牵张术在踝关节软骨修复中的运用二沙岛医院骨科许树柴黄泽鑫谢雨舟刘健 Mastbergen, S. C. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 9, 277290 (2013) Cartilage repairdisease-modifying osteoarthritis (OA) drug (DMOAD)cell-based therapiesJoint distractionDMOAD利塞膦酸钠、多西环素、硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、雷尼酸锶、降钙素、FGF18 、SD6010 、聚蛋白多糖酶、BMP7Cell-based therapies Mastbergen, S. C. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 9, 277290 (2013) 容某，女，45岁主诉：反复右踝关节疼痛6年余现病史：6年前无明显外伤情况下出现右踝关节疼痛，轻微肿胀，未予重视，行X线检查未见明显异常。予膏药外敷等保守治疗后肿痛稍缓解。患者右踝肿痛反复，休息是疼痛缓解，久行、久立后疼痛加重查体：右踝关节轻微肿胀，局部肤温、肤色正常，内踝压痛（），抽屉试验（），踝关节活动度正常辅助检查：MR：右踝关节退行性变，距骨内侧穹隆关节面软骨损失（-级），关节面下骨骨髓水肿并小囊肿形成；右踝胫骨前内下缘及相应距骨缘骨赘形成，局部软组织轻度水肿，注意前内踝撞击综合症；右踝关节少量积液 CT：右踝距骨内侧穹窿骨软骨损伤，关节面下骨内囊肿形成；右踝胫骨前内 下缘及相应距骨缘骨赘形成，局部软组织轻度水肿，注意前内踝撞击综合症；右踝关节少量积液Case 1Case 1 CT：右踝距骨内侧穹窿骨软骨损伤，关节面下骨内囊肿形成；右踝胫骨前内下缘及相应距骨缘骨赘形成，局部软组织轻度水肿，注意前内踝撞击综合症；右踝关节少量积液MR：右踝关节退行性变，距骨内侧穹隆关节面软骨损失（-级），关节面下骨骨髓水肿并小囊肿形成；右踝胫骨前内下缘及相应距骨缘骨赘形成，局部软组织轻度水肿，注意前内踝撞击综合症；右踝关节少量积液微骨折骨髓刺激术-此方法有损伤，效果较差骨髓刺激术修复的软骨外观上接近正常软骨。但是此种方法修复出来的软骨是纤维软骨，无论在结构上，还是生物力学特性上均与正常软骨有一定差距。2024/8/30二沙岛医院骨科骨髓刺激技术骨髓刺激技术-Nanofracture技术 Advantages for the Patient 1.Better cartilage fill and tissue quality with better pain relief 2.Functional improvement and greater durability3.Reduced osteophyte formation (bone bumps): better pain relief and longer lasting4.Faster recovery (than Microfracture) through decreased trauma to the defect site2024/8/30二沙岛医院骨科骨髓刺激技术骨髓刺激技术-Nanofracture技术 术后4月X线术后7月MR 李某，男，27岁主诉：反复右踝关节疼痛3年余查体：右踝关节轻微肿胀，局部肤温、肤色正常，内踝压痛（），抽屉试验（），踝关节活动度正常辅助检查：MR：右踝距骨滑车内侧份及距下关节面剥脱性软骨炎，以距骨滑车为著，并周围见游离小骨片。 CT：右踝关节改变，结合病史及MR，符合剥脱性骨软骨炎Case 2术前X线术前CT自体/异体骨软骨嵌合移植骨软骨移植适用于深度达软骨下骨及面积较大的软骨缺损。优点在于它能将完整的正常关节软骨移植于关节缺损处，提供完整的关节软骨基质和有活力的软骨细胞，恢复关节的外形。对于有关节软骨缺损或关节畸形的患者，可减轻关节软骨的损害程度并缓解疼痛2003年Hangody将接受自体镶嵌式骨软骨移植与钻孔术、关节成型术、微骨折术的413名患者进行了多中心、比较性的研究，证实自体镶嵌式骨软骨移植较其余三种治疗方法有长期、明显、优良的临床疗效。骨软骨移植是修复关节负重区全层软骨损伤的较理想的方案，特别是对运动量大的年轻病人。其缺点是牺牲了其他部位的正常软骨自体/异体骨软骨嵌合移植术前MR术中影像术后 许某，女，许某，女，3333岁岁主诉：主诉：反复右踝关节四年余，加重四月余反复右踝关节四年余，加重四月余现现病病史史：患患者者四四年年前前运运动动后后开开始始出出现现右右踝踝关关节节疼疼痛痛、局局部部无无红红肿肿，无无关关节节畸畸形形负负重重及及行行走走时时加加重重，休休息息后后减减轻轻，予予外外用用药药物物、理理疗疗等等保保守守治治疗疗，时时有有反反复复，后后逐逐渐渐影影响响行行走走，20162016年年2 2月月在在外外院院拍拍右右踝踝关关节节MR:MR:右右距距骨骨胫胫距距关关节节面面关关节节软软骨骨变变薄薄并并关关节节面面下下骨骨质质信信号号异异常常考考虑虑剥剥脱脱性性骨骨软软骨骨炎炎并并假假性性滑滑膜膜囊囊肿肿形形成成，门门诊诊医医生生建建议议住住院院治治疗疗，现现患患者者为为求求进进一步诊治，拟一步诊治，拟“ “软骨病（右距骨剥脱性骨软骨炎并假性滑膜囊肿形成）软骨病（右距骨剥脱性骨软骨炎并假性滑膜囊肿形成）” ”收入院。