神经肌肉接头与神经肌肉接头与肌肉疾病肌肉疾病定义定义一种神经肌肉接头传递障碍的获得一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，以骨骼肌病态性自身免疫性疾病，以骨骼肌病态疲劳无力为特征疲劳无力为特征重症肌无力重症肌无力 myasthenia gravis重症肌无力（重症肌无力（MG)MG)是一种难治性是一种难治性自身免疫性疾病自身免疫性疾病眼肌型（眼外肌受累）影响视力及生长发育丧失劳动力，全身肌肉无力呼吸困难、呼吸衰竭呼吸肌无力AChR抗体MuSK抗体 死亡率30%全身型（全身肌肉受累）4左图左图 正常神经肌肉接头的突触结构正常神经肌肉接头的突触结构右图右图 病变的突触结构病变的突触结构发病机制发病机制自身免疫性疾病自身免疫性疾病胸腺：胸腺：增生增生B B细胞产生细胞产生AChRAChR抗体抗体遗传因素遗传因素病理病理神经肌肉接头：神经肌肉接头：突触间隙增宽，突触后突触间隙增宽，突触后膜见免疫复合物沉淀膜见免疫复合物沉淀胸腺：胸腺：淋巴滤泡增生，生发中心增多；淋巴滤泡增生，生发中心增多； 胸腺瘤胸腺瘤临床表现临床表现发病率发病率8-20/108-20/10万万患病率患病率50/1050/10万（万（我国有我国有6060万万MGMG患者）患者）男女比例男女比例2 2：3 3中国只有一个发病高峰小于中国只有一个发病高峰小于1414岁岁 国外两个发病高峰国外两个发病高峰女性女性20-4020-40岁岁 男性男性40-6040-60岁岁眼睑下垂临床表现临床表现诱因：诱因：感染、创伤、疲劳、妊娠感染、创伤、疲劳、妊娠病程：病程：起病隐匿，波动性起病隐匿，波动性受累肌肉病态疲劳：受累肌肉病态疲劳：晨轻暮重晨轻暮重我国的MG的特点儿童多发我国的MG的特点年龄跨度很大我院MG数据库，3900例患者，有62个家系，每个家系2-5个患者。发现MG临床表现（包括发病年龄、诱发因素、临床类型、伴发疾病、免疫学特点、对糖皮质激素反应性及疾病转归）的同病一致率为100%家族性重症肌无力(FMG)家族性MG(FMG)-眼肌型为主经常累及一代或两代家庭成员FMG在MG患者中的比率高达4%，多为兄弟姐妹，且在同一家系中兄弟或姐妹的发病年龄相近或几乎同时发病同一家系MG分型基本相同，病情演变也基本一致临床表现临床表现受累肌肉的分布：受累肌肉的分布：全身骨骼肌全身骨骼肌 脑神经支配的肌肉受累多见脑神经支配的肌肉受累多见 眼（眼（瞳孔瞳孔）、面、口、咽、颈、四肢）、面、口、咽、颈、四肢胆碱酯酶抑制剂治疗有效胆碱酯酶抑制剂治疗有效眼肌型重症肌无力眼肌型重症肌无力临床分型（临床分型（Osserman分型）分型）眼肌型：眼肌型：（15-20%15-20%）仅眼肌受累）仅眼肌受累AA轻度全身型：轻度全身型：（30%30%）波及四肢，）波及四肢，无延髓肌受累无延髓肌受累BB中度全身型：中度全身型：（25%25%）明显延髓肌）明显延髓肌受累，呼吸肌不受累受累，呼吸肌不受累临床分型（临床分型（Osserman分型）分型）急性重症型：急性重症型：（15%15%）首次症状数周）首次症状数周发展至延髓肌、呼吸肌受累，死亡率高发展至延髓肌、呼吸肌受累，死亡率高迟发重症型：迟发重症型：（10%10%）两年后出现上）两年后出现上述症状，合并胸腺瘤，预后差述症状，合并胸腺瘤，预后差肌萎缩型：肌萎缩型：少见少见诊断诊断临床表现临床表现疲劳试验疲劳试验（JollyJolly试验）：试验）： 眨眼、平举或下蹲眨眼、平举或下蹲抗胆碱酯酶药物试验：抗胆碱酯酶药物试验： 新斯的明、腾喜龙新斯的明、腾喜龙 