口服降糖药物的治疗策略口服降糖药物的治疗策略内内 容容糖尿病糖尿病概述概述口服降糖药物的使用低血糖及其处理我国几次糖尿病流行病学调查情况我国几次糖尿病流行病学调查情况1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83.2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-93. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84糖尿病患病率随年龄增加而增加糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果）年全国营养调查结果）中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84我国糖尿病流行情况有以下特我国糖尿病流行情况有以下特点：点：在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加IFGIFG空腹血糖减损空腹血糖减损;IGT;IGT糖耐量减损糖耐量减损;IPH;IPH单纯负荷后高血糖单纯负荷后高血糖空空腹腹血血糖糖负荷后血糖负荷后血糖IPHIPHIFG/IGTIFG/IGTIGTIGTIFGIFGT2DMT2DMNGTNGT糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 静脉血静脉血 2 2型糖尿病型糖尿病（95%95%）1 1型糖尿病型糖尿病其他类型糖尿病其他类型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型糖尿病的分型血糖异常分型血糖异常分型糖尿病的管理：糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标血糖控制应重视血糖总体达标OAD + OAD + 胰岛素胰岛素OAD + OAD + 胰岛素强化治胰岛素强化治疗疗DietDietOAD OAD 单药治疗单药治疗OAD OAD 联合治疗联合治疗OADs OADs 增量增量糖尿病病程糖尿病病程 7698HbAHbA1c1c (%) (%)10 2 2型糖尿病的药物治疗型糖尿病的药物治疗- -血糖达标血糖达标内内 容容糖尿病概述口服降糖药物的使用口服降糖药物的使用低血糖及其处理口服降糖药的作用部位口服降糖药的作用部位磺脲类磺脲类格列奈格列奈胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖 葡萄糖苷葡萄糖苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠肠道道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肌肉肉脂脂肪肪二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂Michael T.et al.Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200 Krentz AJ,et al.Drugs.2005;65(3):385-411作用方式类别代表药物主要控制HbA1c增加胰岛素分泌磺脲类格列本脲空腹血糖*餐后血糖*1.5-2.0苯甲酸衍生物瑞格列奈餐后血糖*空腹血糖*1.5-2.0苯丙氨酸衍生物那格列奈餐后血糖*0.5-1.0减轻胰岛素抵抗双胍类二甲双胍空腹血糖*1.0-2.0TZD类罗格列酮空腹血糖*1.0-1.5延缓葡萄糖吸收AGI类阿卡波糖餐后血糖*0.5-1.0单一单一OHA作用方式及降糖能力作用方式及降糖能力生活方式干预和二甲双胍生活方式干预和二甲双胍加基础胰岛素加基础胰岛素 (最有效最有效)加磺脲类加磺脲类(最便宜最便宜)加加TZD (无低血糖无低血糖)加加TZD强化胰岛素强化胰岛素*加基础胰岛素加基础胰岛素*加磺脲类加磺脲类强化胰岛素强化胰岛素 + 二甲双胍二甲双胍 +/ TZD加基础或强化胰岛素加基础或强化胰岛素c如果如果 HbA1c 7%* 如果如果HbA1c 7%如果如果HbA1c 7%* 每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%, 然后至少每6个月复查一次* 根据疗效和费用，较好的选择ADAADA的治疗流程的治疗流程Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.