第十三节胸腔积液第十三节胸腔积液 pleural effusion1胸腔积液护理授课内容：授课内容：n n概念概念n n病因及发病机制病因及发病机制n n临床表现临床表现n n实验室实验室及其他检查及其他检查n n治疗要点治疗要点n n护理护理2胸腔积液护理胸腔也称胸膜腔，由胸腔也称胸膜腔，由脏层胸膜和壁层胸膜脏层胸膜和壁层胸膜组成的潜在的间隙。组成的潜在的间隙。胸膜腔的解剖：胸膜腔的解剖： 胸腔积液胸腔积液内科护理学第二章第十三节3胸腔积液护理胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙壁之间的潜在腔隙4胸腔积液护理5胸腔积液护理6胸腔积液护理 一、概念：任何原因使得胸腔内液体形成增多和吸收过少时，均可导致胸腔内液体异常增多积聚，称为胸腔积液。 (pleural effusion 简称胸水)。7胸腔积液护理 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压静水压30胸腔内负压胸腔内负压5静水压静水压24胶体渗透压胶体渗透压 34胶体渗透压胶体渗透压5胶体渗透压胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0胸水循环的机制胸水循环的机制8胸腔积液护理胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液漏出液胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加 - -渗出液渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液渗出液损伤损伤 - -血胸、脓胸、乳糜胸血胸、脓胸、乳糜胸二、病因和发病机制二、病因和发病机制(pathogenesis: What causes Pleurisy)9胸腔积液护理充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液漏出液。 （一）胸膜毛细血管内静水压增高（一）胸膜毛细血管内静水压增高 10胸腔积液护理（二）胸膜毛细血管通透性增加（二）胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症胸膜炎症( (结核病、肺炎结核病、肺炎) ) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎）风湿关节炎） 胸膜肿瘤胸膜肿瘤( (恶性肿瘤转移、间皮瘤恶性肿瘤转移、间皮瘤) ) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）急性胰腺炎） 产生胸腔产生胸腔渗出液渗出液。 11胸腔积液护理胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿粘液性水肿 产生胸腔产生胸腔漏出液。漏出液。（三）（三）12胸腔积液护理（四）壁层胸膜淋巴引流障碍（四）壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔产生胸腔渗出液渗出液。（五）损伤所致胸腔内出血（五）损伤所致胸腔内出血 主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂、食食管管破破裂裂、胸胸导导管管破破裂裂等等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。产生血胸、脓胸、乳糜胸。13胸腔积液护理v发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，胸腔积液为膜疾病，胸腔积液为渗出性渗出性v中青年患者中，结核病尤为常见。中青年患者中，结核病尤为常见。v中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤 ( (肺癌、肺癌、乳腺癌、淋巴瘤乳腺癌、淋巴瘤 ) )渗出液：渗出液：14胸腔积液护理漏出液漏出液n 发发生生在在影影响响胸胸膜膜腔腔液液体体形形成成或或吸吸收收的的全全身因素改变时胸腔积液可为身因素改变时胸腔积液可为漏出液漏出液。 n当心包受累而产生心包积液。当心包受累而产生心包积液。n因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高。因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高。n因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症。因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症。15胸腔积液护理三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状1.1.呼吸困难呼吸困难2.2.胸痛胸痛3.3.胸闷、气短胸闷、气短(0.3L(0.3L不明不明显，显，0.5L0.5L渐明显渐明显) )4 4、原发病的表现、原发病的表现(TB(TB、肿瘤、肿瘤、肺炎、心衰、肝脓肿肺炎、心衰、肝脓肿) )16胸腔积液护理结核性胸膜炎症状特点结核性胸膜炎症状特点（tuberculopleurisy）多见于多见于青年人青年人常有常有发热、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛随着胸水量增加随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但可缓解，但胸闷气促胸闷气促加重加重17胸腔积液护理恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点(malignant pleural effusion)l 多见于中年以上多见于中年以上l 一般无发热一般无发热l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状部位肿瘤的症状18胸腔积液护理二、体征二、体征(sign)胸腔积液的体征胸腔积液的体征 少量：不明显，可少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音擦音 中至大量：中至大量：原发疾病的体征原发疾病的体征19胸腔积液护理四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 少量少量( (一一)X)X线线中量中量 大量大量（二）（二）CTCT 20胸腔积液护理正常胸片正常胸片21胸腔积液护理大量胸腔积液22胸腔积液护理。 漏出液与渗出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别 . 鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液 .