小儿风湿性疾病小儿风湿性疾病概概 念念v风湿性疾病是泛指影响骨骼、关节及其周风湿性疾病是泛指影响骨骼、关节及其周围软组织围软组织 肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病神经等的一组疾病v可以为全身性的可以为全身性的( (系统性的系统性的) )，也可以是局，也可以是局限性的；限性的； 可以是器质性的，也可以是精神可以是器质性的，也可以是精神性性( (功能性的功能性的) )分分 类类v 炎症性炎症性(inflammation)(inflammation)v 感染：莱姆病、淋球菌关节炎感染：莱姆病、淋球菌关节炎v 免疫：免疫：JIAJIA、SLESLEv 骨骼发育不良：先天性软骨发育不全等骨骼发育不良：先天性软骨发育不全等v 结缔组织遗传性疾病：结缔组织遗传性疾病：Ehler-DanlosEhler-Danlos综合征综合征 v 贮积性疾病：粘多糖病贮积性疾病：粘多糖病v 代谢紊乱：痛风代谢紊乱：痛风v 骨质增生骨质增生( (骨肥厚骨肥厚) )：大骨节病、骨性关节炎：大骨节病、骨性关节炎v 内分泌异常：肢端肥大症、甲旁亢内分泌异常：肢端肥大症、甲旁亢v 肿瘤性疾病：多发性骨髓瘤肿瘤性疾病：多发性骨髓瘤常见的小儿风湿性疾病常见的小儿风湿性疾病v 过敏性紫癜过敏性紫癜v 幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎v 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮v 皮肌炎皮肌炎v 川崎病川崎病v 系统性血管炎系统性血管炎v 硬皮病硬皮病v 风湿热风湿热炎症性风湿病的特点炎症性风湿病的特点v 病因和发病机制不祥病因和发病机制不祥v 病理为全身广泛的血管炎病理为全身广泛的血管炎v 多系统损害多系统损害v 体内炎症目的升高体内炎症目的升高病例病例 1 男孩，男孩，8 8岁，上呼吸岁，上呼吸道感染后发现双下肢道感染后发现双下肢暗红色斑丘疹，压之暗红色斑丘疹，压之不褪色，高出皮面，不褪色，高出皮面，有的交融成片状，伴有的交融成片状，伴有腹痛，便中有少量有腹痛，便中有少量暗红色血液，双膝、暗红色血液，双膝、踝关节肿痛，活动受踝关节肿痛，活动受限。限。病病 因因v感染：细菌感染：细菌( (以以溶血性链球菌所致的上呼吸溶血性链球菌所致的上呼吸道感染最多见，此外尚有金黄色葡萄球菌、道感染最多见，此外尚有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、结核杆菌肺炎球菌、结核杆菌) )、病毒、病毒( (风疹、水痘、风疹、水痘、麻疹，流感麻疹，流感) )和肠道寄生虫和肠道寄生虫 v食物：鱼、虾、蟹、蛋、乳等食物异性蛋白食物：鱼、虾、蟹、蛋、乳等食物异性蛋白 v药物：抗生素药物：抗生素( (青、链、红、氯霉素青、链、红、氯霉素) )、磺胺、磺胺类、异烟肼、解热镇痛药类、异烟肼、解热镇痛药( (水杨酸类、保泰松、水杨酸类、保泰松、奎宁等奎宁等) )等等 v其他：如冰冷、花粉、虫咬、疫苗接种等其他：如冰冷、花粉、虫咬、疫苗接种等 临床表现临床表现v 皮肤型皮肤型v 胃肠型胃肠型 (60-90%)v 关节型关节型 (50-75%)v 紫癜性肾炎紫癜性肾炎(30%)v 混合型及其它系统表现混合型及其它系统表现v 下肢远端，踝关节周围、臀部下肢远端，踝关节周围、臀部v 高出皮面，压之不退色高出皮面，压之不退色v粉红色斑丘疹粉红色斑丘疹 暗红色、交融暗红色、交融v 