肝脏疾病和心脏疾病肝脏疾病和心脏疾病 相互影响相互影响天津医科大学总医院消化科天津医科大学总医院消化科王邦茂王邦茂 张会爱张会爱 讨论内容包括n肝脏疾病对心脏的影响n心脏疾病对肝脏的影响n我们的工作n 肝硬化合并症n 肝肺综合症n 肝肺动脉高压n 心包积液n 硬化性心肌病n 非硬化性心脏异常例如肝内动静 脉瘘导致的高输出量心衰等肝脏疾病对心脏的影响心脏疾病对肝脏的影响n心衰时肝功能化验异常n心源性缺血性肝炎n淤血性肝纤维化n心源性肝硬化 肝脏疾病对心脏的影响 icteric scleraSpider angiomas研究历史研究历史 n1953年kowalsk首次报道肝硬化患者QT间期延长, 存在心血管功能异常n1958年Murray在提出肝硬化患者存在高动力循环, 表现为心输出量增加、外周血管阻力下降 宋阳 肝硬化性心肌病与肝移植 2004年第2卷研究历史研究历史n60年代末期进一步研究表明尽管肝硬化患者心输出量增加, 但其心脏收缩功能在应激状态下是下降的n多年来, 一直将此现象归因于酒精对心肌的直接毒性作用, 称之为酒精性心肌病研究历史研究历史n近来研究表明, 非酒精性肝硬化者及动物模型在应激状态下也存在心脏收缩功能下降n这种在肝硬化高动力循环基础上出现的心肌病理状态被称为硬化性心肌病硬化性心肌病,且不依赖于酒精损害而存在流行病学流行病学 n硬化性心肌病较为普遍, 目前认为大多数肝硬化患者存在着不同程度的硬化性心肌病n通常是潜在性的或仅有轻微的临床表现, 但可因某些创伤性治疗如肝移植、门体分流术等而出现明显的临床表现流行病学流行病学n据报道, 肝移植患者术后有7.3%死于充血性心力衰竭 n大部分Child-Pugh B 或C级的肝硬化病人至少具有一项硬化性心肌病的特征n肝硬化病人发展到了中期出现外周性水肿或腹水时，舒张功能障碍普遍存在宋阳 肝硬化性心肌病与肝移植 2004年第2卷主要肝脏疾病 n导致心脏结构和功能改变最常见的肝脏疾病是肝硬化，尤其是失代偿期肝硬化n仅有门脉高压而肝脏功能正常的人也可出现心室舒张功能异常n另外严重慢性肝炎、急性病毒性肝炎、急性肝功能衰竭也有引起心脏异常的报道 肝硬化对心脏的影响n肝硬化病人常合并心血管系统的异常，包 括高动力系统循环和硬化性心肌病n高动力系统循环，即心输出量的增加，外周血管阻力及动脉压的下降n尽管静息状态下的心输出量是增加的，但是在出血、手术、或服用血管活性药物等应激时心室反应差，即硬化性心肌病 肝硬化病人在没有其他明确的心脏病的情况下发生的慢性心功能障碍，其特征是心室对应激的收缩反映差，和（或）舒张功能改变，及电生理的异常（QT间期的延长） 硬化性心肌病硬化性心肌病 n肝硬化患者心肌、肾脏、肝脏细胞的细胞膜流动性下降,细胞膜性状的改变直接影响了细胞膜上离子通道的功能，例如经心肌细胞膜L型Ca2+通道流入的Ca2+明显减少也会引起心脏收缩功能障碍。 发病机制：发病机制：细胞膜物理特性和离子通道的改变发病机制：发病机制：- 肾上腺素和毒覃碱受体系统的改变n肝硬化患者存在心肌细胞肾上腺素能受体数量减少、反应性下降、受体后信号传导通路异常以及毒覃碱受体的抑制n肝硬化患者交感神经活性的增加能促使血中儿茶酚胺增多, 提高心输出量n交感神经张力增加还能延长心肌细胞与去甲基肾上腺素的接触时间, 使心肌受损, 功能降低, 抑制心肌收缩功能发病机制：发病机制：自主神经系统功能的改变n内生的大麻素类，氧化亚氮，一氧化氮等对心脏的负性变力性效应，以及胆盐、内毒素等对心脏的毒性作用发病机制：发病机制：体液因子的改变发病机制：发病机制：高动力循环n在高动力循环中,由于循环血容量增加,心输出量及每博量增加,心脏超负荷,长期的心脏超负荷可能导致心肌收缩力的减弱. n大量的临床研究已证明在肝硬化心肌病患者结构改变通常发生在左心，出现左心房心腔变大、心壁变薄和左心室扩大、肥厚n在没有发生肺动脉高压时右心房或右心室大小和室壁厚度一般是正常的。