便便 秘秘第三章脾胃肠病证2024/8/30中医内科学课件2024/8/30中医内科学课件一一 定定 义义 便秘：便秘： 大肠传导失常导致大肠传导失常导致大便秘结，排便周期延长；大便秘结，排便周期延长；周期不长，但粪质干结，排出艰难；周期不长，但粪质干结，排出艰难；粪质不硬，虽有便意，但便出不畅粪质不硬，虽有便意，但便出不畅 病机：大肠传导失常病机：大肠传导失常 病位：大肠病位：大肠 二、源二、源 流流1 1内经内经：“后不利后不利”、“大便难大便难” ， 病机：脾胃受寒，肠中有热；病机：脾胃受寒，肠中有热； 脏腑：脾、胃、肠脏腑：脾、胃、肠厥论厥论：“太阴之厥，则腹满太阴之厥，则腹满瞋瞋胀，后不胀，后不利利”。举举痛痛论论：“热热气气留留于于小小肠肠，肠肠中中痛痛，瘅瘅热热焦焦渴渴，则则坚坚干干不不得得出出，故故痛痛而而闭闭不不通通矣矣”。二、源二、源 流流2 2伤寒论伤寒论： “脾约脾约”、“不更衣不更衣”、“阴阴结结”、“阳结阳结”。 病机：病机：寒、热、虚、实。寒、热、虚、实。 首分首分阴结、阳结二类。阴结、阳结二类。 治疗上：治疗上：苦寒泻下：苦寒泻下：大承气汤大承气汤温里通下：温里通下：大黄附子汤大黄附子汤养阴润下：养阴润下：麻子仁丸麻子仁丸理气通下：理气通下：厚朴三物汤厚朴三物汤二、源二、源 流流 历代医家在治疗上认为：历代医家在治疗上认为：不可妄用攻下不可妄用攻下李东垣李东垣兰室秘藏兰室秘藏大便结燥门大便结燥门二、源二、源 流流 三、范畴三、范畴功能性便秘、功能性便秘、肠道易激道易激综合征、合征、肠炎恢复期、直炎恢复期、直肠及肛及肛门疾病、疾病、药物性便秘、内分泌及代物性便秘、内分泌及代谢疾疾病、肌力减退病、肌力减退2024/8/30中医内科学课件我国我国我国我国6060岁以上岁以上岁以上岁以上: :慢性便秘达慢性便秘达慢性便秘达慢性便秘达15-20%15-20%女性是男性的女性是男性的女性是男性的女性是男性的4 4倍倍倍倍趋势趋势趋势趋势: : 西方高于东方西方高于东方西方高于东方西方高于东方 女性高于男性女性高于男性女性高于男性女性高于男性 老年人高于青年人老年人高于青年人老年人高于青年人老年人高于青年人 儿童发病不低儿童发病不低儿童发病不低儿童发病不低流调流调2024/8/30中医内科学课件经济地位高地位高脑力力劳动者者精神心理精神心理饮食食习惯排便排便习惯流调流调2024/8/30中医内科学课件病因病机病因病机一、病因一、病因1.饮食所伤饮食所伤2.情志失调情志失调 3.年老体虚年老体虚 4.感受外邪感受外邪 病病 因因 病病 机机1 1肠胃积热肠胃积热素体阳盛素体阳盛饮酒酒过多多过食辛辣食辛辣过服温服温药热病之后，余病之后，余热留恋留恋肺肺热肺燥下移大肺燥下移大肠热毒内盛热毒内盛胃肠积热胃肠积热, ,肠道干涩肠道干涩2 2阴寒积滞阴寒积滞过服寒凉服寒凉外感寒邪外感寒邪阴寒内盛阴寒内盛凝滞胃肠凝滞胃肠病病 因因 病病 机机病病 因因 病病 机机3气机郁滞气机郁滞抑郁抑郁恼怒，肝郁气滞怒，肝郁气滞忧愁思愁思虑，脾，脾伤气气结久坐少久坐少动，气机不利，气机不利大肠气机郁滞大肠气机郁滞4阴阴亏血少血少素体阴虚，津素体阴虚，津亏血少血少病后病后产后，阴血虚少后，阴血虚少失血失血夺汗，汗，伤津亡血津亡血辛香燥辛香燥热，损耗阴血耗阴血房室房室劳倦，阴津倦，阴津亏损阴虚干涩阴虚干涩血虚不荣血虚不荣病病 因因 病病 机机5 5气虚阳衰气虚阳衰饮食食劳倦倦素体虚弱素体虚弱年老体弱年老体弱苦寒攻伐苦寒攻伐气虚传导无力气虚传导无力阳衰失于温煦阳衰失于温煦病病 因因 病病 机机综上所述：综上所述：病因：病因：热、实、冷、虚、冷、虚胃胃肠积热热秘；秘；气机阻滞气机阻滞实秘；秘；阴寒阴寒积滞冷秘；滞冷秘；气血阴阳不足虚秘。