胸痛与急性冠脉综合征胸痛与急性冠脉综合征 chest pain and acute coronary syndromechest pain and acute coronary syndrome 武汉协和医院急诊医学科武汉协和医院急诊医学科武汉协和医院急诊医学科武汉协和医院急诊医学科 韩继媛韩继媛韩继媛韩继媛胸痛胸痛(CP)胸痛或胸部不适是急诊常胸痛或胸部不适是急诊常见症状之一，由于痛阈见症状之一，由于痛阈程度不一，临床表现多程度不一，临床表现多样复杂样复杂o胸痛患者表现各异胸痛患者表现各异o危险程度差别较大危险程度差别较大急诊医师的严峻挑战急诊医师的严峻挑战o识别胸痛的危险性识别胸痛的危险性o制定胸痛的临床对策制定胸痛的临床对策o规范胸痛患者的管理规范胸痛患者的管理o提高胸痛的诊治效果提高胸痛的诊治效果其目的减少不良事件的发生，降低医疗费用其目的减少不良事件的发生，降低医疗费用 胸痛处理指南胸痛处理指南欧洲心脏病学会于欧洲心脏病学会于20022002年年8 8月公布胸痛处理指南，月公布胸痛处理指南，该指南主要涉及到该指南主要涉及到一、胸痛的流行病学分析一、胸痛的流行病学分析二、胸痛的症状、检查与临床分析二、胸痛的症状、检查与临床分析三、胸痛的决策思路三、胸痛的决策思路四、胸痛的快速通道四、胸痛的快速通道 （一）胸痛的流行病学分析（一）胸痛的流行病学分析o胸痛的发生率差异较大，且导致胸痛的病因胸痛的发生率差异较大，且导致胸痛的病因较多较多常见胸痛常见胸痛心血管系统心血管系统n缺血性胸痛缺血性胸痛o稳定性心绞痛稳定性心绞痛o不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛o急性心肌梗死急性心肌梗死n非缺血性胸痛非缺血性胸痛o急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎o夹层动脉瘤夹层动脉瘤o心脏神经官能心脏神经官能症症常见胸痛（续）常见胸痛（续）呼吸系统呼吸系统n肺栓塞肺栓塞n肺脏疾病肺脏疾病o肺炎肺炎o肺肿瘤肺肿瘤n胸膜疾病胸膜疾病o自发性气胸自发性气胸o胸膜炎胸膜炎n胸壁疾病胸壁疾病o非化脓性肋软骨炎非化脓性肋软骨炎o胸壁神经病变胸壁神经病变o流行性胸痛流行性胸痛常见胸痛（续）常见胸痛（续）消化系统疾病消化系统疾病n胃食管返流病胃食管返流病n食管疾病食管疾病n胃心综合征胃心综合征腹部脏器疾病腹部脏器疾病n肝胆道疾病肝胆道疾病n肝脓肿肝脓肿n膈下脓肿膈下脓肿其他其他n颈椎病颈椎病n换气过度综合征换气过度综合征流行病学分析流行病学分析o是否是首诊于社区全科医师是否是首诊于社区全科医师o是否呼叫调度中心是否呼叫调度中心o是否有救护车人员的救治是否有救护车人员的救治o是否到达中心医院急诊室是否到达中心医院急诊室（二）胸痛的症状、检查与临床分析（二）胸痛的症状、检查与临床分析o医师分析胸痛症状的性医师分析胸痛症状的性质对判别胸痛患者是否质对判别胸痛患者是否高危或是否进入快速通高危或是否进入快速通道有重要意义。同时对道有重要意义。同时对低危患者的剔除，减少低危患者的剔除，减少不必要的医疗资源浪费不必要的医疗资源浪费均有重要价值均有重要价值 心电图检查心电图检查o明确急性胸痛是否存在心肌缺血可能明确急性胸痛是否存在心肌缺血可能o急性胸痛急性胸痛ECGECG正常者约占正常者约占1/31/3，其中有，其中有5%-40%5%-40%系进系进展性展性AMIAMIoECGECG正常正常n有冠心病史约有冠心病史约4%4%进展为进展为AMIAMIn无冠心病史约无冠心病史约2%2%可能发展为可能发展为AMIAMIoECGECG显示显示STST段抬高，对诊断段抬高，对诊断AMIAMI较敏感，并有特异性较敏感，并有特异性n仅仅30%-40%30%-40%胸痛患者出现胸痛患者出现STST段抬高，导致段抬高，导致AMIAMI