n据报道0.2%-0.7%肝硬化病人合并明显的肺动脉高压，从而进一步导致右室肥厚或扩张 心脏结构改变心脏结构改变n肝硬化患者心肌存在异常, 包括心肌肥厚, 心肌细胞水肿、纤维化和渗出, 细胞核空泡样变性。n85例肝硬化患者尸检结果表明,39例有心脏损伤, 包括心肌间质水肿、点状出血、纤维断裂、心肌坏死、心外膜点状出血、心包积液和心室肥厚增大等n 肖文斌 刘玉兰 肝硬化心肌病心脏组织学变化心脏组织学变化心脏收缩功能改变心脏收缩功能改变n肝硬化病人在静息状态下心输出量和收缩指数正常甚至是增加的，但是，在应激时，例如运动、手术、出血或服药时，其心室收缩功能可能会比正常人减弱。n超声心动图上表现为左室舒张末压增加，而心搏指数和左室射血分数没有增加或增加量低于正常人。心脏收缩功能改变心脏收缩功能改变n 左室射血分数反映收缩功能，肝硬化病人静息状态下左室射血分数正常，但是运动后，左室射血分数增加量低于正常人n正常受试者在亚极量运动时能使心输出量增加为原来的三倍，而肝硬化病人的心输出量不会超过原来的2倍 应力性心室造影术显示肝硬化病人心率的变化、心脏指数以及左室射血分数的变化程度明显低于正常对照组。（p200 ms)n等容舒张时间延长(80 ms) S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268-278 支持诊断的标准n电生理异常n变时性反应的异常n机电解偶联nQT间期延长n左心房的扩大n心肌质量的增加nBNP和proBNP的升高n肌钙蛋白I水平的升高 S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268-278 治疗治疗：原位肝移植n原位肝移植可以逆转肝硬化病人的心脏收缩和舒张功能障碍以及QT间期的延长n注意：手术的应激可能会暴露潜在的心功能异常治疗：治疗：原位肝移植nTorregrosal 通过前瞻性研究报道原位肝移植可使心脏功能参数得到明显的改善 S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268-278应力性心室造影术显示肝硬化病人肝移植后心率的变化、心脏指数以及左室射血分数的变化程度得到明显改善 治疗：治疗：-肾上腺素能阻滞剂肾上腺素能阻滞剂 n Hendrickson给单次剂量心得安（80mg）可以改善肝硬化患者心电图中Q - T间期延长，并且具有心脏保护作用n但长期应用能否改善收缩功能及降低死亡率和发病率须进一步的研究应用80mg普萘洛尔后显著缩短肝硬化病人的QT间期。与对照组及基线水平相比，*p 90 g/d超过5年即有发生酒精中毒性心肌病的危险n其特征是左心室扩张，左室壁厚度正常或变薄，左室体积增大，酒精中毒性心肌病包括无症状期和症状期，酒精中毒性心肌病酒精中毒性心肌病n前者特征是左室扩张，左室体积增大，舒张功能障碍。后者特征是左室明显扩张，左室体积显著增大，室壁变薄，收缩功能障碍，以及心力衰竭的症状和体征n戒酒可以改善左室功能，相反，继续酗酒预后差，最终导致进行性的全心衰 Mariann R. Piano, PhD Alcoholic Cardiomyopathy戒酒对酒精中毒性心肌病患者的生存戒酒对酒精中毒性心肌病患者的生存率明影响率明影响实线：戒酒的酒精性中毒患者实线：戒酒的酒精性中毒患者细虚线：扩张性心肌病细虚线：扩张性心肌病粗细线：未戒酒的酒精性中毒病人粗细线：未戒酒的酒精性中毒病人心脏疾病对肝脏的影响心脏疾病对肝脏的影响淤血性肝病淤血性肝病 n充血性心力衰竭时肝脏灌注减少及瘀血可致肝细胞萎缩、变性、坏死及肝功能损伤,称为瘀血性肝病或瘀血性肝损伤n长期淤血损伤,纤维组织增生,最终形成瘀血性肝纤维化和瘀血性肝硬化或称心源性肝硬化n陈义森 高冀蓉 