乡镇卫生院合理用药乡镇卫生院合理用药石家庄市第一医院石家庄市第一医院张深栾张深栾第一节乡镇乡镇卫卫生院的合理生院的合理用药用药一、一、合理用药的概念合理用药的概念二、临床用药中的常见问题及用药不二、临床用药中的常见问题及用药不 当导致的不良后果当导致的不良后果三、三、合理用药的原则合理用药的原则四、四、确保乡镇卫生院合理用药的措施确保乡镇卫生院合理用药的措施合理用药的概念合理用药的概念 内内罗毕罗毕国国际际合理用合理用药专药专家会家会议议提提出合理用出合理用药药的要求是：的要求是：对对症开症开药药，供供药药适适时时，价格低廉，配，价格低廉，配药药准确，准确，以及以及剂剂量、用量、用药间药间隔和隔和时间时间均正确均正确无无误误，药药品必品必须须有效，有效，质质量合格，量合格，安全无害。（安全无害。（19851985） WHOWHO提出合理用提出合理用药药的的标标准是：（准是：（19871987） 1 1）处处方的方的药应为药应为适宜的适宜的药药物物 。2 2）在适宜的）在适宜的时间时间，以公众能支付的价格保，以公众能支付的价格保证药证药物供物供应应 。3 3）正确地）正确地调剂处调剂处方方 。4 4）以准确的）以准确的剂剂量，正确的用法和用量，正确的用法和用药药日数日数使使用用药药物物 。5 5）确保）确保药药物物质质量安全有效量安全有效 。l2002年年12月医疗机构药月医疗机构药事管理暂行规定总结为事管理暂行规定总结为“安全、有效、经济安全、有效、经济”（一）用药有效是治病的首要目标，但是安全（一）用药有效是治病的首要目标，但是安全是其前提是其前提 只追求治疗效果而忽视安全性有时会只追求治疗效果而忽视安全性有时会遭到药物的伤害。因此药物的安全性是很重要的。遭到药物的伤害。因此药物的安全性是很重要的。但是，用药的安全性是相对的，因为药物常会出但是，用药的安全性是相对的，因为药物常会出现不良反应，有时为了治病还要承担一定的风险。现不良反应，有时为了治病还要承担一定的风险。合理用药应该力求在获得良好治疗效果的同时，合理用药应该力求在获得良好治疗效果的同时，让病人承担最小的治疗风险。用药治病的基本原让病人承担最小的治疗风险。用药治病的基本原则不是单一看效果，而应是看效果和风险之比，则不是单一看效果，而应是看效果和风险之比，比值越大越好。比值越大越好。合理用药的概念用药教育：用药教育： 使患者了解药品有两重性，使患者了解药品有两重性， 治疗有一定风险。治疗有一定风险。l（二）有效性：为用药首要目标（二）有效性：为用药首要目标 ，针对，针对病症选用适宜药物病症选用适宜药物 。受科学水平限制。受科学水平限制 ，有的仅减轻或缓解病情有的仅减轻或缓解病情 。达到医患可接。达到医患可接受的用药目标。受的用药目标。l（三）经济性：以尽可能低成本换取尽（三）经济性：以尽可能低成本换取尽可能大治疗效益可能大治疗效益团队治疗团队治疗 为了保证合理用药，医、药、护、技、为了保证合理用药，医、药、护、技、管理者、病人或其监护人要在职责范围管理者、病人或其监护人要在职责范围内参与用药流程，并形成完整的用药系内参与用药流程，并形成完整的用药系统。完整的用药流程包括正确诊断、对统。完整的用药流程包括正确诊断、对症下药、正确开方、妥善配药、病人遵症下药、正确开方、妥善配药、病人遵嘱、治疗得到跟踪处置等环节。嘱、治疗得到跟踪处置等环节。（一）（一）临床用药中的常见问题临床用药中的常见问题 目前药物品种越来越多，用药越来越目前药物品种越来越多，用药越来越乱，医疗机构不合理用药现象日趋突出。乱，医疗机构不合理用药现象日趋突出。以结核病为例，由于防治工作不规范、以结核病为例，由于防治工作不规范、用药不合理，结核病死亡居青年人死亡用药不合理，结核病死亡居青年人死亡的首位。我国青年人的精神障碍死亡率的首位。我国青年人的精神障碍死亡率居高不下，导致每年青年人自杀死亡达居高不下，导致每年青年人自杀死亡达2828万人。