oSTST段下移提示心肌缺血，仅一半可能进展为段下移提示心肌缺血，仅一半可能进展为AMI AMI 三种生化指标，可明确或除外三种生化指标，可明确或除外AMIoCKCKMBMBn对对AMIAMI的敏感性和特异性都很高，的敏感性和特异性都很高，4 46 6小时达高小时达高峰峰o肌钙蛋白肌钙蛋白I I或或T Tn敏感和特异性均优于敏感和特异性均优于CK-MBCK-MB，出现的时间和出现的时间和CK-CK-MBMB相似，该水平越高，预测危险性越大相似，该水平越高，预测危险性越大o肌红蛋白肌红蛋白n急性胸痛早期急性胸痛早期2 2小时升高，小时升高，3 36 6小时对除外小时对除外AMIAMI的可能性很有价值的可能性很有价值 影像学检查影像学检查o二维超声心动图二维超声心动图n观察心肌缺血早期改变，有无室壁节段运动异观察心肌缺血早期改变，有无室壁节段运动异常，对高危阳性预测有较高的价值常，对高危阳性预测有较高的价值11111111111111o心肌灌注显象心肌灌注显象n早期行早期行SPECT可在一定程度上降低医疗总体费可在一定程度上降低医疗总体费用用（三）胸痛的决策思路（三）胸痛的决策思路o尽快了解病史，查体，完善尽快了解病史，查体，完善ECGECG及心肌损伤及心肌损伤标记物检测，综合判断病情，以快速决定是标记物检测，综合判断病情，以快速决定是否需纳入快速通道否需纳入快速通道o低危胸痛患者，可观察低危胸痛患者，可观察6 6小时，若无症状可小时，若无症状可行负荷实验，结果阴性可出院行负荷实验，结果阴性可出院（四）胸痛的快速通道（五道门槛）（四）胸痛的快速通道（五道门槛）胸痛患者胸痛患者全科医师全科医师调动中心调动中心救护车救护车医院和急诊科医院和急诊科五道门槛五道门槛急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）o指由于冠状动脉粥样硬化指由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂后导致血栓形成，斑块破裂后导致血栓形成，或并存有冠状动脉痉挛，或并存有冠状动脉痉挛，导致冠脉闭塞而产生的一导致冠脉闭塞而产生的一种临床综合征种临床综合征命命 名名o缺血性胸痛患者缺血性胸痛患者ECGECG可表现为可表现为STST段抬高或无段抬高或无STST段抬段抬高高o多数多数STST段抬高最终发生急性段抬高最终发生急性Q Q波波MIMI， 少数发生急性少数发生急性NQMINQMIo无无STST段抬高的患者发生段抬高的患者发生UAUA或者或者NQMINQMI，其鉴别取决于其鉴别取决于血液中是否有可检测到的心脏标记物血液中是否有可检测到的心脏标记物o多数多数NSTEMINSTEMI的的1212导联导联ECGECG无无Q Q波波持续性持续性NQMINQMIo少数少数NSTEMINSTEMI的的1212导联导联ECGECG有有Q Q波波-Q-Q波波MIMIo变异性心绞痛表现为一过性胸痛伴变异性心绞痛表现为一过性胸痛伴STST段抬高，但极段抬高，但极少发生少发生MIMIACUTE CORONARY SYNDROMEACUTE CORONARY SYNDROMENo ST ElevationNo ST ElevationST ElevationST ElevationUnstable AnginaMyocardial InfarctionNSTEMIQwMINQMI*Positive serum cardiac