昆明市城镇职工基本医疗保险昆明市城镇职工基本医疗保险政政策策培培训训昆明市医疗保险中心昆明市医疗保险中心20122012年年 昆明昆明第一部分第一部分 社会保障基本概念社会保障基本概念什么社会是保险什么社会是保险什么是社会保障什么是社会保障社会保险特征及作用社会保险特征及作用 什么是社会保障？ 社会保障是社会化机器生产的产物，它是指国和社会对全体公民实行各种保障和福利制度的总称。 19世纪上半叶英国社会保障亊业萌芽，保障制度诞生，20世纪年代，美国正式制定了社会保障为主要内涵的社会保障法，40年代英国学者贝弗里奇设计的一套“从摇篮到坟墓”的社会保障，几十年来，这项亊业有了很大发展，世界上已有本质区别100多个国家和地区，先后推出了社会保障制度。一个比较完善的社会保障制度出现在世界舞台。从基本的分类看，社会保障主要包括社会保险、社会救济、社会福利和社会互助四大内容，而社会保险则因其享受的对象固定而广泛、金融巨大、支付时间最长，因此是整个社会保障体系中最重要、最主要、最基本的内容。也是世界难题。 什么是社会保险？ 社会保险是社会保险是国家和社会国家和社会通过立法，采取通过立法，采取强制性强制性手段手段对国民收入进行再分配，并集中形成社会消对国民收入进行再分配，并集中形成社会消费共同基金，对由于年老、疾病、伤残、失业、费共同基金，对由于年老、疾病、伤残、失业、死亡以及其他灾难等的发生导致生活出现困难的死亡以及其他灾难等的发生导致生活出现困难的社会成员，给予社会成员，给予物质性社会援助物质性社会援助，以，以保证其最低保证其最低生活需要或基本生活需要生活需要或基本生活需要的一系列有组织的措施、的一系列有组织的措施、制度和事业。制度和事业。 社会保险社会保险 社会互助社会互助社会救助社会救助社会福利社会福利优抚安置优抚安置 我国社会保障体系我国社会保障体系克服贫困，克服贫困，保障最低保障最低生活生活养老保险养老保险医疗保险医疗保险失业保险失业保险生育保险生育保险工伤保险工伤保险城市城市低保低保社会保险的特征社会保险的特征保障性保障性福利性福利性强制性普遍性普遍性社会保险的作用 一、 社会保险制度对社会安定具有重要作用。 二、 社会保险制度是提高社会劳动生产率，促进经济发展的重要条件。 三、社会保险制度是劳动力再生产的必要条件，它有效的保障了劳动力再生产的顺利进行。社会保险与商业保险的区别一、属性不同 社会保险通过国家立法强制执行，具有非盈利性质。社会保险通过国家立法强制执行，具有非盈利性质。商业保险是国家经济活动的一个方面，通过自愿原则，签订商业保险是国家经济活动的一个方面，通过自愿原则，签订契约来实现。具有以盈利为目的的性质。契约来实现。具有以盈利为目的的性质。二、对象作用不同 社会保险对象是劳动者及其供养亲属。保障劳动者基本社会保险对象是劳动者及其供养亲属。保障劳动者基本生活，有利于维护社会公平。生活，有利于维护社会公平。 商业保险以自然人为保险对象。给予当事者一定经济补商业保险以自然人为保险对象。给予当事者一定经济补偿，不具有维护社会公平的作用。偿，不具有维护社会公平的作用。三、 权利和义务的关系不同 社会保险是建立在劳动关系上的，必须履行劳动义务，才能享受权利。 商业保险建立在商业契约关系上。任何自然人只要签订协议，缴纳保险费，就能享受赔偿的权利。四、待遇水平不同 社会保险以国家规定待遇为标准；商业保险是以缴纳费额多少为标准一次性补偿。五、管理体制不同 社会保险以政府主管劳动部门为主体，财政按规定给与补偿的义务。 商业保险是由保险公司（企业）为主经营，是一种经营合同。发生亏损时，财政不予补贴。 六、六、立法范畴不同 社会保险属于劳动立法。社会保险属于劳动立法。 商业保险属于经济立法。商业保险属于经济立法。 社会保险与商业保险的共同点：社会保险与商业保险的共同点： 维护社会稳定。维护社会稳定。医疗保障的三张网一、城镇职工基本医疗保险二、城镇居民基本医疗保险三、新型农村合作医疗 目前都由人社部门管理第二部分昆明市城镇职工基本医疗保险政策 城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标: 用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足人民群众基本医疗服务的需要。医疗保险制度改革的目的 医疗保险制度是通过立法，强制性地由单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险制度改革的目的是改革现行公费医疗和劳保医疗的弊端，合理配置和充分利用医疗资源、减少浪费，以低廉的费用，获得较好的医疗服务。