诊断诊断神经重复频率刺激检查：神经重复频率刺激检查： 波幅递减波幅递减10%10%以上为阳性以上为阳性单纤维肌电图：单纤维肌电图：电位间隔时间延长电位间隔时间延长AChRAChR抗体浓度测定：抗体浓度测定：明显升高明显升高胸腺检查胸腺检查合并其它免疫疾病：合并其它免疫疾病：甲亢甲亢鉴别诊断：鉴别诊断：Lambert-Eaton综合征综合征男性患者居多男性患者居多2/32/3伴有癌肿，特别是燕麦细胞型支气伴有癌肿，特别是燕麦细胞型支气管肺癌管肺癌下肢近端无力为主，短暂用力后肌力反下肢近端无力为主，短暂用力后肌力反而增强，持续收缩又呈病态疲劳而增强，持续收缩又呈病态疲劳脑神经支配肌肉较少受损脑神经支配肌肉较少受损 鉴别诊断：鉴别诊断：Lambert-Eaton综合征综合征伴有自主神经症状伴有自主神经症状新斯的明试验阳性新斯的明试验阳性神经低频重复刺激时变化不大，高频重神经低频重复刺激时变化不大，高频重复刺激波幅高达复刺激波幅高达200%200%血清血清AChRAChR抗体阳性抗体阳性盐酸胍治疗有效盐酸胍治疗有效鉴别诊断：鉴别诊断：肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒有流行病学史有流行病学史静脉注射葡萄糖和生理盐水静脉注射葡萄糖和生理盐水盐酸胍治疗有效盐酸胍治疗有效鉴别诊断：鉴别诊断：多发性肌炎多发性肌炎肌肉压痛肌肉压痛无晨轻暮重无晨轻暮重血清酶增高血清酶增高鉴别诊断：鉴别诊断：眼肌型肌营养不良症眼肌型肌营养不良症青少年男性多见青少年男性多见病情无波动病情无波动进行性加重进行性加重胆碱酯酶抑制剂治疗无效胆碱酯酶抑制剂治疗无效治疗治疗药物治疗药物治疗胸腺治疗胸腺治疗血浆置换血浆置换大剂量静脉注射免疫球蛋白大剂量静脉注射免疫球蛋白危象处理危象处理药物治疗药物治疗 胆碱酯酶抑制剂作用机制胆碱酯酶抑制剂作用机制左图左图 病变的突触结构病变的突触结构右图右图 抗胆碱酯酶药物作用机制抗胆碱酯酶药物作用机制药物治疗药物治疗 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂吡啶斯的明：进餐前吡啶斯的明：进餐前15-3015-30分钟口服分钟口服 每天每天3-43-4次，副作用小次，副作用小新斯的明新斯的明美斯的明美斯的明 药物治疗药物治疗肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素： 冲击疗法冲击疗法：甲基强的松龙、地塞米松甲基强的松龙、地塞米松 适用于危重病例、已用气管插管或呼吸机适用于危重病例、已用气管插管或呼吸机 小剂量递增法小剂量递增法：强的松：强的松 避免病情加重避免病情加重药物治疗药物治疗免疫抑制剂：免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢素环磷酰胺、环孢素A A 适用因病不能用或不耐受激素，对激素适用因病不能用或不耐受激素，对激素疗效不佳者疗效不佳者禁用药物：禁用药物：奎宁、吗啡、氨基糖甙类抗生奎宁、吗啡、氨基糖甙类抗生素（庆大霉素和丁胺卡那）、新霉素、多粘素（庆大霉素和丁胺卡那）、新霉素、多粘菌素、巴龙霉素等。安定类药物慎用菌素、巴龙霉素等。