急性心力衰竭诊断、治疗急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读指南与进展解读广州市红十字会医院广州市红十字会医院暨南大学第四附属医院暨南大学第四附属医院心内科心内科 梅克治梅克治1急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读定义定义 急性心力衰竭急性心力衰竭是心脏功能异常导致症是心脏功能异常导致症 状和体征的急性发作。以往可有或无心脏状和体征的急性发作。以往可有或无心脏病史，心功能不全可由于收缩或舒张性功病史，心功能不全可由于收缩或舒张性功能不全、心律异常，或由于前负荷和后负能不全、心律异常，或由于前负荷和后负荷的不匹配所致。荷的不匹配所致。 可以表现为急性初发（无心功能可以表现为急性初发（无心功能不全病史病人首次发生急性心力衰竭）或不全病史病人首次发生急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。慢性心力衰竭急性失代偿。2急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读急性心力衰竭概况急性心力衰竭概况1.发发病病率率增增加加 ：人人口口老老龄龄化化、AMI生生存存改善，改善， CHF病人数病人数。2.病病因因：冠冠心心病病（6070）、瓣瓣膜膜病病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。3.预预后后差差：住住院院治治疗疗心心衰衰患患者者的的年年均均死死亡亡率率高高达达3050。有有45%的的住住院院AHF病人病人12个月内再住院一次。个月内再住院一次。3急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读急性心力衰竭的构成急性心力衰竭的构成新进展的新进展的HF失代偿的失代偿的HF难治性难治性HF恶化的恶化的HF终末期终末期HF4急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读病因和加重因素（病因和加重因素（1）（1） 先前存在的慢性心力衰竭失代偿先前存在的慢性心力衰竭失代偿 （如心肌病）（如心肌病） （2） 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （a） 心肌梗死心肌梗死/不稳定型心绞痛伴大不稳定型心绞痛伴大 范围缺血范围缺血（b） AMI的机械并发症的机械并发症 （c） 右室梗死右室梗死 （3） 高血压急诊（血压急剧升高）高血压急诊（血压急剧升高）（4） 急性心律失常（室速、室颤、房急性心律失常（室速、室颤、房 扑或房颤，其它室上性心动过速）扑或房颤，其它室上性心动过速） 5急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读病因和加重因素病因和加重因素（2）（5） 瓣膜反流瓣膜反流/心内膜炎心内膜炎/腱索撕裂腱索撕裂/ 原有的瓣膜反流加重原有的瓣膜反流加重（6） 重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄 （7） 重症急性心肌炎重症急性心肌炎 （8） 心包填塞心包填塞 （9） 主动脉夹层主动脉夹层 （10） 产后心肌病产后心肌病 6急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读病因和加重因素（病因和加重因素（3）（11） 非心血管因素非心血管因素（12） 高输出综合征高输出综合征 （a） 败血症败血症 （b） 甲状腺危象甲状腺危象（c） 贫血贫血（d） 心脏分流手术心脏分流手术（a） 对治疗依从性差对治疗依从性差 （b） 容量超负荷容量超负荷 （c） 感染感染 （d） 严重脑部刺激严重脑部刺激 （e） 大手术后大手术后（f） 肾功能减退肾功能减退 （g） 哮喘哮喘 （h） 药物滥用药物滥用 （i） 酗酒酗酒 （j） 暗色球菌瘤暗色球菌瘤 7急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读诊断流程诊断流程怀疑急性心力衰竭怀疑急性心力衰竭心脏病？心电图心脏病？