冠心病病人的护理 1.知识目标知识目标：1）了解冠心病的危险因素、临床分型）了解冠心病的危险因素、临床分型2）掌握冠心病心绞痛的临床特点、治疗要点和护理措施）掌握冠心病心绞痛的临床特点、治疗要点和护理措施3）能对病人和家属进行健康教育）能对病人和家属进行健康教育2.技能目标技能目标：1）能为心绞痛病人进行整体护理）能为心绞痛病人进行整体护理2）能为心绞痛患者提供减轻疼痛的方法）能为心绞痛患者提供减轻疼痛的方法3.情感目标情感目标：1）养成关心、爱护、尊重患者，具有高度的责任心，理解病人）养成关心、爱护、尊重患者，具有高度的责任心，理解病人的痛苦的痛苦2）强化整体护理观，养成按照护理程序的思维和工作）强化整体护理观，养成按照护理程序的思维和工作冠心病=缺血性心脏病=冠状动脉性心脏病冠心病=冠状动脉粥样硬化性心脏病+冠状动脉痉挛冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病WHOWHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因北方北方 南方南方男性男性 女性女性脑力劳动脑力劳动 体力劳动体力劳动冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素病因、危险因素年龄年龄性别性别血脂异常血脂异常高血压高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病主要危险因素主要危险因素冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素病因、危险因素主要危险因素主要危险因素次要危险因素次要危险因素肥胖肥胖脑力劳动者脑力劳动者西方饮食习惯西方饮食习惯遗传因素遗传因素A A型性格型性格其他其他冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素病因、危险因素临床分型临床分型无症状型（隐匿型）无症状型（隐匿型）心绞痛型心绞痛型心梗型心梗型缺血性心肌病型缺血性心肌病型猝死型猝死型WHOWHO将冠心病分为五型：将冠心病分为五型：种类症状病理改变无症状型无心肌缺血心绞痛型发作性胸骨后疼痛无心肌梗死型持续性胸痛心肌急性缺血坏死缺血性心肌病型 心脏增大、心力衰竭、心律失常长期心肌缺血致心肌纤维化猝死型原发性心脏骤停而猝死冠心病临床分型的比较冠心病临床分型的比较心心 绞绞 痛痛概念概念 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床表现 诊断及护理诊断及护理 治疗治疗 心心 绞绞 痛痛概念概念 是一种由于冠脉供血不足是一种由于冠脉供血不足导致心肌导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以所引起的以阵发性胸骨后压榨性疼痛阵发性胸骨后压榨性疼痛为主要为主要表现的临床综合征表现的临床综合征心心 绞绞 痛痛发病机制发病机制 心心肌肌摄摄取取血血氧氧含含量量 冠冠脉脉血血流流量量收收缩缩压压心心率率氧供氧供氧耗氧耗冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉痉挛冠脉痉挛严重贫血严重贫血劳累劳累情绪激动情绪激动心衰心衰氧供氧供氧耗氧耗心心 绞绞 痛痛心心 绞绞 痛痛 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式发作频率发作频率胸骨体上、中段之后胸骨体上、中段之后手掌大小手掌大小放射痛放射痛心心 绞绞 痛痛心心 绞绞 痛痛 临床表现临床表现 部位部位性质性质压迫性不适压迫性不适紧缩性、发闷、堵塞紧缩性、发闷、堵塞烧灼感烧灼感濒死感濒死感无锐痛或刺痛无锐痛或刺痛心心 绞绞 痛痛 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因饱餐、吸烟饱餐、吸烟寒冷、阴雨天气寒冷、阴雨天气体力劳动、情绪激动体力劳动、情绪激动疼痛发生于当时疼痛发生于当时心心 绞绞 痛痛 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间3 35 5分钟内缓解消失分钟内缓解消失1515分钟分钟心心 绞绞 痛痛 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式休息休息停止活动停止活动舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油心心 