如果对万人。如果对“自杀病自杀病”有正确认识有正确认识和防治方法，包括合理使用精神药物，和防治方法，包括合理使用精神药物，完全可以挽救数以万计青年人的生命。完全可以挽救数以万计青年人的生命。我国不合理用药形式多样，例如应用我国不合理用药形式多样，例如应用药物种类过多或过杂、无明确指征、违药物种类过多或过杂、无明确指征、违反禁忌症、剂量过大或不足、疗程过长反禁忌症、剂量过大或不足、疗程过长或过短、剂型不适当等，其中以选药不或过短、剂型不适当等，其中以选药不当、用药品种过多、配伍错误最为突出。当、用药品种过多、配伍错误最为突出。治疗中合并应用多种药物日益普遍。治疗中合并应用多种药物日益普遍。合并用药的目的应该是提高疗效，扩大合并用药的目的应该是提高疗效，扩大治疗范围或减少不良反应，然而，合并治疗范围或减少不良反应，然而，合并用药不当，反可使药效减弱，毒性增高用药不当，反可使药效减弱，毒性增高或出现严重不良反应，甚至引起药源性或出现严重不良反应，甚至引起药源性死亡。死亡。1.应用药物种类过多或过杂 2.用药指征不强或无用药指征3.选药对患者缺乏针对性 4.选药时偏重贵药、新药 5.给药方案的不合理不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l人员因素人员因素卫生技术人员是不合理用药的主因卫生技术人员是不合理用药的主因药物与药物治疗专业知识不足药物与药物治疗专业知识不足专业信息更新不及时专业信息更新不及时缺乏安全用药交代与用药指导缺乏安全用药交代与用药指导服务意识淡薄、责任心不强、医德医风服务意识淡薄、责任心不强、医德医风不正等不正等过度疲劳过度疲劳不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l认识上的因素认识上的因素需对医务人员的培训教育需对医务人员的培训教育尚缺乏真正以病人为中心的理念尚缺乏真正以病人为中心的理念医务人员缺乏系统临床合理用药知识医务人员缺乏系统临床合理用药知识对合理用药的意义缺乏全面正确的理解对合理用药的意义缺乏全面正确的理解对由于不合理用药严重危害性缺乏认识对由于不合理用药严重危害性缺乏认识与必要的重视与必要的重视不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l患者因素患者因素药物依从性差药物依从性差有的患者要求医师依自己的意愿开药有的患者要求医师依自己的意愿开药疗效期望过高、对不良反应缺乏了解是疗效期望过高、对不良反应缺乏了解是纠纷原因之一纠纷原因之一要宣传教育要宣传教育不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l医疗机构管理上的缺陷医疗机构管理上的缺陷对不合理用药认识不足对不合理用药认识不足 监督力度弱监督力度弱缺乏有效的行政与技术干预措施与合理缺乏有效的行政与技术干预措施与合理用药教育用药教育个别机构放任医师用药不正之风个别机构放任医师用药不正之风把医师处方收入与科室或医师利益挂钩把医师处方收入与科室或医师利益挂钩（不适当的激励机制）（不适当的激励机制）不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l生产和经营企业不正当竞争生产和经营企业不正当竞争对用药影响最大的是企业给医务人员回扣和给对用药影响最大的是企业给医务人员回扣和给医师处方费医师处方费是不正之风最重要根源之一是不正之风最重要根源之一 ， 生产企业过多生产企业过多（6300多家多家 ），）， 百或千家企业生产同一品种百或千家企业生产同一品种 低水平重复生产低水平重复生产 ，产品积压滞销，为求得生存，产品积压滞销，为求得生存通过给处方费和回扣推销药品。通过给处方费和回扣推销药品。经营企业多而乱经营企业多而乱 ：全国批发有：全国批发有16000多家多家 ，药，药店店20多万家，还在增加。