心电图/脑钠素脑钠素/X线线临床、超声心动图或其他影像学评价心功能临床、超声心动图或其他影像学评价心功能诊断心力衰竭诊断心力衰竭分型及严重程度分型及严重程度异常异常异常异常考虑其他诊断考虑其他诊断正常正常正常正常选择检查项目选择检查项目（心血管造影、血（心血管造影、血流动力学检查、肺流动力学检查、肺动脉导管）动脉导管）8急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读AHF 分分 类类1.Killips 分类法 （主要用于心肌梗死的泵衰竭）2.Forresters 分类法9急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读AHF分类分类 KillipKillips s法法I级： 无心衰，无心功能不全症状。无心衰，无心功能不全症状。IIII级：级： 有心衰，有心衰，S3S3奔马律、肺静脉高压、奔马律、肺静脉高压、 肺淤血伴肺下野湿罗音。肺淤血伴肺下野湿罗音。IIIIII级：级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿 罗音。罗音。IVIV级：级： 心原性休克，低血压；外周血管收心原性休克，低血压；外周血管收 缩尿少、紫绀、出汗。缩尿少、紫绀、出汗。10急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读AHF分类分类 ForresterForrester法法肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿PCWP 18mmHgPCWP 18mmHg组组组组 织织织织 灌灌灌灌 注注注注CICI2.2 L/min/m2.2 L/min/m2 2I I 期期期期II II 期期期期IIIIII期期期期IVIV期期期期正常正常肺水肿肺水肿低血容量低血容量利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂正常：血管扩张剂BP：正性肌力药、升压药：正性肌力药、升压药输液治疗输液治疗临床体征、血流动力学临床体征、血流动力学11急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读临床评价临床评价在急性状态下，左心充盈压的临床评在急性状态下，左心充盈压的临床评价可以因为其进展迅速而受到误导。价可以因为其进展迅速而受到误导。心脏触诊和听诊可以发现室性和房性心脏触诊和听诊可以发现室性和房性奔马律（奔马律（S3,S4），心音性质、是否出），心音性质、是否出现房性和室性奔马律以及瓣膜杂音对现房性和室性奔马律以及瓣膜杂音对于诊断和临床评价很重要。于诊断和临床评价很重要。脉搏消失可以反映动脉硬化程度，颈脉搏消失可以反映动脉硬化程度，颈部及腹部杂音常常很重要，特别是在部及腹部杂音常常很重要，特别是在老年人。老年人。12急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读实验室检查实验室检查血细胞计数血细胞计数所有病人所有病人血小板计数血小板计数所有病人所有病人INR（凝血酶原时间国际标化比率）（凝血酶原时间国际标化比率）抗凝病人或严重心力衰竭抗凝病人或严重心力衰竭CRP（C反应蛋白）反应蛋白）可考虑可考虑D-二聚体二聚体可考虑（如果可考虑（如果CRP升高或长期住院升高或长期住院病人可假阳性）病人可假阳性）尿素和电解质尿素和电解质（Na，K，尿素，肌酐），尿素，肌酐）所有病人所有病人血糖血糖所有病人所有病人CKMB，心肌肌钙蛋白，心肌肌钙蛋白I/肌钙蛋白肌钙蛋白T所有病人所有病人动脉血气动脉血气严重心力衰竭或糖尿病严重心力衰竭或糖尿病转氨酶转氨酶可考虑可考虑尿分析尿分析可考虑可考虑血浆血浆BNP或或NTproBNP可考虑可考虑13急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读AHF 监监 护护1.无创无创：BP 、T、R、HR。电解质、电解质、Cr、Glu。ECG：缺血和心律失常。：缺血和心律失常。动脉血氧和二氧化碳分压。动脉血氧和二氧化碳分压。2. 介入监护介入监护BP监测。监测。CVP监测。监测。漂浮导管漂浮导管肺毛嵌压监测。肺毛嵌压监测。14急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读治疗目标治疗目标临床临床 症状（呼吸困难和症状（呼吸困难和/或乏力）或乏力） 临床体征临床体征 体重体重 尿量尿量 氧合氧合实验室实验室 血清电解质正常血清电解质正常 尿素氮（尿素氮（BUN）和）和/或肌酐或肌酐 胆红素胆红素 血浆脑钠素血浆脑钠素 血糖正常血糖正常血流动力学血流动力学 肺毛细血管锲压肺毛细血管锲压 100mmHgSBP 85100mmHgSBP 5g/kg/min和和/或或去甲去甲肾上腺素上腺素无反应无反应重新考虑机械治重新考虑机械治疗、正性肌力药疗、正性肌力药反应良好反应良好口服治疗口服治疗呋噻米、呋噻米、ACEI18急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读一般治疗一般治疗1.1.