血疱、坏死、溃疡血疱、坏死、溃疡v 12周衰退，不留痕迹周衰退，不留痕迹v 神经血管性水肿神经血管性水肿(压痛压痛)：手臂、：手臂、足背、眼周、头皮、会阴部足背、眼周、头皮、会阴部皮肤表现皮肤表现v 普通发生在皮疹普通发生在皮疹1周内周内v 腹痛最常见腹痛最常见 阵发性脐周绞痛阵发性脐周绞痛v 压痛，很少有反跳痛压痛，很少有反跳痛v 便潜血阳性便潜血阳性v 呕吐、便血、呕血呕吐、便血、呕血v 可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔消化道表现消化道表现v 关节疼痛或关节炎关节疼痛或关节炎v 膝、踝关节最常受累膝、踝关节最常受累v 多为一过性，数日后消逝多为一过性，数日后消逝v 不留关节畸形不留关节畸形关节表现关节表现肾脏损害的表现肾脏损害的表现v 关节疼痛或关节炎关节疼痛或关节炎v 孤立性血尿和孤立性血尿和/或蛋白尿或蛋白尿v 急性肾炎型急性肾炎型v 肾病综合征型肾病综合征型v 急进性肾炎型急进性肾炎型v 慢性肾炎型慢性肾炎型v 肾小管间质损害型肾小管间质损害型v 亚临床型亚临床型其它系统表现其它系统表现v CNS:昏迷、蛛网膜下腔出血、昏迷、蛛网膜下腔出血、视神经炎、格林巴利综合征视神经炎、格林巴利综合征v 肌肉内出血肌肉内出血v 结膜下出血结膜下出血v 肺出血肺出血v 反复鼻衄反复鼻衄v 腮腺炎腮腺炎v 心肌炎心肌炎v 睾丸炎睾丸炎辅助检查辅助检查 无特异性无特异性v 炎症目的：炎症目的：WBC 、ESR 、CRP 、ptc v 受累器官表现受累器官表现:便潜血便潜血(+)、腹部、腹部B超和超和X线检查线检查v 部分患儿部分患儿Acl(+)，但，但ANA和和RF常常(-)v 疑问病例：皮肤活检有相应的改动疑问病例：皮肤活检有相应的改动紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理v光镜：局灶性节段性肾小球增生光镜：局灶性节段性肾小球增生 v 病理变化轻重不一病理变化轻重不一v 重者肾小球坏死伴新月体构成重者肾小球坏死伴新月体构成v 晚期局灶性肾小球硬化晚期局灶性肾小球硬化 v免疫荧光：系膜区的免疫球蛋白堆积免疫荧光：系膜区的免疫球蛋白堆积v IgA IgA为主为主v电镜：系膜和内皮下的电子致密物堆积电镜：系膜和内皮下的电子致密物堆积 诊断诊断 1990年美国风湿病学会诊断规范年美国风湿病学会诊断规范v可触性紫癜可触性紫癜v发病年龄发病年龄20岁岁v急性腹痛急性腹痛v组织切片显示小静脉和小动脉周组织切片显示小静脉和小动脉周围有中性粒细胞浸润围有中性粒细胞浸润以上规范中符合以上规范中符合2 2条或以上者可诊断条或以上者可诊断( (敏感性为敏感性为87.1%87.1%，特异性，特异性87.7%)87.7%)鉴别诊断鉴别诊断v 皮疹：皮疹：ITP、细菌感染等、细菌感染等v 腹痛：外科急腹症腹痛：外科急腹症v 肾脏：其它肾小球疾病肾脏：其它肾小球疾病(IgA肾病、急链后肾炎肾病、急链后肾炎)v 其它风湿病：其它风湿病：SLE、溶血尿毒综合征、溶血尿毒综合征v 普通治疗普通治疗v 急性期卧床休憩急性期卧床休憩v 饮食：酌情禁食饮食：酌情禁食(腹型腹型) / 禁食过敏食物禁食过敏食物v 改善血管壁通透性改善血管壁通透性v 特殊治疗特殊治疗v 反复皮肤型：抗过敏药、雷公滕多甙反复皮肤型：抗过敏药、雷公滕多甙v 腹型、关节型：氢化可的松，疗程腹型、关节型：氢化可的松，疗程2-6周周v 肾炎型：根据病情轻重，选择不同方案肾炎型：根据病情轻重，选择不同方案v 预防：肝素预防：肝素120u/kg.d