多万家，还在增加。l不合理用药的后果不合理用药的后果可能延误疾病的治疗或治疗失败可能延误疾病的治疗或治疗失败可能对患者造成损害可能对患者造成损害细菌产生变迁与耐药、菌群失调，产生细菌产生变迁与耐药、菌群失调，产生耐药性很强的耐药性很强的“超级细菌超级细菌”。台湾。台湾“全全抗药抗药AB性菌性菌”.浪费卫生资源浪费卫生资源 加重病人经济负担加重病人经济负担.药物不良反应与不合理用药药物不良反应与不合理用药两者概念不同两者概念不同 20世纪世纪5060年代氨基糖苷类抗菌药物引年代氨基糖苷类抗菌药物引起的耳聋，起的耳聋，6070年代年代“四环素牙四环素牙”这是药物这是药物不良反应。不良反应。原因：对药物不良反应认识不足，不属于不合原因：对药物不良反应认识不足，不属于不合 理用药。理用药。以科学态度评价临床用药。以科学态度评价临床用药。 疾病、诊断、药物和药物治疗是综合性、疾病、诊断、药物和药物治疗是综合性、复杂性科学。复杂性科学。 用药评价应实事求是，无依据主观猜测、用药评价应实事求是，无依据主观猜测、估计、将某医院、某地区数据扩大化是不能接估计、将某医院、某地区数据扩大化是不能接受的。受的。l目前抗菌药物联合应用过滥，临床多数目前抗菌药物联合应用过滥，临床多数感染应用一种抗菌药物即可获得控制，感染应用一种抗菌药物即可获得控制，殊无联合用药的必要。殊无联合用药的必要。l后果：不必要的浪费后果：不必要的浪费 不良反应增加不良反应增加 细菌耐药性增加细菌耐药性增加l联合用药的目的：主要在于获得协同作联合用药的目的：主要在于获得协同作用；至少也应取的相加作用。用；至少也应取的相加作用。抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用l抗菌药物联合在体外或动物实验中可以抗菌药物联合在体外或动物实验中可以获得获得无关、累加、协同无关、累加、协同和和拮抗拮抗四种作用。四种作用。这些作用不易判断或鉴别。为鉴定联合这些作用不易判断或鉴别。为鉴定联合用药是否有效，可做血清杀菌活性实验。用药是否有效，可做血清杀菌活性实验。l保存分理处的病原微生物保存分理处的病原微生物联合应用的效果联合应用的效果l无关作用：总的作用不超过联合中作用强者，无关作用：总的作用不超过联合中作用强者，既两药联合用后未取得效果，这在体外试验多既两药联合用后未取得效果，这在体外试验多见。见。l累加作用或相加作用：两种抗菌药物联合的结累加作用或相加作用：两种抗菌药物联合的结果，相当于两者作用相加的总和，较常见。果，相当于两者作用相加的总和，较常见。l协同作用：两药和用时取得的效果比两药作用协同作用：两药和用时取得的效果比两药作用相加为好。相加为好。l拮抗作用：两药和用时起作用相互抵消。最少拮抗作用：两药和用时起作用相互抵消。最少见。见。联合应用的效果联合应用的效果抗菌药物分类抗菌药物分类l第一类：繁殖期杀菌剂第一类：繁殖期杀菌剂 如青霉素类、头孢菌素如青霉素类、头孢菌素类、氟奎诺酮类。类、氟奎诺酮类。l第二类：静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌第二类：静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素类（对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用）素类（对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用）等。等。 l第三类：快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类、第三类：快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等。大环内酯类等。l第四类：慢效抑菌剂如磺胺类药、环丝氨酸等第四类：慢效抑菌剂如磺胺类药、环丝氨酸等联合用药l抗菌药物抗菌药物第一类和第二类合用常可获得协同作用，第一类和第二类合用常可获得协同作用，乃由于细菌细胞壁的完整性破坏后，第乃由于细菌细胞壁的完整性破坏后，第二类药物易于进入细胞内作用于靶位所二类药物易于进入细胞内作用于靶位所致。致。第三类药物可迅速阻断细菌细胞蛋白第三类药物可迅速阻断细菌细胞蛋白质的合成，使细菌基本处于静止状态，质的合成，使细菌基本处于静止状态，与第一类合用时导致后者活性减弱。与第一类合用时导致后者活性减弱。联合用药l抗菌药物抗菌药物第三类与第二类合用可获得累加或协同第三类与第二类合用可获得累加或协同作用。作用。 第三类和第四类合用可获得累加作第三类和第四类合用可获得累加作用。用。 第四类与第三类不同，对第一类的抗第四类与第三类不同，对第一类的抗菌活性无重要影响，合用后有时可获得菌活性无重要影响，合用后有时可获得累加作用。累加作用。抗菌药物协同作用的机制协同作用的机制l两者的作用机制相同，但作用于两者的作用机制相同，但作用于不同环节。不同环节。l联合应用酶抑制剂。联合应用酶抑制剂。l抑制不同耐药菌群抑制不同耐药菌群什么情况下联合使用抗菌药物什么情况下联合使用抗菌药物l病因未查明的严重感染病因未查明的严重感染l此类病人多为患有严重基础疾病、免疫此类病人多为患有严重基础疾病、免疫缺陷者、肿瘤患者、白血病或伴有白细缺陷者、肿瘤患者、白血病或伴有白细胞严重减少者。胞严重减少者。l病情危重不宜等待。病情危重不宜等待。l选用的抗菌药物抗菌谱宜广选用的抗菌药物抗菌谱宜广不合理应用抗菌药物表现不合理应用抗菌药物表现l1、选用对病原体感染无效或疗效不强的、选用对病原体感染无效或疗效不强的药物，药物，l2、药物剂量不足或过大。、药物剂量不足或过大。l3、应用于病毒感染。、应用于病毒感染。l4、疗程过长或过短。、疗程过长或过短。l5、给药途径或给药间隔时间不恰当。、给药途径或给药间隔时间不恰当。l6、发生过敏反应或严重不良反应仍继续、发生过敏反应或严重不良反应仍继续用药。用药。不合理应用抗菌药物表现不合理应用抗菌药物表现l7、产生耐药菌二重感染时未改用其它有、产生耐药菌二重感染时未改用其它有效药物。效药物。l8、细菌产生耐药性后继续用药。、细菌产生耐药性后继续用药。l9、不适当的抗菌药物联合用药。、不适当的抗菌药物联合用药。l10、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施。略必需的外科处理和综合治疗措施。l11、无指征或指征不强的预防用药。、无指征或指征不强的预防用药。l WHOWHO最新的统计表明最新的统计表明，在中国有二，在中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。涕的症状，就使用抗生素进行治疗。就整个国家来说，有就整个国家来说，有50%50%的人生病时的人生病时使用抗生素，但事实上可能只有使用抗生素，但事实上可能只有25%25%的患者生病时需要使用抗生素。的患者生病时需要使用抗生素。 据全国儿科哮喘协作组于据全国儿科哮喘协作组于1998-19991998-1999年对全国年对全国8383万名万名0-130-13岁儿童支气管哮喘岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，患病情况调查显示，94%94%以上的哮喘儿童以上的哮喘儿童应用抗菌药物治疗。其中除部分哮喘患应用抗菌药物治疗。其中除部分哮喘患者合并感染为必须用药外，多数为盲用者合并感染为必须用药外，多数为盲用或滥用。或滥用。抗生素、激素类药物的使用中最为突出。抗生素、激素类药物的使用中最为突出。