神神 经经 内内 科科 急急 症症 神经科急诊的常见症状神经科急诊的常见症状n 意识障碍意识障碍n 头痛头痛n 眩晕眩晕n 癫痫癫痫n 晕厥晕厥n 精神症状精神症状n 偏瘫、言语障碍、感觉异常、尿便障碍等。偏瘫、言语障碍、感觉异常、尿便障碍等。n 对称性四肢瘫或截瘫对称性四肢瘫或截瘫 意意 识识 障障 碍碍 的处的处 理理步骤步骤1 1生命体征的评价与支持生命体征的评价与支持步骤步骤2 2病史采集病史采集意识障碍的发生过程、伴随症状等。意识障碍的发生过程、伴随症状等。既往内科系统病史，糖尿病、肝、肾疾病病史、呼吸系统既往内科系统病史，糖尿病、肝、肾疾病病史、呼吸系统疾病、营养障碍、酗酒、服药史。疾病、营养障碍、酗酒、服药史。平时的意识水平、智能、言语、与家人的交流、尿便、肢平时的意识水平、智能、言语、与家人的交流、尿便、肢体活动情况。体活动情况。步骤步骤3 3内科系统查体内科系统查体呼吸模式的改变呼吸模式的改变n 间脑或以上水平：间脑或以上水平： 潮式呼吸潮式呼吸n 中脑：中脑： 潮式呼吸或深大呼吸潮式呼吸或深大呼吸n 中脑下部或桥脑上部：长吸气呼吸中脑下部或桥脑上部：长吸气呼吸n 桥脑下部和延髓上部：共济失调式呼吸桥脑下部和延髓上部：共济失调式呼吸 体温体温n发热：感染（中枢神经系统的原发感染，或内科系发热：感染（中枢神经系统的原发感染，或内科系统感染引起的感染中毒性脑病）、脑部病灶引起的统感染引起的感染中毒性脑病）、脑部病灶引起的中枢性高热一般在发病一段时间后出现。中枢性高热一般在发病一段时间后出现。n低体温：休克、镇静药物过量。低体温：休克、镇静药物过量。血压血压n高血压：高血压脑病、高颅压的继发反应。高血压：高血压脑病、高颅压的继发反应。n低血压：休克、中枢性的循环衰竭。低血压：休克、中枢性的循环衰竭。 气味气味n酒味：急性酒精中毒酒味：急性酒精中毒n肝臭味：肝昏迷肝臭味：肝昏迷n烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒n大蒜味：大蒜味： 有机磷中毒有机磷中毒n氨味：氨味： 尿毒症尿毒症 其他情况其他情况n肝昏迷：肝昏迷：皮肤粘膜黄染、肝脾肿大、腹水、扑翼样震颤皮肤粘膜黄染、肝脾肿大、腹水、扑翼样震颤n肺性脑病：肺性脑病： 紫绀、气喘、桶状胸、肺部罗音紫绀、气喘、桶状胸、肺部罗音n尿毒症脑病，透析性脑病时：全身肌阵挛发作尿毒症脑病，透析性脑病时：全身肌阵挛发作步骤步骤5 5神经系统查体神经系统查体意识障碍水平的判断意识障碍水平的判断脑膜刺激征脑膜刺激征n伴发热：中枢神经系统感染伴发热：中枢神经系统感染n不伴发热：蛛网膜下腔出血、脑室出血，脑实质出血不伴发热：蛛网膜下腔出血、脑室出血，脑实质出血破入脑室或蛛网膜下腔、脑膜癌病等破入脑室或蛛网膜下腔、脑膜癌病等 瞳孔改变瞳孔改变n一侧瞳孔散大：脑疝、中脑脑血管病、肿瘤、后交通一侧瞳孔散大：脑疝、中脑脑血管病、肿瘤、后交通动脉瘤。动脉瘤。n一侧瞳孔缩小：一侧瞳孔缩小：HornerHorner综合征。综合征。n双侧瞳孔缩小：桥脑出血、镇静药物中毒。双侧瞳孔缩小：桥脑出血、镇静药物中毒。眼球位置或活动异常眼球位置或活动异常n双侧眼球不同轴：脑干病变所致的核性或核间性眼肌双侧眼球不同轴：脑干病变所致的核性或核间性眼肌麻痹，眼动神经受损。麻痹，眼动神经受损。n双侧眼球同轴、凝视麻痹：大脑半球或桥脑病变。双侧眼球同轴、凝视麻痹：大脑半球或桥脑病变。 眼底眼底n视乳头水肿：高颅压视乳头水肿：高颅压n急性眼底出血：急性眼底出血：SAHSAH瘫痪瘫痪n面瘫：压眶时面部的收缩动作、呼吸时面部肌肉动度面瘫：压眶时面部的收缩动作、呼吸时面部肌肉动度n肢体瘫痪：肢体对痛刺激的躲避反应、肢体坠落实验、肢体瘫痪：肢体对痛刺激的躲避反应、肢体坠落实验、足外旋。足外旋。步骤六步骤六辅助检查辅助检查影像检查：影像检查：CTCT、MRIMRIn接诊病人后只要无绝对禁忌，应尽一切可能完成。能够明接诊病人后只要无绝对禁忌，应尽一切可能完成。能够明确绝大部分脑血管病、肿瘤、外伤等造成的意识障碍。确绝大部分脑血管病、肿瘤、外伤等造成的意识障碍。