绞绞 痛痛 临床表现临床表现 部位部位性质性质诱因诱因持续时间持续时间缓解方式缓解方式发作频率发作频率 一天内几次或几一天内几次或几天发作一次天发作一次心绞痛的临床分型劳累性心绞痛 稳定型 初发型 初次或再次发生，时间未到1个月 恶化型自发性心绞痛 卧位型 变异型 急性冠状动脉功能不全=中间综合症：MI的前奏 梗死后心绞痛 MI后一个月内再发混合型心绞痛心心 绞绞 痛痛相关检查相关检查 心电图心电图冠状动脉造影冠状动脉造影诊断心绞痛诊断心绞痛最常用最常用方法方法确诊方法确诊方法，管腔直径减少，管腔直径减少7075%心电图心电图静息状态：正常静息状态：正常发作时：缺血表现（发作时：缺血表现（ST段压低）段压低）负荷试验：诱发缺血，持续负荷试验：诱发缺血，持续2分钟分钟动态：动态：心心 绞绞 痛痛心绞痛发作时心电图变异型心绞痛图治疗护理原则改善冠状动脉供血，减轻心肌的耗氧，治疗动脉粥样硬化（一）发作期立即停止活动，就地休息使用硝酸酯制剂：舌下含服硝酸甘油吸氧（二）缓解期控制危险因素，避免诱因；应用硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、冠脉扩张剂；施行PTCA、外科治疗等护理措施护理措施发作时护理发作时护理一般护理一般护理观察观察用药护理用药护理含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：能的原因：静脉滴注硝酸甘油的注意事项、不良反应静脉滴注硝酸甘油的注意事项、不良反应外出时随身携带硝酸甘油以备急需。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每药瓶开封后每6 6个月更换个月更换1 1次，以确保疗效。次，以确保疗效。 心肌梗死心肌梗死概念概念 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 临床表现临床表现 诊断及诊断及护理护理 治疗治疗 健康指导健康指导 心肌梗死心肌梗死概念概念 冠脉供血急剧减少或中断冠脉供血急剧减少或中断相应的相应的心肌严重、持久地缺血而心肌严重、持久地缺血而坏死坏死死亡多在发病后一周内尤其是死亡多在发病后一周内尤其是1h内内常见死因：心律失常常见死因：心律失常（室颤）、（室颤）、休克、心力休克、心力衰竭衰竭心肌梗死心肌梗死 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 冠脉硬化冠脉硬化管腔狭窄超过管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛心肌梗死心肌梗死 病因及发病机制、病理病因及发病机制、病理 心肌梗死心肌梗死 临床表现临床表现 先兆先兆症状症状体征体征并发症并发症 乏力，胸部不适，活动时心悸、乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状气急、烦躁等前驱症状心绞痛发作性质改变心绞痛发作性质改变心肌梗死心肌梗死 临床表现临床表现 先兆先兆症状症状体征体征并发症并发症 疼痛疼痛疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常、心律失常、休克、心衰休克、心衰24h24h内最多见内最多见室性期前收缩多见室性期前收缩多见下壁心肌梗死下壁心肌梗死易发生易发生房室传导阻滞房室传导阻滞心肌梗死心肌梗死 临床表现临床表现 先兆先兆症状症状体征体征并发症并发症 心界增大心界增大心率增快，多种心律失常心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音减弱、心包摩擦音心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音血压降低血压降低心肌梗死心肌梗死 临床表现临床表现 先兆先兆症状症状体征体征并发症并发症 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂心脏破裂心脏破裂心室壁瘤心室壁瘤心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征心肌梗死心肌梗死 实验室及辅助检查实验室及辅助检查 心电图心电图心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱血常规血常规血沉血沉特征性改变T