国家食品药品监督管理局药品评价中心在国家食品药品监督管理局药品评价中心在2626家家医院调查了儿童水样腹泻的药物治疗，用药合医院调查了儿童水样腹泻的药物治疗，用药合理的只有理的只有5.4%5.4%；肺炎的药物治疗，处理适当的；肺炎的药物治疗，处理适当的也只有也只有12.3%12.3%。用药品种最多、最不合理的首。用药品种最多、最不合理的首推抗生素。我国呼吸疾病患者主要死于肺部感推抗生素。我国呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治疗肺部感染的主要药物抗生素使用合染，但治疗肺部感染的主要药物抗生素使用合理的不到理的不到50%50%。 据调查，国内抗生素的合理使据调查，国内抗生素的合理使用率只有用率只有40%40%。腹泻病治疗四原则腹泻病治疗四原则l预防脱水预防脱水l治疗脱水治疗脱水l继续膳食继续膳食l合理用药合理用药无感染指征的预防性应用抗生素。例如，无感染指征的预防性应用抗生素。例如，外科病例几乎常规地把抗生素用于无菌手外科病例几乎常规地把抗生素用于无菌手术前，甚至到术后出院术前，甚至到术后出院，这是不合理的。这是不合理的。根据国内外研究表明，无指征地滥用抗生根据国内外研究表明，无指征地滥用抗生素并不能达到预防感染的目的，而且还会素并不能达到预防感染的目的，而且还会造成不良反应及细菌耐药性的发生，给病造成不良反应及细菌耐药性的发生，给病人带来经济上和健康上的损失。人带来经济上和健康上的损失。l目前状况：目前状况：l基层医院缺乏实验室条件。基层医院缺乏实验室条件。l病情不允许等待。病情不允许等待。l患者或家属难以接受。患者或家属难以接受。l几乎所有患者开始抗菌药。几乎所有患者开始抗菌药。物治疗时属经验用药。物治疗时属经验用药。l用药习惯的影响。用药习惯的影响。l过多地静经脉途径用药。过多地静经脉途径用药。l药品供应品种少，选择余地小。药品供应品种少，选择余地小。l抗感染药物的局限性抗感染药物的局限性l一般状态的改善一般状态的改善：脏器功能、营养、：脏器功能、营养、水电解质平衡水电解质平衡l引流：引流：化脓感染、肺脓肿、脓胸化脓感染、肺脓肿、脓胸l全身衰竭全身衰竭的危重患者抗感染药很难的危重患者抗感染药很难奏效奏效抗感染药物通过人体免疫机制来抗感染药物通过人体免疫机制来起作用，不能忽视全身治疗起作用，不能忽视全身治疗细菌是天然存在的微生态的一部分细菌是天然存在的微生态的一部分l 人类的健康离不开细菌。健康人有人类的健康离不开细菌。健康人有500多种细多种细菌，数量是菌，数量是1014，重量达，重量达2-4磅，数目比人的细磅，数目比人的细胞还多。其中胞还多。其中99%的细菌寄生在肠道，如大肠的细菌寄生在肠道，如大肠杆菌杆菌20分钟就繁殖一代。分钟就繁殖一代。治疗剂量的治疗剂量的一切抗生素一切抗生素显著抑制显著抑制皮肤皮肤肠道肠道上呼吸道上呼吸道尿道尿道生殖道生殖道正常正常菌群菌群 抗生素是把双刃剑，抗生素是把双刃剑，在为人类造福的在为人类造福的同时，也给人类带来了很大的麻烦同时，也给人类带来了很大的麻烦耐药菌的产生与传播，耐药菌的产生与传播，毒副作用，毒副作用，链霉素依赖分支杆菌，链霉素依赖分支杆菌，万古霉素依赖肠球菌。万古霉素依赖肠球菌。l 抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面，抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面，前者是人工的，后者是天然的。在抗生前者是人工的，后者是天然的。在抗生素没问世的时代，细菌感染可自愈或通素没问世的时代，细菌感染可自愈或通过其他方法治愈。过其他方法治愈。 当前耐药菌株产生的当前耐药菌株产生的速度远远超过抗生素研制速度，速度远远超过抗生素研制速度，“道高道高一尺，魔高一丈一尺，魔高一丈”，是必然结果。，是必然结果。“人人定胜天定胜天”，只是一种美好的幻想。，只是一种美好的幻想。