抗感染：常见。抗感染：常见。2.2.糖尿病：血糖正常能改善糖尿病：血糖正常能改善DMDM重症的预后。重症的预后。3.维持维持SaO2：9598%。4.无创正压通气：在急性肺水肿：无创正压通气：在急性肺水肿：l减少肺泡液体渗出，减少肺泡液体渗出，l减少左心回流血。减少左心回流血。l减少气管插管和机械通气的使用。减少气管插管和机械通气的使用。5.气气管管插插管管和和机机械械通通气气：逆逆转转AHF引引起起的的呼呼吸肌疲劳。吸肌疲劳。19急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读吸氧和辅助通气吸氧和辅助通气急性心衰高流量吸氧合理急性心衰高流量吸氧合理非气管内插管通气治疗（无创通非气管内插管通气治疗（无创通气）气）气管内插管通气治疗气管内插管通气治疗专家批注：专家批注：“非药物疗法非药物疗法”不可少，不可少，难治性心衰时显神效。难治性心衰时显神效。20急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读常用药物常用药物 吗啡及同类药物吗啡及同类药物 抗凝抗凝 ACEI等血管扩张剂等血管扩张剂 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 正性肌力药正性肌力药21急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读建议强度建议强度级级证据和（或）一般观点支持某种诊断过程证据和（或）一般观点支持某种诊断过程/治疗是有益的、实用的和有效的。治疗是有益的、实用的和有效的。级级对于该治疗的实用性对于该治疗的实用性/有效性证据的观点有效性证据的观点有矛盾或不一致有矛盾或不一致aa级级 证据证据/观点倾向于实用观点倾向于实用/有效有效bb级级 证据证据/观点不倾向于实用观点不倾向于实用/有效有效级级证据或一般观点支持该治疗是无用的证据或一般观点支持该治疗是无用的/无无效的，在某些情况下有害的。效的，在某些情况下有害的。注：ESC不推荐使用级建议22急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读证据水平证据水平A级级数据来自多项随机临床研究或荟萃分数据来自多项随机临床研究或荟萃分析析B级数据来自单项随机临床研究或大型非数据来自单项随机临床研究或大型非随机研究随机研究C级级专家共同点和（或）小规模研究、回专家共同点和（或）小规模研究、回顾性研究和注册研究顾性研究和注册研究23急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读吗啡及其同类药物吗啡及其同类药物在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡。吸困难的病人，早期应用吗啡。 b类建议，类建议，B 级证据级证据 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡通路建立后立即静注吗啡3-5mg。如果需。如果需要可以重复此剂量。要可以重复此剂量。 24急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读抗凝治疗抗凝治疗试验表明：皮下注射伊诺肝素并无临床试验表明：皮下注射伊诺肝素并无临床改善，但减少静脉血栓形成。改善，但减少静脉血栓形成。急性冠脉综合征、房颤伴或不伴心衰都急性冠脉综合征、房颤伴或不伴心衰都应很好的抗凝。应很好的抗凝。在急性心衰中必须仔细检测凝血系统，在急性心衰中必须仔细检测凝血系统，因为经常伴有肝功能不全。因为经常伴有肝功能不全。