差味剩故文廓栖焉力锁荐耗勤歪疟燥捧谨零钉瞬齿晶琐婚溜髓之破嗓辉淤CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考初始经验治疗的思考伦七圾颁愚宫眼耙疹块通堕粘荆超铜嘉烽蘑让毋眨娘贱开刺东夷狸泰泣设CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考初始经验治疗初始经验治疗经验性治疗的意义经验性治疗的意义初始经验治疗与目标治疗的关系初始经验治疗与目标治疗的关系初始经验治疗抗菌药物的选择初始经验治疗抗菌药物的选择坟外隶愧滑近拿禄幢可矮几材郁战墒芯帝龚高计铁菊疡咨闻戮嫂何骚兑楚CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考CAP获取明确的病原体诊断较为困难获取明确的病原体诊断较为困难汪复主编。实用抗感染治疗学，汪复主编。实用抗感染治疗学，汪复主编。实用抗感染治疗学，汪复主编。实用抗感染治疗学，20042004年第一版。年第一版。年第一版。年第一版。病原体病原体病原体病原体CAPCAP住院患者常见病原体分布状况住院患者常见病原体分布状况住院患者常见病原体分布状况住院患者常见病原体分布状况(%)(%)英国英国英国英国(n=1137)(n=1137)欧洲欧洲欧洲欧洲(n=6026)(n=6026)澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚(n=453)(n=453)北美北美北美北美(n=1306)(n=1306)肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌393919.419.438.438.411.311.3流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌5.25.23.93.99.59.56.36.3军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属3.63.65.15.17.57.54.84.8肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体10.810.86 614.614.64.14.1肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体13.113.16.36.33.13.15.95.9混合感染混合感染混合感染混合感染14.214.26.36.319.619.68.58.5病原体不明病原体不明病原体不明病原体不明30.830.850.750.731.631.640.740.7CAPCAP患者病原体分离困难，患者病原体分离困难，患者病原体分离困难，患者病原体分离困难，30.8%-50.7%30.8%-50.7%的患者未分离出病原体的患者未分离出病原体的患者未分离出病原体的患者未分离出病原体型空赘渣诲绿航甚阶核炉厉霸理狠捅柔吃埃古谴拨人婆户乍姓舆菜湃要誊CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考未分离出的病原体也应当重视未分离出的病原体也应当重视约约65的患者的患者未分离出病原体未分离出病原体1Penafiel SF et al. Arch Bronconeumol. 2003;39(8):333-40. Gutierrez F et al. J Infect. 2006, 53:166-74.与年轻患者比较，老年患者衣原体感染与年轻患者比较，老年患者衣原体感染的发生率高的发生率高5倍倍2一项老年一项老年CAPCAP患者病原体流行病学研究显示患者病原体流行病学研究显示衣原体感染率(例/10,000人年)CAP患者患者N=200,430非典型病原体培养分离困难、血清学检查耗时，初时应采取经验治疗非典型病原体培养分离困难、血清学检查耗时，初时应采取经验治疗那经初娱适践降轩玻娟干蚜帚军诌忌鲸懊斋饱错障捉漠逊牵糕熄脾杜砌小CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考实验室培养分离时间较长实验室培养分离时间较长方法方法方法方法报告时间报告时间报告时间报告时间显微镜检查显微镜检查显微镜检查显微镜检查抗酸染色抗酸染色抗酸染色抗酸染色4-64-6小时小时小时小时革兰染色革兰染色革兰染色革兰染色0.50.5小时小时小时小时甲苯胺蓝甲苯胺蓝甲苯胺蓝甲苯胺蓝( (肺孢子虫肺孢子虫肺孢子虫肺孢子虫) )1 1小时小时小时小时直接荧光抗体直接荧光抗体直接荧光抗体直接荧光抗体( (军团菌，军团菌，军团菌，军团菌，沙眼衣原体沙眼衣原体沙眼衣原体沙眼衣原体) )1 