周围血管疾病新疆医科大学第一临床学院新疆医科大学第一临床学院消化血管外科中心血管甲状腺外科消化血管外科中心血管甲状腺外科1荟萃医学教学目的和要求 熟悉血栓闭塞性脉管炎的病因、病理。 掌握血栓闭塞性脉管炎的临床表现、分期、检查方法、鉴别及防止原则。 掌握静脉曲张的发病原因、临床表现、诊断及治疗方法。 熟悉深静脉瓣膜功能不全的病因、病理生理、临床表现和诊断。 了解动脉瘤的诊断及治疗原则。重点：血栓闭塞性脉管炎的病因、病理、临床表现和分期、诊断和治疗，下肢单纯性下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全的诊断和治疗。难点：血栓闭塞性脉管炎的临床表现和分期，下肢单纯性下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全的特点及鉴别。 2荟萃医学器质性疾病：器质性疾病：动脉硬化闭塞症、血管闭塞性脉管炎、动脉栓塞和多发性大动脉炎 动脉炎症、栓塞、狭窄或闭塞功能性疾病功能性疾病雷诺综合征动脉痉挛动脉疾病动脉疾病肢体缺血疼痛、感觉异常、皮温降低、皮色苍白或发绀、动脉搏动减弱或消失、皮肤营养障碍、溃疡或坏疽3荟萃医学静脉疾病下肢静脉逆流性疾病：下肢静脉逆流性疾病：下肢慢性静脉功能不全（原发性下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉功能不全）下肢静脉回流障碍性下肢静脉回流障碍性疾病：疾病：下肢深静脉血栓形成静脉血逆流静脉阻塞肢体淤血胀痛、凹陷性浮肿、浅静脉曲张、足靴区溃疡、患肢沉重、皮温高、皮色暗红、皮肤光薄、色素沉着、湿疹等4荟萃医学动脉性疾病动脉瘤一、动脉瘤（aneurysm） 由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出。囊状动脉瘤 梭形动脉瘤 动脉瘤破裂5荟萃医学二、病因 动脉粥样硬化：老年 损伤：锐器、钝性和医源性损伤 感染：结核、细菌性心内膜炎或脓毒血症 非感染性动脉炎：多发性大动脉炎、放射性动脉炎和白塞综合症 先天性动脉壁结构异常：如Marfan综合症和Ehlers-Danlos综合症动脉性疾病动脉瘤6荟萃医学7荟萃医学 白塞病(Behcets disease，BD)是一种全身性、慢性、血管炎性疾病 。 Marfan综合征是结缔组织代谢的遗传缺陷，呈常染色体显性遗传，缺陷的本质尚未完全明了，可能与胶原形成失常及弹性组织或基质缺陷也有关。 Ehlers-Danlos综合征又称先天性结缔组织发育不全综合征，病因目前尚不十分清楚。 动脉性疾病动脉瘤8荟萃医学三、病理改变真性动脉瘤：动脉壁薄，如动脉粥样硬化，多呈梭形假性动脉瘤：因损伤或炎症，血肿后纤维组织包绕，多呈囊性夹层动脉瘤：动脉中层坏死或退行性变，中层分离，动脉腔变为真腔和假腔的双腔状动脉性疾病动脉瘤9荟萃医学10荟萃医学胸主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤动脉性疾病动脉瘤11荟萃医学继发的病理变化1.动脉瘤破裂2.瘤腔内血栓形成3.继发感染4.瘤内夹层血肿动脉性疾病动脉瘤12荟萃医学颅内动脉瘤破裂致自发性蛛网膜下腔出血 动脉性疾病动脉瘤腹主动脉瘤破裂出血13荟萃医学四、腹主动脉瘤 定义：腹主动脉局限或弥漫性扩张、膨出 病因和病理：病因有动脉硬化（最常见）、外伤、感染、动脉炎症和动脉壁发育不良等。病理变化为内膜消失、弹力纤维和胶原纤维断裂、降解和损伤，内有血凝块。动脉性疾病动脉瘤14荟萃医学15荟萃医学 临床表现：1.腹部搏动性肿块：脐周、震颤及血管杂音2.疼痛：主要为腹部、腰背部，多为胀痛或刀割样3.压迫：压迫胃肠道、肾盂和输尿管、下腔静脉胆道4.栓塞：导致下肢动脉栓塞5.破裂：最严重的并发症，常因失血性休克而死亡6.其他：炎性或感染出现发热、慢性消耗或中毒症状动脉性疾病动脉瘤16荟萃医学诊断 50岁以上找不到背痛原因的病人应该考虑到腹主动脉瘤的可能。B超，CTA，MRI，DSA等可以帮助诊断。