25急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量主要副作用主要副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-单硝酸盐单硝酸盐急性心衰，急性心衰，血压足够血压足够 开始开始20g/min，增至，增至200g/min 低血压、头痛低血压、头痛 持续使用产生耐持续使用产生耐药性药性 二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇酯酯急性心衰，急性心衰，血压足够血压足够 开始开始1mg/h增至增至10mg/h 低血压、头痛低血压、头痛持续使用持续使用 产生耐药性产生耐药性硝普钠硝普钠高血压危象，高血压危象，应用正性肌力应用正性肌力药仍有心源性药仍有心源性休克休克 0.3-5g/kg/min低血压，低血压，氰酸盐氰酸盐 中毒中毒具有光敏性具有光敏性 Nesiritidea（脑钠素）（脑钠素）急性失代偿性急性失代偿性心衰心衰急急入入2g/kg+维持维持0.015-0.03g/kg/min 低低血压血压 专家评注：专家评注：“去负荷去负荷”是关键，不去负荷难以使病情稳定。是关键，不去负荷难以使病情稳定。26急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读ACEI指征：指征：在急性心衰病人：早期病情在急性心衰病人：早期病情不稳定时不应用。不稳定时不应用。 b类建类建议，议，C级证据级证据 但是，但但是，但AHF和心梗的病人处于高和心梗的病人处于高风险风险,ACEI早期使用也有一定作用早期使用也有一定作用 关于病人的选择和开始使用关于病人的选择和开始使用ACEI的时间尚有争论的时间尚有争论。 27急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读 ACEI的最初剂量应较低，在的最初剂量应较低，在48小时内待稳定小时内待稳定后逐渐增加剂量，并同时监测血压和肾功。开后逐渐增加剂量，并同时监测血压和肾功。开始后治疗至少持续始后治疗至少持续6周。周。 类建议，类建议，A级证据级证据 在心输出量处于边缘的患者应谨慎使用，在心输出量处于边缘的患者应谨慎使用，因为因为ACEI可显著减少肾小球滤过。同时服用非可显著减少肾小球滤过。同时服用非类固醇抗炎药或伴有双侧肾动脉狭窄时，会增类固醇抗炎药或伴有双侧肾动脉狭窄时，会增加不能耐受加不能耐受ACE I的危险。的危险。 专家评注：专家评注：“去神经内分泌因子去神经内分泌因子”最重要，否则最重要，否则预后好不了。预后好不了。ACEI28急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读利尿剂利尿剂指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂。 类建议，B 级证据 29急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读静脉注射袢利尿剂（呋噻咪、布美他静脉注射袢利尿剂（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪）具有强大的利尿作用。尼、拖拉噻咪）具有强大的利尿作用。持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。量比单独大剂量应用更有效。噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿剂联合应用。剂联合应用。小剂量联合应用比单独大剂量应用一小剂量联合应用比单独大剂量应用一种药物更有效，并有较少的副作用。种药物更有效，并有较少的副作用。袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，且胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂剂量更有效，并产比单纯增加利尿剂剂量更有效，并产生较少的副作用。生较少的副作用。专家评专家评“去水去水”是基础，不去水不可能治好心衰是基础，不去水不可能治好心衰30急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读利尿剂的剂量利尿剂的剂量体液潴留体液潴留严重程度严重程度利尿剂利尿剂剂量（剂量（mg）评价评价中等中等呋噻米呋噻米20-40根据临床症状口服或静脉给药根据临床症状口服或静脉给药或布美它尼或布美它尼0.5-1.0根据临床反应递增剂量根据临床反应递增剂量或托拉赛米或托拉赛米10-20监测钠、钾、肌酐和血压监测钠、钾、肌酐和血压严重严重呋噻米呋噻米40-100静注静注或静点呋噻米或静点呋噻米5-40mg/h优于大冲击量优于大冲击量布美它尼布美它尼1-4口服或静脉口服或静脉或托拉赛米或托拉赛米20-100口服口服襻利尿剂襻利尿剂耐药耐药增加氢氯噻嗪增加氢氯噻嗪25-50每日每日2 