x 5dv其它治疗：其它治疗：IVIG、血浆置换等、血浆置换等治疗治疗病例病例 2v 男孩，男孩，2 2岁岁v 发热发热1 1周，体温继续在周，体温继续在38393839度度v 用抗生素治疗用抗生素治疗6 6天无效天无效v 血常规：血常规：WBC16.5x109/L, Neu 78%WBC16.5x109/L, Neu 78%v Hb 12g/L, Hb 12g/L, Plt 560x109/LPlt 560x109/Lv 血沉血沉56mm/h56mm/h发病情况发病情况v日本：冬夏为主，发病顶峰年龄为日本：冬夏为主，发病顶峰年龄为6 6个月个月1111个月，病个月，病死率死率0.08%0.08%v我国：春夏为主，发病顶峰年龄我国：春夏为主，发病顶峰年龄4 4岁内占岁内占80%80%，病死率，病死率0.25%0.25%v香港：发病率为香港：发病率为25.4/1025.4/10万，以秋季多见万，以秋季多见 v台湾：发病率为台湾：发病率为20/1020/10万，万， 5 5岁以下儿童多见，冠状动岁以下儿童多见，冠状动脉受累率脉受累率23%23%，病死率，病死率0.2%0.2%0.4%0.4%v美国：发病率为美国：发病率为9.2/109.2/10万，其中白人占万，其中白人占67.5%,67.5%,黑人占黑人占21.9%21.9%，亚裔占，亚裔占9.1%,9.1%,其他人种占其他人种占1.5%1.5%，冠状动脉受累者，冠状动脉受累者达达8.3%8.3%12.9%12.9%v欧洲：春夏发病最多，冠状动脉损害达欧洲：春夏发病最多，冠状动脉损害达33%33%35%35%，病死，病死率率1% 1% 皮皮 肤肤v发热发热2323天后出现弥漫性充血性斑丘疹、多形天后出现弥漫性充血性斑丘疹、多形性红斑样或猩红热样皮疹，偶见痱疹样皮疹性红斑样或猩红热样皮疹，偶见痱疹样皮疹v多见于躯干，但无疱疹及结痂，约多见于躯干，但无疱疹及结痂，约1 1周左右衰周左右衰退退v手足呈硬性水肿，手掌和足底早期潮红，手足呈硬性水肿，手掌和足底早期潮红，1010天后呈特征性趾端大片状脱皮天后呈特征性趾端大片状脱皮皮皮 肤肤v急性期会阴部、肛周皮肤潮红和脱屑急性期会阴部、肛周皮肤潮红和脱屑v卡介苗接种部位再现红斑或硬肿卡介苗接种部位再现红斑或硬肿黏黏 膜膜v双侧结膜充血双侧结膜充血v口唇潮红，有皲裂或出血口唇潮红，有皲裂或出血v杨梅舌杨梅舌淋巴结淋巴结v一过性、非化脓性淋巴结肿大一过性、非化脓性淋巴结肿大v颈部最显著颈部最显著v多为单侧多为单侧发热发热5 5天以上，伴有下列天以上，伴有下列5 5项临床表现中项临床表现中4 4项者，排除其项者，排除其它疾病后，即可诊断为川崎病它疾病后，即可诊断为川崎病 1. 1. 四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿 2. 2. 多形性红斑多形性红斑 3. 3. 眼结合膜充血，非化脓性眼结合膜充血，非化脓性 4. 4. 唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌 5. 