郑虹郑虹心电监护及除颤仪的应用心电监护及除颤仪的应用1心电监护及除颤仪的操作及使用一、心电监护仪能对病人进行连续的监测，及时发现医务人员感觉器官一时不能察觉或来不及察觉的危急情况，使病人得到及时抢救，在降低死亡率、减少并发症、提高医疗护理质量上发挥了确切的功效二、心脏电除颤是指在严重快速型心律失常时， 用外加的高能量脉冲电流通过心脏， 使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结窦房结） 重新主导心脏节律的治疗过程。 2心电监护及除颤仪的操作及使用一、心电监护组成部分操作程序体现护理质量潜在纠纷及预防监护仪的保养及维护3心电监护及除颤仪的操作及使用组成部分中央监护系统床旁心电监护仪直接观察实时心电信号、呼吸波、心跳及呼吸频率、血氧饱和度、血压网线、心电导联线、血压袖带、血氧探头4心电监护及除颤仪的操作及使用床旁心电监护仪的使用-操作程序一、仪表二、评估三、操作前准备四、操作过程五、操作后处理六、效果评价5心电监护及除颤仪的操作及使用一，仪表着装整洁、仪表符合要求6心电监护及除颤仪的操作及使用二，评估1、了解患者是否有各类心律失常、心肌缺血、心肌梗死、水电解质及酸碱平衡紊乱、起搏器植入2、操作部位：胸部3、心理状态：情绪反应、心理需求4、合作程度： （1）接受程度 （2）年龄及沟通能力7心电监护及除颤仪的操作及使用三，操作前准备1、护士：洗手、戴口罩2、用物：心电监护仪、导联线、电极片、 乙醇纱布、弯盘、记录单，必要时备剃须刀、纱布一块3、环境：安静整洁，用屏风或帷幔遮挡病员4、患者：擦净前胸部，安静平卧于床上8心电监护及除颤仪的操作及使用四，操作过程1、携用物至床旁，核对2、告知患者，取得合作 （1）操作的目的 （2）操作过程中可能出现的不适：过敏等 （3）嘱患者及时反应自己的感觉及不适3、仪器的安装：将监护仪各导联线连接好，接好地线及电线，接通电源，打开电源开关4、操作部位：用乙醇纱布擦试放置电极的局部皮肤9心电监护及除颤仪的操作及使用5、安放电极片（1）右上（RA）：右锁骨中线第2肋间 （2）左上（LA）：左锁骨中线第2肋间 （3）左下（LL）：左腋中线第5肋间10心电监护及除颤仪的操作及使用6、进行监护（1）将导联线连接电极片 （2）选择监护导联，调整波幅，开启报警功能，调整报警上、下线（默认参数） （3）严密观察并记录心电监护各参数的变化，发现异常及时报告医生 （4）血压、血氧饱和度、呼吸的测定 注意保暖，更换体位时要保护导联线11心电监护及除颤仪的操作及使用7、停止监护时停止心电监护时应向患者说明，取得理解与合作 （1）关机，断开电源，将导联线与电极片分离 （2）去除患者躯体的电极片，协助穿衣 （3）整理床单位及用物12心电监护及除颤仪的操作及使用五，操作后处理1、患者：根据患者病情，协助患者取合适卧位，用纱布擦净粘贴电极片处的皮肤2、用物：依据消毒技术规范和医疗废物管理条理的要求做相应处理3、护士：洗手4、记录：填写护理记录单 护理记录单填写内容：心电监护的结果及患者的不适13心电监护及除颤仪的操作及使用六、效果评价导联连接正确，波形清晰，无干扰波操作规范、熟练、动作轻稳，能及时发现病情变化沟通有效，能体现人文关怀14心电监护及除颤仪的操作及使用护理质量的体现监护仪及各导联线的整洁床边导联线的有序摆放姓名一致性、准确性音量适宜，尤其是夜间患者卧位舒适，在一定的活动度内不受影响各项指标测定有效（切忌干扰波）及时发现异常15心电监护及除颤仪的操作及使用潜在纠纷的原因分析监护仪的故障未能及时发现病情变化费用操作不熟练沟通无效（相关知识欠缺）巡视不到位噪音16心电监护及除颤仪的操作及使用关于潜在纠纷的预防措施充分沟通责任心-加强巡视基础理论及操作的熟练掌握（规范）及早发现病情变化，并报告医生注重细节（噪音、舒适性）费用的准确性、明了性记录的完整性和准确性原始记录的留存17心电监护及除颤仪的操作及使用关于仪器的维护日常清洁和保养合理保管出现故障及时通知相关部门进行处理厂家的定期检测18心电监护及除颤仪的操作及使用电极的位置五导联按照电缆板上所示的部位放置19心电监护及除颤仪的操作及使用监护导联的选择根据患者情况，选择监护导联，常规选择导联进行监护既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联，如导联、V1导联等。既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联（12导联）心电图为基础选择最佳监护导联。可以分析S-T段。任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有并暴露病人的心前区。