制定暂行规定的有关法律、法规依据1、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (国发199844号) 一九九八年十二月二十四日2、国务院颁布社会保险费征缴暂行条例3、云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定(云南省人民政府令第86号) 一九九九年八月二十七日4、昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定(昆明市政府令第23号) 二000年十二月二十一日城镇职工基本医疗保险必须坚持五项原则1、坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则。2、坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则。3、坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则。4、坚持以收定支的原则。5、坚持基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的原则。暂行规定的适用范围和对象 1、机关、事业单位及其职工。 2、国有企业、集体企业、外商投资企 业、私营企业和其他企业及其职工。 3、社会团体、民办非企业单位及其职工。 4、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。 5、依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。6、灵活就业人员（缴费另有政策，待遇享受与单位职工一致）医疗保险基金的核定 基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和基本医疗保险个人帐户构成，基本医疗保险统筹基金用于支付住院医疗费用。个人帐户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用及个人承担的部分住院医疗费。一、基本医疗保险基金的构成 单位应缴基本医疗保险费以统计部门规定的工资总额为缴费基数进行核定；在职职工以个人工资收入为缴费基数核定，职工个人工资收入超过上年度昆明地区职工平均工资300以上的，以300作为缴费基数；低于60的，以60作为缴费基数。 目前执行的是2010 年度的昆明地区职工平均工资2790.58元/月。（每年7月至次年6月执行同一个昆明地区职工平均工资） 重特病医疗统筹费单位应缴按上年度职工平均工资为缴费基数，个人每月1元。二、医疗保险缴费基数如何确定1、基本医疗保险启动金仅单位缴纳2、基本医疗保险费单位和在职职工缴纳3、重特病医疗统筹费单位、在职职工、退休人员均需缴纳三、参保单位及个人应缴纳的医疗保险费 按上年度单位工资总额与养老金总额之和的1%缴纳, 其中40%计入统筹基金,60%采取按人数平均分配的原则计入个人帐户。 启动金仅在用人单位参保的第一个月一次性缴纳，此后新增人员单位不再缴纳启动金，其个人帐户也不计入启动金。1、基本医疗保险启动金医疗保险基金的核定2、基本医疗保险费 单位按职工缴费基数总额的10%缴纳划入个人帐户剩余部分划入统筹金35岁以下计1.5%35到50岁以下岁计2%50岁至退休计2.5%退休人员计4.5% 个人按其缴费基数的2%缴纳，并全部划入个人帐户。 退休人员不缴纳基本医疗保险费，其个人帐户按其上年度月平均养老金的4.5%划入。在职人员3、重特病医疗保险费 单位按上年度社会平均工资的0.6%进行缴纳。2790.58元/月/人0.6% 16.74元/月/人个人（含退休人员）按每人每月1元缴纳。例1：某参保人员，其身份为：在职，年龄52岁，月工资2000元，则划入其个人帐户中的金额为：启动金：（单位年缴费工资总额+年养老金总额）1% 60%/ 总人数（单位启动第一个月划入）基本医疗保险金：2000（2%+2.5%）=90元（按月划入）例2：某参保人员，退休，退休金2000元，则划入其个人帐户中的金额为：启动金：(单位年缴费工资总额1% 60%)/ 总人数 （单位启动第一个月划入）基本医疗保险金：20004.5%=90元（按月划入）基本医疗保险个人帐户 一、个人帐户的资金和利息归个人所有，可以结转和继承。参保人员死亡时，个人帐户结余资金有合法继承人继承；没有合法继承人的，划入统筹基金，注销其个人帐户。 二、参保人员工作调动、劳动关系转移时，应办理基本医疗保险关系转移手续。同统筹地转移只需办理停保再续保即可，跨统筹地转入目前只能在省内进行，只转移缴费年限，个人帐户可进行清退。基本医疗保险个人帐户三、个人医疗帐户只能用于参保人的基本医疗，超支自付，不得提取现金，其适用范围是： 1、门诊医疗费； 2、购买符合基本医疗保险药品目录规定的药费； 3、统筹基金起付标准以下的住院医疗费； 4、统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例承担的住院医疗费。 