次次与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿剂与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿剂或美托拉宗或美托拉宗2.5-10每日每日1次次如果肌酐清除率如果肌酐清除率30ml/min美托拉宗更好美托拉宗更好或螺内酯或螺内酯25-50每日一次每日一次如果无肾衰及血钾正常或偏低如果无肾衰及血钾正常或偏低碱中毒碱中毒乙酰唑胺乙酰唑胺0.5静脉静脉襻利尿剂襻利尿剂加噻嗪类加噻嗪类耐药耐药加多巴胺扩张加多巴胺扩张肾血管，或多肾血管，或多巴酚丁胺作为巴酚丁胺作为正性肌力药正性肌力药如果同时有肾功能衰竭如果同时有肾功能衰竭考虑超滤或血流动力学考虑超滤或血流动力学31急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读受体阻滞剂受体阻滞剂应用指征和合理性：应用指征和合理性：还没有急性心还没有急性心衰中应用衰中应用受体阻滞剂治疗能迅速改受体阻滞剂治疗能迅速改善症状的研究。相反，善症状的研究。相反，急性心衰是急性心衰是受体阻滞剂应用的禁忌证。受体阻滞剂应用的禁忌证。心衰不明显或无低血压的急性心梗心衰不明显或无低血压的急性心梗的病人，应用的病人，应用受体阻滞剂可以减少受体阻滞剂可以减少梗死面积，减少致死性心律失常的梗死面积，减少致死性心律失常的发生，并缓解疼痛。发生，并缓解疼痛。32急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读临床应用：临床应用：在明显的急性心衰和肺底部在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人，应谨慎使用有啰音的病人，应谨慎使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。在这些病人中如果存在心肌缺血和心动在这些病人中如果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用美托洛尔。过速，则可以静脉应用美托洛尔。 b类类建议，建议，C 级证据级证据 但是，在急性心衰已稳定的急但是，在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应用性心梗病人，应早期应用受体阻滞剂。受体阻滞剂。 b类类建议，建议，B级证据级证据 33急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读 比索洛尔、卡维地洛或美托比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔的口服制剂应从小剂量开始，洛尔的口服制剂应从小剂量开始，缓慢增加，并逐渐增加至在大的缓慢增加，并逐渐增加至在大的临床试验中使用的靶剂量。临床试验中使用的靶剂量。 由于心衰加重而住院的病人，由于心衰加重而住院的病人，若正使用若正使用受体阻滞剂，应继续受体阻滞剂，应继续使用，除非需要使用正性肌力药，使用，除非需要使用正性肌力药，但是如果有剂量过大的体征（如但是如果有剂量过大的体征（如心动过缓和低血压）则应减量。心动过缓和低血压）则应减量。 34急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读正性肌力药正性肌力药临床指征。有外周低灌注的表现（低血临床指征。有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药。效）的病人，可以应用正性肌力药。 a 类类建议，建议，C 级证据级证据 专家评注：专家评注：“强心强心”为次要，特殊情况为次要，特殊情况（如伴房颤下）应用有特效。（如伴房颤下）应用有特效。35急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读 失代偿的慢性心衰病人的症状、失代偿的慢性心衰病人的症状、临床进程及预后与血流动力学密切临床进程及预后与血流动力学密切相关。此时，改善血流动力学成为相关。此时，改善血流动力学成为治疗目标，在此方面正性肌力药是治疗目标，在此方面正性肌力药是有用的并能挽救生命。有用的并能挽救生命。 正性肌力药可以增加心肌需氧正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷。量和钙负荷。 正性肌力药改善血流动力学的正性肌力药改善血流动力学的有益作用常被一些危险因素抵消：有益作用常被一些危险因素抵消：心律失常、心肌缺血、氧耗过度等。