n 影像检查不能发现及可能漏诊的情况：影像检查不能发现及可能漏诊的情况：uCT:CT:代谢性脑病、脑干及小脑梗死、少量的蛛网膜下代谢性脑病、脑干及小脑梗死、少量的蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、中枢神经系统感染、肿瘤的脑腔出血、硬膜下血肿、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。膜转移。uMRI:MRI:代谢性脑病、脑缺血（低灌流状态）、蛛网膜代谢性脑病、脑缺血（低灌流状态）、蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。下腔出血、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。 血、尿常规、血气、生化、血氨等血、尿常规、血气、生化、血氨等 毒物检查毒物检查腰穿：腰穿：n压力、常规、生化、免疫、涂片、细菌培养、病毒抗体、压力、常规、生化、免疫、涂片、细菌培养、病毒抗体、肿瘤标志物。肿瘤标志物。n对中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、高颅压等诊断对中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、高颅压等诊断具有决定性意义。具有决定性意义。n在怀疑高颅压的病人腰穿应慎重，特别是要有确切把握在怀疑高颅压的病人腰穿应慎重，特别是要有确切把握排除后颅窝的占位性病变。（腰穿致脑疝的情况）。排除后颅窝的占位性病变。（腰穿致脑疝的情况）。 意识障碍的诊断难点是内科疾病导致的继发意识意识障碍的诊断难点是内科疾病导致的继发意识障碍，通过详细的病史、查体和相关辅助检查一般能障碍，通过详细的病史、查体和相关辅助检查一般能够明确诊断。内科系统疾病导致的意识障碍一般不伴够明确诊断。内科系统疾病导致的意识障碍一般不伴有局灶性的症状和体征而仅表现意识水平的下降（延有局灶性的症状和体征而仅表现意识水平的下降（延髓梗死、反复二氧化碳储留的患者），但不是绝对的，髓梗死、反复二氧化碳储留的患者），但不是绝对的，特别是低血糖表现花样繁多，可能以偏瘫等脑血管病特别是低血糖表现花样繁多，可能以偏瘫等脑血管病的形式发病。的形式发病。 谵谵 妄妄 一种特殊类型的意识障碍一种特殊类型的意识障碍 定向力和自知力差，明显的错觉和幻觉、以幻定向力和自知力差，明显的错觉和幻觉、以幻视为主，躁动不安、失眠，高龄患者多见、夜重昼视为主，躁动不安、失眠，高龄患者多见、夜重昼轻。往往没有肢体瘫痪等定位体征，构音清楚、没轻。往往没有肢体瘫痪等定位体征，构音清楚、没有失语而言语内容不正常。有失语而言语内容不正常。病因病因n 代谢性脑病、脑炎、酒精戒断。代谢性脑病、脑炎、酒精戒断。n 重大的疾病、创伤：骨折、大手术、高热重大的疾病、创伤：骨折、大手术、高热 、心肌梗死、呼衰等。、心肌梗死、呼衰等。处理处理n 给予镇静治疗后（氟哌啶醇等）多数能在较短给予镇静治疗后（氟哌啶醇等）多数能在较短 时间内缓解。必要时可给予利培酮、奥氮平等。时间内缓解。必要时可给予利培酮、奥氮平等。 头头 痛痛 老年老年患者患者新发生的头痛多为器质性头痛新发生的头痛多为器质性头痛 年轻患者年轻患者中偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛等功中偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛等功能性头痛占据了头痛的大部分。老年患者可以有一部分能性头痛占据了头痛的大部分。老年患者可以有一部分紧张型头痛。紧张型头痛。 老年头痛的常见原因：老年头痛的常见原因：脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死、脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死、靠近皮层的梗死、慢性硬膜下血肿。靠近皮层的梗死、慢性硬膜下血肿。肿瘤：原发肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤）、转移瘤（脑实质肿瘤：原发肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤）、转移瘤（脑实质内转移、脑膜转移。