儿二科护理查房孙娜护理评估24床 霍润萱女5岁主诉：发热、头痛、呕吐1天于2016年8月13日18:00收入院。护理评估现病史：患儿缘于近1天来无明显诱因出现发热，体温最高达39，无寒战及抽搐，伴头痛，以前额部为著，呕吐5-6次，呈非喷射性，为胃内容物，无胆汁及咖啡样物质，时有腹痛，无腹泻及腹胀，伴精神差及多睡，偶有易惊，无肢体抖动，无咳喘及呼吸困难。院外给予口服药物治疗（具体用药不详），无好转。查体：T 39.8、BP 100/70mmHg，神志清楚，精神差，呼吸平稳。口唇无发绀，咽部充血，未见疱疹，扁桃体肿大。颈稍抵抗，心音有力，心率140次/分，腹软，脐周部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常存在。四肢活动自如，双侧肱二头肌反射及膝腱反射无亢进，双侧Babinsikis（+）。四肢末梢温暖，毛细血管再充盈时间3秒。辅助检查：脑电图示背景活动稍慢，血常规大致正常，便常规示白细胞（便）:+个/HP、成堆白细胞大量查见、红细胞2-5个 /HP、性状:黏液便，尿常规示酮体3+（考虑与进食水差、入量不足有关）。诊断1.颅内感染，诊断依据：依据患儿反复高热伴头痛、呕吐及精神差、多睡，查体颈部稍抵抗、右侧Babinsikis（+），结合脑电图结果，临床诊断为颅内感染，2.上呼吸道感染诊断依据：患儿急性发热，查体咽部充血、扁桃体肿大，可诊断上呼吸道感染。3.细菌性肠炎。诊断依据：患儿便常规结果白细胞（便）:+个 /HP、成堆白细胞大量查见、红细胞2-5个 /HP、性状:黏液便，诊断细菌性肠炎。护理问题1 体温过高：与上呼吸道感染有关2 有体液不足的危险：与发热出汗有关3 潜在并发症：颅内压增高；热性惊厥4 营养失调：与腹泻摄入量不足有关5 有皮肤完整性受损的危险：与大便次数增 加刺激臀部皮肤有关预期目标1 住院期间患儿的体温维持至正常范围。2 维持体液平衡3 皮肤无破损4 患儿营养能够满足机体需要5 疼痛缓解，出现症状和体征及时处理。护理措施1体温过高（1）严密观察体温变化，注意热型，高热时采取药物或物理降温。（2）保持室内安静，让患儿充分休息，适当开窗通风。（3）多饮水，给予清淡饮食或半流质饮食。（4）出汗后及时给患儿更换衣物，用温水擦洗身体。2 有体液不足的危险（1）观察患儿皮肤弹性、温度、精神状态，遵医嘱补液（2）告知患儿家属发热时摄入一定量的水分。3 有皮肤完整性受损的危险（1）保持臀部清洁干净，每次排便后用温水清洗臀部，严防臀红。（2）用柔软透气好的尿布，指导患儿勤换尿布，尿布清洗后在阳光下暴晒。4 营养失调（1）调整饮食：少量多餐，给予半流质饮食如粥，面条等，随着病情稳定和好转逐步过渡到正常饮食（2）必要时全静脉营养（3）加强对家属宣教喂养知识5 颅内压增高（1）严密观察病情，监测血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔及有无惊厥、意识状态的改变等，记录出入量。（2）保持患儿安静，避免躁动，卧床时头肩抬高25-30有利于颅内血液回流。（3）惊厥发作时，给予镇静剂，做好安全防护工作。护理评价1 患儿体温降至正常 2 头痛缓解，未出现头部其他症状3 患儿经补液及处理在住院期间未发生营养失调4 患儿住院期间不发生皮肤破损上呼吸道感染的相关知识病因（1）病毒：占急性上呼吸道感染90%左右。（2）细菌感染多为激发，因为病毒感染损害了上呼吸道局部防御机能，致使上呼吸道潜伏菌乘机侵入。常见细胞为溶血性链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌及流感嗜血杆菌等。亦可见病毒与细菌混合感染。急性上呼吸道感染是小儿时期常见病、多发病，一年四季均可发病。主要侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部而引起炎症。本病预后良好，有自限性，一般5-7天痊愈不同年龄小儿呼吸道感染临床特点1.三个月以下婴儿：发热轻微或无发热。因鼻阻所致的症状较突出：如哭闹不安、张口呼吸、吸允困难、拒奶、有时伴有呕吐和腹泻。