心律失常、心肌缺血、氧耗过度等。36急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读 危险危险-获益比不相同：获益比不相同： 通过刺激通过刺激1 肾上腺素受体起作用的药物可以肾上腺素受体起作用的药物可以增加心肌细胞内增加心肌细胞内Ca2+浓度浓度与最大与最大的危险作用有关。的危险作用有关。 只有少数几个临床试验关于在只有少数几个临床试验关于在急性心衰病人中应用正性肌力药，急性心衰病人中应用正性肌力药，极少数评估了正性肌力药对心衰症极少数评估了正性肌力药对心衰症状和体征的效果以及他们对预后的状和体征的效果以及他们对预后的长期作用。长期作用。 37急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读洋地黄制剂应用 目的在于改善症状，并不能降低死亡率。 AHF应用洋地黄制剂很有帮助，应在利尿剂、ACEI、阻滞剂基础上联合应用。 TIG试验38急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读磷酸二酯酶磷酸二酯酶(PDE)抑制剂抑制剂 米力农米力农 PDE降解降解cAMP及及cGMP，用药后降解，用药后降解= cAMP（心肌）：（心肌）： CaCa通道开放，心肌收缩力通道开放，心肌收缩力，舒张功能改善，舒张功能改善=cGMP（血管平滑肌）：（血管平滑肌）： Ca通道关闭，平滑肌松弛，血管扩张通道关闭，平滑肌松弛，血管扩张39急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读可能出现的不良反应可能出现的不良反应1.低血压低血压2.心律失常心律失常3.高敏反应高敏反应4.血小板减少血小板减少5.肝毒性肝毒性(长期长期)监测监测:血压、心率、心律、血小板计数、肝功能血压、心率、心律、血小板计数、肝功能40急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读米力农剂量米力农剂量 50m mg/kg +NS 10ml稀释，稀释，IV，10分钟分钟 随后随后 0.5 m mg/kg/分分 IVD，4-6小时小时 以后可每天静脉滴注上述剂量（以后可每天静脉滴注上述剂量（5-10mg），），3-7天天 41急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读米力农尤其适用于米力农尤其适用于1.房室传导阻滞，病窦综合征房室传导阻滞，病窦综合征2.心衰洋地黄中毒心衰洋地黄中毒3.洋地黄中毒倾向的患者洋地黄中毒倾向的患者 晚期心衰，心影明显增大，老年晚期心衰，心影明显增大，老年4.多巴酚丁胺治疗后心率多巴酚丁胺治疗后心率 明显心律失常或效果不佳者明显心律失常或效果不佳者42急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读左西孟旦左西孟旦LevosimendanLevosimendan- -钙离子增敏剂钙离子增敏剂作用机制：作用机制：钙离子增敏作用（为主）钙离子增敏作用（为主）磷酸二酯酶抑制作用磷酸二酯酶抑制作用血管扩张作用。血管扩张作用。起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。少。能改善心衰患者的血流动力学、改善症状，能改善心衰患者的血流动力学、改善症状，而且可以延长患者生存时间。而且可以延长患者生存时间。43急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读正性肌力药的剂量正性肌力药的剂量药物药物负荷剂量负荷剂量静脉点滴速度静脉点滴速度多巴酚丁胺多巴酚丁胺无无2-20g/kg/min (+ +)多巴胺多巴胺无无5g/kg/min (+ +)血管加压（血管加压（）米力农米力农25-75g/kg超过超过10-20min0.375-0.75g/kg/min依诺昔酮依诺昔酮0.25-0.75mg/kg1.25-7.5g/kg/min左昔孟旦左昔孟旦12-24g/kg*超过超过10min0.1g/kg/min可减至可减至0.05或增至或增至0.2g/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素无负荷量无负荷量0.2-1.0g/kg/min肾上腺素肾上腺素负荷剂量：可静注负荷剂量：可静注1mg0.05-0.5g/kg/min复苏时复苏时3-5min后可重复后可重复不主张气管内给药不主张气管内给药注：注： *目前推荐剂量：低血压病人不建议给予负荷剂量目前推荐剂量：低血压病人不建议给予负荷剂量44急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读Nesiritide-Nesiritide-重组人脑钠素重组人脑钠素（rhBNPrhBNP） 32 32个氨基酸、多肽类激素。