20心电监护及除颤仪的操作及使用心电各参数的观察心律：窦性心律、异位心律（如心房纤颤）心率：心律失常：室性早搏（偶发、频发、连发、二、三联律、多源）、室性心动过速、室颤、室性自主心律；房性早搏、室上性心动过速 S-T段的改变（尤其是AMI）各间期的测量 21心电监护及除颤仪的操作及使用血压监测的设定根据医嘱选择合适的间隔时间必要时作临时调整袖带的位置及松紧度注意避免在动、静脉穿刺后测量血压长时间监测血压时，注意更换肢体22心电监护及除颤仪的操作及使用血氧饱和度的测定常规选择食指指甲不宜过长长时间监测，应至少每2h更换部位次尽量避免输液侧肢体测量23心电监护及除颤仪的操作及使用呼吸监测准确性？窒息？影响因素：电极的位置、病人的因素及时调整基线（手动调节）结合病情，必要时人工监测24心电监护及除颤仪的操作及使用护理记录单填写内容原则：客观、真实、准确、一致性、连续性、有据可查时间（起止时间）心律心率心律失常处置情况效果评价25心电监护及除颤仪的操作及使用关于报警观察心率、心律、心电波形的变化，血压、血氧饱和度，出现报警及时处理报警参数选择默认，不需要调整音量适宜，有中央站的可以将床边机报警音量调至1或0中央站的报警音量切不可以关闭（尤其8h以外）及时回顾报警记录，报告医生26心电监护及除颤仪的操作及使用关于干扰波皮肤的处理至关重要避免干扰造成的伪差，常见为病人活动时可呈现与心室颤动相似的心电图畸形或粗直基线；若电极松脱则显示一条直线。电极应与皮肤紧密接触，出汗时电极易于脱开，应根据波形图象显示的清晰程度随时更换。心电监护只是为了监护心率、心律的变化。若需分析ST段异常及更详细的观察心电图变化，应做常规导联心电图。长时间监测，应72h更换电极片27心电监护及除颤仪的操作及使用二、除颤仪的应用28心电监护及除颤仪的操作及使用目的通过电除颤,纠正,治疗心律失常,恢复窦性心律29心电监护及除颤仪的操作及使用心脏电除颤是指在严重快速型心律失常时， 用外加的高能量脉冲电流通过心脏， 使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结窦房结） 重新主导心脏节律的治疗过程。 30心电监护及除颤仪的操作及使用适应症心脏同步电复律常用于房颤,房扑或药物无效且伴有血流动力学障碍的室上速或室速。应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律选择性电复律。 心脏电除颤是指应用瞬间高能电脉冲对心脏紧急非同步电击,是治疗室扑和室颤的最有效方法。为威胁生命的严重心律失常，称为紧急电复律。紧急电复律。31心电监护及除颤仪的操作及使用室颤是电击除颤的绝对指征和最关键的抢救措施之一 。但现实中却有 95%的心脏性猝死病人最终死亡， 由于除颤时间延迟 10分钟或更长。 在心脏性猝死发生后前几分钟除颤通常可成功转复， 即电击越早疗效越好电击越早疗效越好。 每延迟除颤时间 1分钟，复苏的成功率将下降 710%。在心脏骤停发生 1分钟内行电除颤，患者存活率可 达 90%，而 5分钟后则下降到 50%左右，第 7分钟约 30%，9到 11分钟后约 10%，而超过 12分钟则只有 25%。 心脏停搏后前 46分钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害。32心电监护及除颤仪的操作及使用使用前检查及准备除颤器作为急救设备，使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能同步性能是否正常。 应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在 R波下降支，同时选择 R波较高的导程来触发同步放电。 电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管 插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。 33心电监护及除颤仪的操作及使用体外电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前后位前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一 块放在胸骨左缘 34肋间水平。 有人认为这种方式通过心脏电流较多， 使所需用电能较少， 潜在的并发症也可减少。 选择性电复律术宜采用这种方式。 另一种是一块电极板放在胸骨右 缘 23肋间（心底部） ，另一块放在左腋前线内第 5肋间（心尖部） 。这种方式迅速便利， 适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应不应10cm。 34心电监护及除颤仪的操作及使用电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg） ，不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮 肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层， 可改善皮肤与电极的接触。 