内转移、脑膜转移。感染：中枢神经系统感染感染：中枢神经系统感染( (真菌、结核、病毒、化脓）真菌、结核、病毒、化脓）高血压脑病高血压脑病 三叉神经病变：肿瘤、炎症三叉神经病变：肿瘤、炎症青光眼、颞动脉炎、枕大神经痛青光眼、颞动脉炎、枕大神经痛低颅压性头痛。低颅压性头痛。硬脑膜病变。硬脑膜病变。青光眼青光眼n 可以头痛为唯一表现、伴随恶心呕吐，早期可可以头痛为唯一表现、伴随恶心呕吐，早期可没有视力下降而容易误诊。没有视力下降而容易误诊。n 查体：可发现头痛侧瞳孔扩大、结膜充血、瞳查体：可发现头痛侧瞳孔扩大、结膜充血、瞳孔呈海水蓝色、眼底无法窥入。孔呈海水蓝色、眼底无法窥入。颞动脉炎颞动脉炎n 沿颞动脉走行区，剧烈、持续性、波动性疼痛，有沿颞动脉走行区，剧烈、持续性、波动性疼痛，有明显触痛，颞动脉区可出现水肿、硬结。明显触痛，颞动脉区可出现水肿、硬结。n 全身乏力、发热、关节痛、食欲下降、体重减轻、全身乏力、发热、关节痛、食欲下降、体重减轻、血沉增快、血沉增快、C C反应蛋白升高。反应蛋白升高。 三叉神经痛三叉神经痛n 三叉神经痛的病因：微血管压迫，岩骨尖、海绵窦、三叉神经痛的病因：微血管压迫，岩骨尖、海绵窦、眶尖附近的肿瘤、炎症。眶尖附近的肿瘤、炎症。n 重点除外肿瘤和炎症引起的三叉神经痛，详细查体发重点除外肿瘤和炎症引起的三叉神经痛，详细查体发现有无三叉神经支配区的痛觉减退、有无其他颅神经受损。现有无三叉神经支配区的痛觉减退、有无其他颅神经受损。必要时要进行必要时要进行MRIMRI增强扫描及腰穿检查。增强扫描及腰穿检查。 低颅压性头痛低颅压性头痛n 腰穿后的低颅压头痛容易诊断，但部分低颅压性头痛的腰穿后的低颅压头痛容易诊断，但部分低颅压性头痛的患者可没有明确的诱因，并可以急性形势发病。患者可没有明确的诱因，并可以急性形势发病。n 头痛的最突出特点是与体位有明确相关性，坐位或立位头痛的最突出特点是与体位有明确相关性，坐位或立位时出现、平卧位消失，头痛程度可以非常剧烈，甚至伴随恶时出现、平卧位消失，头痛程度可以非常剧烈，甚至伴随恶心呕吐。心呕吐。n MRIMRI可以有特殊表现：广泛的硬膜下积液或出血、增强可以有特殊表现：广泛的硬膜下积液或出血、增强扫描可出现广泛的硬脑膜强化。扫描可出现广泛的硬脑膜强化。 硬脑膜病变导致的头痛硬脑膜病变导致的头痛n 硬脑膜病变引起的头痛容易漏诊，其原因在于此类患者硬脑膜病变引起的头痛容易漏诊，其原因在于此类患者查体、查体、CTCT或或MRIMRI平扫甚至腰穿可以完全正常。平扫甚至腰穿可以完全正常。n 硬脑膜病变主要是炎性病变。硬脑膜病变主要是炎性病变。n 诊断依赖于诊断依赖于MRIMRI增强扫描。增强扫描。老年头痛的诊断中应注意的地方老年头痛的诊断中应注意的地方n 没有确切把握不要诊断功能性头痛没有确切把握不要诊断功能性头痛n 必须进行详细的神经系统查体，特别是眼底、脑膜刺激征，必须进行详细的神经系统查体，特别是眼底、脑膜刺激征，颅神经的检查。颅神经的检查。n 少量及位置偏低的蛛网膜下腔出血在少量及位置偏低的蛛网膜下腔出血在CTCT检查中容易漏诊。检查中容易漏诊。n 慢性硬膜下血肿容易在慢性硬膜下血肿容易在CTCT检查中漏诊。检查中漏诊。n 重视影像检查时的强化扫描，脑膜、硬脑膜病变往往经强重视影像检查时的强化扫描，脑膜、硬脑膜病变往往经强化扫描才能发现。化扫描才能发现。n 必要时及时腰穿检查。必要时及时腰穿检查。 眩眩 晕晕n 眩晕是指主观或客观的运动幻觉眩晕是指主观或客观的运动幻觉n 主观眩晕：自身的旋转感主观眩晕：自身的旋转感n 客观眩晕：周围环境的运动幻觉客观眩晕：周围环境的运动幻觉n 眩晕发作常伴随恶心、呕吐、冷汗、便意等植物神经眩晕发作常伴随恶心、呕吐、冷汗、便意等植物神经症状，血压可高可低。症状，血压可高可低。 眩晕的鉴别诊断眩晕的鉴别诊断n 脑干、小脑病变引起的眩晕伴随其他症状和体征。脑干、小脑病变引起的眩晕伴随其他症状和体征。n 临床医生给予眩晕的常见诊断：椎动脉供血不足、颈椎病、临床医生给予眩晕的常见诊断：椎动脉供血不足、颈椎病、美尼尔病、前庭周围性眩晕、良性位置性眩晕等。