合理应用抗感染治疗，限制其滥用是合理应用抗感染治疗，限制其滥用是有关全人类的重大问题有关全人类的重大问题l在美国买一支枪要比买一支抗生素容易得多在美国买一支枪要比买一支抗生素容易得多l一青年学者在实验室将耐万古霉素的基因从肠一青年学者在实验室将耐万古霉素的基因从肠球菌转移到金葡菌，受到广泛指责球菌转移到金葡菌，受到广泛指责l抗生素后时代的到来尚需时日抗生素后时代的到来尚需时日正确的手术预防用药正确的手术预防用药清洁手术：手术部位为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，可不使用抗菌药物。下列情况下可使用抗菌药物 手术范围大、时间长、污染机会增加 涉及重要脏器，一旦感染将发生严重后果 异物植入手术 高龄、免疫缺陷人群给药方法：l清洁手术在术前0.52小时内给药或麻醉开始时给药。l手术超过3小时，或出血量1500毫升，术中可给第二剂。l覆盖时间；抗菌药物治疗终结时，血药浓度仍在MIC以上的时间。正确的手术预防用药正确的手术预防用药清洁污染手术：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染。上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或经以上器官的手术 开放性骨折或创伤性手术 以上手术需预防性使用抗菌药物 正确的手术预防用药正确的手术预防用药l接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时处长至48小时。l污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。磺酰脲类降糖药磺酰脲类降糖药( (如如D860D860、格格列吡嗪列吡嗪) )与氯噻酮合用时，可使降与氯噻酮合用时，可使降血糖的效果降低；血糖的效果降低；抗酸药治疗溃疡病人同时使用抗酸药治疗溃疡病人同时使用含有稀盐酸的胃蛋白酶合剂，使含有稀盐酸的胃蛋白酶合剂，使二者疗效均降低；二者疗效均降低；长期服用巴比妥类药物可引起肝脏内长期服用巴比妥类药物可引起肝脏内药物代谢酶的增加而使香豆素类口服抗药物代谢酶的增加而使香豆素类口服抗凝药、强的松、苯妥英钠、抗组胺药、凝药、强的松、苯妥英钠、抗组胺药、灰黄霉素等的代谢加快而作用减弱；苯灰黄霉素等的代谢加快而作用减弱；苯巴比妥和苯妥英钠还可加速维生素巴比妥和苯妥英钠还可加速维生素D D的代的代谢而影响钙的吸收，甚至可使小儿出现谢而影响钙的吸收，甚至可使小儿出现软骨病等。这些都是合并用药时可能产软骨病等。这些都是合并用药时可能产生药效减弱的例子生药效减弱的例子不良反应增加的例子不良反应增加的例子l心得安心得安-支气管哮喘支气管哮喘l速尿、氨基糖苷类速尿、氨基糖苷类-永久性耳聋永久性耳聋l与合并用药种类的关系与合并用药种类的关系20种种 45%药物不良反应药物不良反应临床医师的困惑？临床医师的困惑？往往给临床诊断和治疗造成困往往给临床诊断和治疗造成困难。难。 即在用药后出现的这些体征和即在用药后出现的这些体征和症状，究竟是原来疾病的发展和症状，究竟是原来疾病的发展和加重呢？加重呢？ 还是用药后所诱致的新疾病呢还是用药后所诱致的新疾病呢？用药种类过多举例（1 1）同一作用的药物过多，如复方新诺）同一作用的药物过多，如复方新诺明明+ +TMPTMP、庆大霉素庆大霉素+ +卡那霉素等；卡那霉素等；（2 2）盲目地增加新药，认为新品种总比旧品）盲目地增加新药，认为新品种总比旧品种好，例如不考虑感染的具体情况，增加第种好，例如不考虑感染的具体情况，增加第三代头孢菌素；三代头孢菌素；（3 3）不论病情需要，多给不论病情需要，多给“补药补药”，如加用维生，如加用维生素类、酶或辅酶制剂等；素类、酶或辅酶制剂等；（4 4）不辨因果，对症大包围，不辨因果，对症大包围，选药对患者缺乏针对性选药对患者缺乏针对性医师选用药物，同时也要注意药物的禁医师选用药物，同时也要注意药物的禁忌症及引起不良反应的生理或病理因素等。