5、按规定由个人支付的其他医药费。基本医疗保险统筹基金一、基本医疗保险统筹基金的支付范围：1、住院医疗费；2、门诊抢救医药费；3、按规定由统筹基金支付的其它费用。基本医疗保险统筹基金二、基本医疗保险基金不予支付的费用：二、基本医疗保险基金不予支付的费用： （1）基本医疗保险诊疗项目范围内规定不予支付的医疗费。 （2）超出基本医疗保险药品目录，服务设施范围的医疗费。 （3）因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体食物中毒、医疗事故所造成的医药费。（4）医疗保险IC卡挂失前及手续办妥后24小时内所发生的医疗费。 （5）出国以及到港、澳、台地区（含因公和非因公人员）期间所发生的医疗费用由派出单位按有关规定自行开支。 （6）住院患者不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医疗费。 （7）治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。（8）不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费。 （9）未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费。 （10）实行政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费。 （11）其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。三、基本医疗保险统筹基金起付标准 统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费”，指统筹基金在支付参保职工住院医疗费之前，由参保人员按规定需先用个人帐户或现金支付的费用。“门槛费”不是参保人额外承担的费用，而是其相关医疗费用的一部分。“门槛费”以下的住院费用由个人全额承担，“门槛费”以上的住院费用统筹基金与个人共同承担，并且由统筹基金支付大部分。 统筹基金的起付标准一般为昆明地区上年度职工平均工资的8%。目前执行的是：参保人在一个统筹年度内第一次在三级医疗机构住院的起付标准为880元，二级为300元，一级及以下城区100元。参保人在一个统筹年度内第二次住院的，起付标准按所住医院起付标准的30%执行。（即三级264元，二级100元，一级33元 ）参保人在一个统筹年度内发生第三次（含第三次）以上住院的，不再支付起标准费用。 凡年满70周岁以上（含70周岁）参加我市城镇职工基本医疗保险的参保人员，因病住院时，个人自付的医疗保险住院“起付标准”降低50% 。四、基本医疗保险医疗费用最高限额 基本医疗保险医疗费用的最高限额是：在一个自然年度内，参保人的住院费用(包括允许基本医疗保险统筹基金支付的门诊医疗费用)中在扣除自费、个人先负担费用、起付标准后，累计达到上年度昆明地区职工平均工资的4倍。(目前执行的是5.9万元）五、重特病医疗统筹五、重特病医疗统筹 概念：重特病不是病种的概念，而是一个金额的概念。是用于支付个人在一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额（5.9万元）以上的一种大额医疗费统筹。重特病医疗统筹最高支付限额为15万元。是基本医疗保险的延伸，参加了基本医疗保险的单位和个人必须参加重特病医疗统筹。 具体待遇：重特病发生的符合医疗保险规定的医疗费，（先剔除全自费、抢救药品先自付40%、200元以上的一次性医用材料费和人工器官购置费个人先自付部分），剩余总费用按个人自付10%，重特病医疗统筹支付90%进行结算。六、享受基本医疗保险统筹待遇的条件1、参加了城镇职工基本医疗保险；2、按规定及时、足额缴纳了医疗保险费。 参保单位累计两个月欠费的，自第三个月起暂停享受医疗保险待遇。参保单位只有足额补缴所有欠费后，方可恢复享受医疗保险待遇，但对于停保期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。缴费与保险状态关系图缴费情况个人帐户一月 二月 三月四月 五月统筹待遇六月正常欠费停止待遇医疗保险待遇第三部分一、医疗费用分类医疗费用门诊住院门诊抢救普通门诊特殊慢性病门诊门诊特检特殊疾病门诊二、门诊费用结算（一）普通门诊：个人卡支付或现金支付（二）门诊特检：医疗保险统筹基金支付（二）门诊特检：医疗保险统筹基金支付70%70%，个人，个人自付自付30%30%（三）门诊抢救：按住院费用结算 对门诊抢救的参保人，符合住院标准的，可直接收治入院，其门诊抢救与住院视同一次住院，门诊抢救费可与住院医疗费一同结算。