美尼尔病、前庭周围性眩晕、良性位置性眩晕等。 关于椎动脉供血不足的诊断关于椎动脉供血不足的诊断n 在神经科急诊，该诊断是眩晕病人，特别是高龄病人，最常用在神经科急诊，该诊断是眩晕病人，特别是高龄病人，最常用的诊断。的诊断。n 该诊断的优点是有利于医生的自我保护，便于和病人解释。缺该诊断的优点是有利于医生的自我保护，便于和病人解释。缺点可能没有正确反应病人的实际病理生理过程。点可能没有正确反应病人的实际病理生理过程。n 真正的椎基底动脉供血不足很少以眩晕为唯一表现，而多伴随真正的椎基底动脉供血不足很少以眩晕为唯一表现，而多伴随后循环缺血后循环缺血PCIPCI的其他表现的其他表现( (包括肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感包括肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，声嘶，HornerHorner综合症等综合症等)。n 绝大多数病人的眩晕由前庭本身的功能障碍所致。绝大多数病人的眩晕由前庭本身的功能障碍所致。 多数的老年眩晕患者并不符合多数的老年眩晕患者并不符合美尼尔病美尼尔病的诊断标准的诊断标准( (1.1.反复发作的旋转性眩晕，持续反复发作的旋转性眩晕，持续20min20min至数小时。常伴平衡障碍、恶心，重时呕吐，无意识丧失。可见水平或水平旋转眼震。至少发作至数小时。常伴平衡障碍、恶心，重时呕吐，无意识丧失。可见水平或水平旋转眼震。至少发作2 2次次以上才可作为诊断依据。以上才可作为诊断依据。 2.2.至少一次纯音测听为感音神经性聋，早期低频下降，听力波动，随病情进展，听力损失逐渐加重，可出现重振现象。至少一次纯音测听为感音神经性聋，早期低频下降，听力波动，随病情进展，听力损失逐渐加重，可出现重振现象。 具备下述具备下述3 3项中的项中的1 1项即可判定为听力损失：项即可判定为听力损失： 0.250.25、0.50.5、l kHzl kHz听阈均值较听阈均值较1 1、2 2、3kHz15dB3kHz15dB。 0.250.25、0.50.5、1 1、2 2、3 kHz3 kHz听阈均值较对侧健耳听阈均值较对侧健耳20dB20dB。 0.250.25、0.50.5、1 1、2 2、3 kHz3 kHz平均阈值平均阈值25dB25dB听力级听力级(HL)(HL)。 3.3.耳鸣，间歇性或持续性，眩晕发生前后多有变化。耳鸣，间歇性或持续性，眩晕发生前后多有变化。 4.4.耳胀满感。耳胀满感。 5.5.排除其它疾病引起的眩晕，如位置性眩晕、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋伴眩晕、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变排除其它疾病引起的眩晕，如位置性眩晕、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋伴眩晕、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等引起的眩晕。等引起的眩晕。 6. 6.甘油试验、重振试验可呈阳性，有条件建议作眼震电图甘油试验、重振试验可呈阳性，有条件建议作眼震电图(ENG)(ENG)、耳蜗电图、耳蜗电图( (ECochGECochG) )及听性脑干反应及听性脑干反应(ABR)(ABR)等检测。等检测。) ) 前庭神经元炎前庭神经元炎的诊断不具有临床可操作性。的诊断不具有临床可操作性。诊断性评估应包诊断性评估应包括听力检查，冷热试验的眼震电图，钆增强的头颅括听力检查，冷热试验的眼震电图，钆增强的头颅MRIMRI 良性位置性眩晕良性位置性眩晕n 是临床上可以给出明确诊断的眩晕是临床上可以给出明确诊断的眩晕n 是指某一特定头位诱发的短暂阵发性头晕，见于翻身、坐是指某一特定头位诱发的短暂阵发性头晕，见于翻身、坐卧位转换时、持续时间短暂，一般持续数秒，不超过一分钟，卧位转换时、持续时间短暂，一般持续数秒，不超过一分钟，有疲劳现象。有疲劳现象。n 良性阵发性位置性眩晕的鉴别：主要应于颈性眩晕。