5. 颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大 诊断规范诊断规范辅助检查辅助检查v白细胞总数明显升高，核左移白细胞总数明显升高，核左移v血小板数明显升高，可达血小板数明显升高，可达8002000x109/L8002000x109/Lv高凝形状高凝形状vESRESR升高，升高，CRPCRP升高，血白蛋白降低升高，血白蛋白降低v血免疫球蛋白升高血免疫球蛋白升高v肝功能、肝功能、CSFCSF、及尿常规的异常、及尿常规的异常vECGECG和超声检查异常和超声检查异常川崎病的心脏病变川崎病的心脏病变v最早的心脏受累可发生在起病最早的心脏受累可发生在起病1010天内天内v心脏炎、充血性心力衰竭、渗出性心包心脏炎、充血性心力衰竭、渗出性心包炎、二尖瓣和自动脉瓣封锁不全、各种炎、二尖瓣和自动脉瓣封锁不全、各种心律紊乱，甚至心源性休克心律紊乱，甚至心源性休克vECGECG：STST段低平，段低平，T T波平坦或倒置，低电波平坦或倒置，低电压和传导阻滞压和传导阻滞v超声相应的改动超声相应的改动最重要的并发症最重要的并发症 冠状动脉病变冠状动脉病变v一过性冠状动脉扩张一过性冠状动脉扩张(1/2)(1/2)v冠状动脉瘤冠状动脉瘤(15-30%)(15-30%)危险要素危险要素年龄小于年龄小于1 1岁的男孩，发热超越岁的男孩，发热超越1616天天退热退热8 8小时后又反复发热小时后又反复发热除传导阻滞以外的心律失常，心脏扩展除传导阻滞以外的心律失常，心脏扩展心脏扩展心脏扩展实验室目的：实验室目的：ALB35g/LALB35g/L；PCVPCV 35%35%；CRP(+)CRP(+)；WBCWBC 3030 109/L109/L；PTC35 PTC35 109/L109/L其它并发症其它并发症v胆囊积液胆囊积液v关节炎关节炎v腹痛、腹泻等消化道病症腹痛、腹泻等消化道病症v咳嗽、流涕等呼吸道病症咳嗽、流涕等呼吸道病症v神经系统受累：无菌性脑膜炎神经系统受累：无菌性脑膜炎vECGECG和超声检查异常和超声检查异常鉴别诊断鉴别诊断v皮疹：各种病毒感染、葡萄球菌感染、皮疹：各种病毒感染、葡萄球菌感染、JIAJIA全身型等全身型等v淋巴结肿大：急性淋巴结炎、淋巴结结核、淋巴结肿大：急性淋巴结炎、淋巴结结核、EBEB病毒感染、淋巴瘤以及白血病等病毒感染、淋巴瘤以及白血病等v心脏异常：病毒性心肌炎、风湿性心脏炎等心脏异常：病毒性心肌炎、风湿性心脏炎等v其它风湿性疾病其它风湿性疾病川崎病的治疗川崎病的治疗v 阿斯匹林：阿斯匹林：v 3050mg/kg.d x 14d 3050mg/kg.d x 14d v 35mg/kg.d 35mg/kg.dv 静脉注射丙种球蛋白静脉注射丙种球蛋白(IVIG)(IVIG)：v 400mg/kg.dx5d 400mg/kg.dx5d，1g/kg.dx2d1g/kg.dx2d，2g/kg.dx1d2g/kg.dx1dv 糖皮质激素：糖皮质激素：v 用于用于IVIGIVIG无效、严重并发症者无效、严重并发症者v 短期运用甲基强的松龙冲击短期运用甲基强的松龙冲击冠状动脉病变的特殊治疗冠状动脉病变的特殊治疗v急性期血栓急性期血栓 溶拴治疗溶拴治疗v 链激酶、尿激酶、纤溶酶原激活剂链激酶、尿激酶、纤溶酶原激活剂(t-PA)(t-PA)、AbciximabAbciximabv 适用于适用于6h6h以内以内v阿司匹林长期运用至少阿司匹林长期运用至少1 1年年v潘生丁：潘生丁：35mg/kg.d35mg/kg.d，噻氯匹定、氯吡格雷，噻氯匹定、氯吡格雷v华法令：华法令：0.1mg/(kg.d)0.1mg/(kg.d)v肝素肝素: :首剂首剂50U/kg50U/kg，维持量，维持量20U/(kg.d)20U/(kg.d)，维持，维持 APTT6090sAPTT6090sv介入治疗、手术治疗介入治疗、手术治疗参考书参考书Cassidy JT and Petty RE.Textbook of Pediatric Rheumatology