气血阴阳不足虚秘。 基本病机：基本病机：大大肠传导功能失常功能失常病位：病位：大大肠涉及脏腑：涉及脏腑：肺、脾、胃、肝、肺、脾、胃、肝、肾病性：病性：寒、寒、热、虚、虚、实病机转化：病机转化：可相互兼可相互兼夹和和转化化 诊诊 断断临床特征：床特征： 1排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。 2大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。 伴随症状：伴随症状：常常伴伴腹腹胀胀、腹腹痛痛、纳纳呆呆、头头晕晕、口口臭臭、肛肛裂裂、痔疮、神疲乏力、头眩心悸等症。痔疮、神疲乏力、头眩心悸等症。2024/8/30中医内科学课件诊诊 断断病史：常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史或诱发因素。起病较缓，多表现为慢性病变过程。以中老年多发，女性多见。2024/8/30中医内科学课件诊诊 断断辅助助检查：1、大便常规、潜血试验和直肠指检应是常规检查的内容。 2、腹部平片、钡剂灌肠、直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜进行检查。鉴别诊断鉴别诊断1.便秘与积聚便秘与积聚便便 秘秘 积 聚聚 相同点相同点 腹部包块腹部包块 不不同同点点 部位部位 小腹左侧小腹左侧 腹部各处腹部各处均可均可 性质性质 索条状索条状 形状不定形状不定 与排便与排便的关系的关系 便后消失或减便后消失或减少少 与排便无与排便无关关 2024/8/30中医内科学课件相同点相同点不同点不同点急缓及急缓及病因病因表现表现兼症兼症便便秘秘皆为大便皆为大便秘结不通秘结不通慢性久病慢性久病大大肠肠传传导导失常所致失常所致腹腹部部胀胀满满，大大便便干干结结艰艰行行，可可有有矢矢气和肠鸣音，气和肠鸣音，或或有有恶恶心心欲欲吐吐，食食纳减少纳减少肠肠结结多为急病多为急病大大肠肠通通降降受阻所致受阻所致腹腹部部疼疼痛痛拒拒按按，大大便便完完全全不不通通，且且无无矢矢气气和和肠肠鸣音鸣音严严重重者者可可吐出粪便吐出粪便辨辨 证证 论论 治治一、辨证要点：一、辨证要点： 便秘的辨证当分清虚实，便秘的辨证当分清虚实，实实者者包包括括热热秘秘、气气秘秘和和冷冷秘秘，虚虚者者当当辨辨气气虚虚、血血虚虚、阴虚和阳虚的不同。阴虚和阳虚的不同。2024/8/30中医内科学课件辨辨 证证 论论 治治一、辨证要点：一、辨证要点： 干燥干燥坚硬硬, ,伴有肛伴有肛门灼灼热, ,苔黄厚苔黄厚素体阳虚素体阳虚, ,腹痛拘急，排便腹痛拘急，排便艰难, ,舌苔白舌苔白腻, ,无肛无肛门灼灼热粪质不甚干不甚干结, ,排便不排便不畅，伴，伴肠鸣矢气矢气粪质不干不干, ,便下无力便下无力, ,或欲便不出或欲便不出, ,舌淡少苔舌淡少苔大大便便干干，面面色色无无华，心心悸悸气气短短，健健忘忘失失眠眠，口口唇唇色色淡淡，舌舌淡淡苔白苔白粪便干燥便干燥, ,排出排出艰难, ,舌舌红少津无苔少津无苔粪质不不干干，欲欲便便不不出出，便便下下无无力力，腰腰膝膝酸酸软，四四肢肢不不温温，舌舌淡苔白淡苔白二二. .