颈性良性阵发性位置性眩晕的鉴别：主要应于颈性眩晕。颈性眩晕出现于转头和颈扭曲时，而如果头颈身体相对位置固定时眩晕出现于转头和颈扭曲时，而如果头颈身体相对位置固定时不出现。不出现。眩晕的处理眩晕的处理n 卧床休息、闭目、头固定不动、避免声光刺激、消除患者卧床休息、闭目、头固定不动、避免声光刺激、消除患者紧张情绪。紧张情绪。n 抗组织胺药：异丙嗪抗组织胺药：异丙嗪25mg25mg肌肉注射。眩晕停肌肉注射。眩晕停( (地芬尼多地芬尼多) ) 50mg50mg口服口服3 3次每日。次每日。n 血管扩张剂：倍他司汀（敏使郎）、氟桂利嗪血管扩张剂：倍他司汀（敏使郎）、氟桂利嗪n 改善循环：都可喜改善循环：都可喜( (阿米三嗪萝巴新片阿米三嗪萝巴新片) ) 、银杏叶制剂、中、银杏叶制剂、中药活血化淤药活血化淤n 手法治疗、前庭康复体操：特别适用于良性位置性眩晕。手法治疗、前庭康复体操：特别适用于良性位置性眩晕。 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作临床特征和诊断临床特征和诊断发病突然发病突然局灶性神经系统或视网膜功能障碍的症状局灶性神经系统或视网膜功能障碍的症状持续时间短暂，一般在持续时间短暂，一般在10101515分钟，绝大多数在分钟，绝大多数在1 1小时内，最长不超过小时内，最长不超过2424小时小时恢复完全不遗留神经功能缺损体征，多有反复发恢复完全不遗留神经功能缺损体征，多有反复发作的病史。作的病史。颈内动脉系统颈内动脉系统TIATIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状，多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状，一过性黑朦、偏侧麻木、无力、失语、认知及行为功能改一过性黑朦、偏侧麻木、无力、失语、认知及行为功能改变。变。椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIATIA：眩晕、构音障碍、跌倒发作、共济失眩晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、复视、偏盲、交叉性运动或感觉障碍。椎基底动脉系调、复视、偏盲、交叉性运动或感觉障碍。椎基底动脉系统统TIATIA可能有短暂的眩晕发作，但需要同时有其他神经系统可能有短暂的眩晕发作，但需要同时有其他神经系统症状和体征。临床单独的眩晕、头晕或恶心很少是由椎动症状和体征。临床单独的眩晕、头晕或恶心很少是由椎动脉脉TIATIA引起。引起。 TIATIA的治疗的治疗n 治疗的目的：终止发作，防治脑梗死的发生。治疗的目的：终止发作，防治脑梗死的发生。n 预后相关指标：发作次数越多、单次发作持续时预后相关指标：发作次数越多、单次发作持续时间越长的患者进展至脑梗死的机会越多。间越长的患者进展至脑梗死的机会越多。抗血小板药物：抗血小板药物：n 阿司匹林阿司匹林:75-150mg:75-150mgn 氯吡格雷氯吡格雷75mg175mg1次次/ /天天n 其他：奥扎格雷、阿加曲班其他：奥扎格雷、阿加曲班 抗凝治疗抗凝治疗n 缺乏循证医学的证据缺乏循证医学的证据n 伴发房颤和冠心病的伴发房颤和冠心病的TIATIA患者是明确适应症患者是明确适应症n 基于我们的经验：频繁发作、后循环基于我们的经验：频繁发作、后循环TIATIAn 药物：低分子肝素、双香豆素类药物药物：低分子肝素、双香豆素类药物降纤治疗降纤治疗伴高纤维蛋白原血症：巴曲酶伴高纤维蛋白原血症：巴曲酶扩容扩容伴低血容量者伴低血容量者 脑脑 梗梗 死死脑梗死的诊断脑梗死的诊断n 临床特点：临床特点：脑梗死是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、脑梗死是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。缺氧而发生的软化坏死。n 辅助检查：急诊要完成的检查、血常规、凝血功能、辅助检查：急诊要完成的检查、血常规、凝血功能、CTCT，如可能如可能MRIMRI、DWIDWI、PWIPWI、DSADSA。