肝病与心血管病中国综合临床2005年9月第21卷第9期淤血性肝病淤血性肝病n本病约占肝硬化病例总数的2% 8% , 占充血性心力衰竭病例的4%10%n其特征是心脏病患者右心衰竭出现或加重时发生肝损伤,而肝肿大及肝功能异常随心功能改善而迅速改善淤血性肝病淤血性肝病n从发生心功能不全至出现心源性肝硬化需60 d30年,多需3年以上n其临床表现往往被右心衰竭的症状、体征所掩盖n如右心衰竭持续46个月以上或反复出现,伴肝脏肿大且质地增加,血清白蛋白降低,球蛋白明显升高, A /G倒置或出现心源性腹水,则可考虑心源性肝硬化的诊断淤血性肝病淤血性肝病与非瘀血性肝病或肝炎肝硬化的主要区别n本病体循环瘀血表现明显,而门静脉高压程度较轻、合并食管胃底静脉曲张及出血较少 n肝脏超声检查显示下腔静脉增宽、肝静脉及其分支扩大,而门静脉、脾静脉内径并不明显增加 淤血性肝病淤血性肝病与非瘀血性肝病或肝炎肝硬化的主要区别n心源性腹水特征:腹水蛋白含量25 g/L及血清-腹水白蛋白梯度11 g/Ln肝脏病理学检查所见以中央静脉间纤维连结和中央静脉-门静脉间纤维连结为特点,与肝炎肝硬化门静脉-静脉间连结、门静脉-中央静脉间连结不同缺血性肝炎 肝脏急性缺血、缺氧导致肝细胞变性、坏死及肝功能损伤,即可称为缺血性肝病、缺血性肝炎或缺氧性肝坏死。“肝炎”一词沿用至今,其实并不确切,因为缺血性肝损伤并无炎症n陈义森 高冀蓉 肝病与心血管病中国综合临床2005年9月第21卷第9期缺血性肝炎 临床特征n 患者在休克、严重低血压、急性左心 衰竭或其他原因致急性严重缺氧发作2436 h内血清转氨酶“闪电式”迅速升高,约48 h达到峰值( 60 200 倍正常上限) ,且天冬氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶。缺血性肝炎n在缺血、缺氧因素缓解或纠正后72 h内血清转氨酶自动快速下降,降幅达50%以上,约710 d即恢复或接近正常,且下降恢复过程中丙氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶缺血性肝炎n病程中尚可伴乳酸脱氢酶迅速升高及轻中度肾功能损伤,但凝血酶原时间很少延长3 s以上n累及正常肝脏者,大多呈自限性良性经过n而先前有肝硬化、严重慢性心力衰竭或持续性肝缺血者也可呈急性肝衰竭结局缩窄性心包炎：病生理变化n主要是其脏壁两层纤维组织增生粘连, 使心脏在舒张中, 末期充盈受限, 回心血量减少, 导致上、下腔静脉压上升, 尤其在上、下腔静脉入口部位由于粘连形成纤维环更使症状加重, 有静脉回流受限的症状 李复红李复红, 李文革李文革, 吕凌吕凌, 传锋彬传锋彬 慢性缩窄性心包炎误诊慢性缩窄性心包炎误诊88 例临床分析例临床分析缩窄性心包炎n临床静脉压升高症状中, 以颈静脉怒张发生较早而且突出, 具有特异性诊断意义但要排除心衰存在。下腔静脉回流受阻, 内脏血流淤滞, 肝脏流出道阻力升高, 肝脏淤血肿大, 门脉回流受阻, 当其压力升高超过25-30mmH2O柱时即有腹水发生误诊原因分析 n缩窄性心包炎以乏力、食欲不振、腹水、呼吸急促、淤血性肝肿大、腹水及双下肢水肿等起病易误诊为肝硬化，但两者有明显的差别 误诊原因分析n肝硬化常有肝炎病史，而缩窄性心包炎则有胸 膜炎、肺结核、颈部淋巴结结核等病史。以胸膜炎表现为多,而无肝炎病史n缩窄性心包炎患者心脏压迫表现突出，如胸闷、呼吸困难,为本病主要症状,属劳累型 误诊原因分析n缩窄性心包炎患者化验肝功能,可能有某些指标异常，但是腹部B超显示肝脏增大，而晚期肝硬化患者肝脏缩小n肝硬化患者常有腹壁静脉怒张无颈静脉怒张,而缩窄性心包炎患者有明显的颈静脉怒张误诊原因分析n缩窄性心包炎患者心电图多有低电压, P波增宽。超声心动图显示心包增厚,而心内膜厚度正常。胸片或者胸透有时可见心包钙化影, CT可显示心包增厚或者心包钙化，而肝硬化患者常上诉表现。