（四）特殊慢性病1、病种和范围（1）精神病 (2)癫痫 (3) (3)帕金森氏病（震颤麻痹帕金森氏病（震颤麻痹 ） （4 4）冠心病）冠心病（5 5）支气管扩张（支气管哮喘）支气管扩张（支气管哮喘） （6 6）肺心病）肺心病（7 7）慢性心力衰竭）慢性心力衰竭 （8 8） 脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、脑萎缩）脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、脑萎缩）（9 9）糖尿病）糖尿病 （1010）肝硬化）肝硬化（1111）老年性前列腺增生（）老年性前列腺增生（IIII、IIIIII） （1212）慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）（1313）需要临床治疗的肺结核）需要临床治疗的肺结核 （1414）慢性活动性肝炎）慢性活动性肝炎（1515）原发或继发性高血压）原发或继发性高血压 （1616）类风湿关节炎）类风湿关节炎（1717）甲状腺机能亢进、减退）甲状腺机能亢进、减退 2、费用结算 门诊发生的相关病种药品费用按云医保200263号文的规定进行结算，即超过起付标准，符合基本医疗保险用药范围内的药品费（不包括检查、治疗、化验），不分甲、乙类药品，不分在职、退休，不分医院等级，统筹基金支付80%，个人自付20%。一年内收取一次起付线,共计550元，统筹基金支付限额为2000元。患两个病种及以上的，统筹基金支付限额为3000元。（四）特殊慢性病 例：某特殊慢性病患者，在门诊发生了一笔医疗费用，共计1000元，其中，自费药品15元，乙类药品350元，特殊检查150元，普通治疗20元，其中，个人自付多少？统筹基金支付多少？ 分析如下：特殊检查、普通治疗、自费药品属自付部分，统筹基金不予支付，此外，自付起付线共计550元，进入基本医疗保险基金支付范围的费用，不分甲类、乙类药品，自付20%，统筹基金支付80%。 1、统筹金不予支付部分：15+150+20=185元3、统筹支付部分：(1000-185-550)80%=212元 2、起付线：550元4、个人支付总计：185 +550 +265 20%=788元(五) 特殊疾病1、病种和范围（1） 慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）。（2） 恶性肿瘤（门诊放、化疗）。（3） 器官移植抗排异治疗。（4） 系统性红斑狼疮。（5） 再生障碍性贫血。2、费用结算 按基本医疗保险住院的有关规定结算。按甲、乙类药品、普通、特殊检查治疗、在职、退休及医院等级的不同结算 一年内发生连续性的特殊疾病门诊（无住院），视为多次住院处理，须付足两次起付标准。 如一年内同时发生住院、特殊疾病门诊费用，例如：先住院、后进行特殊疾病门诊，或先进行特殊疾病门诊、后住院，都视为两次住院，收取两次起付线。1、首次申办参保人首次申办“特殊慢性病”、“特殊疾病时，须提供如下资料：(1) 近两年内有关的门诊病例，有住院史者还需提供出院小结；(2) 检查、化验报告单（原件及复印件）；(3) 医院病情诊断证明； (4) 昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊审批表(2份） ； (5) 身份证；(6) 社会保障卡； (7) 3张半寸免冠像片（黑白、彩色）。(六)“特殊慢性病”、“特殊疾病”的申办2、复审换证 分资格复审换证和病情复查换证两种方式进行。资格复审以书面资料审核为主，病情复查按统一标准、统一定点的原则进行。(1)资格复审特殊疾病、精神病、半年内有“特殊慢性病”住院史的、高龄（年满75岁以上）、行动不便瘫痪在床、异地安置的“两特病”参保人员进行资格复审换证，可暂不进行病情复查。参保单位组织填写昆明市基本医疗保险“两特病”资格复审换证申报表，并将其近两年的检查资料及服药记录（门诊病历原件）报所属医保经办机构。 (2) 病情复查 除上述资格复审换证人员外的其他“特殊慢性病”参保人员进行病情复查换证，参保单位将昆明市基本医疗保险“特殊慢性病”病情复查换证申报表报所属医保经办机构。 病情复查换证人员应在规定时间内到指定复查医疗机构进行病情复查，并将检查化验单、总检报告、昆明市基本医疗保险病情复查登记表及近两年的检查资料、服药记录（门诊病历原件）交由单位报所属医保经办机构。逾期没有参加复审复查换证者按自动放弃待遇资格、停止待遇处理，特殊情况可在规定时间内统一安排一次复查。1、“特殊慢性病”、“特殊疾病”实行定点医疗，凡经医疗保险经办机构批准的“特殊慢性病”、“特殊疾病”参保人，按照就近就医的原则，自主选择1-2家定点医疗机构作为今后的就诊医院。其中特殊疾病患者须选择二级及其以上定点医院就诊。2、就医时，需持“特殊慢性病、“特殊疾病”就诊证、医疗保险IC卡、昆明地区城镇职工基本医疗保险就诊病历手册。