痛风与慢性肾脏病痛风与慢性肾脏病提纲提纲n n什么是痛风？n n肾脏病的病人为什么要关注痛风？痛风和高尿酸血症的危害痛风和高尿酸血症的危害n n痛风相关的生活方式及饮食因素n n怎样通过生活方式和饮食来改善高尿酸血症和痛风的发作 n n怎样治疗高尿酸血症和痛风什么是痛风：什么是痛风：n n痛风:是长期嘌呤代谢紊乱及/ 或尿酸排泄减少,血尿酸增高所引起的一组异质性疾病。痛风的整个过程表现有痛风的整个过程表现有: (1) (1) 血清尿酸浓度增高血清尿酸浓度增高; ; (2) (2) 特征性急性关节炎反复发作特征性急性关节炎反复发作, ,在关节滑囊液白在关节滑囊液白细胞中有尿酸钠盐水化物结晶细胞中有尿酸钠盐水化物结晶 (3) (3) 尿酸钠盐水化物痛风石在四肢关节和关节周尿酸钠盐水化物痛风石在四肢关节和关节周围聚积沉淀围聚积沉淀, ,有时导致关节严重丧失活动能力、有时导致关节严重丧失活动能力、畸形畸形; ; (4) (4) 痛风性肾实质疾病侵犯至间质和血管痛风性肾实质疾病侵犯至间质和血管; ; (5) (5) 尿酸性肾结石。上述表现可单独或联合存在尿酸性肾结石。上述表现可单独或联合存在为什么血尿酸会高？为什么血尿酸会高？血尿酸水平取决于：血尿酸水平取决于：n n来源来源 外源性：外源性： 20 % 20 %，从富含核，从富含核蛋白的食物中核苷酸分解而蛋白的食物中核苷酸分解而来的属外源性来的属外源性 内源性：内源性： 80 % 80 %，从体内氨，从体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代子化合物合成和核酸分解代谢而来的属内源性谢而来的属内源性n n排泄排泄 肾脏：通过尿液，最主肾脏：通过尿液，最主要要 泪液、汗液及粪便排出泪液、汗液及粪便排出肾脏的损害会直接导致尿酸肾脏的损害会直接导致尿酸的排泄减少，血尿酸增高的排泄减少，血尿酸增高尿酸高可以损害肾脏尿酸高可以损害肾脏n n尿酸性肾病：肾小管间质病变n n尿路结石，梗阻痛风相关的生活方式及饮食因素痛风相关的生活方式及饮食因素n n生活方式（过度劳累、过度紧张、体力活动减少）超重超重 胰岛素抵抗胰岛素抵抗高脂血症高脂血症 高血压高血压糖尿病糖尿病n n饮食：高嘌呤、高蛋白膳食n n酗酒怎样通过生活方式和饮食来改善怎样通过生活方式和饮食来改善肾脏病病人的高尿酸血症和痛风肾脏病病人的高尿酸血症和痛风 n n合理饮食：低嘌呤饮食低嘌呤饮食n n高嘌呤食物：动物内脏、骨髓、沙丁鱼、凤尾鱼、蚝、高嘌呤食物：动物内脏、骨髓、沙丁鱼、凤尾鱼、蚝、蛤、蟹、浓肉汤及菌藻、啤酒蛤、蟹、浓肉汤及菌藻、啤酒n n中等量嘌呤食物：如虾、肉类、干豆类、菠菜、蘑菇、中等量嘌呤食物：如虾、肉类、干豆类、菠菜、蘑菇、芦笋芦笋n n低嘌呤食物有牛奶、鸡蛋、水果、植物油、蔬菜及精细低嘌呤食物有牛奶、鸡蛋、水果、植物油、蔬菜及精细谷物谷物怎样通过生活方式和饮食来改善怎样通过生活方式和饮食来改善肾脏病病人的高尿酸血症和痛风肾脏病病人的高尿酸血症和痛风n n合理饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低脂肪饮食低脂肪饮食低盐摄入：食盐中钠盐有促使尿酸沉淀的低盐摄入：食盐中钠盐有促使尿酸沉淀的作用作用, , 加之痛风多并有高血压病、冠心病及加之痛风多并有高血压病、冠心病及肾病变等肾病变等, ,所以痛风患者应限制每日钠盐摄所以痛风患者应限制每日钠盐摄入入不饮酒（特别是啤酒）不饮酒（特别是啤酒）怎样通过生活方式和饮食来改善怎样通过生活方式和饮食来改善肾脏病病人的高尿酸血症和痛风肾脏病病人的高尿酸血症和痛风n n超重者减重：快速降低体质量可诱发明显高尿酸血症和急快速降低体质量可诱发明显高尿酸血症和急性痛风性关节炎性痛风性关节炎, ,故应缓慢减低体重故应缓慢减低体重n n慢性期多活动锻炼怎样通过生活方式和饮食来改善怎样通过生活方式和饮食来改善肾脏病病人的高尿酸血症和痛风肾脏病病人的高尿酸血症和痛风n