表现：（1）全身中毒症状较重，病初突然高热39.5-40，持续1-2天，个别达数日，部分患高热同时伴有惊厥。（2）一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等症状较重。（3）常伴有拒食、呕吐、腹泻或便秘等呼吸道症状。（4）体检处发现咽部充血外无其他异常体征。2.三岁以上患儿多不发热或低热，个别亦可高热，伴畏寒、头痛、全身酸痛、食欲减退，一般上呼吸道的其他症状明显，鼻塞、流涕、喷嚏、声音嘶哑、咽炎等。部分患儿可合并脐周及右下腹疼痛。局部症状：鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、咽痛等。全身症状：发热、头痛、乏力、呕吐、腹泻、腹痛等。体征：咽充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大。一般治疗和护理1.环境要清洁、安静、光线充足，定时开窗通风，避免对流风直接吹患儿。2.高热时卧床休息3.给予易消化饮食，应给足够水分4.注意口腔、鼻、眼局部清洁。5.并有佝偻病患儿，补充维生素D。6.注意呼吸道隔离，减少继发细菌感染的机会。对症处理降温：38.5以上发热采用物理或药物降温止惊及镇静：惊厥及烦躁不安给机体带来一系列不良影响，如呼吸、循环功能的改变，大量能量及氧的消耗，故及时处理。安定、咪达唑仑、鲁米那、水合氯醛、冬眠灵。鼻塞：先清除鼻腔分泌物，用0.5%呋麻合计于睡前或奶前10-15分钟滴鼻。咳嗽：一般不用镇咳药，常用祛痰止咳药物抗病毒治疗抗生素的适应症病毒感染一般不宜应用抗生素对年龄较小的婴幼儿，体温较高且白细胞总数增高，伴有扁桃体炎、中耳炎、咽炎等，可选用适当的抗生素。细菌性肠炎小儿肠炎又称为小儿感染性腹泻，一般指由微生物感染而导致小肠及结肠的炎症。致病原：病毒、细菌、原虫、真菌或寄生虫。临床表现：（1）轻型 起病可急可缓，以为肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多（3-10次/日），无脱水及全身中毒症状，多于数日内痊愈，大便常规可见少量白细胞。（2）重型 胃肠道症状：常有呕吐、食欲低下、腹泻频繁，一天大便次数10到数十次，大便为水样、含有少量粘液，也可有血便。水、电解质及酸碱平衡紊乱：由吐、泻及摄入不足导致程度不同的脱水。吐、泻亦可导致代谢性酸中毒，表现为精神萎靡、呼吸深长，严重者可昏迷。严重腹泻及进食不足奕可导致低钾血症及低钙血症。治疗方法1.补充水和电解质如口服补液盐溶液，哺乳期患儿应继续哺乳，如果腹泻持续时间较长或有严重脱水者，有必要进行静脉补液。2.由于抗生素可能会引起腹泻或促进耐药菌生长，即使肠炎的致病菌已经明确，抗生素通常也不建议使用。但是某些病原菌感染，可使用抗生素；对于病毒感染所致的肠炎，抗生素并无效果；寄生虫感染所致肠炎使用抗寄生虫药物。预防一.小儿奶瓶应清洁二.避免带小儿到公共场所三.隔离病人及时处理排泄物四.注意家庭卫生以及环境清洁五.避免吃生冷不洁食物六.个人卫生及卫生教育，尤其带小孩的人要常常洗手，给小儿换尿布以后要洗手，接触小儿分泌物后要洗手。病毒性脑炎定义：是多种病毒感染引起的颅内急性炎症。若病变累及脑实质时称为病毒性脑炎，若病变累及脑膜称为病毒性脑膜脑炎。病因：80%以上由肠道病毒引起的，包括柯萨奇病毒、埃可病毒，其次为单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和虫媒病毒等。症状：主要表现为发热、头痛、呕吐和脑膜刺激征（颈强直、Kerning征、Brudzinski征）。但婴幼儿出现典型的脑膜刺激征较少。部分可出现轻微脑实质受累，出现轻度意识障碍，如嗜睡。 典型患儿多有发热、恶心、厌食、呕吐、视物模糊、肌痛等非特异性症状，其后迅速出现头痛、畏光、喷射性呕吐、惊厥、颈项强直、嗜睡、神志改变等脑实质受累的变现，重者出现昏迷、惊厥和神经系统局灶体征治疗：1.积极控制脑水肿的颅内压：严格限制液体入量，静脉注射脱水剂2.控制惊厥：给予止惊剂