3、“特殊慢性病”、“特殊疾病”待遇享受，受特殊病、慢性病用药范围的限制，不同的病种有不同的用药范围，超出用药范围的费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。(七) “特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊管理 住院费用由基本医疗保险统筹基金和个人共同承担。(一) 个人承担部分 1、全自费：超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施；2、先自付：使用乙类药品,个人先自付3%，进行特殊检查，特殊治疗，个人先自付10%；使用200元以上的一次性医用材料和置换安装工人器官购置费，国产个人先自付10%，进口20%；抢救时使用超医保范围用药的，个人先自付40%；3、起付标准：三级880元，二级300元，一级100元；4、起付标准以上需由个人根据医疗机构级别、个人身份状态按一定比例承担的费用三、住院费用结算( (二二) )基本医疗保险统筹基金承担部分基本医疗保险统筹基金承担部分 基本医疗 是指在“三个”目录（药品、诊疗项目、服务设施）范围内的医疗服务，所发生的费用由基本医疗保险基金支付。第一个目录第一个目录基本医疗保险药品目录基本医疗保险药品目录 基本医疗保险药品目录是指保证参保职工临床治疗必须的，纳入基本医疗保险支付范围，是基本医疗保险用药范围管理的方式。它由甲类目录和乙类目录两部分组成。 “ 甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。这类药品按基本医疗保险的支付标准支付费用。“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。 “乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品的价格略高的药品。这类药品先由参保职工自付一定的比例（3%）的费用后，再纳入基本医疗保险基金支付范围，并按基本医疗保险的支付标准支付费用。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市根据当地经济水平，医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。 急救、抢救期间所需药品的使用可适当放宽范围。昆明市执行的政策是急救、抢救及特殊适应症使用超目录外的药品个人先自付40%，剩余部分再按基本医疗保险的规定进行结算。哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？ 1、主要起营养滋补作用的药品。 2、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。 3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。 4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。 5、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。 6、劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。 第二个目录第二个目录基本医疗保险诊疗项目基本医疗保险诊疗项目 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目： 1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目； 2、由定点医疗机构为参保人员提供的基本医疗服务范围内的诊疗项目； 3、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。 基本医疗保险诊疗项目包括三部分内容： 一是基本医疗保险不予支付的诊疗项目； 二是基本医疗保险部分支付的诊疗项目； 三是纳入基本医疗保险支付范围并按照费用支付的有关规定支付的诊疗项目。 昆明市医疗保险支付诊疗项目标准执行的是云南省非营利性医疗服务价格。超出服务价格的诊疗项目报省发展计划委员会、省卫生厅批准一、基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目 （一）服务项目类（一）服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。 （二）非疾病治疗项目类（二）非疾病治疗项目类 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；2、各种减肥、增胖、增高项目； 3、各种健康体检； 4、各种预防、保健性的诊疗项目； 5、各种医疗咨询、医疗鉴定。