正中神经、尺神经、桡神经联正中神经、尺神经、桡神经联正中神经、尺神经、桡神经联正中神经、尺神经、桡神经联合损伤的功能重建术合损伤的功能重建术合损伤的功能重建术合损伤的功能重建术上海市第六人民医院上海市第六人民医院 范存义范存义腕手部功能的神经支配腕手部功能的神经支配u 正中神经正中神经u 尺神经尺神经u 桡神经桡神经桡神经损伤的临床表现桡神经损伤的临床表现桡神经支配肌肉与感觉桡神经支配肌肉与感觉u肌肉：肱桡肌、旋后肌、桡侧腕长、短肌肉：肱桡肌、旋后肌、桡侧腕长、短伸肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、食指与伸肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、食指与小指固有伸肌、拇长展肌、拇短伸肌小指固有伸肌、拇长展肌、拇短伸肌u感觉：虎口、拇指背侧、食指近中节背感觉：虎口、拇指背侧、食指近中节背侧侧桡神经损伤的临床表现桡神经损伤的临床表现u高位桡神经（上臂）损伤表现：高位桡神经（上臂）损伤表现： 伸腕、伸拇、伸指障碍伸腕、伸拇、伸指障碍u低位桡神经（骨间背侧神经）损伤表现：低位桡神经（骨间背侧神经）损伤表现： 伸拇、伸指障碍伸拇、伸指障碍正中神经损伤表现正中神经损伤表现正中神经支配肌肉正中神经支配肌肉u旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、拇长屈肌、示中指指深屈肌、旋前方肌拇长屈肌、示中指指深屈肌、旋前方肌u大鱼际的拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌桡侧；大鱼际的拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌桡侧； 1 1、2 2蚓状肌蚓状肌u正中神经支配感觉：桡侧正中神经支配感觉：桡侧3 3个半手指掌侧感觉个半手指掌侧感觉正中神经损伤表现正中神经损伤表现高位损伤表现（肘以上）：高位损伤表现（肘以上）：u屈腕力量减弱、腕尺偏屈腕力量减弱、腕尺偏u拇示指屈曲障碍，中指指深屈肌与环指拇示指屈曲障碍，中指指深屈肌与环指相连，仍有活动相连，仍有活动u拇对掌功能障碍拇对掌功能障碍u桡侧桡侧3个半手指感觉障碍个半手指感觉障碍正中神经损伤表现正中神经损伤表现u 低位损伤（腕平面）表现：低位损伤（腕平面）表现：u 拇对掌障碍拇对掌障碍u 桡侧桡侧3个半手指感觉障碍个半手指感觉障碍尺神经支配的肌肉与感觉尺神经支配的肌肉与感觉u尺侧腕屈肌、环小指指深屈肌；尺侧腕屈肌、环小指指深屈肌；u小鱼际：小指展肌、小指短屈肌、小指小鱼际：小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌对掌肌u大鱼际：拇收肌、拇短屈尺侧半大鱼际：拇收肌、拇短屈尺侧半u全部的骨间肌、全部的骨间肌、3与与4蚓状肌蚓状肌u感觉：尺侧感觉：尺侧1个半手指个半手指高位尺神经损伤（肘以上）高位尺神经损伤（肘以上）u屈腕力量减弱屈腕力量减弱u小指末节屈曲障碍（环指与中指指深屈小指末节屈曲障碍（环指与中指指深屈肌相连，影响小）肌相连，影响小）u分指、并指障碍分指、并指障碍u环小指爪形手环小指爪形手u拇指内收不能拇指内收不能低位尺神经损伤（腕平面）低位尺神经损伤（腕平面）u环小指爪形手环小指爪形手u不能分指、并指不能分指、并指u拇内收不能拇内收不能u尺侧尺侧1个半手指感觉障碍个半手指感觉障碍周围神经损伤后腕、手功能周围神经损伤后腕、手功能重建原则重建原则关键性关节（关键性关节（Key joint)u 全手全手腕关节腕关节u 拇指拇指第一腕掌关节第一腕掌关节u 