糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症的诊断和治疗的诊断和治疗糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒DKA高渗性非高渗性非酮症糖尿病昏迷症糖尿病昏迷HNDC乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒DLA低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病急性并发症主要包括：糖尿病急性并发症主要包括：一、糖尿病一、糖尿病酮症酸中毒症酸中毒DKA DKA是糖尿病最常见的急性并是糖尿病最常见的急性并发症，发症，1923年胰岛素问世前死亡率年胰岛素问世前死亡率高达高达60%，胰岛素应用以后死亡率，胰岛素应用以后死亡率降低为降低为25%，但高龄者仍高。治，但高龄者仍高。治疗的效果取决于早发现，早治疗及医疗的效果取决于早发现，早治疗及医护人员的经验、责任心。护人员的经验、责任心。一一发病病诱因因1型型DM有自有自发DKA倾向向2型型DM在一定在一定诱因作用下也因作用下也可可发生生DKA，常，常见诱因有感因有感染、胰染、胰岛素治素治疗中断或不适中断或不适当减量、当减量、饮食不当、食不当、创伤、手手术、妊娠和分娩、妊娠和分娩.有有时可无可无明明显诱因。因。( (二二) )发病机理病机理wDKA是由于胰岛素严重缺乏，脂肪和蛋白质大量分解，是由于胰岛素严重缺乏，脂肪和蛋白质大量分解，生成乙酰乙酸、生成乙酰乙酸、 羟丁酸及丙酮共称为酮体，血酮增高羟丁酸及丙酮共称为酮体，血酮增高酮血症，尿酮排出增多酮尿。血酮继续升高超过酮血症，尿酮排出增多酮尿。血酮继续升高超过机体处理能力，将发生代谢性酸中毒。机体处理能力，将发生代谢性酸中毒。wDKA患者由于胰岛素严重缺乏及升糖激素分泌过多引起患者由于胰岛素严重缺乏及升糖激素分泌过多引起高血糖，而高血糖影响细胞外液渗透压，细胞内脱水导致高血糖，而高血糖影响细胞外液渗透压，细胞内脱水导致相应器官功能障碍。相应器官功能障碍。w高血糖和高酮体引起渗透性利尿，水电解质大量丧失。高血糖和高酮体引起渗透性利尿，水电解质大量丧失。1、原糖尿病病症加重、原糖尿病病症加重 多尿！多尿！ 三临床表现三临床表现2、胃肠道病症，乏力、头痛、萎靡、嗜睡、胃肠道病症，乏力、头痛、萎靡、嗜睡 、昏迷、深大呼吸、酮味。昏迷、深大呼吸、酮味。3、严重脱水、血压、严重脱水、血压、心率、心率。4、诱因的表现：体温、诱因的表现：体温、感染、心肌堵塞、感染、心肌堵塞、脑卒中。脑卒中。5、少数有剧烈腹痛，消化道出血。少数无糖、少数有剧烈腹痛，消化道出血。少数无糖尿病史。尿病史。1、血糖：、血糖：16.7-33.3mmol/L(为为何不是很高？何不是很高？ 四实验室检查四实验室检查2、尿酮体定性：强阳性可能弱阳性，假阳性、尿酮体定性：强阳性可能弱阳性，假阳性4、血血PH 7.35, PCO2, , CO2- -CP 轻，重，重99mmol/L5、血血Ca+、Cl-、BUN、Cr偏高，偏高，K+正常或偏低正常或偏低(?)3、血酮血酮1、诊断要点：、诊断要点： 五诊断及鉴别诊断五诊断及鉴别诊断1糖尿病史，用药情况，消化道病症糖尿病史，用药情况，消化道病症意识障碍。意识障碍。 2有诱因。有诱因。 3体检：脱水、脉搏体检：脱水、脉搏、呼吸、呼吸、血压、血压、酮味、嗜睡、昏迷。、酮味、嗜睡、昏迷。 4化验：尿酮体阳性；血糖化验：尿酮体阳性；血糖；Na+、Cl、BUN、 CO2-CP 、PH；WBC 。 2、防止漏诊：、防止漏诊： 1昏迷或偏瘫病人都要问糖尿病史并测血糖。昏迷或偏瘫病人都要问糖尿病史并测血糖。 图图2所有静脉输糖病人均应问糖尿病史及测血所有静脉输糖病人均应问糖尿病史及测血糖。糖。 3所有用糠皮质激素的人，应定期测血糖。所有用糠皮质激素的人，应定期测血糖。 