收入院。n n专科情况：坡行，右踝关节疼痛，负重及行走加重，右足前踝压痛（专科情况：坡行，右踝关节疼痛，负重及行走加重，右足前踝压痛（+ +），右踝关节活），右踝关节活动无明显受限，屈伸、旋转活动可，右踝关节未见畸形，局部肤色肤温未见异常，踝关动无明显受限，屈伸、旋转活动可，右踝关节未见畸形，局部肤色肤温未见异常，踝关节前后抽屉试验（节前后抽屉试验（- -），肢端血运、感觉、运动可。），肢端血运、感觉、运动可。Case 3 自体带骨膜髂骨移植联合自体带骨膜髂骨移植联合nanofracture技术治疗距骨剥脱性骨软骨炎病例技术治疗距骨剥脱性骨软骨炎病例 影像学检查术前X片影像学检查术前CT影像学检查术前MRI影像学检查术前MRIn n诊断：诊断：n n 中医诊断：痹症（肝肾亏虚中医诊断：痹症（肝肾亏虚 气滞血瘀）气滞血瘀）n n 西医诊断：软骨病（右距骨剥脱性骨软骨炎并假性滑膜囊肿）西医诊断：软骨病（右距骨剥脱性骨软骨炎并假性滑膜囊肿）n n手术：右距骨植骨术（右距骨马赛克（手术：右距骨植骨术（右距骨马赛克（nanofracturenanofracture术）术）+ +右髂骨取骨右髂骨取骨植骨术植骨术+ +右距骨囊肿切除术右距骨囊肿切除术+ +骨软骨移植术骨软骨移植术+ +石膏外固定术）石膏外固定术）术中挖囊肿，可见：软骨与骨缺损大小约挖囊肿，可见：软骨与骨缺损大小约17mm*12mm*26mm17mm*12mm*26mm带骨膜的自体髂骨植骨后外观照术后X光片：供区并发症讨 论 踝关节软骨损伤临床症状主要是疼痛以及活动受限。病理表现为透明软骨进行性改变，软骨下骨的硬化。 发病机制为关节内损伤以及关节囊和韧带损伤，从而造成了异常的关节负荷，引起关节内液压减少、关节软骨功能失调、软骨下骨增厚、刺激产生蛋白酶和炎症因子，以及氧化应激对于关节软骨的损伤，导致进行性的软骨退行性病变，最后形成骨关节炎。牵开术机理关节牵开术是基于骨关节炎中软骨具有一定的修复能力，当软骨释放机械应力，关节中流体压力间歇性保持而软骨下骨硬化减弱。 A.C.A. Marijnissen et al / Foot Ankle Clin N Am 8 (2003) 335346Osteoarthritis and Cartilage 21 (2013) 1660e1667负重对于有骨关节基础疾病的患者往往是一个导致病情加重的因素，减负可以避免关节软骨进一步的损伤，从而减缓疾病的进展。体外实验发现关节滑液压力的间歇性改变，对于关节软骨而言可以显著的增强胞外基质的糖蛋白合成。所以在使用外固定支架减负的情况下，给与适当压力刺激对于关节软骨的修复是有利的。 A.C.A. Marijnissen et al / Foot Ankle Clin N Am 8 (2003) 335346经过关节牵引治疗后软骨下骨的密度降低，这可能能够降低僵硬的程度，以及可以吸收更多的压力，可能会使表面的关节软骨承受更低的压力。软骨下骨的生长因子（对关节软骨的生长以及修复也有作用）可能在软骨下骨的密度发生变化时被刺激分泌。 Unloading joints to treat osteoarthritis Lafeber et al适应症、禁忌症适应症踝关节有难治性症状而又不愿融合或者置换的年轻患者；考虑患者对治疗的耐受程度及自身软骨修复能力禁忌症有活动性感染、患肢伴有神经血管受损、夏科氏神经关节病变、踝关节周围软组织条件较差、患者依从性差或者存在精神方面问题。 A.C.A. Marijnissen et al / Foot Ankle Clin N Am 8 (2003) 335346膝关节下5 cm 和踝关节上5 cm分别钻入两根直径1.5 mm的钢针，两针钻入跟骨，再用两针钻入跖骨，分别固定在Ilizarov 环上。胫骨与足通过Ilizarov 延长棒固定，延长棒可以用来调节距骨与胫骨之间的牵引。牵引治疗实施需要牵引距离达到5 mm以上（每日2 次，每次0.5 mm，持续5 d）从应用ilizarov 支架当天就开始。患者可以在术后几天内开始行走。支架维持3月。 J Bone Joint SurgBr 1995;77-B:720-5 J Bone Joint SurgBr 1995;77-B:720-5 Osteoarthritis and Cartilage (1999) 7, 474479二沙岛医院骨科20例患者，清除骨赘、松解关节后应用具有铰链的ilizarov架牵引治疗4个月，在能耐受的情况下允许患者负重，术后随访216年间，未失访的18位患者得到了明显改善，没有患者进行关节融合或置换Foot Ankle Clin N Am 10 (2005) 685 698J Bone Joint Surg Am. 2012;94:961-70小 结促进关节的修复因素减负和关节滑液压力间断变化、降低软骨下骨负荷即使牵开只是临时救济，仍能较好的解决临床症状，延缓关节融合或是置换踝关节外固定牵开术操作相对简单且微创踝关节牵引治疗是基于踝关节软骨本身具有一定的修复性，为了进一步使更多的患者获益，可以尝试应用促进软骨组织修复的微骨折、自体/异体软骨移植谢 谢