markerACS的危险度分层的危险度分层o对对ACSACS患者作危险度分层，对于治疗策略患者作危险度分层，对于治疗策略的选择和预后的判断有十分重要的意义的选择和预后的判断有十分重要的意义. .o危险度分层的指标危险度分层的指标包括病史、体格检查、包括病史、体格检查、1212导联心电图和一些心肌标志物，尤其较导联心电图和一些心肌标志物，尤其较肌酸激酶一同工酶肌酸激酶一同工酶(CK- MB)(CK- MB)更为敏感的肌更为敏感的肌钙蛋白钙蛋白( (cTnTcTnT和和cT-nIcT-nI).).GUSTOIV 等研究显示等研究显示o定量定量ST ST 段压低段压低(quantitative ST-segment (quantitative ST-segment depression)depression)o脑钠肽脑钠肽(BNP)(BNP)oN N端脑钠肽前体端脑钠肽前体(NT (NT proBNPproBNP) )o冠状动脉冠状动脉CTCT血管造影血管造影(coronary CT (coronary CT angi-angi-ographyography) )o床边超声心动图床边超声心动图(bedside (bedside echocardiography) echocardiography) 都可以预测危险度分层都可以预测危险度分层UA危险分层危险分层低危组低危组中危组中危组高危组高危组新发新发/ /劳累恶化劳累恶化ST /ST /= =1mm1mm持续持续20min1mmST1mm20min20min48h48h内反复发作内反复发作ST1mmST1mm20min20minSTEMI的诊断的诊断(ACC/AHA-2000)o满足下列标准中的一项即可诊断满足下列标准中的一项即可诊断n心肌坏死的生化标记物明显升高并且逐渐下降心肌坏死的生化标记物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MBCK-MB），），同时至少具备下列一项：同时至少具备下列一项：o-缺血症状缺血症状o-ECG-ECG出现病理性出现病理性Q Q波波o-ECG-ECG提示缺血（提示缺血（STST段抬高或压低）段抬高或压低）o-PCI -PCI 直接经皮冠状动脉介入干预直接经皮冠状动脉介入干预nAMIAMI的病理学证据的病理学证据有关有关UA/NSTEMI进展进展危险分层：危险分层：将将STST段下移及段下移及TnITnI或或T T增高作为高危增高作为高危人群干预人群干预o对中对中- -高危病人，若无禁忌，实施早期有创高危病人，若无禁忌，实施早期有创治疗治疗o低危病人，早期保守、有创策略均可采用，低危病人，早期保守、有创策略均可采用，对预后无影响对预后无影响早期电除颤早期电除颤oAMIAMI病人在发病第病人在发病第1 1小时内具有心脏性猝死小时内具有心脏性猝死的高风险，因此立即电除颤是至关重要的。的高风险，因此立即电除颤是至关重要的。如此时发生如此时发生VFVF，立即电除颤非常有效，可立即电除颤非常有效，可使多数病人因此获救使多数病人因此获救院前溶栓治疗院前溶栓治疗o临床实验表明，典型缺血性胸痛发作后，尽临床实验表明，典型缺血性胸痛发作后，尽可能快的接受溶栓治疗可以获得最大限度的可能快的接受溶栓治疗可以获得最大限度的益处益处o5 5年随访发现，院前治疗者与院内治疗者相年随访发现，院前治疗者与院内治疗者相比比死亡率下降死亡率下降25%-36%25%-36%。