原因原因 非炎症所致非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激炎症、肿瘤、化学或物理刺激外观外观 淡黄、浆液性淡黄、浆液性 血性、脓性、乳糜性等血性、脓性、乳糜性等透明度透明度 透明或微混透明或微混 多浑浊多浑浊比重比重 1.018凝固凝固 不自凝不自凝 可自凝可自凝粘蛋白定性粘蛋白定性 （-） （+）蛋白定量蛋白定量 30g/L葡萄糖定量葡萄糖定量 与血糖相近与血糖相近 常低于血糖水平常低于血糖水平细胞记数细胞记数 常常500106/L细胞分类细胞分类 淋巴、间皮细胞为主淋巴、间皮细胞为主 中性或淋巴细胞为主中性或淋巴细胞为主细菌学检查细菌学检查 阴性阴性 可找到细菌可找到细菌 . （三）（三）胸水检查胸水检查23胸腔积液护理 甘油三脂甘油三脂 胆固醇胆固醇 乳糜胸乳糜胸 乳糜样胸乳糜样胸 ( (胆固醇样胸胆固醇样胸) ) 病原体病原体 1 1、结核性胸水培养，阳性率仅、结核性胸水培养，阳性率仅20%20%； 2 2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。24胸腔积液护理( (四四) )胸膜活检胸膜活检( (胸腔镜胸腔镜) ) ( (五五) )超声超声1.1.鉴别：积液，胸膜肥厚、液气胸鉴别：积液，胸膜肥厚、液气胸 2. 2.定位定位25胸腔积液护理B超示胸腔积液超示胸腔积液影像诊断定位、定量、引导穿刺26胸腔积液护理诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：27胸腔积液护理五、治疗五、治疗 全身用药全身用药1.1.原发病或病因的治疗原发病或病因的治疗: : 抗痨、抗肿瘤、抗炎抗痨、抗肿瘤、抗炎 局部用药局部用药2.2.对症治疗对症治疗 抽胸水抽胸水 支持、止痛支持、止痛28胸腔积液护理v少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。刺。v中等量以上积液应当抽液，使肺复张，中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每周抽液能。一般每周抽液2 23 3次，每次抽液不次，每次抽液不宜超过宜超过1000ml1000ml ，首次，首次600ml600ml结核性胸膜炎的治疗结核性胸膜炎的治疗29胸腔积液护理胸膜反应胸膜反应 抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉等症状苍白、脉细、四肢发凉等症状 处理处理v立即停止抽液，使患者平卧，吸氧。立即停止抽液，使患者平卧，吸氧。v必要时皮下注射必要时皮下注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5ml0.5ml，v密切观察病情，注意血压，防止休克。密切观察病情，注意血压，防止休克。 30胸腔积液护理脓胸脓胸： 脓胸是指由各种病原微生物引脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。出液。细菌是脓胸的最常见病原体。31胸腔积液护理目前感染性胸腔积液中量常见的目前感染性胸腔积液中量常见的病原体为：病原体为： v革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌( (绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌大肠杆菌) )v金色葡萄球菌金色葡萄球菌v 肺炎球菌肺炎球菌v 厌氧菌厌氧菌 32胸腔积液护理v表现表现: : 高热、消耗状态、胸胀痛高热、消耗状态、胸胀痛v治疗原则治疗原则: :q控制感染、控制感染、q引流胸腔积液及促使肺复张，引流胸腔积液及促使肺复张，q恢复肺功能恢复肺功能。急性脓胸急性脓胸引流是脓胸最基本的治疗方法引流是脓胸最基本的治疗方法33胸腔积液护理慢性脓胸慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指等，消耗、杵状指等，v一一般般支支持持治治疗疗，给给予予高高能能量量、高高蛋蛋白及富含维生素的食物，白及富含维生素的食物，v纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，v必要时少量多次输血。必要时少量多次输血。34胸腔积液护理胸液生长迅速故需反复胸腔穿剌抽液，但胸液生长迅速故需反复胸腔穿剌抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多反复抽液可使蛋白丢失太多全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。液有一定疗效。闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，素、滑石粉，恶性胸腔积液恶性胸腔积液35胸腔积液护理六、常用护理诊断、措施及依据六、常用护理诊断、措施及依据v气体交换受损气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关扩张，气体交换面积减少有关v体温过高体温过高 与细菌感染等因素有关与细菌感染等因素有关v疼痛疼痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关36胸腔积液护理气体交换受损气体交换受损1.给氧给氧2.卧床休息以减轻呼吸困难，胸水消失后休养卧床休息以减轻呼吸困难，胸水消失后休养23个月个月3.促进呼吸功能促进呼吸功能v体位：患侧卧位或半卧位体位：患侧卧位或半卧位37胸腔积液护理气体交换受损气体交换受损v胸腔穿刺术胸腔穿刺术适应证适应证 ：1 1、诊断性穿刺、诊断性穿刺2 2、治疗性穿刺、治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。气胸影响呼吸功能者。3 3、脓胸抽脓灌洗或恶性胸腔积注需胸腔内注入药物者。、脓胸抽脓灌洗或恶性胸腔积注需胸腔内注入药物者。方法：方法： 38胸腔积液护理气体交换受损气体交换受损v术中做好病情观察术中做好病情观察v术后护理：术后护理：v记录穿刺时间、量及颜色，以及病人术中状态。记录穿刺时间、量及颜色，以及病人术中状态。v监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺水肿监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位有无红肿热痛体温等并发症的发生。观察穿刺部位有无红肿热痛体温升高的现象。及时报告医生。升高的现象。及时报告医生。v嘱病人静卧、嘱病人静卧、24小时后方可洗澡，以免感染。小时后方可洗澡，以免感染。v鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。39胸腔积液护理气体交换受损气体交换受损v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v缓解胸痛缓解胸痛 必要时用宽胶布固定胸壁，可遵医必要时用宽胶布固定胸壁，可遵医嘱给予止痛剂嘱给予止痛剂v康复锻炼康复锻炼v病情观察病情观察40胸腔积液护理小结小结：v临床表现临床表现v渗出液和漏出液渗出液和漏出液v护理护理胸腔穿刺术的护理胸腔穿刺术的护理41胸腔积液护理