手指手指2-5掌指关节掌指关节周围神经损伤后腕、手功能周围神经损伤后腕、手功能重建原则重建原则可用作肌腱移位的动力肌可用作肌腱移位的动力肌u肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕长短伸肌、肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕长短伸肌、尺侧腕伸肌、示小指固有伸肌、桡侧腕尺侧腕伸肌、示小指固有伸肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、2-5指浅屈指浅屈肌、小指展肌肌、小指展肌周围神经损伤后腕、手功能周围神经损伤后腕、手功能重建原则重建原则协同肌与拮抗肌协同肌与拮抗肌u伸腕肌与伸指、伸拇伸腕肌与伸指、伸拇u屈腕肌与屈指、屈拇屈腕肌与屈指、屈拇u掌长肌与拇短展肌掌长肌与拇短展肌u指浅屈肌与指深屈肌指浅屈肌与指深屈肌 协同肌协同肌原则：首先考虑协同肌，其次考虑拮抗肌；防止原则：首先考虑协同肌，其次考虑拮抗肌；防止交叉交叉周围神经损伤后腕、手功能周围神经损伤后腕、手功能重建原则重建原则受功能重建的程序受功能重建的程序u拇指：拇指：50%功能，对掌最重要，其次屈功能，对掌最重要，其次屈和伸，手指需在掌指关节稳定的基础上和伸，手指需在掌指关节稳定的基础上作屈伸动作作屈伸动作u程序：先骨性后动力；先伸肌后屈肌程序：先骨性后动力；先伸肌后屈肌正中神经、尺神经损伤正中神经、尺神经损伤高位正中神经、尺神经损伤高位正中神经、尺神经损伤u腕关节融合术腕关节融合术u桡侧伸腕长肌桡侧伸腕长肌中环小指指深屈肌中环小指指深屈肌 肱桡肌肱桡肌示指指深屈肌示指指深屈肌 尺侧腕伸肌（掌长肌）尺侧腕伸肌（掌长肌）对掌重建对掌重建u示、中、环、小指示、中、环、小指MP关节紧缩、滑车关节紧缩、滑车 前移或侧束紧缩前移或侧束紧缩 示指固有伸肌示指固有伸肌第一背侧骨间肌第一背侧骨间肌高位正中神经、尺神经损伤高位正中神经、尺神经损伤u腕关节融合术腕关节融合术 1、2掌骨骨桥成形术掌骨骨桥成形术u桡侧伸腕长肌桡侧伸腕长肌示指指深屈肌，桡侧示指指深屈肌，桡侧伸腕短肌伸腕短肌拇长屈，尺侧腕伸肌拇长屈，尺侧腕伸肌中环小指指深屈肌中环小指指深屈肌u示、中、环、小指示、中、环、小指MP关节紧缩、滑车关节紧缩、滑车 前移或侧束紧缩前移或侧束紧缩u示指固有伸肌示指固有伸肌第一背侧骨间肌第一背侧骨间肌高位正中神经、低位尺神经高位正中神经、低位尺神经损伤损伤u桡侧腕长伸肌桡侧腕长伸肌拇长屈拇长屈 示指指深屈肌近端切断，远端编入余指示指指深屈肌近端切断，远端编入余指指深屈肌指深屈肌 尺侧腕伸肌作动力，拇短展肌腱形对掌尺侧腕伸肌作动力，拇短展肌腱形对掌重建重建u示、中、环、小指示、中、环、小指MP关节紧缩、滑车关节紧缩、滑车 前移前移u示指固有伸肌示指固有伸肌第一背侧骨间肌第一背侧骨间肌低位正中神经、低位尺神经低位正中神经、低位尺神经损伤损伤u对掌功能重建对掌功能重建 掌长肌（带掌腱膜）掌长肌（带掌腱膜） 环指屈指浅肌腱环指屈指浅肌腱 尺侧腕伸肌作动力，拇短伸肌腱作尺侧腕伸肌作动力，拇短伸肌腱作 牵引腱牵引腱u示中环小指示中环小指MP关节囊紧缩、滑车前移或关节囊紧缩、滑车前移或侧束紧缩侧束紧缩u示指固有伸肌示指固有伸肌第一背侧骨间肌第一背侧骨间肌低位正中神经、高位尺神经低位正中神经、高位尺神经损伤损伤与双神经低位损伤相似，不同点：与双神经低位损伤相似，不同点：u尺侧腕屈肌麻痹无大影响尺侧腕屈肌麻痹无大影响u环指屈指深与中指相连，可屈曲；小指环指屈指深与中指相连，可屈曲；小指末节不能屈曲，无大影响末节不能屈曲，无大影响u重建方法：与双神经低位损伤相似重建方法：与双神经低位损伤相似高位桡神经、尺神经损伤高位桡神经、尺神经损伤u腕关节融合术腕关节融合术u桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌指总伸、示小指固有伸指总伸、示小指固有伸肌腱肌腱u掌长肌掌长肌拇长伸肌腱拇长伸肌腱u环指屈指浅环指屈指浅拇长展、拇短伸肌腱拇长展、拇短伸肌腱高位桡神经、低位尺神经损伤高位桡神经、低位尺神经损伤u旋前圆肌旋前圆肌桡侧腕长短伸肌桡侧腕长短伸肌u桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌拇长展、拇长短伸肌拇长展、拇长短伸肌u尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌伸指总、示小指固有伸伸指总、示小指固有伸肌腱