常见步态异常常见步态异常 励建安励建安E-mail: lijianannjmu.edu.cn全国康复医学培训班下肢运动控制障碍下肢运动控制障碍 下肢运动功能的核心下肢运动功能的核心是步行是步行恢复步行是大多数患恢复步行是大多数患者最迫切的需求者最迫切的需求全国康复医学培训班足内翻足内翻+下垂下垂n足足内内翻翻是是中中枢枢神神经经损损伤伤患患者者最最常常见见的的下下肢肢病病理理姿姿势势，表表现现为为足足下下垂垂和和向向内内倾倾斜斜。经经常常合合并并有有足足趾趾卷卷屈屈。患患者者常常合合并并足足外外侧侧疼疼痛，特别是在第五痛，特别是在第五蹠蹠骨基底部。骨基底部。n步步行行时时足足初初触触地地部部位位由由正正常常的的足足后后跟跟改改变变为为足足前前部部，重重力力主主要要由由足足外外侧侧缘缘承承担担。足足内内翻翻通通常常在在步步态态的的支支撑撑相相持持续续存存在在，导导致致踝关节不稳，并进而影响全身平衡。踝关节不稳，并进而影响全身平衡。全国康复医学培训班足内翻足内翻+下垂下垂n支撑相早期和中期由于踝支撑相早期和中期由于踝背伸障碍，导致胫骨前向背伸障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足前进推动力关节过伸，足前进推动力量降低，使关节做功显著量降低，使关节做功显著下降。下降。n摆动相常导致患肢地面廓摆动相常导致患肢地面廓清能力降低。清能力降低。全国康复医学培训班足内翻足内翻+下垂下垂n闭链运动体系的远端关闭链运动体系的远端关节对整个体系的影响最节对整个体系的影响最大。大。n踝关节的改变将影响膝、踝关节的改变将影响膝、髋、腰、头，甚至肩的髋、腰、头，甚至肩的姿态。因此对足内翻和姿态。因此对足内翻和下垂患者，纠正此问题下垂患者，纠正此问题是改善步态的第一要素。是改善步态的第一要素。全国康复医学培训班足内翻足内翻+下垂下垂n相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。肌。n腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切。长与足下垂关系最为密切。n腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要加以注意。疗时要加以注意。 全国康复医学培训班足内翻足内翻+下垂下垂n通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联。过度活动也有关联。n如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治疗时必须要明确何为主要因素。疗时必须要明确何为主要因素。全国康复医学培训班足内翻足内翻+下垂下垂n注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲畸形。畸形。n蹠蹠屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加，屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加，有可能合并有可能合并蹠蹠筋膜炎。筋膜炎。 全国康复医学培训班异常步态？异常步态？全国康复医学培训班胫前肌肌腱分裂术胫前肌肌腱分裂术n适用于由于胫前肌痉挛导适用于由于胫前肌痉挛导致足内翻，同时由于小腿致足内翻，同时由于小腿三头肌痉挛导致足下垂。三头肌痉挛导致足下垂。n胫前肌肌腱分裂后转移在胫前肌肌腱分裂后转移在足两侧，使内外肌力平衡，足两侧，使内外肌力平衡，同时尽量保持踝背伸肌力。同时尽量保持踝背伸肌力。全国康复医学培训班单纯足下垂单纯足下垂n主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。 n常见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。常见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。n表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足摆表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足摆动相廓清障碍。动相廓清障碍。n代偿机制：摆动相增加同侧屈代偿机制：摆动相增加同侧屈髖髖、屈膝、屈膝（跨门槛步态），或下肢划圈行进，躯干（跨门槛步态），或下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜（划圈步态）。