两个电极板之间要保持干燥， 避免因导电糊或盐水相连而造成短 路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。 35心电监护及除颤仪的操作及使用 电能的选择 电复律所用电能用 J表示。电复律时电能的选择很重要。能量大复律效果好，但易造成 心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电复律电能量的选择应以有效低限 为原则。电复律电能选择的有关因素包括心律失常类型，病人的年龄、体重和体质，心脏大小，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态。 室颤一般主张用较大能量，以争取一次电击复律成功，若第一次电击选用能量太小而需作两次甚至多次电击时，反而延误抢救时机。体外除颤时主张用 200400J，瘦小者用较小能量，体重重者宜用较大能量。如果首次电击复律未奏效，可加大能量再行电击。但也有人主张不提高电能进行第二次电击。 36心电监护及除颤仪的操作及使用当心脏手术 或开胸心脏按摩而需作心脏直接电击除颤时，所需专用小型电极板，一块置于右心室面，另 一块置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁。37心电监护及除颤仪的操作及使用方法1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。 2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。3、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择 R波较高导联进行示波观察。 4、按要求放置电极板。5、选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备 以免触电。 38心电监护及除颤仪的操作及使用6、放电。7、观察患者心电图改变8、如果室颤,室扑持续出现,立即重新充电,重复步骤9、操作完成后,将能量开关回复至零位,安置病人,监测心率,心律,并遵医嘱用药10、记录39心电监护及除颤仪的操作及使用注意事项1、定时检查除颤器性能,及时充电2、电极板放的位置要准确,并应与患者皮肤密切接触,保证导电良好3、电击时,任何人不得接触患者及病床,以免触电4、对于细颤型室颤者,应先进行心脏按压,氧疗及药物治疗后,使之变为粗颤,再进行电击,以提高成功率5、电击部位皮肤可有轻度红斑,疼痛,也可出现肌肉痛,约35天后可自行缓解40心电监护及除颤仪的操作及使用6、开胸除颤时,电极直接放在心脏前后壁,除颤能量一般为510J7、儿童能量选择:首次2J/KG,第2次24J/KG,第3次4J/KG8、对于能明确区分QRS和T波的室速,应进行同步电复律,无法区分者,采用非同步电除颤9、同步电复律通常遵医嘱选择稍低的起始能量,选择能量前应按下”同步”键41心电监护及除颤仪的操作及使用评价1、病人的心律失常得到及时发现和有效控制2、根据病人个体情况正确调整能量3、病人安全,无皮肤灼伤等并发症发生42心电监护及除颤仪的操作及使用 并发症及其处理 心律失常 电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若 为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤， 可再行电击复律。 电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能 自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人 可能需要安装临时心脏起搏器。 43心电监护及除颤仪的操作及使用低血压、急性肺水肿、栓塞 血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导 致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢 救。 栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到 1。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。 44心电监护及除颤仪的操作及使用心肌损伤电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现 STT波改变，血心肌酶升 高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。 45心电监护及除颤仪的操作及使用