安定类药物慎用 胸腺治疗胸腺治疗胸腺切除：胸腺切除： 伴有胸腺肥大和高伴有胸腺肥大和高AChRAChR抗体效价；抗体效价； 伴胸腺瘤者；伴胸腺瘤者； 年轻女性全身型；年轻女性全身型； 对胆碱酯酶抑制剂治疗反应不满意者对胆碱酯酶抑制剂治疗反应不满意者胸腺放射治疗：胸腺放射治疗：不适合胸腺切除不适合胸腺切除手术前术后3天血浆置换血浆置换适用危象和难治性重症肌无力适用危象和难治性重症肌无力可清除可清除AChRAChR抗体和免疫复合物抗体和免疫复合物起效快，不持久起效快，不持久大剂量静脉注射免疫球蛋白大剂量静脉注射免疫球蛋白外源性外源性IgG可使可使AChR抗体结合紊乱抗体结合紊乱干预免疫反应干预免疫反应0.4g/kg.d0.4g/kg.d静脉注射，连续应用静脉注射，连续应用5 5天天为一疗程为一疗程危象的分类危象的分类肌无力危象：常见，抗胆碱酯酶药量不肌无力危象：常见，抗胆碱酯酶药量不足引起。足引起。胆碱能危象：抗胆碱酯酶药量过量引起，胆碱能危象：抗胆碱酯酶药量过量引起，出现毒蕈碱样反应出现毒蕈碱样反应（瞳孔小、心率慢、流（瞳孔小、心率慢、流涎、多汗及腹痛等）涎、多汗及腹痛等）反拗危象：对抗胆碱酯酶药物不敏感反拗危象：对抗胆碱酯酶药物不敏感危象的处理原则危象的处理原则保持呼吸道通畅，气管切开保持呼吸道通畅，气管切开积极控制感染积极控制感染大剂量激素冲击大剂量激素冲击血浆置换血浆置换严格护理，防止窒息严格护理，防止窒息治疗前治疗3年后刘卫彬主编重症肌无力 人民卫生出版社 第一本专著周期性瘫痪周期性瘫痪periodic paralysis定义定义以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组肌病，多伴有血清钾含特征的一组肌病，多伴有血清钾含量的改变量的改变分型分型低钾型周期性瘫痪低钾型周期性瘫痪高钾型周期性瘫痪高钾型周期性瘫痪正常钾型周期性瘫痪正常钾型周期性瘫痪低钾型周期性瘫痪低钾型周期性瘫痪常染色体显性遗传常染色体显性遗传基因位于基因位于1 1号染色体号染色体我国散发多见我国散发多见发病机制不清发病机制不清病理病理肌浆网空泡化肌浆网空泡化肌纤维见小空泡肌纤维见小空泡临床表现临床表现发病年龄及诱因：发病年龄及诱因：20-40y20-40y症状：症状：对称性肌肉无力或完全瘫痪对称性肌肉无力或完全瘫痪体征：体征：发作期、发作间期发作期、发作间期特殊情况：特殊情况：呼吸肌、心脏呼吸肌、心脏经过：经过：发作持续时间、发作频率发作持续时间、发作频率实验室检查实验室检查血钾：低于血钾：低于3.5mmol/L3.5mmol/L心电图：心电图：u u波出现，波出现，T T波低平或倒置，波低平或倒置，PRPR间期或间期或QTQT间期延长，间期延长，STST段下降，段下降，QRSQRS波增宽波增宽肌电图：肌电图：运动电位时限短，波幅低运动电位时限短，波幅低诊断诊断病史：病史： 发作性肢体近端弛缓性瘫痪发作性肢体近端弛缓性瘫痪血钾低血钾低心电图改变心电图改变家族史家族史常伴有甲亢常伴有甲亢鉴别诊断鉴别诊断引起低钾的疾病鉴别：引起低钾的疾病鉴别： 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 药物源性等药物源性等格林巴利综合征格林巴利综合征多发性肌炎多发性肌炎治疗治疗发作时口服发作时口服10%KCL10%KCL控制甲亢控制甲亢避免诱因避免诱因多发性肌炎多发性肌炎polymyositis定义定义一组对称性四肢近端、颈部和咽喉一组对称性四肢近端、颈部和咽喉肌肉无力、肌肉压痛伴血清肌酶增肌肉无力、肌肉压痛伴血清肌酶增高为特征的弥漫性肌肉炎症性疾病高为特征的弥漫性肌肉炎症性疾病病因及发病机制病因及发病机制免疫失调有关：免疫失调有关： 