PICU镇痛镇静典型病例分享安徽省儿童医院PICU孙静敏PICU患者镇痛镇静的目的使身体不适和疼痛最小化控制焦虑，使心理性创伤最小化控制行为和运动使各种操作安全完成降低氧耗和氧需求，起到器官保护作用促进患儿痊愈，减轻家长的焦虑 PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义，许峰入院查体极度烦躁 RR65次/分，HR185次/分， Bp 105/78mmHg， SpO2 90%（鼻导管吸氧2L/min) 头面颈部及双手烧伤肿胀，双眼睑外翻，两肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音低 心脏、腹部查体(-)入PICU时胸片 镇痛、镇静气管切开气道湿化，纤支镜冲洗皮肤粘膜保护（烧伤科会诊）紧急处理重度吸入性损伤镇痛镇静？指征流程药物指征疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍R：65次/分，躁动，喘憋氧分压 75mmHg 二氧化碳分压 59.0 mmHg FiO2 50%，PEEP 4cmH2O。儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应非药物治疗改善环境使用疼痛评分来评估疼痛设定镇痛目标血液动力学不稳定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液动力学稳定：吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn急性躁动咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁动镇静进行中氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整，直到达到目标使用镇静评分来评估躁动和焦虑设定镇静目标异丙酚3天？除神外手术病人换药为氯羟安定谵妄评分 评估谵妄设定谵妄控制目标氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hrIVP给药 每2小时一次考虑持续输注阿片类药物或镇静剂氯羟安定低速泵入, IVP 负荷剂量苯二氮卓类或阿片类药， 每天减药 10-25%镇痛镇静流程图镇痛评估9分，为剧烈疼痛药物选择镇痛：吗啡？ 芬太尼？ 舒芬太尼？镇静：力月西？ 异丙酚？ 氯硝安定？HR168次/分，SPO292%(FiO250%)疼痛剧烈。两肺广泛哮鸣音，气道黏膜大量脱落，需反复吸痰。病情需要充分镇痛镇静。药物选择负荷量力月西0.3mg/kg.次、舒芬太尼0.2ug /kg.次舒芬太尼 0.04ug/kg.h力月西 4ug /kg.min安睡时，R 38次/分，FiO2 50%，SO2 95%，Bp 100/68mmHg，心率 122次/分病情转变气道高反应，严重喘憋气道高反应，严重喘憋氧合指数氧合指数 157, PCO2 86mmHg加深镇静：加深镇静：RAMSAY 5分分呼吸极度困难时加用万可松呼吸极度困难时加用万可松（仍有阵发性喘憋、青紫）（仍有阵发性喘憋、青紫）给予万可松持续静脉滴注给予万可松持续静脉滴注1ug ug /kg.min/kg.min良好的镇痛镇静降低应激改善人机顺应性降低氧耗与减少二氧化碳产生防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血 Published online January 29, 2010.lancet目标导向的药物滴定 PaCO2RAMSAY处理（舒芬太尼ug/kg.h，咪唑ug /kg.min）第一天87mmHg5舒芬太尼调至0.05，咪唑5，万可松持续泵入第二天92mmHg5舒芬太尼调至0.05，咪唑6，万可松持续泵入第三天74mmHg5舒芬太尼调至0.05，咪唑6，万可松持续泵入第四天56mmHg4舒芬太尼调至0.05，咪唑5，万可松间歇推注第五天48mmHg4芬太尼调至3，咪唑4，停用万可松辅助治疗胶体(血浆、白蛋白)+速尿预防感染营养支持维持内环境稳定脱机后处理患者第八天拔除气管导管后予无创通气，但患者躁动明显，尖叫，心率快，睡眠差，与外界交流障碍。咪唑泵速2ug/kg.min，芬太尼2ug/kg.h对策咪唑泵速增加至3 ug /kg.min ，芬太尼2.5ug/kg.h，间断用水合氯醛、鲁米那。咪唑和芬太尼每日按20%左右的剂量递减Case 2患儿，男，12岁，系住校学生因“气促、乏力2天”于10.28号入住我院心内科；无发热、咳嗽。近日尿少。患儿既往体健 。阜阳五院行胸片检查提示：心影增大,心脏彩超提示：左心增大，左室壁增厚，心包积液 体体 检检l查体：T:36.8C,R:35次/分，HR:150次/分，BP：166/128mmHg(上肢）， 170/116mmHg(下肢），四肢血压基本对称 l神清，反应可，气促，面色苍白，双肺可闻及湿罗音，心音有力，无杂音，肝肋下4cm，脾不大，全身轻度水肿；辅辅 检检生化（10.29）：ALB:17.5g/L,BUN:16.3mmol/L,CRET:331.6umol/L,K:4.34mmol/L,Na：138mmol/L尿常规（10.29）：Pr：2+，RBC:8-12/HP 24小时尿蛋白：1.15g/L (参考值0.45) 入院时CT入院4小时出现呼吸衰竭，心率下降紧急转入PICU入院后8小时治疗立即行腹膜透析立即气管插管机械通气，PEEP 14cmH2O良好的目标血压控制镇痛镇静治疗策略丙泊酚丙泊酚1.5mg/kg.次次咪达唑仑咪达唑仑4ug /kg.min，芬太尼芬太尼 3ug/kg.hr容量控制通气容量控制通气R 20次次/分分VT 280ml，FiO2 100%PEEP 12 14cmH2O Plat 33cmH2O氧合指数氧合指数 67 141镇痛镇静镇痛镇静机械通气机械通气160/91 mmHg 硝普钠4-6ug/kg.min原因-神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等肺水肿，暂不具备拔管指征，加深镇静！RAMSAY 3 5或6要镇静，先镇痛！治疗策略血压控制血压高，肺出血，对循环控制要求高肾动脉纤细肾动脉纤细肺出血肺出血肾动脉造影正常狭窄目标导向的药物滴定 PEEPRAMSAY处理（芬太尼ug/kg.h，咪唑ug /kg.min）第一天145芬太尼调至4，咪唑5，万可松持续泵入第二天125芬太尼4，咪唑6，万可松持续泵入第三天84芬太尼调至3，咪唑4，万可松间歇推注第四天84芬太尼调至3，咪唑4，万可松间歇推注第五天43芬太尼调至3，咪唑3，停用万可松后续治疗患者入院第3天肺水肿仍较重，腹透效果不佳，改CRRT治疗，第6天肺水肿明显减轻顺利脱机。第7天转肾内科继续治疗个体化镇痛镇静方案是否需要镇痛镇静？镇痛镇静的目标是什么？不同疾病、不同时期目标不一选用何种药物？每日唤醒？