向对侧倾斜（划圈步态）。n踝足矫形器是主要治疗。踝足矫形器是主要治疗。全国康复医学培训班足外翻足外翻n步行时足向外侧倾斜，支步行时足向外侧倾斜，支撑相足内侧触地。可以导撑相足内侧触地。可以导致舟骨部位胼胝生成和足致舟骨部位胼胝生成和足内侧疼痛。步行时身体重内侧疼痛。步行时身体重心主要落在踝内侧。踝背心主要落在踝内侧。踝背伸往往受限，同样影响胫伸往往受限，同样影响胫骨前向移动，增加外翻。骨前向移动，增加外翻。n常见于骨骼发育尚未成熟常见于骨骼发育尚未成熟的年轻患者。的年轻患者。全国康复医学培训班足外翻足外翻n相关肌肉：腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈相关肌肉：腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌过度活跃或痉挛。肌、腓肠肌、比目鱼肌过度活跃或痉挛。胫前肌、胫后肌活动降低或肌力下降也可胫前肌、胫后肌活动降低或肌力下降也可以有关。以有关。n治疗：肉毒毒素注射。腓骨短肌运动点酚治疗：肉毒毒素注射。腓骨短肌运动点酚注射。腓骨长肌一般不采用酚注射，以免注射。腓骨长肌一般不采用酚注射，以免注射时损伤腓神经（感觉运动混合神经）。注射时损伤腓神经（感觉运动混合神经）。 全国康复医学培训班拇趾过伸拇趾过伸n患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。n动动态态肌肌电电图图可可显显示示腓腓肠肠肌肌群群过过度度活活跃跃，而而胫胫前前肌肌活活动动减减弱弱。摆摆动动相相拇拇趾趾长长伸伸肌肌加加强强活动，以代偿足下垂。活动，以代偿足下垂。n酚酚注注射射拇拇趾趾长长伸伸肌肌运运动动点点，或或肉肉毒毒毒毒素素注注射。射。 全国康复医学培训班拇趾屈曲拇趾屈曲n拇趾长屈肌松解拇趾长屈肌松解n拇趾长屈肌转移拇趾长屈肌转移全国康复医学培训班膝关节僵直膝关节僵直n膝膝关关节节僵僵直直指指步步态态摆摆动动前前相相和和摆摆动动初初期期的的关关节节屈屈曲曲角角度度40度度（正正常常为为60度度），同同时时髋关节屈曲程度及时相均延迟。髋关节屈曲程度及时相均延迟。n摆摆动动相相膝膝关关节节屈屈曲曲是是由由髋髋关关节节屈屈曲曲带带动动，髋髋关关节节屈屈曲曲减减少少将将减减少少膝膝关关节节屈屈曲曲度度，从从而而减减少少其其摆摆动动相相力力矩矩。结结果果导导致致拖拖足足。患患者者往往往往在在摆摆动动相相采采用用患患肢肢划划圈圈步步态态、尽尽量量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。全国康复医学培训班膝关节僵直膝关节僵直n动动态态EMG显显示示股股直直肌肌、股股中中间间肌肌、股股内内肌肌和和股股外外肌肌过过分分活活跃跃，髂髂腰腰肌肌活活动动降降低低，有有时时臀臀大大肌肌活活动动增增加加。如如果果同同时时存存在在足足内内翻翻，将将加加重重膝膝关关节僵直。节僵直。 全国康复医学培训班膝关节僵直膝关节僵直-治疗治疗n股四头肌的股神经运动支酚注射，或肉毒股四头肌的股神经运动支酚注射，或肉毒毒素注射股四头肌各肌肉。毒素注射股四头肌各肌肉。n术后应该进行股四头肌牵拉训练，以防止术后应该进行股四头肌牵拉训练，以防止肌肉挛缩。患者可以在硬板床取俯卧位，肌肉挛缩。患者可以在硬板床取俯卧位，膝关节屈曲，使髋关节处于牵伸状态。膝关节屈曲，使髋关节处于牵伸状态。n高抬腿步行可以作为屈髋肌肌力训练。高抬腿步行可以作为屈髋肌肌力训练。 全国康复医学培训班股四头肌转移至股薄肌股四头肌转移至股薄肌n改善屈膝功能改善屈膝功能n改善屈髋功能改善屈髋功能全国康复医学培训班膝过伸膝过伸n膝过伸很常见，但膝过伸很常见，但一般是代偿性改变，一般是代偿性改变，多见于支撑相早期。多见于支撑相早期。n治疗的关键在于纠治疗的关键在于纠正原发病因。正原发病因。全国康复医学培训班膝过伸膝过伸n常见诱因：常见诱因：n一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸；一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸；n蹠蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸；屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸；n膝塌陷步态时采用膝过伸代偿；膝塌陷步态时采用膝过伸代偿；n支撑相伸膝肌痉挛；支撑相伸膝肌痉挛；n躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。