治疗原则治疗原则实则驱邪邪邪邪热、温散、通、温散、通导；虚虚则养正养正益气温阳，滋阴养血。益气温阳，滋阴养血。审证求因，求因，审因因论治治 通下通下三、分证论治三、分证论治（一）实（一）实 秘秘1 1、热秘、热秘 主症：主症：大便干大便干结，腹中，腹中胀满，口干口臭，口干口臭兼次症：兼次症：面面红身身热，心，心烦不安，小便短赤不安，小便短赤舌脉：舌脉：舌舌红干，苔黄燥，脉滑数干，苔黄燥，脉滑数治法：治法：泻泻热导滞，滞，润肠通便通便 方药：方药：麻子仁丸麻子仁丸 麻子仁丸治脾约，杏芍大黄枳朴蜜；麻子仁丸治脾约，杏芍大黄枳朴蜜；润肠邪热又行气，胃热肠燥便秘宜。润肠邪热又行气，胃热肠燥便秘宜。2 2气秘气秘主症：主症：大便干大便干结，腹中，腹中胀满兼次症兼次症 ：胸胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，气呃逆，食欲不振， 肠鸣矢气，便后不矢气，便后不畅舌脉：舌脉：苔薄白或薄黄、或薄苔薄白或薄黄、或薄腻，脉弦，脉弦治法：治法：顺气气导滞，降逆通便滞，降逆通便 方方药：六磨六磨汤 四磨沉乌槟人参，五磨去参木枳实四磨沉乌槟人参，五磨去参木枳实五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰2024/8/30中医内科学课件3 3冷秘冷秘主症：主症：大便大便艰涩，腹痛拘急，腹痛拘急， 兼次症兼次症 ：胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐下偏痛，手足不温，呃逆呕吐舌脉：舌脉：舌苔白舌苔白腻，脉弦，脉弦紧。治法：治法：温里散寒，通便止痛。温里散寒，通便止痛。方方药：温脾温脾汤合半硫丸合半硫丸 温脾附子大黄硝，当归干姜人参草；温脾附子大黄硝，当归干姜人参草；攻下寒积温脾阳，阳虚寒积腹痛疗。攻下寒积温脾阳，阳虚寒积腹痛疗。（二）虚秘（二）虚秘 1 1气虚气虚 主证：主证：有便意，努争乏力，难以排出。有便意，努争乏力，难以排出。兼次症：兼次症：乏力、汗出、气短、面色无华、乏力、汗出、气短、面色无华、懒言。懒言。舌象：舌象：淡胖、齿痕，苔薄白，脉弱淡胖、齿痕，苔薄白，脉弱治法：治法：补气健脾，润肠通便补气健脾，润肠通便方药：方药：黄芪汤黄芪汤 黄芪汤法意在补，气虚便秘此为主；黄芪汤法意在补，气虚便秘此为主； 麻仁陈皮白蜂蜜，肠通之后无痛苦麻仁陈皮白蜂蜜，肠通之后无痛苦2 2、血虚便秘、血虚便秘主症：主症：大便干结，难排大便干结，难排兼次症：兼次症：面色无华，心悸气短，头晕目眩，面色无华，心悸气短，头晕目眩，失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸软软舌脉：舌脉：淡、苔白或红少苔，脉细涩淡、苔白或红少苔，脉细涩治法：治法：养血润燥，通便养血润燥，通便方药：方药：润肠丸润肠丸 润肠丸用归羌活，大黄桃麻两仁合；润肠丸用归羌活，大黄桃麻两仁合； 劳倦纳呆便秘涩，蜜丸嚼服功效可。劳倦纳呆便秘涩，蜜丸嚼服功效可。 