个氨基酸、多肽类激素。 ( (心衰时，内源性心衰时，内源性 BNPBNP, , 是左心衰的一是左心衰的一个敏感和特异的指标。个敏感和特异的指标。) )扩张外周动、静脉血管，扩张外周动、静脉血管，拮抗肾素拮抗肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统活性，醛固酮系统活性，利尿，排钠，利尿，排钠，PCWPPCWP、PAPPAP；CICI。45急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读替唑生坦替唑生坦 (Tezosentan)内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂（ET-A /ET-B ET-A /ET-B ）双通道拮抗剂，用于急）双通道拮抗剂，用于急性心衰治疗。性心衰治疗。可改善心衰患者的血流动力学：可改善心衰患者的血流动力学：心脏指数，心脏指数，PCWPPCWP，减弱血管肥厚和重构减弱血管肥厚和重构增加肾血流等增加肾血流等 46急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读心律失常和急性心衰心律失常和急性心衰室颤或无脉性室速室颤或无脉性室速除颤除颤200-300-360J（推荐双相除颤最大（推荐双相除颤最大200J），无效时注射肾上腺素），无效时注射肾上腺素1mg或或血管加压素血管加压素40IU和和/或胺碘酮或胺碘酮150-300mg室性心动过速室性心动过速如果病人不稳定则电除颤，如果稳定则胺碘酮或利多卡因以获得药物转复如果病人不稳定则电除颤，如果稳定则胺碘酮或利多卡因以获得药物转复窦性心动过速或窦性心动过速或当临床和血流动力学可以耐受时使用当临床和血流动力学可以耐受时使用受体阻滞剂：美托洛尔受体阻滞剂：美托洛尔室上性心动过速室上性心动过速5mg缓慢注射作为负荷剂量（如果能耐受可以重复），腺苷可用于减缓房室缓慢注射作为负荷剂量（如果能耐受可以重复），腺苷可用于减缓房室传导或折返性心动过速。有时可使用：艾司洛尔传导或折返性心动过速。有时可使用：艾司洛尔0.5-1.0mg/kg超过超过1min后给后给予予50-300g/kg/min静点，或柳氨苄心定静点，或柳氨苄心定1-2mg负荷量后静点负荷量后静点1-2mg/min（至（至总量总量50-200mg）。柳氨苄心定也可用于高血压危象或嗜硌细胞瘤引起的急）。柳氨苄心定也可用于高血压危象或嗜硌细胞瘤引起的急性心衰，负荷量性心衰，负荷量10mg，至总量，至总量300mg心房颤或扑动心房颤或扑动如果可能则进行心脏转复。地高辛如果可能则进行心脏转复。地高辛0.125-0.25mg静注或静注或受体阻滞剂或胺碘受体阻滞剂或胺碘酮可以减慢房室传导。胺碘酮可以起到药物转复作用而对左室血流动力学酮可以减慢房室传导。胺碘酮可以起到药物转复作用而对左室血流动力学没有影响。病人应当肝素化。没有影响。病人应当肝素化。心动过缓心动过缓阿托品阿托品0.25-0.5mg静注，至总量静注，至总量1-2mg。异丙肾上腺素。异丙肾上腺素1mg加入加入100mlNaCL点滴至最大速度点滴至最大速度75ml/h（2-12/min），作为暂时治疗。如果心动过缓使用），作为暂时治疗。如果心动过缓使用阿托品无效，应当使用经皮或经静脉起搏作为暂时治疗。阿托品无效，应当使用经皮或经静脉起搏作为暂时治疗。AMI病人使用阿病人使用阿托品无效者可使用茶碱，负荷量托品无效者可使用茶碱，负荷量0.25-0.5mg/kg后静点后静点0.2-0.4mg/kg/h47急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读直接PCI手术 急性ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死出现泵功能衰竭时48急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读需外科治疗的急性心衰（需外科治疗的急性心衰（1）多支血管病变引起的急性心梗后的多支血管病变引起的急性心梗后的心源性休克心源性休克 