1小时小时小时小时方法方法方法方法报告时间报告时间报告时间报告时间培养培养培养培养放线菌放线菌放线菌放线菌1010天天天天厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌2-142-14天天天天布鲁杆菌布鲁杆菌布鲁杆菌布鲁杆菌2121天天天天钩端螺旋菌钩端螺旋菌钩端螺旋菌钩端螺旋菌3030天天天天衣原体衣原体衣原体衣原体2-32-3天天天天支原体支原体支原体支原体3030天天天天真菌真菌真菌真菌4-64-6周周周周对对对对于于于于非非非非典典典典型型型型病病病病原原原原体体体体而而而而言言言言，培培培培养养养养检测方法需耗时数天或数周检测方法需耗时数天或数周检测方法需耗时数天或数周检测方法需耗时数天或数周除除除除革革革革兰兰兰兰染染染染色色色色外外外外，其其其其余余余余检检检检测测测测方方方方法所需时间均较长法所需时间均较长法所需时间均较长法所需时间均较长翁心华等。现代抗感染病学。第翁心华等。现代抗感染病学。第翁心华等。现代抗感染病学。第翁心华等。现代抗感染病学。第1 1版第版第版第版第114114页。页。页。页。谆阎俯泳襟腋沉贾祝某踢睛锨抡捻畔纳簿叁冻奋枉誊清蝶令蒲湛贞雾瓤醒CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗初始经验性治疗高危患者高危患者高危患者高危患者可能感染可能感染可能感染可能感染确诊感染确诊感染确诊感染确诊感染预防用药预防用药预防用药预防用药经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗感染感染病程病程经验性治疗应参考经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学及细菌既往经验、本地区流行病学及细菌耐药监测数据耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗垣辛练镑福埃淡韩忧牲凹妆呻惧挥想膊雌包沫巢涵达辜内赴洁挖弟梯踊蛇CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考初始经验治疗初始经验治疗经验性治疗的意义经验性治疗的意义初始经验治疗与目标治疗的关系初始经验治疗与目标治疗的关系初始经验治疗抗菌药物的选择初始经验治疗抗菌药物的选择脉洞葛保宙篡烂有牛酝殴滋师捐炉渺笺锰扣森梨龄福缩痊女熔麓葬虐煤庆CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考经验性治疗与目标性治疗经验性治疗与目标性治疗经经验验性性治治疗疗：根据患者临床表现及其他证据，参考既往经验及本区域细菌耐药监测数据，推断可能的致病菌，选用合适的抗菌药物进行抗感染治疗目标性治疗：目标性治疗：获取病原学证据后，根据药敏选择抗菌药物进行抗感染治疗经验性治疗经验性治疗 目标性治疗目标性治疗 患者入院后根据流行病学特点根据临床表现及其他辅助检查等结果作出判断收集标本送检培养或药敏结果选择抗菌药物根据培养或药敏结果判断，考虑继续现有方案或换用抗菌药物沟助膀傣友语瘪畴纽膏杰缕列好候轨曝贼蛹晦慕喉霄呛气筹锄劫握男孺嗓CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考初始经验治疗初始经验治疗经验性治疗的意义经验性治疗的意义初始经验治疗与目标治疗的关系初始经验治疗与目标治疗的关系初始经验治疗抗菌药物的选择初始经验治疗抗菌药物的选择酣菏植怨握罚据纫轧欣吻唾航悼详遍识沏僧寄帮惭暇公筑勤战吼距忿藏谬CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考经验性治疗抗菌药物的选择经验性治疗抗菌药物的选择病原学的理由病原学的理由迅速改善症状优劣的理由迅速改善症状优劣的理由遵循指南的理由遵循指南的理由三逼州扒疵紫琵贪石八错辐园闭宵近欢他辫勾对癸雀慢渊障黑琼蝎秒仁犬CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考CAP常见病原体常见病原体门诊患者：门诊患者：40-50%病原体不明病原体不明肺炎链球菌：肺炎链球菌：9-20%(所有痰培养的患者所有痰培养的患者)肺炎支原体：肺炎支原体：13-37%(所有血清学的患者所有血清学的患者)肺炎衣原体：肺炎衣原体：17%嗜肺军团菌：嗜肺军团菌：0.7-13% 普通住院患者普通住院患者普通住院患者普通住院患者 肺炎链球菌：肺炎链球菌：肺炎链球菌：肺炎链球菌：20-6020-60 流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：3-10%3-10% 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 、 GNB GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒病毒病毒病毒10%10% ICUICU患者患者患者患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌铰芜湖铸铱哀帐景宴烙裤正面匡嘎邱械橇喻庐八指尿牢临最院帝灵兑全涡CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考肺炎链球菌耐药率显著增加，肺炎链球菌耐药率显著增加，带来众多严重影响带来众多严重影响加重患者的临床症状加重患者的临床症状加重患者的临床症状加重患者的临床症状1 1延长患者的住院时间延长患者的住院时间延长患者的住院时间延长患者的住院时间2 2发热率发热率发热率发热率(%)(%)P=NSP=NSPSSPPSSPPRSPPRSP血培养天数血培养天数血培养天数血培养天数( (天天天天) )一项前瞻性的研究结果显示：一项前瞻性的研究结果显示：一项前瞻性的研究结果显示：一项前瞻性的研究结果显示：PRSPPRSP加重临床症状，临床治疗加重临床症状，临床治疗加重临床症状，临床治疗加重临床症状，临床治疗失败率增加。失败率增加。失败率增加。失败率增加。1 1、Yu Victor L et al. CID 2003:37 (15 July) 230-237Yu Victor L et al. CID 2003:37 (15 July) 230-237。 2 2、Ruhe J. et al. CID 2003; 36:11328. Ruhe J. et al. CID 2003; 36:11328. 住院天数住院天数住院天数住院天数( (天天天天) )P=0.001P=0.001P=0.199P=0.199P=0.290P=0.290研究表明：不同的抗菌药物治疗研究表明：不同的抗菌药物治疗研究表明：不同的抗菌药物治疗研究表明：不同的抗菌药物治疗6 6个月，个月，个月，个月，PNSPPNSP明显延长患者住院明显延长患者住院明显延长患者住院明显延长患者住院时间，增加患者负担。时间，增加患者负担。时间，增加患者负担。时间，增加患者负担。 肺炎链球菌是肺炎链球菌是肺炎链球菌是肺炎链球菌是CAPCAP的主要病原体，其耐药率逐年增加的主要病原体，其耐药率逐年增加的主要病原体，其耐药率逐年增加的主要病原体，其耐药率逐年增加 耐药肺炎链球菌导致众多严重后果耐药肺炎链球菌导致众多严重后果耐药肺炎链球菌导致众多严重后果耐药肺炎链球菌导致众多严重后果童恒摇击缓坯袜密锦累夸衷雏垣网鹏颂穆肉热鸡禽偷隅挥蜂坍耽枫甚潮睹CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考非典型病原体在非典型病原体在CAP患者中的检出率亦较高患者中的检出率亦较高CAPCAP患者中非典型病原体检出率较高患者中非典型病原体检出率较高患者中非典型病原体检出率较高患者中非典型病原体检出率较高N=126 N=126 N=63N=63N=56N=56N=40N=40N=62N=62检出率检出率检出率检出率(%)(%)一项自一项自一项自一项自20032003年年年年20042004年我国年我国年我国年我国7 7个城市个城市个城市个城市1212个研究中心，对个研究中心，对个研究中心，对个研究中心，对665665例例例例CAPCAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高。患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高。患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高。患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高。非典型病原体混合感染比例亦较高非典型病原体混合感染比例亦较高非典型病原体混合感染比例亦较高非典型病原体混合感染比例亦较高细菌合并非典型病原体混合感染占细菌合并非典型病原体混合感染占细菌合并非典型病原体混合感染占细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%10.2%刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.2006;29(l):3-8.