中国人体型比不上西方人肥胖中国人体型比不上西方人肥胖我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2 引自”中国2型糖尿病防治指南（2007）“中国中国T2DMT2DM理想的治疗模式理想的治疗模式HbA1c纠正胰岛素作用障碍改善细胞功能口服降糖药物分类口服降糖药物分类药物分类作用机制双胍类减少肝脏葡萄糖的输出磺脲类刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平噻唑烷二酮类促进靶细胞对胰岛素的反应，改善胰岛素敏感型-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖格列奈类刺激胰岛素早期分泌二甲双胍：药物动力学二甲双胍：药物动力学小肠吸收小肠吸收吸收半量时间吸收半量时间 血浆半衰期血浆半衰期 生物利用度生物利用度 50 - 60%50 - 60%不与蛋白结合不与蛋白结合在尿中以原型排出，在尿中以原型排出，12h12h内清除内清除90%90%适应症适应症T2DMT2DM：单药使用，：单药使用， 肥胖伴胰岛素抵抗的肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病病人的首选药物型糖尿病病人的首选药物T2DMT2DM：与其他口服降糖药物联和使用：与其他口服降糖药物联和使用T1DMT1DM，T2DMT2DM：与胰岛素联和应用：与胰岛素联和应用副作用副作用 胃肠道反应：胃肠道反应：主要表现为腹痛、腹泻主要表现为腹痛、腹泻 发生在服药早期，轻度、短暂、可自行消失发生在服药早期，轻度、短暂、可自行消失 与食物同服或饭后服用可减轻与食物同服或饭后服用可减轻 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 发生率极低发生率极低 , , 仅为仅为 0.03/0.03/年年 多发生在有肾功能损害的患者中多发生在有肾功能损害的患者中 当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零 其他注意事项其他注意事项 长期应用长期应用VitB12VitB12可降低，叶酸吸收可降低；可降低，叶酸吸收可降低； 需注意血象，必要时补充；补钙可减轻需注意血象，必要时补充；补钙可减轻B12B12吸收不足吸收不足 少数皮肤过敏反应少数皮肤过敏反应 极少数血管炎伴局限性肺炎极少数血管炎伴局限性肺炎双胍类降糖药禁忌症双胍类降糖药禁忌症糖尿病并发急性、慢性并发症糖尿病并发急性、慢性并发症肾功能不全肾功能不全严重心功能衰竭、心肌梗死严重心功能衰竭、心肌梗死肝功能损害或酗酒者肝功能损害或酗酒者缺氧性疾病缺氧性疾病慢性胃肠疾病、消瘦、黄疸者慢性胃肠疾病、消瘦、黄疸者静脉使用造影剂当天静脉使用造影剂当天二甲双胍的用法二甲双胍的用法0.25g 0.25g ，每日，每日2-32-3次次1-21-2周后周后0.5g 0.5g ，每日，每日3 3次次饭中或饭后服用饭中或饭后服用二甲双胍二甲双胍的用法的用法降糖作用明显，存在剂量降糖作用明显，存在剂量效应关系效应关系最小有效剂量最小有效剂量 0.5g 0.5g ，最佳剂量，最佳剂量 1.5-2.0g 1.5-2.0g ， 最大剂量最大剂量 2.5g(2.5g(国外国外) )治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒刺刺 激激 胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌降 低 肝 糖 生 成肝 脏血 糖 控 制增 加 葡 萄 糖 摄 取肌 肉胰胰 腺腺ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994 磺脲类药物：作用机制磺脲类药物：作用机制 磺脲类药物分代磺脲类药物分代第一代：第一代： 甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（D860D860、甲糖宁、甲糖宁) ) 氯磺丙脲氯磺丙脲第二代：第二代： 格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖） 格列吡嗪格列吡嗪 （美吡哒、瑞易宁）（美吡哒、瑞易宁） 格列齐特（达美康，缓释达美康）格列齐特（达美康，缓释达美康） 格列喹酮（糖适平格列喹酮（糖适平) )新一代：新一代： 格列美脲（亚莫利）格列美脲（亚莫利）几种常用磺脲类降糖药的特点几种常用磺脲类降糖药的特点格列本脲（优降糖）：降糖作用强；半衰期长（格列本脲（优降糖）：降糖作用强；半衰期长（10小时）小时） 易发生低血糖反应易发生低血糖反应格列吡嗪（美吡哒）：半衰期短（格列吡嗪（美吡哒）：半衰期短（4小时）小时） 降餐后血糖效果好降餐后血糖效果好格列齐特（达美康）：半衰期长格列齐特（达美康）：半衰期长 抑制血小板聚集抑制血小板聚集格列喹酮（糖适平）：肝胆排泄，半衰期短格列喹酮（糖适平）：肝胆排泄，半衰期短 合并糖尿病肾病适用合并糖尿病肾病适用 磺脲类药物的临床应用磺脲类药物的临床应用非肥胖的非肥胖的2 2型糖尿病病人伴胰岛素分泌低下者的一线用药型糖尿病病人伴胰岛素分泌低下者的一线用药其他降糖药物不能满意控制血糖的患者的合并用药其他降糖药物不能满意控制血糖的患者的合并用药单用无效或继发失效时可加用双胍类、糖苷酶抑制剂、噻单用无效或继发失效时可加用双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑脘二酮、胰岛素唑脘二酮、胰岛素服药时间服药时间饭前饭前3030分钟较好，尤期是短效者分钟较好，尤期是短效者服药次数服药次数1 - 31 - 3次次/ /日均可日均可小剂量时，可早餐前一次服，疗效持久小剂量时，可早餐前一次服，疗效持久低血糖低血糖体重增加体重增加消化道反应消化道反应皮肤过敏皮肤过敏其他方面（胆汗淤积、白细胞、血小板减少、再障、其他方面（胆汗淤积、白细胞、血小板减少、再障、溶贫）溶贫）对磺胺过敏者，不宜用对磺胺过敏者，不宜用 磺脲类药物的副反应磺脲类药物的副反应磺脲类药物禁忌（慎用）磺脲类药物禁忌（慎用）1 1型糖尿病患者型糖尿病患者胰岛功能低下胰岛功能低下伴有糖尿病严重并发症者伴有糖尿病严重并发症者严重感染及各种应激因素存在时严重感染及各种应激因素存在时肝肾功能不好者（老年多病）肝肾功能不好者（老年多病）有黄疸、造血系统受抑制、白细胞缺乏者有黄疸、造血系统受抑制、白细胞缺乏者磺脲类过敏者；磺脲类过敏者；肥胖者肥胖者 磺脲类降糖药使用注意事项磺脲类降糖药使用注意事项确定用磺脲类药物治疗后，根据所选用药物的特点分次口服，短效确定用磺脲类药物治疗后，根据所选用药物的特点分次口服，短效者（如美吡达）每天者（如美吡达）每天2-32-3次，中效者（如达美康）每天次，中效者（如达美康）每天1-21-2次，长效次，长效者（如优降糖，格列美脲）可在早餐前服一次，用药量较大时可分者（如优降糖，格列美脲）可在早餐前服一次，用药量较大时可分次服。给药应从小量开始，一般在餐前口服。根据血糖和尿糖情况次服。给药应从小量开始，一般在餐前口服。根据血糖和尿糖情况每每7-147-14天调整一次剂量，直到出现满意的血糖控制。天调整一次剂量，直到出现满意的血糖控制。 如果用到最大量效果仍不好，可以换用作用更强的磺脲类药物如果用到最大量效果仍不好，可以换用作用更强的磺脲类药物或联合其他类药物或使用胰岛素治疗。或联合其他类药物或使用胰岛素治疗。餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂作用特点作用特点 促进胰岛素分泌，作用快而短暂（促进胰岛素分泌，作用快而短暂（24小时内）小时内） 快速降低餐后血糖快速降低餐后血糖药物：药物： 苯甲酸衍生物（瑞格列奈，苯甲酸衍生物（瑞格列奈， Repaglinide） 氨基酸衍生物（那格列奈，氨基酸衍生物（那格列奈， Nateglinide）餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂作用机理作用机理作用机制：快速促进胰岛素分泌作用机制：快速促进胰岛素分泌与磺脲类差别与磺脲类差别药物与胰岛细胞的结合位点有所不同，药物与胰岛细胞的结合位点有所不同， 作用更快，持续时间更短作用更快，持续时间更短恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著， 低血糖发生率低，对体重的影响小低血糖发生率低，对体重的影响小 瑞格列奈药代动力学瑞格列奈药代动力学血糖峰值：血糖峰值：3030分钟左右分钟左右半半 衰衰 期：期：30-6030-60分钟分钟血浆胰岛素水平升高：餐后血浆胰岛素水平升高：餐后30-9030-90分钟分钟餐后血糖下降开始时间：餐后血糖下降开始时间：4545分钟分钟持续时间：约持续时间：约4 4小时小时 诺和龙改善诺和龙改善2 2型糖尿病患者一相分泌型糖尿病患者一相分泌上海瑞金医院中华内分泌代谢杂志2005年6月第21卷第3期30030025025020020015015010010050500 05050胰岛素 (pmol/L)时间 (小时)0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212那格列奈 120 mg (n=51)格列本脲10 mg (n=50)安慰剂 (n=51) 唐力调节胰岛素分泌模式唐力调节胰岛素分泌模式品种及剂量品种及剂量瑞格列奈（诺和龙瑞格列奈（诺和龙) ) 0.5 - 4mg 3/ 0.5 - 4mg 3/日日那格列奈（唐力）那格列奈（唐力） 30 - 120mg 3/30 - 120mg 3/日日 餐前即刻口服，不进餐不服药餐前即刻口服，不进餐不服药餐时血糖调节剂副餐时血糖调节剂副作用作用低血糖低血糖视觉异常视觉异常胃肠道反应胃肠道反应肝酶升高肝酶升高过敏反应过敏反应不同的胰岛素促泌剂的清除途径不同的胰岛素促泌剂的清除途径Meta analysis based on 4 one yearMeta analysis based on 4 one yearcomparative, double blind studiescomparative, double blind studies0 0* * 瑞格列奈瑞格列奈 vs. vs. 磺磺 脲脲 类类 1 12 23 34 4瑞瑞 格格 列列 奈奈 格格 列列 苯苯 脲脲 格格 列列 齐齐 特特 格格 列列 吡吡 嗪嗪 磺磺 脲类脲类 联联 合用合用 药药 * *发发生生低低血血糖糖的的比比率率(%)(%)低血糖低血糖胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）作用机制作用机制 刺激刺激PPAR- PPAR- ，增加胰岛素的利用，增加胰岛素的利用 , , 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗药物药物 罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮PPAR RXRPPAR 激活剂激活剂基因转录基因转录蛋白合成蛋白合成mRNA视黄酸视黄酸增加对胰岛素的反应 增加葡萄糖摄取 降低脂肪酸释放Adapted from Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1):S11S19. 激活激活PPAR- 可增加胰岛素活性可增加胰岛素活性适用范围适用范围2型糖尿病患者型糖尿病患者胰岛素抵抗为主型患者尤为适用。胰岛素抵抗为主型患者尤为适用。 剂量及用法剂量及用法罗格列酮：罗格列酮：4 - 8mg/4 - 8mg/日，分日，分1-21-2次口服次口服吡格列酮：吡格列酮：15 - 45mg/15 - 45mg/日，日，1/1/日日 不良反应及注意点不良反应及注意点1.1.贫血贫血2.2.水肿水肿3.3.使用中观察肝功能使用中观察肝功能4.4.女性使用避孕药者，可能避孕失效女性使用避孕药者，可能避孕失效5.5.严重心衰者忌用严重心衰者忌用6.6.起效较慢，起效较慢，2-32-3周后血糖开始下降周后血糖开始下降7.7.多囊卵巢者使用，可能受孕多囊卵巢者使用，可能受孕噻唑烷二酮类降糖药噻唑烷二酮类降糖药4 4周显效，周显效，8-128-12周达到最大疗效周达到最大疗效定期检查肝功能定期检查肝功能监测血红蛋白、体重和水肿监测血红蛋白、体重和水肿心功能不全病人慎用心功能不全病人慎用葡萄糖酐酶抑制剂葡萄糖酐酶抑制剂作用机制作用机制 抑制小肠上皮细胞葡萄糖酐酶抑制小肠上皮细胞葡萄糖酐酶 抑制或减少饮食中碳水化合物吸收抑制或减少饮食中碳水化合物吸收药物药物 阿卡波糖（拜糖平）阿卡波糖（拜糖平） 伏格列波糖伏格列波糖( (倍欣倍欣) )-糖苷酶抑制剂的作用机理糖苷酶抑制剂的作用机理正常糖吸收的模式正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式糖吸收延迟的模式十十二二指指肠肠空空肠肠回回肠肠大大肠肠十十二二指指肠肠空空肠肠回回肠肠大大肠肠快速的消化吸收快速的消化吸收缓慢的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖糖糖饭后血糖不升得过高饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收且不残留糖质而完全吸收血血糖糖血血糖糖饭后急骤饭后急骤的血糖升高的血糖升高时间时间时间时间糖糖 阿卡波糖：药代动力学特点阿卡波糖：药代动力学特点主要作用部位在小肠绒毛刷状缘主要作用部位在小肠绒毛刷状缘仅仅12的活性抑制剂经肠道吸收入血，由肠道降解的活性抑制剂经肠道吸收入血，由肠道降解或以原形从肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应，一般或以原形从肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应，一般可以耐受可以耐受对肝、肾影响小，轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整对肝、肾影响小，轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量，无全身严重不良反应发生剂量，无全身严重不良反应发生 阿卡波糖的适应症阿卡波糖的适应症IGTIGT人群人群（拜唐苹：唯一的（拜唐苹：唯一的IGTIGT用药）用药）2 2型糖尿病型糖尿病: :轻中度，可与饮食治疗配合应用轻中度，可与饮食治疗配合应用, ,可与其它降糖可与其它降糖药联合使用，减少其它药物剂量，药联合使用，减少其它药物剂量， 有助于控制餐后血糖，有助于控制餐后血糖，减少血糖波动减少血糖波动1 1型糖尿病：型糖尿病：减少胰岛素剂量，减少血糖波动减少胰岛素剂量，减少血糖波动 阿卡波糖：禁忌或慎用阿卡波糖：禁忌或慎用对阿卡波糖过敏者对阿卡波糖过敏者 18岁以下患者岁以下患者妊娠及哺乳期妇女妊娠及哺乳期妇女慢性胃肠功能紊乱者慢性胃肠功能紊乱者严重肝肾功能损害者严重肝肾功能损害者 剂量及用法剂量及用法1.1.拜唐苹（阿卡波糖，拜唐苹（阿卡波糖，AcarboseAcarbose） 50-100mg 3/50-100mg 3/日日2.2.倍欣（伏格列波糖，倍欣（伏格列波糖，Voglibose)Voglibose) 0.2-0.3mg 3/ 0.2-0.3mg 3/日日餐前即刻或吃第一口饭时嚼服餐前即刻或吃第一口饭时嚼服与胰岛素合用可减少低血糖发生与胰岛素合用可减少低血糖发生实用临床医学 2004;5:7-9低血糖发生次数P0.001P0.001n=82n=82868625250 0252550507575100100预混人胰岛素 预混人胰岛素+拜唐苹不良反应不良反应1.1.腹胀、胀气、腹泻、排气过多腹胀、胀气、腹泻、排气过多2.2.一般不产生低血糖一般不产生低血糖3.3.与与SUSU、胰岛素联用产生低血糖时、胰岛素联用产生低血糖时 口服葡萄糖口服葡萄糖 或静注葡萄糖或静注葡萄糖单个干预措施的优缺点单个干预措施的优缺点干预措施干预措施有利有利不利不利生活方式干预生活方式干预低费用，多获益低费用，多获益第第1 1年大部分失败年大部分失败二甲双胍对体重无影响、便宜胃肠道副作用，乳酸酸中毒磺脲类便宜，强效低血糖，体重增加格列奈类疗程短一天3次，贵TZDs改善血脂谱水潴留、体重增加、贵-糖苷酶 抑制剂对体重无影响较多胃肠道副作用，一天3次，贵 胰岛素无剂量限制，便宜，改善血脂谱注射，监测，低血糖，体重增加 Exenatide （GLP-1)降低体重注射，较多胃肠道副作用，贵，应用经验少 普兰林肽（pramlintide).降低体重注射，一天3次，较多胃肠道副作用，贵，应用经验少DIABETES CARE.2006; 29(8):1964降糖药的应用原则降糖药的应用原则1.1.严格掌握适应症和禁忌症严格掌握适应症和禁忌症2.2.磺脲类、胰岛素促泌剂从小剂量开始磺脲类、胰岛素促泌剂从小剂量开始3.3.同类口服降糖药不联用同类口服降糖药不联用4.4.口服降糖药联用一般不超过口服降糖药联用一般不超过3 3种种5.5.口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素口服药物的联合应用口服药物的联合应用 促进胰岛素分泌制剂促进胰岛素分泌制剂 （磺酰脲类、餐时血糖调节剂）（磺酰脲类、餐时血糖调节剂） - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类T2DMT2DM联合疗法的原则联合疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖，联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物发扬不同类型药物的优点，减轻不同类型药物的不足之处生活方式（饮食、运动）改进为最基本治疗提高药物疗效，加强药物安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药考虑费用-效果因素全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等巧用巧用OHA降糖机制差异，合理互补降糖机制差异，合理互补Stonehouse AH,et al. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2095-105. 药物类型增加早相INS分泌增加晚时相、基础INS分泌减少肝糖输出增加胰岛素敏感性增加葡萄糖摄取延缓葡萄糖吸收磺脲类格列奈类双胍类TZD葡萄糖苷酶抑制剂口服降糖药物进展口服降糖药物进展增加灵活性：餐时血糖调节剂增加顺应性：长效制剂及各种控释或缓释制剂 如瑞益宁、缓释达美康、缓释二甲双胍联合制剂：二甲双胍与多种口服药物联合 如优降糖与二甲双胍的联合、罗格列酮与二甲双胍的联合新的不同作用机制的药物 如GLP-1类似物、DPP-4抑制剂等内内 容容糖尿病概述口服降糖药物的使用低血糖及其处理低血糖及其处理降糖药物与低血糖降糖药物与低血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素强化血糖控制增加低血糖发生风险强化血糖控制增加低血糖发生风险严重低血糖人数/年（%）传统治疗传统治疗强化治疗强化治疗英国前瞻性糖尿病研究的严重低血糖发生率Diabetes Care. 2001; 24(8): 1342-7. 正常血糖调节正常血糖调节 正常血糖波动范围：升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。 肾上腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换 胰岛素糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、 神经系统、内分泌系统血糖水平及生理应答反应5.04.03.0 2.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现低血糖症状自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常: 不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2.0mmol/L严重的低血糖严重的低血糖患者发生意识障碍、患者发生意识障碍、惊厥及昏迷惊厥及昏迷1.5mmol/L 低血糖的病理和临床表现（低血糖的病理和临床表现（1） 低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表现为B肾上腺能受体兴奋症状：心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高等。 低血糖的病理和临床表现（低血糖的病理和临床表现（2） 低血糖 脑组织缺糖：充血、多发出血行瘀斑；脑水肿、点状坏死；神经细胞坏死、脑软化。临床表现为：大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、肌张力下降、震颤、精神失常等皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性。中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等延脑受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等。低血糖的分级低血糖的分级轻度轻度: : 仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。胡言乱语、甚至昏迷，死亡。 糖尿病患者低血糖的处理糖尿病患者低血糖的处理（1） 纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料头等，量不宜多，饮料50-100ml50-100ml，糖果，糖果2-32-3个，饼干个，饼干2-32-3块，块，点心点心1 1个，馒头半两个，馒头半两-1-1两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。有意识障碍者或口服食品受限者或有静脉通道者：静脉推有意识障碍者或口服食品受限者或有静脉通道者：静脉推注注50%50%葡萄糖葡萄糖20ml20ml，以后视血糖水平滴注葡萄糖液体，以后视血糖水平滴注葡萄糖液体。糖尿病患者低血糖的处理糖尿病患者低血糖的处理 （2）查明低血糖发生的原因。查明低血糖发生的原因。进食量减少或运动增加：以后在类似情况时，及时补进食量减少或运动增加：以后在类似情况时，及时补充含糖食物。充含糖食物。胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低血糖后胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整根据血糖水平进行调整低血糖的可能诱因和对策低血糖的可能诱因和对策胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。