促使膝关节后伸以保持平衡。 全国康复医学培训班膝关节屈曲膝关节屈曲n患患者者在在支支撑撑相相和和摆摆动动相相都都保保持持屈屈膝膝姿姿势势。患患者者在在支支撑撑相相时时必必须须使使用用代代偿偿机机制制以以稳稳定定膝膝关关节节。由由于于患患者者在在摆摆动动相相末末期期不不能能伸伸膝膝，致使步长缩短。致使步长缩短。n腘腘绳绳肌肌、股股四四头头肌肌、腓腓肠肠肌肌、比比目目鱼鱼肌肌的的动动态态肌肌电电图图常常显显示示腘腘绳绳肌肌内内侧侧头头比比外外侧侧头头活活跃跃，腓腓肠肠肌肌通通常常过过分分活活跃跃，特特别别是是在在摆摆动相。动相。全国康复医学培训班膝关节屈曲膝关节屈曲n步步态态动动力力学学研研究究常常可可见见伸伸膝膝受受限限伴伴髋髋关关节节屈曲增加。屈曲增加。全国康复医学培训班膝关节屈曲膝关节屈曲-治疗治疗n酚注射坐骨神经运动支和酚注射坐骨神经运动支和腘腘绳肌运动点。绳肌运动点。n肉肉毒毒毒毒素素注注射射也也可可以以应应用用，但但由由于于肌肌肉肉较较大，所以注射的剂量需要较大。大，所以注射的剂量需要较大。n腓肠肌运动点酚或肉毒毒素注射比较容易。腓肠肌运动点酚或肉毒毒素注射比较容易。 全国康复医学培训班手术手术-腘腘绳肌延长术绳肌延长术n膝关节屈曲畸膝关节屈曲畸形形45度度n肌腱松解后仍然肌腱松解后仍然可以步行可以步行全国康复医学培训班膝塌陷膝塌陷n小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑相中期和后期前向行进过分，导骨在支撑相中期和后期前向行进过分，导致踝关节不稳或膝塌陷步态。致踝关节不稳或膝塌陷步态。n患者膝关节过早屈曲，同时伴有对侧步长患者膝关节过早屈曲，同时伴有对侧步长缩短，同侧足推进延迟，如果患者采用增缩短，同侧足推进延迟，如果患者采用增加股四头肌收缩的方式避免膝关节过早屈加股四头肌收缩的方式避免膝关节过早屈曲，并稳定膝关节，将导致同侧膝关节在曲，并稳定膝关节，将导致同侧膝关节在支撑相末期屈曲延迟，最终导致伸膝肌过支撑相末期屈曲延迟，最终导致伸膝肌过用综合症。用综合症。全国康复医学培训班膝塌陷膝塌陷n患者在不能维持膝关节稳定时，必须使用患者在不能维持膝关节稳定时，必须使用上肢支持膝关节，以进行代偿。上肢支持膝关节，以进行代偿。n相关肌肉：腓肠肌相关肌肉：腓肠肌- -比目鱼肌和股四头肌。比目鱼肌和股四头肌。股四头肌肌电活动可延长和过度活跃。股四头肌肌电活动可延长和过度活跃。 全国康复医学培训班髋关节内收（剪刀步态）髋关节内收（剪刀步态）n摆摆动动相相时时髋髋关关节节内内收收，导导致致剪剪刀刀样样步步态态。足足支支撑撑面面积积缩缩小小，致致使使平平衡衡困困难难，同同时时影影响响摆摆动动相地面廓清和肢体前向运动。相地面廓清和肢体前向运动。n必必须须要要明明确确原原因因在在于于原原发发机机制制（内内收收肌肌痉痉挛挛）还还是是代代偿偿机机制制（屈屈髋髋肌肌力力不不足足）。可可以以作作内内收肌诊断性封闭。收肌诊断性封闭。 全国康复医学培训班髋关节内收髋关节内收n闭孔神经切断术闭孔神经切断术（适用于动态畸（适用于动态畸形）形）n内收肌松解术内收肌松解术（适用于静态畸（适用于静态畸形）形）全国康复医学培训班髋关节屈曲髋关节屈曲n主主要要表表现现为为支支撑撑相相髋髋关关节节屈屈曲曲，特特别别在在支支撑相中、后期（髋关节应该在此期后伸）。撑相中、后期（髋关节应该在此期后伸）。n如果畸形为单侧，对侧步长将缩短。如果畸形为单侧，对侧步长将缩短。n髂髂腰腰肌肌、耻耻骨骨肌肌、臀臀大大肌肌、股股直直肌肌、棘棘旁旁肌肌的的动动态态肌肌电电图图常常见见髂髂腰腰肌肌、股股直直肌肌、髋髋内收肌过度活跃，而伸髋肌和棘旁肌减弱。内收肌过度活跃，而伸髋肌和棘旁肌减弱。全国康复医学培训班髋关节屈曲髋关节屈曲n膝关节常发生继发性膝关节常发生继发性屈曲畸形，加重步态屈曲畸形，加重步态障碍。障碍。全国康复医学培训班髋关节屈曲髋关节屈曲-治疗治疗n肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。n酚注射股直肌运动点。酚注射股直肌运动点。n治疗后必须进行屈髋肌牵伸和伸髋肌训练。治疗后必须进行屈髋肌牵伸和伸髋肌训练。n髋髋关关节节屈屈曲曲及及其其继继发发性性畸畸形形不不仅仅影影响响步步态态，严严重重时时还还影影响响护护理理、大大小小便便、甚甚至至坐坐轮轮椅椅。因因此此治治疗疗可可以以用用于于不不具具备备步步行行条条件件的的患患者者，以改善其生活和护理质量。以改善其生活和护理质量。 全国康复医学培训班髂腰肌切断髂腰肌切断不能不能纠正纠正严重畸形严重畸形不能步行不能步行必须必须与屈与屈膝肌群同时膝肌群同时手术手术全国康复医学培训班全国康复医学培训班