蛙够董拜箕豢稻旭嘲汛晚吩较饿插蒋拥垣字钳挠龄鸯音躁绪禁洒拎者肢窃CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考治疗时若不覆盖非典型病原体，后果严重治疗时若不覆盖非典型病原体，后果严重时间时间时间时间( (天天天天) )住院时间住院时间住院时间住院时间获得临床稳定用时间获得临床稳定用时间获得临床稳定用时间获得临床稳定用时间P 0.001P 0.001P 0.01P 0.01不不不不覆覆覆覆盖盖盖盖非非非非典典典典型型型型病病病病原原原原体体体体将将将将显显显显著著著著增增增增加加加加患患患患者住院时间及获得临床稳定时间者住院时间及获得临床稳定时间者住院时间及获得临床稳定时间者住院时间及获得临床稳定时间百分比百分比百分比百分比(%)(%)CAPCAP相关死亡率相关死亡率相关死亡率相关死亡率总体死亡率总体死亡率总体死亡率总体死亡率P 0.01P 0.01P = 0.05P = 0.05不不不不覆覆覆覆盖盖盖盖非非非非典典典典型型型型病病病病原原原原体体体体将将将将显显显显著著著著增增增增加加加加患者死亡率患者死亡率患者死亡率患者死亡率Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93覆盖覆盖覆盖覆盖 未覆盖未覆盖未覆盖未覆盖 十柳棱彝青舜客桃裙盎匀续渠示树非拄测菌么粤洁蝗劈灼便唇煞叫角庇修CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考混合感染不可忽视混合感染率混合感染率 细菌学诊断方法检测：细菌学诊断方法检测：混合感染占混合感染占4% 细菌学诊断方法和血清学方法：细菌学诊断方法和血清学方法：15%38%，其中细菌合并其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多CAPCAP混合感染率地区差异混合感染率地区差异 英国为英国为英国为英国为28%28%，约有约有约有约有47%47%肺炎链球菌感染患者也存在多重感染肺炎链球菌感染患者也存在多重感染肺炎链球菌感染患者也存在多重感染肺炎链球菌感染患者也存在多重感染 我国为我国为我国为我国为11.5%11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多以细菌合并非典型病原体的混合感染居多以细菌合并非典型病原体的混合感染居多以细菌合并非典型病原体的混合感染居多呆呛杆做捉逝昧巨复翠臣皋击哮州贸谤惊投张观滨捌堑市妨烯灶索只失傲CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考肺炎链球菌及非典型病原体是肺炎链球菌及非典型病原体是CAP患者常患者常见病原体见病原体因此，初始经验性治疗时应考虑覆盖因此，初始经验性治疗时应考虑覆盖CAP常见病原体常见病原体煤合馈多想局抄杀锣椒油驾诡掘颧赌尼贰钉泣好站炸洞野致缸微仲贺苫层CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考目前常用抗菌药物包括：目前常用抗菌药物包括：目前常用抗菌药物包括：目前常用抗菌药物包括： 内酰胺类、大环内酯内酰胺类、大环内酯内酰胺类、大环内酯内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类类、氟喹诺酮类类、氟喹诺酮类类、氟喹诺酮类上述哪类抗菌药物可覆盖目前上述哪类抗菌药物可覆盖目前CAP常常见病原体？见病原体？肛赏棋梢鞠微狗口摄低茎寓自嘉煤卿喇哄块应吨芳胆枝鼎向朝朝售慢腊鲍CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考随着随着-内酰胺类的广泛应用，其耐药率显著增加内酰胺类的广泛应用，其耐药率显著增加耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%)PRSPPRSP对对对对-内酰胺类的耐药率较高内酰胺类的耐药率较高内酰胺类的耐药率较高内酰胺类的耐药率较高张秀珍等张秀珍等张秀珍等张秀珍等. .中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168.2007;7(3):164-168豫全洲跪楔茧臆吟确饺缅筛鲍茬祸伞魔咯埋承氧雹呀护握颈眼缺缆豺俏趋CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考-内酰胺类易发生交叉耐药内酰胺类易发生交叉耐药 抗菌药物抗菌药物PSSP(N=213)R% MIC范围范围PISP(N=96)R% MIC范围范围PRSP(N=102)R% MIC范围范围青霉素青霉素0 0.008 - 0.0640 0.125 - 1100 2 - 4阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸0 0.008-4 0 0.008-46.9 0.032-8头孢克洛头孢克洛14.6 0.12 -51281.4 0.25-51288.2 0.5 - 512头孢丙烯头孢丙烯1.4 0.032 -3277.3 0.064 - 3288 0.064-64头孢曲松头孢曲松0 0.032-15.2 0.032-1623.5 0.032-32阿奇霉素阿奇霉素86.3 0.03 -51291.8 0.03-51299 0.25-512左氧氟沙星左氧氟沙星0 