1、诊断明确立即、诊断明确立即补液补液： 六治疗六治疗1补液量：一般为体重补液量：一般为体重10%，即，即68升升/成成人。人。 2种类：先用生理盐水，血糖降至种类：先用生理盐水，血糖降至 左右每左右每46h 用用 5% GS 1000ml。 3量及速度：第量及速度：第1 h 5001000ml，第，第23 h 1000ml，第，第46 h 1000ml，以后每，以后每68 h 1000ml。 注意：有心衰或肾衰者不在此列！老年虚弱者宜注意：有心衰或肾衰者不在此列！老年虚弱者宜减少；脑堵塞有脑水肿时需脱水应照顾重点。减少；脑堵塞有脑水肿时需脱水应照顾重点。主要目的：主要目的：消灭酮体，使血糖有效下降，继而维消灭酮体，使血糖有效下降，继而维持在一定水平。持在一定水平。1980年前用大剂量治疗，年前用大剂量治疗，1980年后用小剂量年后用小剂量RI治疗：治疗：48u/h，严重者先静推，严重者先静推20 u具体用法：初始剂量为具体用法：初始剂量为48u/h，直到血，直到血糖降至，随后调整输糖降至，随后调整输5%GS时的胰岛素输时的胰岛素输注速度常为注速度常为18u/h，以使患者血糖，以使患者血糖维持在维持在10 mmol/L左右，直到能进食为左右，直到能进食为止。止。2、胰岛素胰岛素治疗：治疗：只要尿量30ml/h，血钾 ，补胰岛素的同时即可开始补钾假设以后仍 ，每增加1000ml液体加11.5克钾监测血钾ECG，血钾测定必要时考虑胃肠道补钾3、补钾补钾4、纠酸指征：、纠酸指征：PH7.1, HCO3-5.5mmol/L; 对输液无反响的低对输液无反响的低BP。5、处理诱发病和防止并发症。、处理诱发病和防止并发症。 简称高渗性昏迷，简称高渗性昏迷，特点特点是高血是高血糖、脱水、血浆渗透压高而无明显糖、脱水、血浆渗透压高而无明显酮症酸中毒。常以抽搐、偏瘫、意酮症酸中毒。常以抽搐、偏瘫、意识模糊识模糊昏迷、休克而就诊。多见昏迷、休克而就诊。多见于老人，好发于老人，好发50507070岁。岁。 二、高渗性非酮症性昏迷二、高渗性非酮症性昏迷HNDC一一临床表床表现1、有或无糖尿病史各占一半，有糖尿病者有三多病症、有或无糖尿病史各占一半，有糖尿病者有三多病症但老人不明显。但老人不明显。2、50%首诊因全身抽搐、失语或偏瘫就诊。开始神首诊因全身抽搐、失语或偏瘫就诊。开始神清，输糖后昏迷。清，输糖后昏迷。3、体征：脱水严重失水、体征：脱水严重失水1215%体重，呼吸体重，呼吸不深无酮味，血压不深无酮味，血压或正常，休克无冷汗，全身抽搐无或正常，休克无冷汗，全身抽搐无脑电图改变，抗癫痫无效苯妥英钠加重糖尿病。脑电图改变，抗癫痫无效苯妥英钠加重糖尿病。4、诱因表现：感染、急性胰腺炎、肾透析、大量用双诱因表现：感染、急性胰腺炎、肾透析、大量用双噻类等。噻类等。二二诊断要点断要点1 1、多多见老年人，可无糖尿病史。老年人，可无糖尿病史。2 2、逐逐渐出出现神志改神志改变。3 3、可有神可有神经损害，如偏害，如偏瘫、失、失语等。等。4 4、高血糖高血糖。5 5、严重脱水。重脱水。6 6、缺乏或缺乏或仅有有轻微微酮症。症。( (三三) )治治疗 1补液补液 1液体选择：首选NS。 2输液速度：无心脏病第1 h 1000ml，第2 h -3 h共1000ml，然后每4 h 500ml1000ml，全日总量612升。 3补液途径：静脉和口服。 2胰岛素胰岛素 1小剂量胰岛素：静滴412u/h 。 2之后根据血糖情况调整胰岛素用量。 3抢救成功后，患者应坚持皮下胰岛素，为了预防复发，应尽量防止用利尿剂和葡萄糖饮料。3补钾补钾 1患者体内失钾太多 2输NS过程中可出现低钾表现。 3静脉、口服可以每天46克氯化钾 。4治疗原发病。治疗原发病。昏迷的常昏迷的常见原因原因A 酒精中毒酒精中毒B 各种各种脑肿瘤瘤C 药物物过量量F 感染感染I 胰胰岛素素P 精神性疾病精神性疾病S 昏厥和昏厥和癫痫T 创伤U 尿毒症尿毒症返回返回