n 鉴别诊断：脑出血、脑肿瘤、颅内硬膜下血肿、蛛网膜下鉴别诊断：脑出血、脑肿瘤、颅内硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、炎性占位性病变、臆症、低血糖、嵌压性周围神经病腔出血、炎性占位性病变、臆症、低血糖、嵌压性周围神经病（单神经病）、高血压脑病、谵妄，颅神经病变。胼胝体变性、（单神经病）、高血压脑病、谵妄，颅神经病变。胼胝体变性、主动脉夹层动脉瘤，主动脉夹层动脉瘤，WernickeWernicke脑病、单纯眩晕脑病、单纯眩晕( (与小脑梗死）、与小脑梗死）、持续性低灌流状态。持续性低灌流状态。 脑梗死的治疗脑梗死的治疗溶栓治疗溶栓治疗n审慎严格地选择适应证审慎严格地选择适应证n适应证：年龄适应证：年龄18187575岁，发病岁，发病6h6h以内，（以内，（3 3小时以内最好）小时以内最好）脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1小时、脑小时、脑CTCT已排除颅内出已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变。血，且无早期脑梗死低密度改变。n禁忌症禁忌症：1 1）既往颅内出血；既往颅内出血； 2 2） 3 3个月内头颅外伤个月内头颅外伤 ； 3 3） 3 3周内胃肠或泌尿系统出血；周内胃肠或泌尿系统出血； 4 4） 2 2周内大的外科手术；周内大的外科手术； 5 5） 1 1周内不易压迫止血部位的动脉穿刺；周内不易压迫止血部位的动脉穿刺； 6 6）近近3 3个月有脑梗死或心个月有脑梗死或心肌梗死史；肌梗死史； 7 7）严重心肝肾功能不全或严重糖尿病；严重心肝肾功能不全或严重糖尿病； 8 8）活动活动性外伤出血或骨折；性外伤出血或骨折； 9 9）口服抗凝药，且口服抗凝药，且INR1.5INR1.5； 1010） 4848小小时内接受过肝素治疗（时内接受过肝素治疗（aPTTaPTT超过正常范围）；超过正常范围）； 1111）血小板计数血小板计数小于小于1010万；万； 1212）血糖小于血糖小于2.72.7； 1313）血压收缩压血压收缩压180mmHg,180mmHg,或或舒张压舒张压100mmHg100mmHg。n 具体方案：具体方案：u 1 1）尿激酶）尿激酶100100150150万万u u，溶于生理盐水，溶于生理盐水100100200ml200ml，持续，持续静滴静滴30min30min。2 2）rtPArtPA( (重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物 )，剂量，剂量0.9mg/Kg,0.9mg/Kg,最大剂量最大剂量90mg90mg，先静脉推注，先静脉推注1010（1 1分钟），其余联分钟），其余联系静滴系静滴60min60min滴完。滴完。u 溶栓溶栓2424小时内一般不用抗凝、抗血小板药物。小时内一般不用抗凝、抗血小板药物。u 尽量不要太早放置胃管、导尿管或动脉内测压导管。尽量不要太早放置胃管、导尿管或动脉内测压导管。u 动脉溶栓可在有经验和条件的单位进行，时间窗动脉溶栓可在有经验和条件的单位进行，时间窗6 6小时。小时。u 后循环缺血溶栓的时间窗和适应证可以适当放宽。后循环缺血溶栓的时间窗和适应证可以适当放宽。 降纤酶降纤酶 n严格掌握，可用于高纤维蛋白原血症的患者，早期使用，严格掌握，可用于高纤维蛋白原血症的患者，早期使用，1212时内。时内。抗凝治疗抗凝治疗n抗凝治疗在脑梗死的急性期没有循证医学的证据抗凝治疗在脑梗死的急性期没有循证医学的证据n一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂n溶栓治疗后的患者溶栓治疗后的患者2424小时内不用抗凝治疗小时内不用抗凝治疗n我们的习惯：后循环梗死、前循环中等程度梗死可使用低我们的习惯：后循环梗死、前循环中等程度梗死可使用低分子肝素。分子肝素。 推荐使用抗凝治疗的情况：心源性梗死（对于心源性栓塞导致推荐使用抗凝治疗的情况：心源性梗死（对于心源性栓塞导致的大面积梗死不推荐急性期抗凝治疗）；先天性易栓症。的大面积梗死不推荐急性期抗凝治疗）；先天性易栓症。