0.004-162.1 0.5-160 0.016-2莫西沙星莫西沙星0 0.004 -20 0.064 20 0.032-1耐药耐药耐药耐药交叉耐药交叉耐药交叉耐药交叉耐药两红龟凌讹秦粟犁眩租盘遏恋诗隙粤浆朴蓖悬促剥保庙志敝灭魁的劲蠢著CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考耐药率显著增加及交叉耐药问题导致单独使用耐药率显著增加及交叉耐药问题导致单独使用耐药率显著增加及交叉耐药问题导致单独使用耐药率显著增加及交叉耐药问题导致单独使用-内酰胺类已不足以治疗内酰胺类已不足以治疗内酰胺类已不足以治疗内酰胺类已不足以治疗PRSPPRSP引起的引起的引起的引起的CAPCAP，同时，同时，同时，同时伴随非典型病原体检出率逐年增加；因此，伴随非典型病原体检出率逐年增加；因此，伴随非典型病原体检出率逐年增加；因此，伴随非典型病原体检出率逐年增加；因此，20072007年年年年IDSA/ATSIDSA/ATS的的的的CAPCAP治疗指南主张联合大环内酯治疗指南主张联合大环内酯治疗指南主张联合大环内酯治疗指南主张联合大环内酯类或氟喹诺酮类以覆盖细胞外病原体类或氟喹诺酮类以覆盖细胞外病原体类或氟喹诺酮类以覆盖细胞外病原体类或氟喹诺酮类以覆盖细胞外病原体( (包括耐药菌包括耐药菌包括耐药菌包括耐药菌) )和细胞内非典型病原体和细胞内非典型病原体和细胞内非典型病原体和细胞内非典型病原体愿赫彬搪梗萨帘胰婉段妨椅拓擂搓谊瑟酬硒惟沁剿故批涅还肺妥筷兴搂故CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考大环内酯类对大环内酯类对G+球菌及非典型病原体的抗菌作用使其成为对青霉素球菌及非典型病原体的抗菌作用使其成为对青霉素过敏患者上、下呼吸道感染的替代药物过敏患者上、下呼吸道感染的替代药物但随着大环内酯类使用日趋广泛，不合理用药现象逐年增加，其耐但随着大环内酯类使用日趋广泛，不合理用药现象逐年增加，其耐药率也相应增加药率也相应增加耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%)美国及欧盟美国及欧盟美国及欧盟美国及欧盟国国国国外外外外肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌对对对对大大大大环环环环内内内内酯酯酯酯类的耐药率类的耐药率类的耐药率类的耐药率 耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%)20032003我我我我国国国国肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌对对对对大大大大环环环环内内内内酯酯酯酯类类类类的的的的耐药率逐年增加耐药率逐年增加耐药率逐年增加耐药率逐年增加 20052005( (年年年年) )王辉等。中华检验医学杂志。王辉等。中华检验医学杂志。王辉等。中华检验医学杂志。王辉等。中华检验医学杂志。2006;29(10):873-8772006;29(10):873-877。大环内酯类耐药同样严重大环内酯类耐药同样严重讹焕敞熟厂右着航彼当馁券鞠魁淳梢栗慌洞沂晃东谴驱叛馈乍罩巩仲诉岁CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考已有耐大环内酯类药物的肺炎支原体出现已有耐大环内酯类药物的肺炎支原体出现谅椽凋讹氢英料瓢郧仑盂攘帚盯垢污夏史澄肄咀婪拂垫琼撕釜禹舞等坍橇CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考我国上海分离的肺炎支原体耐药情况2005年年10月月-2008年年2月间，中国上海儿科患者中分离的月间，中国上海儿科患者中分离的53株肺炎支原体的耐药情况，株肺炎支原体的耐药情况，其中其中83%的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药1/66/624/2413/17Liu Y, Ye X, Zhang H, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009 March展功丫采旗箍该钉魄寥莆泪民昧缴斩爪槛栓院喂唐艺桥仟揖瘫鲜颜泣唁超CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考亚、欧洲单用大环内酯类治疗亚、欧洲单用大环内酯类治疗CAP受到置疑受到置疑亚、欧洲大环内酯类耐药为亚、欧洲大环内酯类耐药为MLSB型耐药型耐药 高水平耐药高水平耐药机制为机制为23S rRNAR的甲基化的甲基化导致大环内酯类作用靶位消失导致大环内酯类作用靶位消失 不能单用大环内酯治疗亚、欧洲不能单用大环内酯治疗亚、欧洲不能单用大环内酯治疗亚、欧洲不能单用大环内酯治疗亚、欧洲CAPCAP 大环内脂大环内脂大环内脂大环内脂作用靶位消失，不能治疗肺链，但作用靶位消失，不能治疗肺链，但作用靶位消失，不能治疗肺链，但作用靶位消失，不能治疗肺链，但CAPCAP初始治疗必须覆盖肺初始治疗必须覆盖肺初始治疗必须覆盖肺初始治疗必须覆盖肺炎链球菌的观点不可动摇。