忌症及引起不良反应的生理或病理因素等。例如：例如：（1 1）新生儿易发生药物性溶血性贫血，因）新生儿易发生药物性溶血性贫血，因而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药；而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药；（2 2）老年人因生理性肾功能减退，肾）老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减少，连续反复应用氨基甙类小球滤过率减少，连续反复应用氨基甙类或与第一代头孢菌素合用，则易发生听觉或与第一代头孢菌素合用，则易发生听觉或前庭损害及肾功能衰竭；或前庭损害及肾功能衰竭；选药对患者缺乏针对性选药对患者缺乏针对性l（3 3）妊娠妇女如选药不当可导致畸胎；）妊娠妇女如选药不当可导致畸胎；（4 4）肝、肾功能不良时的选药问题，更）肝、肾功能不良时的选药问题，更不容忽视。此外，病人的用药史、药物不容忽视。此外，病人的用药史、药物过敏史等，都是选药时必需注意的问题，过敏史等，都是选药时必需注意的问题，否则将会引起药物的不良反应。否则将会引起药物的不良反应。危险性分级（危险性分级（A）美国食品和药品管理局（美国食品和药品管理局（FDA）按照按照药物在妊娠期应用时的危险性分为药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及及X类，供药物选用时参考：类，供药物选用时参考：A类：在孕妇中研究证实无危险性，类：在孕妇中研究证实无危险性，在孕妇中可安全使用。在孕妇中可安全使用。（目前尚无大样本资料）（目前尚无大样本资料）危险性分级危险性分级(B)l动物中研究无危险性，但人类研究资料动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但对人类无不充分，或对动物有毒性，但对人类无危险性。危险性。l有明确指征时慎用。有明确指征时慎用。l如青霉素类、红霉素类等。如青霉素类、红霉素类等。危险性分类(C)l动物研究显示毒性，人类研究资料不充动物研究显示毒性，人类研究资料不充分，但用药时患者受益可能大于危险性。分，但用药时患者受益可能大于危险性。l在确有指征时，充分权衡利弊决定是否在确有指征时，充分权衡利弊决定是否选用。选用。l如氯霉素、氟康唑、万古霉素。如氯霉素、氟康唑、万古霉素。危险性分类(D)l已证实对人类有危险性，但仍可能受益已证实对人类有危险性，但仍可能受益多。多。l避免应用，但在确有指征、患者受益大避免应用，但在确有指征、患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。于可能的风险时严密观察下慎用。l氨基糖苷类、四环素类氨基糖苷类、四环素类危险性分类(X)l对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益l禁用禁用l奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林女女性性病病人人在在月月经经、妊妊娠娠、分分娩娩及及哺哺乳乳期期对对某某些药物具有特殊的反应，用药时应注意。些药物具有特殊的反应，用药时应注意。1 1）月月经经期期妇妇女女血血凝凝性性降降低低，应应避避免免使使用用抗抗凝凝药药和和刺激胃肠道药物，以防出血过多。刺激胃肠道药物，以防出血过多。2 2）妊妊娠娠期期间间忌忌用用具具有有致致畸畸作作用用药药物物如如反反应应停停，也也避避免免收收缩缩子子宫宫致致流流产产的的药药物物如如奎奎宁宁，性性激激素素药药物物也应慎用和合理应用。也应慎用和合理应用。3 3）哺哺乳乳期期妇妇女女要要注注意意药药物物通通过过乳乳汁汁排排出出及及可可能能对对乳乳婴婴的的影影响响，必必要要时时暂暂停停哺哺乳乳，以以免免对对乳乳婴婴产产生生不良反应。