溶栓治疗每延误溶栓治疗每延误3030分钟可以减少平均寿命一年，分钟可以减少平均寿命一年，延误延误1 1小时将小时将增加死亡率增加死亡率20%20%，即在即在5 5年内每年内每10001000例病人中例病人中增加死亡增加死亡4343例例PCIo临床实验显示，临床实验显示，PCIPCI比溶栓疗法有潜在的优比溶栓疗法有潜在的优势，势，PCIPCI后后TIMI TIMI 级开通率大于级开通率大于90%90%，再闭再闭塞率和梗死后缺血发生率低塞率和梗死后缺血发生率低o一项荟萃分析表明经一项荟萃分析表明经PCIPCI后后3030天死亡率降低天死亡率降低34%34%，死亡率和再梗率相加降低死亡率和再梗率相加降低40%40%，出血率出血率降低降低90%90%心源性休克的治疗对策心源性休克的治疗对策oAMIAMI病人伴心源性休克的死亡率高，早期恢病人伴心源性休克的死亡率高，早期恢复血流动力学平稳是有益处的，并可以减少复血流动力学平稳是有益处的，并可以减少一些病人的死亡一些病人的死亡oGUSTOGUSTOI I研究对研究对AMIAMI心源性休克病人进行回心源性休克病人进行回顾性评估，发现心源性休克发生率为顾性评估，发现心源性休克发生率为11%11%，应用应用PTCAPTCA的方法比溶栓疗法可减少病人死亡的方法比溶栓疗法可减少病人死亡率率缺血、梗死及再灌注相关的心律失常缺血、梗死及再灌注相关的心律失常o利多卡因在减少室颤和复杂的室性心律失常利多卡因在减少室颤和复杂的室性心律失常方面是有效的。建议预防性应用利多卡因来方面是有效的。建议预防性应用利多卡因来预防室颤和治疗预防室颤和治疗“预警性心律失常预警性心律失常”是符合是符合逻辑的，并与临床实验结果相符。利多卡因逻辑的，并与临床实验结果相符。利多卡因可使几乎可使几乎50%50%早期出现室颤的病人不再出现早期出现室颤的病人不再出现严重的室性心律失常严重的室性心律失常oISIS-IIIISIS-III的数据分析，利多卡因虽能降低室的数据分析，利多卡因虽能降低室颤率却同时有增加死亡率的倾向，这可能与颤率却同时有增加死亡率的倾向，这可能与对心脏收缩力减弱有关对心脏收缩力减弱有关o其降低室颤方面的优势被抵消，其降低室颤方面的优势被抵消，故不提倡利故不提倡利多卡因做预防性应用或治疗无症状预警性心多卡因做预防性应用或治疗无症状预警性心律失常律失常o对所有患者都应注意到心脏的异常节律，临对所有患者都应注意到心脏的异常节律，临床上，需要考虑抗心律失常药的疗效、药物床上，需要考虑抗心律失常药的疗效、药物过量时不良反应及常规用药量时药物的毒副过量时不良反应及常规用药量时药物的毒副作用。抗心律失常治疗后，还应重新检查心作用。抗心律失常治疗后，还应重新检查心电图，重新评价心律状况电图，重新评价心律状况 急诊治疗急诊治疗o所有急性缺血病人的常规治疗措施（给氧、所有急性缺血病人的常规治疗措施（给氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建立静脉通道、硝酸甘油、阿斯匹林）建立静脉通道、持续持续ECGECG监测监测o对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科急诊科10min10min内内必须作一份必须作一份ECGECG并予以解并予以解释释氧气的使用氧气的使用 有证据显示，吸氧可以限制缺血心肌的损伤有证据显示，吸氧可以限制缺血心肌的损伤可以降低可以降低STST段上升的幅度段上升的幅度严重肺充血严重肺充血. .动脉氧饱和度低动脉氧饱和度低（SaO290%SaO290%） 在无并发症的在无并发症的AMIAMI病人，入院后病人，入院后2 23h3h常规应用常规应用. . 在无并发症的在无并发症的AMIAMI病人，常规应用病人，常规应用3 36 6小时以上小时以上. .