炎链球菌的观点不可动摇。炎链球菌的观点不可动摇。炎链球菌的观点不可动摇。 大环内酯有效作用是对非典型病原体大环内酯有效作用是对非典型病原体大环内酯有效作用是对非典型病原体大环内酯有效作用是对非典型病原体 许多单用大环内酯类药物治疗许多单用大环内酯类药物治疗许多单用大环内酯类药物治疗许多单用大环内酯类药物治疗CAPCAP失败的报道失败的报道失败的报道失败的报道1313，充分证明，充分证明，充分证明，充分证明在肺链高水平耐药的情况下，不可单用大环内酯类在肺链高水平耐药的情况下，不可单用大环内酯类在肺链高水平耐药的情况下，不可单用大环内酯类在肺链高水平耐药的情况下，不可单用大环内酯类Rzeszutek M,wietzhowski a, hoban dj, et al. Int J Antimicrob Agents,2004,24(2)95-104摇蒋卜疚冒式希续憨头擒撵获超霹沥敦膨甘铰兔性奈薯哇替逐哦糜映抖衷CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考大环内酯类耐药形势严峻；因此，大环内酯类耐药形势严峻；因此，2007年年IDSA/ATS的的CAP治疗指南仅推荐大环内酯治疗指南仅推荐大环内酯类用于既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危类用于既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的门诊患者，不推荐为治疗门诊有基险因素的门诊患者，不推荐为治疗门诊有基础疾病及住院础疾病及住院CAP患者的经验性治疗患者的经验性治疗梯挡鸣添闻牡宣茧泛旷糕簿步踞骗秆篮羊轿届增种娇酪供绑薛舰祁当疲很CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考氟喹诺酮类可广谱覆盖常见病原体氟喹诺酮类可广谱覆盖常见病原体病原体病原体氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星环丙沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星G+菌菌链球菌链球菌+粪肠球菌粪肠球菌+屎肠球菌屎肠球菌OOOG-菌菌大肠杆菌大肠杆菌/克雷伯菌克雷伯菌+肠杆菌肠杆菌+大肠埃希菌大肠埃希菌+变形杆菌变形杆菌+衣原体衣原体+肺炎支原体肺炎支原体+厌氧菌厌氧菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌OOO梭菌属梭菌属+消化链球菌消化链球菌+ +：通过临床有效或敏感菌超过：通过临床有效或敏感菌超过：通过临床有效或敏感菌超过：通过临床有效或敏感菌超过60%60%； ：缺乏临床试验或：缺乏临床试验或：缺乏临床试验或：缺乏临床试验或30%-60%30%-60%敏感菌；敏感菌；敏感菌；敏感菌；OO：临床无效或敏感菌少于：临床无效或敏感菌少于：临床无效或敏感菌少于：临床无效或敏感菌少于30%30%；空白：尚无资料。；空白：尚无资料。；空白：尚无资料。；空白：尚无资料。桑福德热病第桑福德热病第桑福德热病第桑福德热病第3737版。版。版。版。俘杏凳裸兆准拖皱羽峦纯事枕谎警刽柿柯捏侩山蘸并花移诲脐尿际瓤而倦CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考氟喹诺酮类对肺炎链球菌活性较高氟喹诺酮类对肺炎链球菌活性较高抗菌药物抗菌药物例数例数(%)MIC(ug/ml)敏感敏感中介中介耐药耐药MIC50MIC90范围范围青霉素青霉素55(79.7)12(17.4)2(2.9)0.0320.500.008-4阿齐霉素阿齐霉素17(24.6)0(0.0)52(75.4)2562560.032-512阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.03210.032-8头孢克洛头孢克洛50(72.5)6(8.7)13(18.8)1160.125-512头孢丙烯头孢丙烯62(89.9)4(5.8)3(4.3)0.12540.32-64头孢曲松头孢曲松67(97.1)2(2.9)0(0.0)0.0320.250.032-2左氧氟沙左氧氟沙星星65(94.2)0(0.0)4(5.8)120.5-16加替沙星加替沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)0.250.50.125-4莫西沙星莫西沙星66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.1250.250.064-41 1、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志20062006年年年年1 1月第月第月第月第2929卷卷卷卷第第第第1 1期。