18022/118 14.418.6% 0.01 疗后X示肿瘤消退 基本正常 72/402 19.7 0.01 明显改善 76/755 10.0 改善 126/1732 7.3 不变或恶化 1/225 0.6 锁骨LN转移 有 14/446-8/97 38.2 50GY 50GY All肿瘤复发(残存) 7/16(44%) 13/14(93%) 5/5(100%) 5/35(71%) 淋巴结转移 13/16(81%) 11/14(79%) 4/5(80%) 28/35(80%) 远地转移 12/16(75%) 10/14(71%) 4/5(80%) 26/35(74%)中位生存 时间（月） 11.3 6.9 3.6 8.4 Radio and Oncol 1988 11 223-227 单一外照射合并腔内放射治疗 （日本Yasumasa 221999报告21例表浅型） 单一外照射 合并腔内 P （n=13） (n=8)3年局部控制率 85% 100% 0.05Caurse specific Survival 45% 67% （相关肿瘤死亡生存率）3年生存率 45% 85% 203例食管癌单一腔内放射治疗 （苗延浚1982年报道X分型为表浅型）3年生存率为48.3%（13/27）发生急性放射性食管炎 66%(134/203)远期放射性食管损伤为食管狭窄11.8%（23/203）食管中段癌放疗前的食管造影片放疗前带气囊施源器的MRI图像 不同参考点的设置与肿瘤内的剂量分布 (从图 中显示，肿瘤最大外缘（1.6cm 参考点剂量500cGy） 参考点与剂量分布 1.0cm 1.2cm 1.4cm 1.6cm 气囊施源器 (0.6 cm ) 肿瘤内的剂量分布范围 (cGy) 903-298 1129-372 1369-451 1626-536 不带气囊施源器( 0.3cm) 肿瘤内的剂量分布范围(cGy) 2031-298 2547-372 3091-451 3669-536