压疮的相关知识压疮的定义：压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮，易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足跟部等。常见于瘫痪和长期卧床患者。压疮的好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。压疮的好发部位压疮的好发部位压疮的外源性因素压疮的分级压疮国际分级方法1级：皮肤完整，在受压发红区手指下压，皮肤颜色没有变白。进一步描述：皮肤完整、可能有疼痛、硬肿、较热或较冷。肤色深的可能没有明显的压红，但颜色与周围不同。2级：皮肤损失表皮或真皮，成表浅性溃疡，或完整的或破溃的水疱。进一步描述：周围无坏死组织或瘀血/肿的溃疡。此期不适用于描述皮肤撕裂伤、带状疱疹、失禁引起的皮炎、浸渍及皮肤擦伤。压疮的分级压疮国际分级方法3级：全层皮肤缺损，侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。进一步描述：可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露、有腐肉但未涉及深部组织、可有潜行和窦道。位置原因：鼻梁、耳、枕和踝部，溃疡表现较浅；肥胖部位则非常深。4级：伤口坏死至肌肉层，骨骼，肌腱等。进一步描述：可能会部分覆盖腐肉或焦痂、常常有潜行或窦道、有时伴有骨髓炎、骨骼肌肉肉眼可见。部位原因：鼻梁、耳、枕和踝部，溃疡表现较浅。压疮的分级美国补充的分级方法可疑深部组织损伤期（深度未知）：可疑深部组织损伤期（深度未知）：由于压力或剪切力造成软组织损伤，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色、或形成充血性水疱。组织疼痛、硬肿、腐烂、较冷或较热。即便接受最佳治疗，也可能快速发展为深层组织的破溃。压疮的分级美国补充的分级方法不可分期压疮：不可分期压疮：全层皮肤丢失，伤口床被腐肉或焦痂覆盖，不能观察伤口深部情况，可能3级/4级。足跟部的固定焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）：相当于机体的天然覆盖物，不该清除。压疮的评估首先要做好易患人群的评估：包括昏迷、瘫痪、自主活动丧失、长期卧床、身体局部长期受压、肿瘤恶液质、高热、水肿、大小便失禁、危重病人、术后卧床病人及其他压疮危险病人。压疮的评估其次是评估患者发生压疮的危险因素。评分在1518分为低度危险压疮，评分在1314分为中度危险压疮，评分12分为高度危险压疮。病人入院后立即进行评估，对中高危人群每班进行皮肤交接，当病情发生变化时随时进行评估。高度危险压疮病人每天进行评估填表，其他病人每周进行评估填表，病情发生变化随时进行评估。压疮的评估项目1分2分3分4分感觉感觉：对压迫有关的不适感觉能力完全丧失（完全丧失（1分）分）严重丧失（严重丧失（2分）分）轻度丧失（轻度丧失（3分）分）不受损坏（不受损坏（4分分)由于意识水平下降活用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损1/2体表面积对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有12个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。对指令性语言有反应，无感觉受损。潮湿：潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿（持久潮湿（1分）分）十分潮湿（十分潮湿（2分）分）偶尔潮湿（偶尔潮湿（3分）分）很少发生（很少发生（4分分)每次移动或翻动病人几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。活动度活动度：体力活动的程度卧床不起（卧床不起（1分）分）局限于椅上（局限于椅上（2分）分）偶尔步行（偶尔步行（3分）分）经常步行（经常步行（4分分)被限制在床上步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动。白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。白天清醒时是外部性每日至少2次，室内步行至少每2小时1次。可动度：可动度：改变和控制体位的能力完全不能（完全不能（1分）分）严重限制（严重限制（2分）分）轻度限制（轻度限制（3分）分）不限制（不限制（4分分)在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。营养：营养：通常摄食情况恶劣（恶劣（1分）分）不足（不足（2分）分）适当（适当（3分）分）良好（良好（4分分)从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直和清流质或静脉输液5天。罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。大多数时间所吃食物1/2所供食物；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；不要求加餐。摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在危险（存在危险（1分）分）有潜在的危险（有潜在的危险（2分）分）无危险（无危险（3分）分）移动时需要得到中等以上程度的帮助；移动时皮肤完全不能离开床面；需要频繁的极大的帮助更换体位；抽搐、痉挛或躁动引起持续的摩擦。能够虚弱的移动或移动时需要较小的帮助；移动过程中皮肤在床面、椅子、约束器具或其他装置上滑动，大多数时候在椅子或床上能够保持良好的姿势，偶尔会下滑1、可以独立地在床上或椅子上移动；2、移动过程中可将自己完全抬起；3、在床上或椅子上能够很好的保持体位。