强化抗血小板治疗强化抗血小板治疗ACSACS时：时：血小板粘附于内皮下胶原血小板粘附于内皮下胶原-血栓开始形成血栓开始形成血小板的进一步激活和凝集血小板的进一步激活和凝集-促进血栓的促进血栓的继续形成继续形成 因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一个重要因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一个重要方面方面o首剂嚼服阿司匹林首剂嚼服阿司匹林300mg，以迅速达到高，以迅速达到高血液浓度，以后口服血液浓度，以后口服75325mg/dayo阿司匹林和糖蛋白阿司匹林和糖蛋白b/a (ADP)b/a (ADP)受体拮受体拮抗剂的抗血小板作用机制不同抗剂的抗血小板作用机制不同( (阻断血小阻断血小板聚集的最后通路板聚集的最后通路) )，联合联合使用血小板膜使用血小板膜ADP受体拮抗剂受体拮抗剂可以提高疗效，特别适用可以提高疗效，特别适用于高危于高危ACSACS和和PCIPCI治疗后的患者治疗后的患者. .o氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg负荷量、负荷量、75mg/75mg/日日 评价时间：出院时评价时间：出院时1 1个月，第个月，第3 3个月，尔后每个月，尔后每3 3个月；平均治疗时间个月；平均治疗时间9 9个月个月oCOMMITCOMMIT和和CLARITY-TIMICLARITY-TIMI研究均表明，在研究均表明，在STEMISTEMI早早期治疗中使用氯吡格雷安全有效。年龄期治疗中使用氯吡格雷安全有效。年龄757575岁岁的的STEMISTEMI患者给予患者给予75mg75mg氯吡格雷是合理的氯吡格雷是合理的 IntInt J J ClinClin PractPract 2007, 61(3):473 2007, 61(3):473抗凝药物治疗抗凝药物治疗o比伐卢定比伐卢定( (bivalirudinbivalirudin) )是一种最近应用于临是一种最近应用于临床的直接凝血酶抑制剂。临床研究显示，其抗床的直接凝血酶抑制剂。临床研究显示，其抗凝治疗效果确切，且出血事件的发生率较低，凝治疗效果确切，且出血事件的发生率较低，与传统的肝素抗凝治疗相比使用更为安全与传统的肝素抗凝治疗相比使用更为安全强化他汀类药物治疗强化他汀类药物治疗o越来越多的证据表明，他汀类药物具有改善越来越多的证据表明，他汀类药物具有改善内皮功能、消除炎症反应、稳定斑块、预防内皮功能、消除炎症反应、稳定斑块、预防血栓形成的多相性功效血栓形成的多相性功效o近年一些有规模的临床试验结果显示，近年一些有规模的临床试验结果显示，在在ACSACS早期早期( (数天内数天内) )用他汀类药可降低非致死用他汀类药可降低非致死性心肌梗死、再发心绞痛和院内死亡的发生性心肌梗死、再发心绞痛和院内死亡的发生率率ACS指南主要变化指南主要变化o12导导EKG 进行危险分级进行危险分级oEMS调度员指导患者调度员指导患者 ASA 300mg嚼服嚼服o细化纤溶治疗禁忌证的标准。细化纤溶治疗禁忌证的标准。新近新近ACC/AHA治疗治疗STEMI和和UA/NSTEMI指南加以修订指南加以修订溶栓反指征溶栓反指征o收缩压收缩压180/舒张压舒张压110o两上肢血压差两上肢血压差15oCNS器质性病史器质性病史o三个月内有闭合性头面部创伤三个月内有闭合性头面部创伤o6周内重要创伤、外科（包括激光眼外科）、周内重要创伤、外科（包括激光眼外科）、GI/GU出血出血o出血或凝血异常出血或凝血异常oCPR10mino妊娠妊娠o严重全身疾病（晚期肿瘤，严重肝、肾疾病）严重全身疾病（晚期肿瘤，严重肝、肾疾病）oDoortoDrug(30min)oDoortoballooninflation(90min)o4DS：DoorDataDecisionDrugoPotentialdelay:n院外转送时间，仅占延迟治疗时间的院外转送时间，仅占延迟治疗时间的5n院内评估（院内评估（4DS）占）占2533