动脉性疾病动脉瘤17荟萃医学动脉性疾病动脉瘤18荟萃医学动脉性疾病动脉瘤腹主动脉瘤CTA 腹主动脉瘤MRA 19荟萃医学治疗：手术适应症：直径手术适应症：直径5cm5cm应尽早手术；有剧烈应尽早手术；有剧烈背痛等动脉瘤趋于破裂征象应立即手术；破背痛等动脉瘤趋于破裂征象应立即手术；破裂者必须急诊手术。裂者必须急诊手术。手术方式：手术方式：腹主动脉瘤切除腹主动脉瘤切除+ +人工血管移植术人工血管移植术腔内治疗（人工血管内支架）腔内治疗（人工血管内支架）动脉性疾病动脉瘤20荟萃医学21荟萃医学22荟萃医学动脉性疾病动脉瘤23荟萃医学24荟萃医学腔内治疗（人工血管内支架）动脉性疾病动脉瘤25荟萃医学 定义：是一种主要累及四肢远端中、小动脉、静脉的慢性、节段性、周期性发作的血管炎性病变，又称Buerger病，简称脉管炎，好发于男性青壮年。 病因：与吸烟、寒冷、遗传、免疫和血管神经调节障碍等有关。 发病机制：有关因素血管持久痉挛动脉管壁滋养血管血供动脉炎症反应和血栓形成动脉闭塞。 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎26荟萃医学病理变化 主要侵犯四肢中、小动脉，尤其是下肢趾动脉、足背动脉、胫动脉等。 病变动脉变硬、官腔狭窄，病变呈节段性。 镜下病变动脉壁呈非感染性全层炎症，内皮细胞增生，中层和外膜纤维组织增生。动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎27荟萃医学临床表现 第一期（局部缺血期）：患肢皮温稍低、色稍苍白、足背动脉或胫后动脉搏动减弱，轻度间歇性跛行，反复发生游走性浅静脉炎。 第二期（营养障碍期）：患肢苍白、发凉、怕冷，出现静息痛，足背动脉或胫后动脉搏动消失，间歇性跛行加重。 第三期（组织坏死期）：患肢肢端变黑，出现缺血性溃疡或坏疽，并发感染可出现全身中毒症状，静息痛症状加重。动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎28荟萃医学血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎29荟萃医学动脉血栓闭塞性脉管炎合并感染动脉血栓闭塞性脉管炎合并感染 动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎30荟萃医学诊断病史要点：绝大多数为青壮年（40岁以下）吸烟男性；患者无高血压、高血脂、糖尿病和其他脏器动脉硬化表现症状体征：肢体有程度不同缺血性表现；患肢足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失，皮温、跛行距离和时间辅助检查：肢体抬高下垂实验（Buerger试验）、多普勒超声、CTA或MRA、动脉造影动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎31荟萃医学患肢抬高及下垂试验动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎32荟萃医学动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎33荟萃医学上肢病变（动脉造影）下肢病变（动脉造影）动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎34荟萃医学动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎35荟萃医学动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎36荟萃医学动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎37荟萃医学动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎38荟萃医学双下肢动脉硬化闭塞症：双下肢动脉硬化闭塞症：股动脉下段、腘动脉及胫前胫后动脉部分闭塞造影图片动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎39荟萃医学治疗1.