肌腱u环小指环小指MP关节囊紧缩、滑车前移或侧束关节囊紧缩、滑车前移或侧束紧缩紧缩背侧骨间神经、高位尺神经背侧骨间神经、高位尺神经损伤损伤u桡侧腕长伸桡侧腕长伸伸指总、示小指固有伸伸指总、示小指固有伸肌腱肌腱u肱桡肌肱桡肌拇长展、拇长短伸肌腱拇长展、拇长短伸肌腱u环指屈指浅环指屈指浅尺侧腕伸肌尺侧腕伸肌u环小指爪形手矫正（环小指爪形手矫正（MP关节囊紧缩）关节囊紧缩）正中神经、桡神经损伤正中神经、桡神经损伤高位正中神经、桡神经损伤高位正中神经、桡神经损伤u腕关节融合术腕关节融合术u游离肌肉重建伸拇、伸指功能游离肌肉重建伸拇、伸指功能u尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌拇长屈肌拇长屈肌 小指展肌小指展肌拇短展肌拇短展肌u示指屈指深近端切断编入环指屈指深肌示指屈指深近端切断编入环指屈指深肌腱腱高位正中神经、低位桡神经高位正中神经、低位桡神经（骨间背侧神经）损伤（骨间背侧神经）损伤u腕关节融合术腕关节融合术u肱桡肌肱桡肌指总伸肌、示小指固有伸肌指总伸肌、示小指固有伸肌腱腱u尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌拇长屈肌腱拇长屈肌腱u示指屈指深近端切断，远端编入环指屈示指屈指深近端切断，远端编入环指屈指深肌腱指深肌腱u小指展肌小指展肌对掌功能重建对掌功能重建高位正中神经、桡神经损伤高位正中神经、桡神经损伤u腕关节融合术腕关节融合术u肱桡肌肱桡肌指总伸肌、示小指固有伸肌指总伸肌、示小指固有伸肌腱腱u尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌拇长屈肌腱拇长屈肌腱u示指屈指深近端切断，远端编入环指屈示指屈指深近端切断，远端编入环指屈指深肌腱指深肌腱u小指展肌小指展肌对掌功能重建对掌功能重建低位正中神经、高位桡神经低位正中神经、高位桡神经损伤损伤u旋前圆肌旋前圆肌桡侧腕长短伸肌桡侧腕长短伸肌u桡侧屈腕肌桡侧屈腕肌拇长展、示小指固有伸拇长展、示小指固有伸肌腱肌腱u尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌指总伸、示小指固有伸指总伸、示小指固有伸肌腱肌腱u小指展肌（或环指屈指浅肌腱）小指展肌（或环指屈指浅肌腱）拇拇对掌对掌低位正中神经、背侧骨间神经低位正中神经、背侧骨间神经损伤损伤u桡侧屈腕肌桡侧屈腕肌拇长展、示小指固有伸拇长展、示小指固有伸肌腱肌腱u尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌指总伸、示小指固有伸指总伸、示小指固有伸肌腱肌腱u小指展肌（或环指屈指浅肌腱）小指展肌（或环指屈指浅肌腱）拇拇对掌对掌（与前者比较省去旋前圆肌（与前者比较省去旋前圆肌桡侧腕长桡侧腕长短伸肌）短伸肌）正中、尺、桡神经同时损伤正中、尺、桡神经同时损伤 有部分功能恢复时：有部分功能恢复时：有可利用的动力时，有可利用的动力时， 根据情况作功能重建根据情况作功能重建正中、尺、桡神经同时损伤原则t稳定腕关节：动力不足时，行腕关节融合术稳定腕关节：动力不足时，行腕关节融合术t恢复伸指、伸拇恢复伸指、伸拇t后恢复屈指、屈拇后恢复屈指、屈拇t有条件者，行动力性对掌功能重建，无条件者，有条件者，行动力性对掌功能重建，无条件者，行行1、2掌骨骨桥，置拇指对掌位掌骨骨桥，置拇指对掌位t示中环小指示中环小指MP过伸，行关节囊紧缩、滑车前过伸，行关节囊紧缩、滑车前移术移术正中、尺、桡神经同时损伤正中、尺、桡神经同时损伤前臂无有效动力肌前臂无有效动力肌u腕关节融合腕关节融合u第第1、2掌骨骨桥，拇对掌掌骨骨桥，拇对掌u游离骨薄肌移植游离骨薄肌移植伸拇、伸指伸拇、伸指u游离背阔肌皮瓣移植游离背阔肌皮瓣移植屈拇、屈指屈拇、屈指术后处理与康复治疗术后处理与康复治疗t动力性手术：石膏托固定动力性手术：石膏托固定4周周t骨性融合术：石膏托固定骨性融合术：石膏托固定3个月，直至个月，直至X光检查骨性融合光检查骨性融合t肌腱移位术去除外固定后，行功能锻炼肌腱移位术去除外固定后，行功能锻炼