期。期。期。3-83-8页。页。页。页。 2 2、王辉等。中华检验医学杂志。、王辉等。中华检验医学杂志。、王辉等。中华检验医学杂志。、王辉等。中华检验医学杂志。20072007年年年年1111月月月月1111期第期第期第期第12421242页页页页-1247-1247页。页。页。页。6969株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性1 1417417株肺炎链球菌对多种抗菌株肺炎链球菌对多种抗菌株肺炎链球菌对多种抗菌株肺炎链球菌对多种抗菌药物的敏感性药物的敏感性药物的敏感性药物的敏感性2 2抗菌药物抗菌药物PSSP(%)PISP(%)PRSP(%)阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸99.590.653.9头孢克洛头孢克洛91.36.22.9头孢丙烯头孢丙烯98.218.82.9头孢曲松头孢曲松10087.558.8阿奇霉素阿奇霉素11.97.30左氧氟沙星左氧氟沙星10096.9100莫西沙星莫西沙星10097.9100僵逝蹿浮吝秧颗击拇竖倚津岩报花赦之拯决址坊货这馒多轩浩震坞谱片兔CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考氟喹诺酮类具有良好的药代动力学特性氟喹诺酮类具有良好的药代动力学特性主要药物主要药物剂量剂量(mg) 口服生物利口服生物利用度用度(%) Cmax (ug/ml) AUC (mg/Lh) t1.2(h) 蛋白结合率蛋白结合率代谢代谢剂量调整剂量调整肾功能肾功能肝功能肝功能环丙沙星环丙沙星500702.310.13.53034是是 否否 750703143.53034是是 否否 左氧氟沙星左氧氟沙星500995.08486.93183是是 无资料无资料750997.13826.93183是是 无资料无资料加替沙星加替沙星400963.8633.882076是是 否否 莫西沙星莫西沙星400863.3433.812.14719否否 Child pugh A和和B 级级不必调不必调整整*Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59*缺乏患有肝功能严重损伤缺乏患有肝功能严重损伤(Child Pugh C级级)的患者数据的患者数据 碑腋戮期谷巫干窄勃召衡猎辅钢脚失碰异训吗闯甜闪壤疑磐翻蠢叹蹦场吼CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考莫西沙星：双靶基因减少耐药莫西沙星：双靶基因减少耐药喹诺酮类药物耐药是渐进的喹诺酮类药物耐药是渐进的第第1步：突变涉及一个靶基因（步：突变涉及一个靶基因（parC或或syrA）,仅引起低水平耐药仅引起低水平耐药第第2步：突变到另一靶基因，才导致高水平耐药步：突变到另一靶基因，才导致高水平耐药 新呼吸喹诺酮对于肺炎链球菌新呼吸喹诺酮对于肺炎链球菌新呼吸喹诺酮对于肺炎链球菌新呼吸喹诺酮对于肺炎链球菌 具优良的药动学具优良的药动学具优良的药动学具优良的药动学/ /药效学（药效学（药效学（药效学（PK/PDPK/PD）参数）参数）参数）参数 防突变浓度防突变浓度防突变浓度防突变浓度 (mutant prevention conceration, MPC) (mutant prevention conceration, MPC)低，突变选低，突变选低，突变选低，突变选择窗（择窗（择窗（择窗（MPC/MICMPC/MIC）甚小）甚小）甚小）甚小 8 8甲氧基喹诺酮（如甲氧基喹诺酮（如甲氧基喹诺酮（如甲氧基喹诺酮（如莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星）即使交叉耐药，由于耐）即使交叉耐药，由于耐）即使交叉耐药，由于耐）即使交叉耐药，由于耐药歧向作用，药歧向作用，药歧向作用，药歧向作用，MICMIC并不会都同步上升并不会都同步上升并不会都同步上升并不会都同步上升11吾本骗伙嫂莽渍择麦眺掖仪杏骋法瞳镇锄冀五碘勋嗓将辣缘焕籽雄盲遍试CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮因此，因此，2007年年IDSA/ATS的的CAP指南在门诊、指南在门诊、住院及住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类侥惮您暖待习鹃侮俘础队匈佑滇墟嗣被魏缘人设尘祈伐忆靴赊宽朴果旭侥CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考经验性治疗抗菌药物的选择经验性治疗抗菌药物的选择病原学的理由病原学的理由迅速改善症状和预后的理由迅速改善症状和预后的理由遵循指南的理由遵循指南的理由薄妇绘吊造恢屏竭甩抒憋提审恩惶茹摘腺鞍税眨翘迹顾享吃霄创挥巳嵌人CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考初始氟喹诺酮经验性治疗初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率可显著降低患者死亡率 - -内酰胺类内酰胺类/ / - -内酰胺抑制剂内酰胺抑制剂 + +大环内酯大环内酯类类 77%*77%*氨基糖甘类氨基糖甘类 + +其它抗生素其它抗生素 21%21%* *无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3 3代头孢代头孢 无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3 3代头孢代头孢 + +大环内酯类大环内酯类2 2代头孢代头孢 + +大环内酯类大环内酯类 29%*29%*氟喹诺酮类氟喹诺酮类 36%*36%*Gleason et al. Arch Intern Med. 1999. 159:2562-25720.000入院天数入院天数校正的死亡率校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.025101520253012945个个65岁以上住院肺炎岁以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生天死亡率和起始抗生素方案的素方案的cox分析分析蝗穿拔狱具厩列抱惊雪虞膛愈堂州书冷碍拴蹦洋她稽骏帽茹惫幂隋伐涡揍CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考临床症状改善研究临床症状改善研究-MOXIRAPID-MOXIRAPID-肺炎患者肺炎患者治疗开始治疗开始疗效判断期疗效判断期+5-20+5-20天天治疗结束治疗结束 序贯治疗序贯治疗( (第第3-53-5天天) )随机分组随机分组莫西沙星莫西沙星1x 400 mg i.v. * /1x 400 mg i.v. * /口服口服共共 714 714天天* *头孢曲松头孢曲松1 x 2 g i.v. 1 x 2 g i.v. 红霉素红霉素 3-4 x 1 g i.v. 3-4 x 1 g i.v. 共共7-147-14天天 * *针剂治疗最少针剂治疗最少3 3天天柏颁闽竞菜耿宙带青与冰童鼓聋轧壤愈肘洲谱欣首巴他晒陋沙帅疡毛虑睛CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考时间（天）时间（天）时间（天）时间（天）莫西沙星（n=161）头孢曲松红霉素（n=156）MOXIRAPID MOXIRAPID 研究疗效研究疗效莫西组退热显著快于对照组莫西组退热显著快于对照组发发热热患患者者比比例例吟耽锨主醇走槐电送捷判酸呼勋妒雌重泰洁返辉拙庚相替俐充帕杆汪岂瓦CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考经验性治疗抗菌药物的选择经验性治疗抗菌药物的选择病原学的理由病原学的理由迅速改善症状和预后的理由迅速改善症状和预后的理由遵循指南的理由遵循指南的理由咕尖尤调块碴泻惠舅犊攘封购裴程僧盾敏听安鬃勿漆哭吏膝锤孵帝纶沂续CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考2007年年IDSA/ATS成人成人CAP指南指南CAP患者患者门诊门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类*药物选择基于抗生素的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg)病房病房非非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮钓炔吓张咙舰抢凑吁坏素宾伦为湃荚项踢泊尧掌拳园浑悯忘囤涸鱼檀娠尧CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考小结小结CAP初始经验治疗选择呼吸喹喏酮的信心初始经验治疗选择呼吸喹喏酮的信心病原学支持病原学支持( (经验性经验性) )快速改善症状快速改善症状( (莫西莫西)-)-以利鉴别诊断以利鉴别诊断符合指南要求符合指南要求赎归商绵惫汉尊谆畸溶死勘瓢厦幂揩瀑颅找钉捆挣近掐倘者沟伎喀诽谁菲CAP初始经验治疗的思考CAP初始经验治疗的思考