2024/8/30中医内科学课件3 3、阴虚便秘、阴虚便秘主症：主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，潮热盗汗兼次症：兼次症：头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，腰膝酸软舌脉：舌脉：舌红少苔，脉细数治法：治法：滋阴通便方药：方药：增液汤加减4 4、阳虚、阳虚主症：主症：大便艰涩，排出困难大便艰涩，排出困难兼兼次次症症：面面色色晄晄白白，四四肢肢不不温温、喜喜热热怕怕冷冷、小小便便清清长长；腹腹中中冷冷痛痛，拘拘急急拒拒按按，腰腰膝膝酸酸冷冷舌脉：舌脉：舌淡，苔白，脉沉迟。舌淡，苔白，脉沉迟。治法：治法：温阳通便温阳通便方药：方药：济川煎济川煎 济川苁蓉归牛膝，泽泻升麻泽泻使；济川苁蓉归牛膝，泽泻升麻泽泻使；温肾益精润通便，肾虚精亏便秘宜。温肾益精润通便，肾虚精亏便秘宜。 临床常用中成药：临床常用中成药：六味安消胶囊六味安消胶囊苁蓉通便口服液苁蓉通便口服液便秘通便秘通通泰胶囊通泰胶囊果导片果导片开塞露开塞露大黄苏打片大黄苏打片牛黄解毒片牛黄解毒片转归预后转归预后转归转归便秘日久便秘日久 腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮预后预后 本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈 年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效 2024/8/30中医内科学课件预防与护理措施预防与护理措施 应应注注意意饮饮食食调调节节，便便干干量量少少者者，适适当当多多食食富富含含纤纤维维素素的的粗粗粮粮、蔬蔬菜菜、水水果果、避避免免辛辛辣辣燥燥火火之之食。食。 增增加加体体力力活活动动，加加强强腹腹肌肌锻锻炼炼，避避免免久久坐坐少少动动。应保持心情舒畅，戒忧思恼怒。应保持心情舒畅，戒忧思恼怒。 养成定时排便的习惯。养成定时排便的习惯。转归预后转归预后病病 案案 李李 男，男，4040岁，工人。岁，工人。 平素喜食辛辣之品。平素大便干结难解，平素喜食辛辣之品。平素大便干结难解，常三、五日一行。近有十余天未解，腹胀常三、五日一行。近有十余天未解，腹胀满，矢气盛，口臭且多处口腔溃疡，渴而满，矢气盛，口臭且多处口腔溃疡，渴而多饮，面红身热，小便短赤，舌红苔黄燥，多饮，面红身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。脉滑数。病名：便秘病名：便秘证型：热秘证型：热秘治法：清热润肠治法：清热润肠方剂：麻仁丸加减方剂：麻仁丸加减方方药药：枳枳实实、大大黄黄、厚厚朴朴、芒芒硝硝、沙沙参参、麻仁、杏仁、白蜜。麻仁、杏仁、白蜜。病案二病案二 某男，某男，27岁，干部。两年来大便岁，干部。两年来大便常艰涩难解，数日一行。近巳有一周常艰涩难解，数日一行。近巳有一周未能排便，自感腹中冷痛不适，尿清未能排便，自感腹中冷痛不适，尿清长，尤以夜尿频多，且畏寒肢冷伴见长，尤以夜尿频多，且畏寒肢冷伴见腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。病名：便秘。病名：便秘。证型：冷秘。证型：冷秘。治法：温阳通便。治法：温阳通便。方剂：济川煎加减。方剂：济川煎加减。 方方药药：当当归归、牛牛膝膝、肉肉苁苁蓉蓉、肉肉桂、硫黄、泽泻、升麻、枳壳。桂、硫黄、泽泻、升麻、枳壳。 思考题1.便秘如何辨寒热？2.便秘的常见证型有哪些？试述其临床表现、治法和方药。2024/8/30中医内科学课件