危重病人的评估危重病人的评估 及观察记录及观察记录 1 主要内容危重病人观察记录危重病人观察记录危重病人评估（个案）危重病人评估（个案） 护理评估方法护理评估方法护理评估内容护理评估内容护理评估概念护理评估概念2 护理评估护理评估3 概念 护士用自己 的感官或传统的工具 找出患者 正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查4 重要性l危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救的判断和处理而被得以挽救。l病人病情发展，修正治疗方案病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察5 护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急注意轻重缓急6 护理评估的方法直直接接评评估估护理护理评估评估间间接接评评估估7 护理评估的方法直接评估法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料8 危重病人的护理评估l入科前评估l入科时评估l入科后整体评估l外出检查的评估l转科的评估l转院、出院的评估9 个案分享l急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。l请问您接到电话将如何沟通？情景一10 了解患者来源了解患者来源入室的原因基入室的原因基本病情、意识本病情、意识状态、需要准状态、需要准备的监护及治备的监护及治疗仪器疗仪器 接到患者接到患者准备入科准备入科的通知的通知根据病情备根据病情备物：心电护物：心电护仪，中心吸仪，中心吸氧用物、氧用物、 吸痰、急救吸痰、急救用物等用物等入室前评估12311 入科时评估l患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm,右3mm，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有糖尿病、高血压。病史12 入科时评估 l 面罩吸氧l 经一条留置针静脉输液l 无其它管道情景二13 患者入室即刻评估l遵循A-B-C-D-E顺序l一般状况lA-气道评估lB-呼吸评估lC-循环和脑灌注的评估lD-药物和诊断性检查lE-仪器和监测管道14 患者入室即刻评估意识瞳孔意识瞳孔受压部受压部位皮肤位皮肤生命体征生命体征是否需是否需要约束要约束专科疾专科疾病情况病情况管道情况管道情况血糖监测血糖监测解决解决最危最危 急急的状况的状况15 病情变化时评估l当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。l病人发生了什么情况？如何处理？情景三16 A 第一步第一步 判断判断( (贯穿贯穿) )A Assessment ssessment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道A Airway openirway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 B Breathingreathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环C Circulationirculation 心脏（心心脏（心力、心律）力、心律） 血管（有血管（有无出血）无出血）第四步第四步 评评 估估D Diagnosesiagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和脉氧饱和度度BCD万用的急救措施与流程17 病人心跳骤停时护士应怎么做?1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。3、医生到后由医生继续实施心肺复苏4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5、氧气吸入，必要时吸痰。18 病人心跳骤停时护士应怎么做?6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。10、在抢救后6小时内补写抢救记录.19 解决最危急状况l患者留置经口气管插管12小时后，您 准备接班，护理该患者，目前情况如下：l 尿量连续2小时尿量15mll 患者排出约600ml血性大便l 呼吸机高压报警情景四20 解决最危急状况l1、该患者目前最危急的情况可能是什么？l2、该患者躁动的可能原因是什么？问题21 解决最危急状况有效清理呼吸道有效清理呼吸道休克休克脑复苏脑复苏急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭检验检查检验检查22 患者入室24小时评估l情景五情景五患者留置进口气管插管患者留置进口气管插管2424小时后，您准备接班，小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如护理该患者，目前情况如 23 全面、整体的护理观察与评估你如何根据病人你如何根据病人 情况作出全面的情况作出全面的 护理评估护理评估24 全面、整体的护理观察与评估环境环境安全安全床床单单位位从头从头到脚到脚的观的观察察专科专科疾病疾病观察观察临床临床辅助辅助检查检查资料资料仪器仪器设备设备运作运作情况情况液体液体管理管理25 全面、整体的护理观察与评估环境环境26 全面、整体的护理观察与评估床单位床单位27 全面、整体的护理观察与评估从头到脚从头到脚的观察的观察28 全面、整体的护理观察与评估实验室指标实验室指标危机值管理危机值管理酸碱平衡及酸碱平衡及电解质紊乱的急救电解质紊乱的急救29 全面、整体的护理观察与评估影像学资料影像学资料入院入院24小时后复查胸小时后复查胸片调整气管导管位置后调整气管导管位置后6小时复查胸片小时复查胸片30 全面、整体的护理观察与评估仪器设备仪器设备运作情况运作情况31 全面、整体的护理观察与评估l补充体液丢失量，维持有效的血容量l改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能l维持水、电解质和酸碱平衡l维持体液的正常渗透压l供应脑组织需要的能量l给药通路液体管理液体管理32 外出检查管理 接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？情景六33 外出检查管理l出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化l权衡检查对患者诊治的利弊l根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具l确定随行医务人员34 转科时评估l评估重点和外出检查相同l物品是否齐全l医嘱各项收费l各种检查完成情况l是否退药35 转运、出院时评估l评估重点和外出检查相同l出院费用l医疗、护理记录完成情况l是否有潜在医患纠纷36 危重病人护理评估要求连续性连续性整体性整体性综合性综合性评判性评判性37 危重患者的危重患者的 观察记录观察记录38 危重患者的病情记录危重患者的病情记录l 危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。l 及时、准确、完整、简要、清及时、准确、完整、简要、清晰晰是书写各项医疗与护理记录的基本是书写各项医疗与护理记录的基本原则。原则。39 及时及时 护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。 应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。40 准确准确l 记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。l如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。41 完整完整l 完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。l如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶 下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等。42 简要简要l 记录内容应重点突出、简洁、流畅，使用医学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。l 如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。43 清晰清晰l 分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹清楚，字体端正，保持干净整洁，不得任意涂改。l 书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。44 45 46 最好的监护仪最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪! !47 48