讲课内容提要：一：微创术在颅内血肿清除中的特殊作用 和地位探讨。 二：颅内血肿穿刺定位法。三：血肿穿刺针应注意避开的静脉窦及血管。四：微创术治疗提要。微创术在颅内血肿清除中的特殊作用和地位探讨广东省一七七医院神经外科 李志超 李明耀 林武鹏一:前言 神经外科近年有着飞速发展的过程，从过去的大体神经外科 到今天的显微神经外科，是这一领域一大进步，现正朝着微创、无创神经外科方向迈进。自97年以来，我们采用YR-1型系列针具，微创清除颅内血肿（简称微创术），通过五年多的临床实践，我们深刻的体会到：微创术是神经外科领域内又一重大突破，有着广阔的发展前景，具有良好的社会效益和经济效益。 应用微创术治疗颅内血肿与传统的开颅手术清除血肿的方法相比较，具有快、微、易、好、省五大特点：（一）快 快速建立清除血肿的硬通道，清除液态和半固态血肿，颅压缓解，立即解除或减轻对受压脑组织及脑干的继发性损害，从而为挽救危重病人的生命，提高救治成功率赢得了保贵的时间。（二）微血肿清除的全过程只有一个直径仅3毫米的针道的轻微损伤，这样最大限度地减轻了手术本身对脑组织所造成的医源性创伤，从而大大提高了患者的生存质量。（三）易微创术所需设备简单，操作方便，易于掌握，只要有CT设备的基层医院神经内、外科医师均可开展，而此类病人首诊医院多在基层医院，很适合中国国情，易于在全国开展、普及，使神外医师如虎添翼，神内医师成为不拿手术刀的外科医师。（四）好疗效确实效果好，有良好的社会效益和经济效益，使高血压脑出血急性期外科治疗死亡率从原来的40%-75%下降到15%-25%左右，国内微创术开展好的单位可下降到12%左右，医务人员乐于开展。（五）省微创术不用开颅，简化了手术过程，省了全麻费；简化了术后治疗，缩短了住院时间，省了医疗费，患者乐于接受。二：微创颅内血肿清除病例简介 第一部分：高血压脑出血微创治疗病例1、年龄最大的病例（岁老人） 谢，女，岁，广州市人 于年月日晨时，突然昏倒在地，右瞳散大，左侧肢体全偏瘫，示右额颞顶脑出血，出血量超过毫升，小时后行微创术，当即抽出陈旧性血液毫升，术后分钟逐步清醒，小时后能进少量流汁，天 后， 左侧肢体肌力恢复到级，天后技针，天后转送敬老院。病例2、较大血肿的病例（155毫升）高金培，男，68岁，广州市花都区人，于2003-3-1凌晨2时，突然出现头痛，右侧肢体无力，进而呕吐，神志不清，先后到二家医院就医，明确为左侧基底节脑出血，血肿破入脑室，出血量为155毫升，院方的结论是只有“万分之一”的人可救，不成为植物人，对该患者表示无回天之术。近几年来，患者有7-8例脑出血的同乡，经外院开颅手术等治疗，全部死亡。在这种情况下，家属已处于绝望之中，后经朋友介绍，于发病8小时后转入我院，见患者呈中度昏迷，右侧肢体全瘫，肌力0级，左眼白内障，右瞳3mm，对光反射迟钝，经CT定位后，立即行微创术，术中首次清除陈旧性瘀血60毫升，颅内压得到初步缓解，三天内作血肿冲洗液化10次后，患者逐步转为清醒，术后18天，右上肢肌力0级，右下肢-级，能回答简单的问题，进半流饮食，生命体征平稳出院。 病例3：基底节区小血肿（22毫升） 麦，女，岁，中山市人 于年月日下午突然头部剧烈疼痛，进而右侧肢体无力，在当地医院内科治疗，后逐步进入昏迷，右肢全瘫，呼吸道痰多，作气管切开，病情危重，日后转入我院，示左外囊出血，血肿量约22毫升，即行微创术，首次抽出陈旧性瘀血毫升，天后血肿清除干净，术后次日清醒，日后拔除气管套管，日后可下地扶行，住院天步行出院。病例4：丘脑血肿（20毫升） 刘，男岁，广州市人 于年月日突然出现剧烈头痛，左侧肢体偏瘫，进而神志不清，躁动不安，血压毫米汞柱，双瞳缩小，光反射迟钝，示右侧丘脑出血，血肿破入脑室，脑内血肿量约毫升，当晚时行微创术，术后天，血肿基本清除，天清醒，术后天下地扶行，个月后生活完全自理。病例5：小脑血肿刘惠民，男，44岁，广州市人患者于2002-10-2418：00无任何诱因，出现头痛、头晕，四肢乏力，呕吐多次，为胃内容物，次日症状加重而入院，检查见精神差，反应迟钝，嗜睡，双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍低，肌力-级，CT示左小脑半球出血，向内到小脑蚓部，血肿破入脑室，总出血量约40ml，立即行左小脑血肿微创穿刺及左侧脑室前角穿刺作外引流，首次术中清除血肿约20ml，次日神志转清醒，后经反复冲洗、液化12次，术后第四天拨除小脑微创针，第七天拨除脑室外引流，住院17天，神志清、语言清晰，四肢肌力-级出院。第二部分：外伤性颅内血肿的微创治疗病例1：硬膜外血肿（耗资.元） 付，男岁，四川人付，男岁，四川人 于年月日被人击伤左侧头部，原于年月日被人击伤左侧头部，原发昏迷半小时，几小时后头痛加重，呕吐频繁，发昏迷半小时，几小时后头痛加重，呕吐频繁，进而不能起床，整日呈睡眠状态，经朋友资助，进而不能起床，整日呈睡眠状态，经朋友资助，做示左颞硬膜外血肿，血肿量约毫升，做示左颞硬膜外血肿，血肿量约毫升，走访多家医院，均提出要开颅手术，费用至少走访多家医院，均提出要开颅手术，费用至少先交万元，但患者无法支付，天后，经老先交万元，但患者无法支付，天后，经老乡背来我院，当日行微创术，术中头痛明显缓乡背来我院，当日行微创术，术中头痛明显缓解，术后小时可进食，小时后能坐起，次解，术后小时可进食，小时后能坐起，次日下地行走，住院天痊愈出院。日下地行走，住院天痊愈出院。病例2：迟发性脑内血肿（开颅术后） 杨某，男，岁 患者于年月日，因车祸而致头部外伤，伤后昏迷，右瞳散大，左侧肢瘫，示右颞顶硬膜外血肿， 予以开颅清除血肿，术后次日清醒，日后再次出现意识障碍加重，浅昏迷，右瞳散大，光反射消失，示右颞顶手术区深部脑内迟发血肿，再次开颅清除医生难下决心，家属不乐意，后选择微创清除，术后次日转清醒，半月后痊愈步行出院。病例3：颅后窝血肿（保持颅骨完整） 陈，男，岁，番禺市人 于年月日从米高处跌下，原发昏迷半小时，伤后患儿逐步出现嗜睡，精神差，进行性头痛加剧，呕吐多次，四肢无力，不能行走，伤后天来我院就诊，见患儿嗜睡，反应迟钝，颈部有抵抗，示左颅后窝硬膜外血肿，血肿量约亳升，经科内研究，为保持患儿颅骨完整，先行微创术治疗，首次清除陈旧性血肿约亳升，注入血液化剂，严密观察病情，小时后，清除血肿毫升，天后血肿全部清除干净拔针，天后下地行走，痊愈出院。病例4：急性硬膜下血肿并发脑疝形成（特重型颅脑损伤）李镇通，男，24岁，广东潮阳人，患者于2002-11-2122：00因车祸而致头部外伤，伤后昏迷，来我院就诊，见枕部有一伤口，肿胀流血不止，同时口鼻腔流血，左侧瞳孔散大，经急救处理，照头颅CT，见左额颞顶硬膜下血肿，枕骨及前颅底骨折，23：00入神经外科，很快出现深昏迷，双侧瞳孔散大，呼吸停止，予以插管，人工呼吸，生命垂危，我们在左颞顶剃光一小块头发之后，立即用1支长2cm的微创针穿刺血肿，拨出针心后，无陈旧性血液流出，用3ml生理盐水振荡手法，很快从颅内清除液态和半固态血肿约80ml，24：50，翻开骨瓣，切开硬脑膜，见左额颞顶硬膜下仅有陈旧性血块约30ml，予以清除，脑挫裂伤广泛，当时颅内压缓解满意，脑搏动良好，经研究，只作去骨瓣作外减压。术后次日呈浅昏迷， 术后第三天呈嗜睡状态，第五天意识逐步转为清醒，后经高压氧等治疗，住院24天步行出院。耗资42358.1元。第三部分：婴幼儿颅内血肿的微创治疗病例1：新生儿颅内血肿（出生天婴儿） 肖某，男，天，广东高鹤县人 患儿因出生后无何诱因，出现精神差，呕吐，时有四肢抽，左侧肢体无力，经检查，明确为右颞顶脑内血肿，血肿量约ml，经多家医院就医，或无法手术，或无力承担万元医疗费用，准备放弃。日后转来我院。见患儿精神萎糜，反应迟钝，哭声微弱，前囟张力高，无脑搏动，右瞳对光反射迟钝，左侧肢力级，于年月日行微创术，术中清除陈旧性瘀血约ml，术后回病房哭声清脆，收到立竿见影的效果。半月后，左侧肢体肌力级，住院天出院。病例2：幼儿颅内血肿量(145毫升) 黎某，男，4个月，广东云浮市人 患儿于2002-1-6出现精神差，10天后昏迷、高热，四肢抽搐，送当地医院抢救，CT示左额颞顶巨大硬膜下血肿，脑中线移位达2厘米，同年1月23日转入我院，见患儿昏迷，双瞳2毫米，对光反射消失，右侧肢体完全偏瘫。次日行微创术，首次清除陈旧性血肿60毫升，12小时后逐步清醒，术后第三天带针复查CT，血肿已基本清除，受压脑组织复位良好，一周后右下肢肌力级，右上肢肌力级,住院15天出院。病例3：小儿囊变期颅内血肿 王，男，岁 月，广东韶关人 患儿出生天，无明显诱因，出现右侧肢体抽搐。进而右侧肢体无力，示左侧额颞顶脑内血肿，出血量约毫升，因该地区医院无法手术，对症治疗天出院，后遗有右侧肢瘫，肌力级，右手握拳，手指不能打开握物，先后到广州、北京就医无效，于年月日来我院，复查示左额顶血肿囊变期，含囊液约毫升，次日行微创术，术后天，右手指能逐步自行松开握物，术后天复查，囊腔容积为毫升，右侧肢体肌力恢复到级，住院天出院。半年后，再次来院复查，囊腔容积已减少到毫升，右侧肢体肌力恢复到级，步态基本正常。第四部分：特殊类型颅内血肿的微创清除病例1：血管畸形出血麦某，男，28岁，广东增城人，于2002-9-16无任何诱因突然出现头痛、呕吐、四肢无力，进而昏迷不醒，左侧瞳孔中度散大，直径约4mm，对光反射消失，右侧肢体全瘫，病情危重，经CT证实为左侧基底节脑出血，出血量约100毫升，立即行微创术，术中陈旧性瘀血约40ml，经多次反复冲洗，液化，多次出现新鲜出血，予以止血、清除，病情逐步稳定。2002-9-2017时转入我院，见患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大，对光反射存在，右侧肢体肌力0级，病理反射（），利用原穿刺针继续予以微创清除10次，于23日拨针，后病情继续稳定、好转，后经CT及MR证实为左颞血管畸形出血，予以伽玛刀治疗，右侧肢体肌力恢复到级，住院36天出院，一年后步行来院复查，右下肢肌力+级，右上级。病例2. 疑后交通动脉瘤出血曹某，男，37岁，湖南永兴人。患者于2003-3-1717：20工作时，突然头晕、乏力，右眼睑下垂，视物不清，站立不稳，进而昏迷，急送我院就诊，经CT证实为右颞顶枕脑出血（疑后交通动脉瘤或该部血管畸形出血），出血量80毫升，18：20入科，查见神志不清，中度昏迷为，双瞳中度散大，直径约5.0mm，光反射消失，呼吸深慢，病情危重，18：40入手术室行微创术，术中先清除陈旧性瘀血约40ml，接着出来的是很快凝固的新鲜血，立即予含地米、肾上腺素的生理盐水经粉碎器作循环冲洗，边冲洗，边止血，出血仍然不止，20分钟内估计新鲜出血量约300毫升；2支立止血配至4毫升注入，闭管5分钟，效果仍不明显；1支肾上腺素加盐水至4毫升注入，闭管5分钟，出血似有好转；又将残留新鲜出血稀释、冲洗出来，再用2支肾上腺素加盐水至5毫升注入，闭管5分钟，开放引流，基本达到止血目的。因病情危重，立即作气管切开，再用盐水轻轻冲洗血肿腔，以减轻高浓度肾上腺素在颅内造成的负面影响，未见新鲜出血，开放引流，返回病房，严密观察病情变化，无加重，4小时后注入尿激酶4万单位进行血块液化，后经反复冲洗、液化13次，血肿基本清除，术后4天呈浅昏迷，右侧肢体对痛有反应， 5天后拨针；16天后意识逐步好转，住院23天完全清醒，认识家人，右眼睑下垂有所好转，左侧肢体肌力-级，转回家乡进一步治疗。第五部分：微创术的困惑第五部分：微创术的困惑病例病例1 1：微创术后特大出血：微创术后特大出血邝某，男，52岁，广州市花都人，患者于2003-3-7上午9时行走时突然昏倒在地，神志不清，呕吐多次，为胃内容物，在当地医院见患者中度昏迷，左侧瞳孔散大，CT证实为左额颞顶硬膜下血肿，出血量约80ml，予以微创清除，当即清除陈旧性瘀血40ml，病情有所好转，于当日下午3时半一声咳嗽，从穿刺针内迅速流出新鲜血约1000ml，病情急骤恶化，很快出现双侧瞳孔散大到7mm，对光反射消失，呼吸停止，予以气管内插管，人工呼吸；于同日下午7时20分在持续人工呼吸情况下转来我院，入院时血压60/40mmHg，立即大骨瓣开颅，见血肿几乎遍及整个左大脑半球，全部为凝血块约150ml， 予以彻底清除，术中未见明显的活动性出血点及畸形血管，穿刺针所到达的部位也未见血管被明显刺破的迹象。术后仍无自主呼吸，但双侧瞳孔有回缩，左瞳：右瞳约5：4mm，对光反射消失，术后24小时后开始有自主呼吸，术后36小时双侧瞳孔等大，直径约3mm,无光反射，48小时后脱离呼吸机，后并发肺炎，霉菌感染，予以对症治疗，病情逐步稳定，呈浅昏迷状态，四肢对痛有反应，住院20天，耗资7万元，转回当地医院继续治疗。 几点启示：1、国内首例微创术后因咳嗽引起大出血，出血量为1000ml以上；2、脑疝5小时后开颅手术减压，仍能挽救病人生命；3、术后20天呈浅昏迷状态，四肢痛刺激可动，是否呈植物人有待追踪, 建议尽快作高压氧治疗。谢谢大家！