T波倒置波倒置STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高病理性病理性Q Q波波心电图心电图表现心电图表现心绞痛与心肌梗死的比较心绞痛与心肌梗死的比较鉴别诊鉴别诊断断项项目目心心绞绞痛痛急性心梗急性心梗疼疼痛痛 1 1、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同相同可在可在较较低位或上腹部低位或上腹部2 2、性、性质质压压榨性或窒息性榨性或窒息性相似，但更相似，但更剧剧烈烈3 3、诱诱因因劳劳力、情激、力、情激、饱饱餐等餐等不常有不常有4 4、时时限限短，短，1-5min1-5min或或15min15min以内以内长长，数小，数小时时或或1-21-2天天5 5、频频率率频频繁繁发发作作不不频频繁繁6 6、硝甘、硝甘疗疗效效显显著著缓缓解解作用作用较较差差气喘或肺水气喘或肺水肿肿极少极少常有常有血血压压升高或无升高或无显显著改著改变变常降低常降低甚至甚至发发生休克生休克鉴别诊断项目心心绞绞痛痛心梗心梗1 1、发热发热无无常有常有2 2、WBCWBC无无常有常有3 3、ESRESR增快增快无无常有常有4 4、心肌、心肌酶酶增高增高无无常有常有 心心电图变电图变化化无无变变化化暂时暂时性性ST-TST-T变变化化特征性特征性动态动态性性变变化化心绞痛与心肌梗死的比较心绞痛与心肌梗死的比较【治疗要点】治疗原则治疗原则维护心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死维护心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，防止猝死扩大，及时处理并发症，防止猝死治疗措施治疗措施一般治疗：心电监护、休息和护理一般治疗：心电监护、休息和护理解除疼痛：解除疼痛：吗啡、哌替啶吗啡、哌替啶再灌注心肌再灌注心肌：溶栓疗法、介入治疗：溶栓疗法、介入治疗消除心律失常：利多卡因、阿托品、电除颤消除心律失常：利多卡因、阿托品、电除颤抗休克抗休克控制心力衰竭控制心力衰竭其他其他治疗治疗 极化液疗法极化液疗法介入治疗介入治疗前后对比护理诊断与合作性问题疼痛：心前区疼痛活动无耐力 恐惧便秘潜在并发症：心律失常、休克、猝死、深静脉血栓形成、肺部感染【护理措施】（一）监护与观察（一）监护与观察（二）休息（二）休息（三）一般护理（三）一般护理（四）用药护理（四）用药护理休息第13日 绝对卧床休息第46日 卧床休息为主，可床边活动，坐椅子第12周 开始在室内走动第34周 可在医护人员的陪同下试着上下楼梯或出院，若有严重并发症者则不可护士注意巡回、监督饮食第1周：流质饮食第2周：半流质饮食第3周：软饭1个月后：低热量、低胆固醇普食病例分析沈先生，60岁，旅游登山途中突发左前胸压榨性疼痛，向左肩放射，伴上腹饱胀，烦躁不安，出冷汗，含服硝酸甘油未能缓解而急诊入院。体检：体温37，血压96/60mmHg，心率60次/分，律齐，心音低钝。两肺未闻及干湿罗音。心电图：II、III、avF可见宽而深的Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置。思考：沈先生的主要护理诊断是什么目前应对沈先生采取哪些主要的护理措施1.1.急性心肌梗死最常见的心律失常是急性心肌梗死最常见的心律失常是A.A.心房颤动心房颤动B.B.窦性心动过速窦性心动过速C.C.室性早搏室性早搏D.D.房室传导阻滞房室传导阻滞E.E.以上均不是以上均不是练习2.2.急性心肌梗死时反映心肌损伤的心电图改变是急性心肌梗死时反映心肌损伤的心电图改变是A.STA.ST段明显抬高呈弓背型段明显抬高呈弓背型B.STB.ST段压低段压低C.TC.T波倒置波倒置D.D.病理性病理性Q Q波波E.TE.T波高耸波高耸3 3、急性心肌梗死合并室性期前收缩应首选、急性心肌梗死合并室性期前收缩应首选A.A.普萘洛尔普萘洛尔B.B.维拉帕米维拉帕米C.C.胺碘酮胺碘酮D.D.普鲁卡因胺普鲁卡因胺E.E.利多卡因利多卡因4 4、心肌梗死后心肌梗死后2424小时内应避免使用小时内应避免使用A.A.吗啡吗啡B.B.度冷丁（哌替啶）度冷丁（哌替啶）C.C.洋地黄洋地黄D.D.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂E.E.速尿速尿5 5、急性心肌梗死早期（、急性心肌梗死早期（2424小时内）的主要死亡原小时内）的主要死亡原因是因是A.A.心律失常心律失常B.B.心室壁瘤心室壁瘤C.C.心脏破裂心脏破裂D.D.心源性休克心源性休克E.E.心力衰竭心力衰竭