梗死后室间隔穿孔梗死后室间隔穿孔 游离壁破裂游离壁破裂 先前存在的心脏瓣膜病急性失代偿先前存在的心脏瓣膜病急性失代偿 修补后的瓣膜故障或血栓形成修补后的瓣膜故障或血栓形成 主动脉瘤或主动脉夹层破裂入心包主动脉瘤或主动脉夹层破裂入心包 49急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读需外科治疗的急性心衰（需外科治疗的急性心衰（2）急性二尖瓣反流，来自于：急性二尖瓣反流，来自于： 缺血的乳头肌断裂缺血的乳头肌断裂 缺血的乳头肌功能不全缺血的乳头肌功能不全 粘液瘤样的腱索断裂粘液瘤样的腱索断裂 心内膜炎心内膜炎 外伤外伤 急性主动脉瓣反流，来自于：急性主动脉瓣反流，来自于： 心内膜炎心内膜炎 主动脉夹层主动脉夹层 近胸部的外伤近胸部的外伤 主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂 需要机械辅助装置支持的慢性心肌病失代偿需要机械辅助装置支持的慢性心肌病失代偿 50急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读机械辅助装置机械辅助装置 暂时应用机械循环辅助的指征是对暂时应用机械循环辅助的指征是对传统治疗无反应的急性心衰病人，或作传统治疗无反应的急性心衰病人，或作为心脏移植或介入治疗的桥梁，从而使为心脏移植或介入治疗的桥梁，从而使心功能明显恢复。心功能明显恢复。 b 类建类建议，议，B 级证据级证据 辅助装置设计和功能的改善在将来辅助装置设计和功能的改善在将来可增加短期和长期使用指征。可增加短期和长期使用指征。 51急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读1.主动脉内球囊反搏泵主动脉内球囊反搏泵适应症：适应症：对于补液、血管扩张剂和正性肌力药对于补液、血管扩张剂和正性肌力药没有反应没有反应因显著因显著MI或室间隔破裂需要使血流动或室间隔破裂需要使血流动力学稳定以明确诊断或治疗力学稳定以明确诊断或治疗伴有严重心肌缺血，准备冠脉造影和伴有严重心肌缺血，准备冠脉造影和血管重建血管重建。52急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读2.心室辅助装置心室辅助装置心室辅助装置是一种机械泵，可部心室辅助装置是一种机械泵，可部分取代心室机械做功。该装置解除分取代心室机械做功。该装置解除了心室负荷，因此减少心肌做功，了心室负荷，因此减少心肌做功，并能将血泵入动脉系统而增加外周并能将血泵入动脉系统而增加外周和终末器官灌注。和终末器官灌注。53急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读LVAD（左室辅助装置）54急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读LVAD构造55急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读LVAD适应症适应症（未统一）（未统一）心脏手术后心功能不全心脏手术后心功能不全心脏移植前临时支持心脏移植前临时支持晚期心衰永久支持治疗（限于不晚期心衰永久支持治疗（限于不可逆心衰终末期，不适合接受心可逆心衰终末期，不适合接受心脏移植者）脏移植者）56急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读LVAD具体应用具体应用药物治疗无效药物治疗无效或或IABP后心脏指数后心脏指数2.0L/（min*m2）、动）、动脉血压脉血压80mmHg或平均动脉压或平均动脉压20mmHg、成人应用、成人应用利尿药后尿量利尿药后尿量210kPas/L且药物治疗无效且药物治疗无效57急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读心脏移植心脏移植 严重急性心力衰竭严重急性心力衰竭已知预后不佳时可考虑心脏移植。已知预后不佳时可考虑心脏移植。这些情况见于严重心肌炎、产后这些情况见于严重心肌炎、产后心肌病或大范围心肌梗死血管重心肌病或大范围心肌梗死血管重建后预后不良者。建后预后不良者。58急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读谢谢谢谢谢谢谢谢59急性心力衰竭诊断治疗指南与进展急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读解读