扩容药物：对于考虑由低灌注导致的脑梗死可以使用。扩容药物：对于考虑由低灌注导致的脑梗死可以使用。脱水药物：对于没有明显水肿和占位效应的梗死，不推荐脱水药物：对于没有明显水肿和占位效应的梗死，不推荐使用使用中药、神经保护剂、血管扩张药物等中药、神经保护剂、血管扩张药物等血压管理：急性期血压管理：急性期180180220/110220/110120120可不必急于降压可不必急于降压内科治疗：营养支持、抗感染、预防应激性溃疡等。内科治疗：营养支持、抗感染、预防应激性溃疡等。外科治疗：大脑中、颈内动脉闭塞，脑疝形成之可能，小外科治疗：大脑中、颈内动脉闭塞，脑疝形成之可能，小脑梗死。脑梗死。关于出血性脑梗死（一般渗血不影响预后，不必改变治疗关于出血性脑梗死（一般渗血不影响预后，不必改变治疗措施）。措施）。 脑脑 出出 血血脑出血的诊断脑出血的诊断头颅头颅CTCT使脑出血几乎不存在漏诊的可能。使脑出血几乎不存在漏诊的可能。脑出血的病因诊断脑出血的病因诊断n高血压性脑出血（高血压性脑出血（5050岁以上、高血压史、常见壳核、丘脑、桥脑、岁以上、高血压史、常见壳核、丘脑、桥脑、小脑）。小脑）。n脑血管畸形出血（年轻、脑叶多见、畸形血管）脑血管畸形出血（年轻、脑叶多见、畸形血管）n脑淀粉样血管病（家族史、脑叶反复出血）。脑淀粉样血管病（家族史、脑叶反复出血）。n溶栓、抗凝治疗所致的脑出血（近期曾有过相应治疗史）、多有继溶栓、抗凝治疗所致的脑出血（近期曾有过相应治疗史）、多有继续出血倾向。续出血倾向。n瘤卒中（脑出血前神经系统局灶症状体征，非典型部位出血，出血瘤卒中（脑出血前神经系统局灶症状体征，非典型部位出血，出血早期明显水肿）。早期明显水肿）。 脑出血的治疗脑出血的治疗一般治疗：吸氧、镇静、呼吸道通畅、营养支持、抗感染、一般治疗：吸氧、镇静、呼吸道通畅、营养支持、抗感染、预防应激性溃疡。预防应激性溃疡。血压控制血压控制n血压升高是保护性自我调节机制，血压过高又有加重出血血压升高是保护性自我调节机制，血压过高又有加重出血的危险。的危险。n维持在略高于发病前水平或维持在略高于发病前水平或180/105mmHg180/105mmHg左右。左右。n应以降颅压治疗为主，进而血压下降。应以降颅压治疗为主，进而血压下降。 脱水药的使用脱水药的使用n脱水药是脑出血最主要的治疗措施。脱水药是脑出血最主要的治疗措施。n在出血的超早期如血肿量不大，可不急于使用脱水药。在出血的超早期如血肿量不大，可不急于使用脱水药。止血药：在非凝血机制异常引起的脑梗死，一般认为止血药物没止血药：在非凝血机制异常引起的脑梗死，一般认为止血药物没有意义，在超早期可适当应用止血药物。（从医患关系考虑）有意义，在超早期可适当应用止血药物。（从医患关系考虑）手术治疗手术治疗n基底节出血：壳核基底节出血：壳核30ml30ml以上，丘脑以上，丘脑15ml15ml以上，可考虑手术治疗。以上，可考虑手术治疗。n小脑出血：出血量小脑出血：出血量10ml10ml以上、直径大于以上、直径大于3cm3cm，或有脑积水。，或有脑积水。n脑室出血：脑室穿刺、腰穿放液。抗血管痉挛药物。脑室出血：脑室穿刺、腰穿放液。抗血管痉挛药物。 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 临床特点与诊断临床特点与诊断n临床特点：略临床特点：略n头部头部CTCT是目前确诊的主要手段是目前确诊的主要手段n部分老年人可头痛不明显，而仅表现头晕、肢体乏力甚或部分老年人可头痛不明显，而仅表现头晕、肢体乏力甚或以腰痛为主要表现，一过性意识障碍。以腰痛为主要表现，一过性意识障碍。n可以没有脑膜刺激症可以没有脑膜刺激症n在出血量少或位置偏低时在出血量少或位置偏低时CTCT可以没有发现。可以没有发现。n腰穿是诊断的金标准。腰穿是诊断的金标准。n少量蛛网膜下腔出血在急诊是比较容易漏诊的疾病。少量蛛网膜下腔出血在急诊是比较容易漏诊的疾病。SAHSAH的治疗的治疗 一般治疗：基本同脑出血，保持大便通畅、绝对卧床的重一般治疗：基本同脑出血，保持大便通畅、绝对卧床的重要性。要性。再出血的问题：发生高峰再出血的问题：发生高峰4 41111天，总的发生率在天，总的发生率在3030左右，左右，一旦发生致死率又可高达一旦发生致死率又可高达3030。