（三）诊疗设备及医用材料类（三）诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大形医疗设备进性的检查、治疗项目；2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械； 4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类（四）治疗项目类 1、各种器官或组织移植的器官源或组织源； 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；3、近视眼矫形术； 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（五）其他（五）其他 1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目； 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。二、基本医疗保险支付部分诊疗项目二、基本医疗保险支付部分诊疗项目 （一）诊疗设备及医用材料类（一）诊疗设备及医用材料类 1、应用X射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r刀）、（X刀）、心脏及血管造影X射线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单电子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目； 2、体外震波碎石与高压氧治疗； 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换器官、体内置放材料； 4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 （二）治疗项目类（二）治疗项目类 1、血液透析、腹膜透析； 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植； 3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子子治疗项目。 （三）各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。 第三个目录第三个目录- 基本医疗保险医疗服务设施基本医疗保险医疗服务设施 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。一、基本医疗保险基金支付医疗服务设施费用主要包括：一、基本医疗保险基金支付医疗服务设施费用主要包括： 1、住院普通床位费及门诊抢救留观床位费。（对已包含在两项住院床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保患者单独收费）。 2、两项住院床位费支付标准按云南省物价部门规定的标准支付，超过支付标准的床位费，医疗保险基金不予支付。（20元、30元）二、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设二、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用包括：施费用包括： 1、就（转）诊交通费、急救车费； 2、空调费、电视费、电话费、电炉费、电冰 箱费、食品保温箱费及损坏公物赔偿费； 3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费； 4、膳食费； 5、文娱活动费以及其他特需生活服务费。医院级别起付标准以上至封顶线之间的自付比例起付标准以上至封顶线之间的统筹基金支付付比例在职人员一级9%91%二级12%88%三级15%85%退休人员一级5%95%二级8%92%三级11%89%住院医疗费个人与统筹支付比例表城镇职工医疗保险住院费用结算示意图自费医疗费用先自付费用起付线支付比例取决于人员状态、医院级别15万元（90%)统筹基金支付部分个人支付部分起付线以下个人自付区基本医疗保险基金支付区重特病医疗统筹基金支付区059000225666.710%医疗费用例1：李某，40岁，系在职职工参保人，于2011年7月住进昆明市某二级定点医院内科，病愈出院时，住院医疗费总额为9088元，其中特殊检查（治疗）费用为860元，使用乙类药品费用为500元，不属于基本医疗范围的医疗（检查、治疗、药品）费用为260元。结算如下：李某须先向医院支付以下费用：个人全额自费支付医疗费260元；使用乙类药品个人自付3%，即500 3%= 15元； 住院时特殊检查（治疗）个人自付10%，即860 10%= 86元；住院起付标准300元；以上4项合计共661元。