细胞免疫和体液免疫细胞免疫和体液免疫合并红斑狼疮、类风湿关节炎、硬合并红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病皮病病理病理肌肉炎性改变肌肉炎性改变肌纤维溶解、断裂肌纤维溶解、断裂肌纤维基底有肌纤维基底有IgG沉积沉积临床表现临床表现起病形式、年龄与性别：起病形式、年龄与性别：症状：症状：颈肌、咽喉肌、呼吸肌颈肌、咽喉肌、呼吸肌 四肢近端肌肉无力和肌肉疼痛四肢近端肌肉无力和肌肉疼痛伴发疾病：伴发疾病：肿瘤肿瘤其他脏器受损表现：其他脏器受损表现： 消化系统、心脏、肾脏消化系统、心脏、肾脏体征体征实验室检查实验室检查血液检查：血液检查：白细胞、血沉、白细胞、血沉、CKCK肌电图肌电图肌肉活检：肌肉活检：变性、坏死、炎性细胞浸变性、坏死、炎性细胞浸润、血管内皮增生润、血管内皮增生心电图心电图诊断诊断症状与体征症状与体征血清酶增高血清酶增高肌电图肌电图肌肉活检肌肉活检鉴别诊断鉴别诊断重症肌无力重症肌无力格林巴利综合征格林巴利综合征肢带型肌营养不良症肢带型肌营养不良症治疗治疗激素：首选激素：首选 地塞米松、甲基强的松龙、强的松地塞米松、甲基强的松龙、强的松免疫抑制剂：甲氨碟呤等免疫抑制剂：甲氨碟呤等 注意免疫抑制注意免疫抑制治疗治疗中药中药血浆置换血浆置换免疫球蛋白免疫球蛋白对症及支持治疗对症及支持治疗进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症progressive muscular dystrophy定义一组原发于肌肉组织的遗传病，主一组原发于肌肉组织的遗传病，主要特征为进行性加重的肌肉萎缩和要特征为进行性加重的肌肉萎缩和无力无力分类分类假肥大型肌营养不良症假肥大型肌营养不良症面肩肱型肌营养不良症面肩肱型肌营养不良症肢带型肌营养不良症肢带型肌营养不良症眼咽型肌营养不良症眼咽型肌营养不良症其他类型其他类型假肥大型假肥大型 肌营养不良症肌营养不良症分类Duchenne型肌营养不良症型肌营养不良症（DMD）Becker型肌营养不良症（型肌营养不良症（BMDBMD）病因及发病机制病因及发病机制X X连锁隐性遗传连锁隐性遗传基因定位于基因定位于Xp21Xp21抗肌萎缩蛋白（抗肌萎缩蛋白（DystrophinDystrophin）病理病理肌纤维坏死和再生肌纤维坏死和再生肌膜核内移肌膜核内移临床表现临床表现50%50%男性发病，女性为致病携带者男性发病，女性为致病携带者3-5y3-5y起病，走路慢，易跌；起病，走路慢，易跌；12y12y不能不能走路；走路；20-30y20-30y死亡死亡!体征：鸭步，体征：鸭步，GowerGower征，翼状肩胛，征，翼状肩胛，腓肠肌假性肥大腓肠肌假性肥大伴有心脏、智能障碍伴有心脏、智能障碍实验室检查实验室检查血液检查：血液检查：CKCK、LDHLDH肌电图肌电图肌肉活检肌肉活检心电图心电图基因检测基因检测治疗治疗目前尚无有效治疗方法目前尚无有效治疗方法干细胞治疗是方向干细胞治疗是方向预防预防产前诊断：产前诊断：确定患者的基因型确定患者的基因型母亲是否携带者母亲是否携带者怀孕后诊断怀孕后诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断症状与体征症状与体征血清酶增高血清酶增高肌电图肌电图肌肉活检肌肉活检面肩肱型面肩肱型 肌营养不良症肌营养不良症主要特点主要特点常染色体显性遗传：常染色体显性遗传：4 4号染色体号染色体青年期起病青年期起病面部和肩胛带肌肉受累面部和肩胛带肌肉受累进展缓慢，生命接近正常进展缓慢，生命接近正常肌电图肌源性损害，血清肌酶正常肌电图肌源性损害，血清肌酶正常或轻度升高或轻度升高谢谢！