再出血后六个月再出血率。再出血后六个月再出血率在每年在每年2 23 3。n病情允许应及早病情允许应及早DSADSA检查，处理动脉瘤。造影阴性的患者极检查，处理动脉瘤。造影阴性的患者极少发生再出血少发生再出血 血管痉挛：最常见于血管痉挛：最常见于4 41414天之间天之间n 维持血压和血容量维持血压和血容量n 使用尼莫地平抗血管痉挛。（尼莫同使用尼莫地平抗血管痉挛。（尼莫同2424小时静点）小时静点）n 腰穿放脑脊液。腰穿放脑脊液。慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿n外伤史（可有可无）。外伤史（可有可无）。n症状包括头痛、亚急性痴呆、轻偏瘫、感觉障碍等。症状包括头痛、亚急性痴呆、轻偏瘫、感觉障碍等。nCTCT少数情况下可能漏诊、少数情况下可能漏诊、MRIMRI不会漏诊。不会漏诊。n外科处理。外科处理。 晕晕 厥厥n突发、短暂的意识丧失突发、短暂的意识丧失n心血管原因导致突然血压下降，皮层和脑干低灌注。心血管原因导致突然血压下降，皮层和脑干低灌注。n脑血管病导致的晕厥不常见，除非双侧颈动脉、椎动脉病脑血管病导致的晕厥不常见，除非双侧颈动脉、椎动脉病变。变。晕厥的晕厥的原因原因血管迷走性晕厥：疼痛、紧张等引起。血管迷走性晕厥：疼痛、紧张等引起。排尿性晕厥。排尿性晕厥。咳嗽性晕厥。咳嗽性晕厥。药物性：抗高血压药、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类抗精神药物性：抗高血压药、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类抗精神病药物导致的直立性低血压。病药物导致的直立性低血压。血容量不足。血容量不足。自主神经功能异常：糖尿病、酗酒、神经系统变性病。自主神经功能异常：糖尿病、酗酒、神经系统变性病。低血糖、贫血。低血糖、贫血。脑源性脑源性心源性：心源性：n心律失常心律失常n心脏流出道梗阻：主动脉狭窄、肥厚梗阻性心肌病、心房心脏流出道梗阻：主动脉狭窄、肥厚梗阻性心肌病、心房粘液瘤等粘液瘤等辅助检查辅助检查脑电图、脑电图、CTCT、动脉超声、动脉超声、MRAMRA、血常规、生化、及心脏相关检查、血常规、生化、及心脏相关检查等等 癫癫 痫痫老年癫痫的常见病因老年癫痫的常见病因n 老年人的癫痫都属于继发性癫痫。老年人的癫痫都属于继发性癫痫。n 最常见的原因是脑血管病（陈旧或新发）。最常见的原因是脑血管病（陈旧或新发）。n 缺氧、低血糖、电解质紊乱、尿毒症等。缺氧、低血糖、电解质紊乱、尿毒症等。n 肿瘤、脓肿、感染。肿瘤、脓肿、感染。 大发作持续状态的处理大发作持续状态的处理n其他可用的方法：安定持续静脉点滴；德巴金其他可用的方法：安定持续静脉点滴；德巴金400mg400mg静脉推静脉推注，后持续泵入每注，后持续泵入每8 8小时小时400mg400mg。n全麻及神经肌肉阻断。全麻及神经肌肉阻断。n脱水、抗感染等支持治疗（禁用喹诺酮类药物）脱水、抗感染等支持治疗（禁用喹诺酮类药物）n发作停止后及时给予口服抗癫痫药物。发作停止后及时给予口服抗癫痫药物。 大发作持续状态的处理大发作持续状态的处理n吸氧、保证气道通常、监测生命体征、心电图、血氧。吸氧、保证气道通常、监测生命体征、心电图、血氧。n防止骨折、舌咬伤、摔伤。防止骨折、舌咬伤、摔伤。n建立静脉通道、查血常规、血糖、电解质等。建立静脉通道、查血常规、血糖、电解质等。n静脉推注安定静脉推注安定0.2mg/Kg0.2mg/Kg，速度，速度2mg/min2mg/min，5 5分钟后发作不停分钟后发作不停止可重复另一剂量。止可重复另一剂量。n苯妥英钠静脉注射（苯妥英钠静脉注射（151520mg/Kg20mg/Kg）, ,速度不超过速度不超过50mg/min50mg/min。发作不停止可追加，最大剂量不超过。发作不停止可追加，最大剂量不超过30mg/Kg30mg/Kg。n苯巴比妥钠肌肉注射，首剂苯巴比妥钠肌肉注射，首剂0.4-0.6mg0.4-0.6mg（ 0.2mg/Kg0.2mg/Kg ），此），此后每隔后每隔4 46 6小时可重复小时可重复0.2mg0.2mg。