由统筹基金和个人按比例支付的医疗费用住院医疗费总额减去个人先支付的部分，即90886618427元。李某自付比例为12%，应再自付8427 12%1011.24元统筹基金支付84271011.247415.76元 例2：在职人员A，于2011年7月进入昆明市三级定点医院治疗，出院时，住院医疗费用总额为70000元，其中:甲类药品费用为9000元，乙类药品费用为28000元，自费药品费用为3000元，普通诊疗项目2000元，特殊检查费用3000元，因抢救使用基本医疗目录外药品为3000元，安装人工器官(国产）花费2000元。1、以上各项费用有些需自付或先自付一定比例，分类计算自付金额如下： 自费费用：3000元；乙类费用先自付：280003%=840元；特殊检查先自付：300010%=300元；因抢救使用基本医疗目录外药品先自付：300040%=1200元；安装人工器官（国产）先自付：200010%=200元； 2、起付线金额为多少？ 起付线：880元； 3、起付线以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额之间，基本医疗保险基金支付多少？个人自付多少？ 基金支付部分：5900085%=50150元个人自付部分：5900015%=8850元注：70000-3000-840-300-1200-200-880=63580元 63580-59000=4580元4、进入重特病医疗统筹基金支付区，基金支付多少？个人自付多少？ 基金支付部分：458090%=4122元个人自付部分：458010%=458元 参保人住院跨年度的，采取分段结算的方法进行结算，即年终时要对当年内发生的住院医疗费用进行结算，参保患者不需出院，次年再次进行入院审批，按当年第一次住院结算，但不重新收取起付线，基本医疗费用从新开始计算。跨年度住院费用的结算方法四、非统筹地就医(一)非统筹地就医费用的界定1、因公出差或探亲休假期间，在非统筹地患疾病发生的住院医疗费用；2、参加本市基本医疗保险，但长期派驻外地工作的职工，因患疾病在当地发生的医疗费用；3、异地安置的参保退休人员，因患疾病发生的医疗费用；4、经批准转非统筹地住院治疗发生的医疗费用。(二)长期驻外、异地安置人员 “长期在外地工作和异地安置参保人”是指长期(一年以上)派驻在昆明市行政区域以外的其它省、市、自治区和地、州（市）工作和办理退休手续后在上述地区安置的参保人员。 各参保单位应填报长期驻外和异地安置参保人员名册，加盖公章并附相关证明材料；参保人填报 昆明地区长期驻外和异地安置参保人员定点医疗机构申报表，统一交医保分中心审核备案。（三）费用结算办法1、上述范围的参保人患病在非统筹地就医，必须到当地基本医疗保险的定点医疗机构就医，在县级及其以下医疗机构就医的统一按二级医疗机构的标准结算；在其它医疗机构就医的统一按三级医疗机构的标准结算。2、除长期在外地工作和异地安置的参保人外，其他非统筹地就医的参保人结算医疗费用时，只能结算一所定点医疗机构的基本医疗费。如出现多所医院的医疗费单据，必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转院证明。3、上述范围的参保人，因疾病在非统筹地住院的，其费用由单位或个人垫付。结算时须提供出院证明及详细的药品、诊疗项目费用清单，否则医疗保险经办机构不予结算。如出具的费用清单未详细记录药品和诊疗项目的，个人须先自付费用总额的10%，剩余部分比照昆明市医保相关规定比例进行报销。报销所需材料：1.出院发票；2.医疗费用明细清单；3.出院证及出院小结；4.病情诊断证明书；5.首次病程记录；6.如为异地转诊转院，需提供昆明市城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审批表；7.如为特殊慢性病、特殊疾病费用，需提供门诊发票、病历手册、双处方4、长期在外地工作或异地安置的参保人，在单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后，其基本医疗保险个人帐户由单位负责管理并建立台帐，每半年或一年由单位与医疗保险经办机构结算。 5、因病情需要转非统筹地住院治疗的参保人持我市三级医院审批通过的昆明市城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审批表、病情诊断证明书，到昆明市医疗保险中心进行审批，审批通过后方可转外就诊。转院医疗费用由本人或用人单位垫付，患者出院后凭转院手续、出院疾病诊断书、住院病历和有效费用单据到医保经办机构，按上述第3条的办法结算。其中在职职工的自付比例提高了三个百分点，退休人员的自付比例提高二个百分点。6、参保人在个人欠费停保期间的非统筹地就医费用医保中心不予结算。