我们工作病例采集n收集肝硬化患者36 例，其中包括乙型肝炎后肝硬化20 例,丙型肝炎后肝硬化12 例,酒精性肝硬化4 例,均除外了心源性肝硬化。以及正常同期健康志愿者24例做对照n并将肝硬化患者进一步分为腹水组和无腹水组分别检测以下参数 n取标准的心尖四腔观及胸骨旁左室长轴观测量以下参数:左、右房径(LA 、RA) ,左、右室舒张末径(LVDD 、RVDD)分别检测以下参数n 取心尖长轴观、心底短轴观及心尖四腔观, 将脉冲多普勒取样容积分别置于主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣口n获得满意的各瓣口血流频谱后, 测量以下参数左、右室射血时间(LVET 、RVET) 左、右室舒张早期与舒张晚期峰值流速比值(L E/ LA 、RE/ RA) 肺动脉收缩压(PSAP)结果：心脏各腔室大小的变化 n肝硬化腹水组与无腹水组患者LA RA 、LVDD 和RVDD 比对照组均明显增加n肝硬化腹水组患者与无腹水组患者相比,LA 、LVDD 和RVDD 也都明显增大, 而RA 无明显差异结果：心脏收缩功能的变化n肝硬化腹水组与无腹水组患者的RVET 均比正常对照组明显降低。n 肝硬化腹水患者的RVET 比无腹水患者也显著下降; 肝硬化患者的LVET 与对照组相比无明显变化结果：心脏舒张功能的变化n肝硬化腹水与无腹水患者的L E/ LA 、RE/ RA 与正常对照组相比, 均明显减少 肝硬化腹水患者的L E/ LA 和RE/ RA 比无腹水患者也明显减少结果：肺动脉压变化n不论肝硬化患者有无腹水, 其PSAP 与对照组相比都明显升高n肝硬化腹水组与无腹水组患者间PSAP 无明显差异讨论1n肝硬化患者的LA , RA ,LVDD 和RVDD 比正常对照组明显增加,可能是与肝硬化患者外周血循环中的血液动力学的改变有关, 肝硬化患者 的血液循环处于一种高动力循环状态, 即心脏排出量增多,而外周血管阻力下降。讨论1 产生这种高动力循环的原因：n 门体分流使内脏静脉床的血流绕过肝脏阻力血管直接入腔静脉,加快了静脉血液回流, 进而加大回心血量, 增加前负荷。n 扩血管活性物质在肝脏灭活减少, 使得外周血管阻力下降,减少后负荷,n 或者两者兼而有之。讨论1n心脏输出量和回心血量的增加进一步引起了心脏各腔室的增大n 肝硬化腹水患者比无腹水患者LA 、LVDD 和RVDD 都明显增大, 可能是因为腹水患者肝功能损害更严重, 扩血管物质灭活更少, 血液动力学改变进一步加重有关。讨论2n心室射血时间主要提示心脏的收缩功能,肝硬化腹水和无腹水患者的RVET 较对照组明显降低, 提示了在高动力循环状态下, 心室回心血量明显增加, 右室舒张末径(LVDD) 增加, 导致右心室收缩能力的明显下降有关讨论2n肝硬化伴有腹水和无腹水患者LVET 与正常对照组相比无显著性差异, 可能是因为肝硬化时, 患者的心脏负担以前负荷增加为主,对右心功能影响更明显有关讨论3n肝硬化患者的L E/ LA 、RE/ RA 与正常对照组相比均明显降低, 而且肝硬化腹水患者的L E/ LA 和RE/ RA 比无腹水患者也明显减少, E/ A 的降低与心脏的前负荷减少, 后负荷上升, 心室舒张功能异常, 或多因素协同作用的结果相关。讨论4n肝硬化腹水组和无腹水的患者的PSAP 与对照组相比明显升高, 提示无论肝硬化患者有、无腹水均出现了肺动脉高压,与肝硬化患者的外周血循环阻力下降、肺动脉压力下降相矛盾, 其机制尚不明确, 可能与微血栓通过门腔系统进入肺血管床有关;或者是与血管活性物质通过门静脉进入到肺循环有关总结 综上，心血管病常并发肝损伤，肝病也往往并发心血管损伤，并且出现相应的临床症状和体征，甚至掩盖原发病的临床表现，因此。我们必须充分认识到肝脏疾病和心脏疾病之间的相互影响。尽量减少漏诊或误诊的发生。