一般及药物治疗：适应症于病变早期，主要包括:戒烟、患肢保暖、锻炼、扩血管药物治疗、中医中药2.手术治疗： 腰交感神经结切除术 自体大隐静脉或ePTEF动脉旁路术 动静脉转流术 截肢术动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎40荟萃医学动脉旁路移植术动脉旁路移植术游离网膜移植术游离网膜移植术 41荟萃医学动脉性疾病血栓闭塞性脉管炎42荟萃医学 下肢静脉解剖浅静脉：大隐、小隐静脉深静脉：胫前、胫后、腘、股浅、股深、股总、髂外、髂总静脉穿通静脉和交通静脉：内踝、外踝、大腿 小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌 影响静脉回流的因素：瓣膜、肌肉泵、静脉负压静脉性疾病43荟萃医学腹壁浅静脉腹壁浅静脉腹壁浅静脉腹壁浅静脉阴部浅静脉阴部浅静脉阴部浅静脉阴部浅静脉阴部浅动脉阴部浅动脉大隐静脉主干大隐静脉主干旋髂浅静脉旋髂浅静脉旋髂浅静脉旋髂浅静脉股外测浅静脉股外测浅静脉股外测浅静脉股外测浅静脉卵园窝卵园窝卵园窝卵园窝44荟萃医学 下肢静脉性疾病分类 下肢慢性静脉功能不全 单纯性下肢静脉曲张 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢静脉回流障碍性疾病 下肢深静脉血栓形成静脉性疾病45荟萃医学 一、病因及发病机制 管壁薄弱 管腔扩大 瓣膜发育不良 瓣膜功能不全 静脉高压静脉扩张及曲张血液逆流瓣膜关闭不全下肢浅静脉静脉性疾病单纯性下肢静脉曲张46荟萃医学47荟萃医学 二、临床表现 主要表现 下肢浅静脉扩张、迂曲，下肢沉重、乏力感；轻度踝部肿胀和足靴区皮肤营养障碍（皮肤色素沉着、皮炎、湿疹等）。 并发症 血栓性浅静脉炎（静脉硬结，与皮肤粘连） 溃疡形成 破裂出血 踝部肿胀，足靴区皮肤营养障碍静脉性疾病单纯性下肢静脉曲张48荟萃医学49荟萃医学静脉性疾病单纯性下肢静脉曲张浅静脉曲张静脉曲张致下肢溃疡50荟萃医学 三、诊断 临床表现 浅静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验 10秒） 深静脉通畅试验（Perthes试验） 穿通静脉瓣膜功能实验（Pratt试验） 影像学检查：静脉造影、彩超 静脉性疾病单纯性下肢静脉曲张51荟萃医学浅静脉瓣膜功能试验（浅静脉瓣膜功能试验（TrendelenburgTrendelenburg试验）试验）松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的穿通支瓣膜功能正常。52荟萃医学浅静脉瓣膜功能试验（浅静脉瓣膜功能试验（TrendelenburgTrendelenburg试验）试验）在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间穿通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间穿通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。 53荟萃医学深静脉通畅试验（深静脉通畅试验（PerthesPerthes试验）试验）（A）病人站立，大腿上1/3扎上止血带；（B）交替伸屈膝关节10余次或行走；（C）静脉曲张益形明显，小腿胀痛，即为深静脉通畅试验阳性54荟萃医学55荟萃医学大隐静脉迂曲扩张穿通静脉逆流静脉性疾病单纯性下肢静脉曲张56荟萃医学 四、鉴别诊断 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成后综合征 动静脉瘘静脉性疾病单纯性下肢静脉曲张57荟萃医学 五、治疗 非手术治疗：适用于症状轻微者。 