压疮伤口的评估评估内容：1、伤口大小：（长宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。压疮的局部评估压疮的部位、大小、分期组织形态、气味渗出液量，潜行隧道有无存在感染周围皮肤情况病人一般情况及基础疾病都需要做记录敷料的应用透明薄膜类敷料水胶体敷料泡沫类敷料透明薄膜类敷料是一种有粘性的半透膜，氧气和水蒸气自由通过，液体细菌不可通过。适应症：一期压疮；小量渗液或无渗液的伤口；配合水凝胶用于坏死的干性伤口。目前我科常用的是安舒妥、透明敷料3M优点：氧气、水蒸气等自由通过；提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织溶解；防止液体进入，可以沐浴；顺应性好，常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲。缺点：吸收渗液能力差，周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用，可能浸渍周围皮肤，解除时伤口表面新生上皮可能会被带走。水胶体敷料适应症：适用于表浅的中等深度的伤口；小到中等量的渗液；有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口主要产品：康惠尔透明贴溃疡贴优点：吸收小到中等渗液；保持伤口湿润，促进自溶性清创；保持神经末梢的湿润；有利于上皮细胞移行及肉芽组织生长；防止细胞侵入及防水；舒适及减少摩擦。缺点：不适用于感染伤口肌腱暴露的伤口；溶解后易被混淆为感染和有气味；有损伤周围皮肤的危险。泡沫类敷料适应症：部分或全层损伤；大量渗出的伤口；肉芽水肿，增生的伤口，吸收排泄物。主要产品：康惠尔泡沫敷料（有粘胶/无粘胶）美皮康（有边/无边）爱立敷特点：快速而强大的渗液吸收能力；保持伤口湿润，促进自溶性清创；泡沫垫缓冲外界压力。1期压疮目的是减少摩擦，防水，保护皮肤，减轻疼痛。1期压疮组织剖面图和患者照片二期压疮二期压疮组织剖面图和患者照片二期压疮选择水胶体敷料康惠尔透明贴、溃疡贴方法：生理盐水清洗创面，敷料直接贴于创面，可吸收少量渗出，促进上皮生长。三期压疮选择水胶体敷料、泡沫敷料方法：伤口清创清除坏死组织，生理盐水清洗，渗出多时使用藻酸盐敷料，渗出少时使用溃疡贴，外层使用渗液吸收贴。四期压疮选择水凝胶敷料泡沫敷料方法：伤口清创清除坏死组织，生理盐水清洗，或使用水凝胶自溶性清创，（伴有感染是使用银离子敷料，渗出多时，使用藻酸盐敷料），外层使用渗液吸收贴。可疑深部组织损伤图片不可分级压疮图片难免压疮申报难免压疮的必备条件是：强迫体位需要严格限制翻身的心功能级呼吸衰竭生命体征不稳定中枢神经损伤严重疼痛骨盆骨折难免压疮申报难免压疮的可选条件：血红蛋白30g/L极度消瘦高度水肿大小便失禁各种表格的填写患者入院后立即应用Branden压疮评分表进行评估，对于压疮高危病人，护理人员与病人或家属要在护理高风险病人知情同意告知书的相应位置签名，护理人员应告知病人及家属相关知识及注意事项，并督促病人或家属执行相应的护理措施。入院或从外院转入或是转科带入的压疮要填写电子表格上报护理部。难免压疮的病人要填写难免压疮上报表上报护理部。院内发生压疮的病人要填写院内压疮上报表。压疮的预防1、保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处，以30侧卧位为宜；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高30，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。3、促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。压疮的预防4、改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5、健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮上报、登记、随访等工作。压疮的护理措施压疮的预防措施主要在于压疮发生的原因，要求做到五勤：即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、更换勤。1、避免长期局部受压：根据病情勤更换体位，翻身时以30侧卧位为宜，翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。使用石膏、夹板时松紧要适宜，并注意对局部皮肤的保护。2、避免潮湿摩擦及排泄物的刺激。及时清理病人的大小便并擦洗局部。压疮的护理措施3、避免摩擦力和剪切力，防止病人滑动。移动病人或给病人翻身时要避免推、拖、拉等动作，应将病人抬起再翻身或移动病人。病人坐起时抬高床头30为宜。4、增进血液循环，温水擦洗，局部或全身按摩。5、增加营养，给予高蛋白、高维生素、高热量的食物。6、保持床单元的整洁、干燥。如病人出汗较多，要及时擦去汗液并更换被汗湿的衣被等。7、对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生的危险，必须卧气垫床并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。如果病人家属拒绝使用气垫床应要求家属，并告知相应的防范措施及风险。压疮的护理措施8、对已发生的压疮，正确处理创面，选择合适的敷料促进愈合。9、做好皮肤情况交接班记录频率级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录，、II、级病人如有换药，及时撰写。记录内容皮肤目前情况或皮肤损伤部位、范围、程度、深度及处理方法。