n痛风患者还应避免使用降低尿酸排泄的药物：利尿剂：特别是噻嗪类利尿剂：特别是噻嗪类阿司匹林：在小剂量时抑制尿酸盐从肾小管分阿司匹林：在小剂量时抑制尿酸盐从肾小管分泌泌, ,使血尿酸水平增高使血尿酸水平增高, ,在大剂量时在大剂量时( (大于大于3g/ d) 3g/ d) 时抑制肾小管对尿酸的重吸收而增加尿酸的排时抑制肾小管对尿酸的重吸收而增加尿酸的排泄泄其他抑制尿酸排泄的药物还有：青霉素、维生其他抑制尿酸排泄的药物还有：青霉素、维生素素B1B1、B12B12、胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟、胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、左旋多巴、环胞霉素酸、左旋多巴、环胞霉素A A怎样用药物治疗高尿酸血症和怎样用药物治疗高尿酸血症和痛风痛风n n降低尿酸水平的药物有两类:促进尿酸排泄促进尿酸排泄( (苯溴马龙、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴马龙、丙磺舒、苯磺唑酮) ) 抑制尿酸生成抑制尿酸生成 ( (别嘌呤醇别嘌呤醇) ) 的药物的药物n n用药原则:肾功能正常或轻度损害者肾功能正常或轻度损害者, ,及尿酸排出减少及尿酸排出减少或正常时或正常时, ,可用排尿酸药可用排尿酸药中度以上肾功能受损者中度以上肾功能受损者, ,及及/ / 或尿酸排出过多或尿酸排出过多时时, ,用排尿酸药会造成尿酸盐结石用排尿酸药会造成尿酸盐结石, ,加重肾损加重肾损害害, ,故应选用抑制尿酸生成药物故应选用抑制尿酸生成药物用药剂量都是采用小剂量逐渐递增加用药剂量都是采用小剂量逐渐递增加血尿酸降低多少可减少关节炎发作和治疗痛风石?n n有报道有报道, ,在降尿酸治疗的最初在降尿酸治疗的最初6 6 个月个月, ,至少每月至少每月尿酸水平下降为尿酸水平下降为519519351.7mmol/ L 351.7mmol/ L 才能防止才能防止痛风发作。痛风发作。n n血尿酸水平维持在血尿酸水平维持在357mmol/ L 357mmol/ L 以下可防止痛以下可防止痛风急性发作风急性发作 n n血尿酸水平维持在血尿酸水平维持在297.5 mmol/ L 297.5 mmol/ L 以下则可促进痛风石吸收以下则可促进痛风石吸收急性痛风的治疗n n秋水仙碱：秋水仙碱： 痛风急性发作的痛风急性发作的24 h 24 h 内服用秋水仙碱疗效最好内服用秋水仙碱疗效最好, ,但其不良但其不良反应较大反应较大,80 %,80 %的患者在临床完全缓解之前出现恶心、呕的患者在临床完全缓解之前出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛吐、腹泻、腹痛, ,这种有效剂量和中毒剂量相近这种有效剂量和中毒剂量相近, ,这限制了这限制了其应用。其应用。n n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(NSAID)(NSAID) 成为治疗急性痛风关节炎的一线用药。可选用其中任何一成为治疗急性痛风关节炎的一线用药。可选用其中任何一种种, ,禁止同时服用两种或多种禁止同时服用两种或多种NSAID ,NSAID ,否则疗效不增加否则疗效不增加, ,而不而不良反应增加。但肾损害明显，肾病病人不宜选用良反应增加。但肾损害明显，肾病病人不宜选用n n肾上腺糖皮质激素：肾上腺糖皮质激素： 如强的松如强的松, ,起始剂量为起始剂量为0.50.51 mg/kg/d - 1 ,31 mg/kg/d - 1 ,37 d7 d后迅速后迅速减量或停用减量或停用, ,疗程不超过疗程不超过2 2 周周n n对单个或两个关节受累的急性痛风性关节炎患者对单个或两个关节受累的急性痛风性关节炎患者, ,关关节腔内注射皮质类固醇可缓解症状节腔内注射皮质类固醇可缓解症状n n降尿酸药物在痛风性关节炎的急性期不宜使用降尿酸药物在痛风性关节炎的急性期不宜使用