弹力袜或弹力绷带、硬化剂注射 手术治疗： 大（小）隐静脉高位结扎+主干与曲张静脉剥脱、 交通静脉结扎、微创手术静脉性疾病单纯性下肢静脉曲张58荟萃医学59荟萃医学60荟萃医学大隐静脉主干大隐静脉主干阴部浅动脉阴部浅动脉卵园窝卵园窝大隐静脉残端大隐静脉残端61荟萃医学术术前前术术后后半半年年62荟萃医学 一、病因病理 瓣膜结构薄弱，瓣膜松弛关闭不全 静脉扩张，管腔扩大，瓣膜相对关闭不全 深静脉瓣膜发育异常或缺如静脉性疾病原发性下肢深静脉瓣膜功能不全63荟萃医学64荟萃医学 二、临床表现 轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿 中度：浅静脉曲张，下肢沉重，小腿浮肿，色素轻度沉着 重度：浅静脉曲张、小腿浮肿明显，胀痛、广泛色素沉着、溃疡静脉性疾病原发性下肢深静脉瓣膜功能不全65荟萃医学 三、诊断 与其他下肢静脉疾病鉴别 静脉造影 彩超正常瓣膜瓣膜功能不全瓣膜下透亮区瓣膜下透亮区消失大隐静脉曲张静脉性疾病原发性下肢深静脉瓣膜功能不全66荟萃医学股静脉瓣瓣膜关闭瓣膜关闭不全67荟萃医学 四、治疗 非手术治疗：适当运动、穿弹力袜或弹性绷带包扎适当运动、穿弹力袜或弹性绷带包扎等。等。 手术治疗：瓣膜及瓣膜功能重建瓣膜及瓣膜功能重建 股浅静脉瓣膜成形术股浅静脉瓣膜成形术 静脉壁环形缩窄术静脉壁环形缩窄术 带瓣膜静脉移植术带瓣膜静脉移植术 静脉瓣膜移位术静脉瓣膜移位术 半腱肌半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术静脉性疾病原发性下肢深静脉瓣膜功能不全68荟萃医学股浅静脉瓣膜成形术（腔内）69荟萃医学股浅静脉瓣膜成形术（腔外）70荟萃医学静脉壁环形缩窄术71荟萃医学带瓣膜静脉移植术静脉瓣膜移位术静脉性疾病原发性下肢深静脉瓣膜功能不全72荟萃医学半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术肌襻舒缩活动对腘静脉起间歇性挤压作用静脉性疾病原发性下肢深静脉瓣膜功能不全73荟萃医学 一、病因病理 内膜损伤：创伤、静脉穿刺、炎症刺激 高凝状态：妊娠、产后、肿瘤 血流缓慢：卧床、血粘度增加 外来压迫：动脉和脊柱的生理压迫 肿块压迫静脉性疾病下肢深静脉血栓74荟萃医学 二、 临床表现 左侧多于右侧 肿胀、疼痛 浅静脉扩张 患侧皮温升高 深静脉走向有压痛 静脉性疾病下肢深静脉血栓75荟萃医学 急性期分型： 中央型：髂-股静脉 周围型：股和小腿深静脉 混合型：髂-股小腿深静脉 股青肿：伴动脉痉挛缺血静脉性疾病下肢深静脉血栓76荟萃医学中央型 周围型 混合型77荟萃医学78荟萃医学股青肿股青肿下肢高度肿胀、剧痛；下肢动脉搏动消失；患肢皮温降低，皮肤呈紫绀色；肢体坏死79荟萃医学左下肢中毒深静脉血栓、淋巴水肿80荟萃医学 三、临床演变分型 闭塞型：病程早期，静脉完全闭塞 部分再通型：中期，静脉腔部分再通 再通型：后期，静脉腔基本再通，有后遗症 再发型：再通深静脉再发急性血栓形成静脉性疾病下肢深静脉血栓81荟萃医学 左髂股静脉完全闭塞 左髂股静脉部分再通 左髂股静脉完全再通82荟萃医学 四、严重并发症 肺栓塞肺动脉充盈缺损肺动脉充盈缺损静脉性疾病下肢深静脉血栓83荟萃医学 五、辅助检查 超声多普勒 静脉顺行造影 血D-二聚体 CTACTA腔静脉变异，血栓形成静脉性疾病下肢深静脉血栓84荟萃医学周围型 中央型 85荟萃医学 六、治疗 重在预防术后活动、应用抗凝剂等。 一般治疗：抬高患肢、弹力绷带 药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚 手术治疗：导管取栓（48h、股青肿） 介入治疗：导管溶栓（ 1周急性期）静脉性疾病下肢深静脉血栓86荟萃医学下肢深静脉血栓取栓术取栓导管 静脉血栓87荟萃医学下肢深静脉血栓形成导管溶栓术溶栓前溶栓前溶栓中溶栓中溶栓后溶栓后静脉性疾病下肢深静脉血栓88荟萃医学永久性永久性永久性永久性 临时性临时性临时性临时性 腔静脉滤器89荟萃医学