不良反应。（1 1）长长期期吸吸烟烟者者可可诱诱导导肝肝药药酶酶，加加速速药药物物的的消消除除，使使茶茶碱碱、非非那那西西丁丁及及咖咖啡啡因因等等的的血血药药水水平平降低而影响疗效。降低而影响疗效。（2 2）长长期期饮饮酒酒亦亦可可诱诱导导肝肝药药酶酶，促促进进药药物物代代谢谢，如如苯苯妥妥英英钠钠、甲甲磺磺丁丁脲脲及及双双香香豆豆素素类类抗抗凝凝药药血血中中水水平平下下降降，疗疗效效降降低低。但但急急性性酒酒精精中中毒毒因因改改变变肝肝血血流流量量或或酶酶活活性性而而抑抑制制药药物物代代谢谢，而而且且对对多多种种中中枢枢神神经经系系统统抑抑制制药药具具有有协协同同作作用用，甚甚至至出现致死。出现致死。价值高的药物也不一定对各种价值高的药物也不一定对各种疾病都有较大疗效。疾病都有较大疗效。 如不对症，不仅没有疗效、浪如不对症，不仅没有疗效、浪费药物，甚至还可由于不良反应费药物，甚至还可由于不良反应而给机体造成不必要的损害。而给机体造成不必要的损害。菌痢菌痢-能用马齿笕、黄连素、能用马齿笕、黄连素、痢特灵等，就不要用其他较贵的药痢特灵等，就不要用其他较贵的药物。物。 治疗风湿性关节炎时宜首选阿司匹治疗风湿性关节炎时宜首选阿司匹林等药物，不可轻易用价格较贵的林等药物，不可轻易用价格较贵的皮质激素类药物。皮质激素类药物。对新药加强药政管理对新药加强药政管理新药往往在推广使用一个相当长的时间内，才能新药往往在推广使用一个相当长的时间内，才能逐步地认识它的治疗效果和不良作用。例如：逐步地认识它的治疗效果和不良作用。例如：5050年代在西欧市场上出售的新药沙立度胺（年代在西欧市场上出售的新药沙立度胺（“反反应停应停”），作为镇静药广泛应用于妊娠反应，以至），作为镇静药广泛应用于妊娠反应，以至引起引起80008000多例畸形胎儿（海豹胎）的悲惨后果；多例畸形胎儿（海豹胎）的悲惨后果；日本，长期连续服用氯碘喹（加入成药中广泛出日本，长期连续服用氯碘喹（加入成药中广泛出售），造成万余人患亚急性脊髓视神经炎的严重药售），造成万余人患亚急性脊髓视神经炎的严重药害；害；国内呋喃西林内服治疗菌痢，陆续发现其毒性反国内呋喃西林内服治疗菌痢，陆续发现其毒性反应颇为严重，特别是多发性周围神经炎，在一组应颇为严重，特别是多发性周围神经炎，在一组200200例的报告中竟有例的报告中竟有6 6例出现，且此种中毒症状长久不易例出现，且此种中毒症状长久不易消除，因此禁用于内服；消除，因此禁用于内服；对新药加强药政管理对新药加强药政管理合成止痛药安侬痛，临床试用未发现其成瘾性，合成止痛药安侬痛，临床试用未发现其成瘾性，直到推广应用后才发现，虽加以控制使但已造成临直到推广应用后才发现，虽加以控制使但已造成临床上困难；床上困难；肝炎用药乳清酸，轻信宣传，在临床上广泛使肝炎用药乳清酸，轻信宣传，在临床上广泛使用，国内药厂亦纷纷生产，后来根据药理实验和临用，国内药厂亦纷纷生产，后来根据药理实验和临床观察，证明此药疗效既不可靠又有一定毒性。床观察，证明此药疗效既不可靠又有一定毒性。医生在使用新药时必须充分掌握有关资料，十医生在使用新药时必须充分掌握有关资料，十分慎重地用药，应密切观察病人用药以后的情况，分慎重地用药，应密切观察病人用药以后的情况，尽量避免引起不良后果。这样既可以保证用药安全，尽量避免引起不良后果。这样既可以保证用药安全，又可为新药在治疗作用和毒性反应方面补充新的临又可为新药在治疗作用和毒性反应方面补充新的临床资料。床资料。给药方案不合理给药方案不合理许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗用药那就是用药那就是“按章按章”办理而已，因此办理而已，因此“协定处方协定处方”等就应运而生。据了解，不等就应运而生。据了解，不合理用药产生的不良后果中，不合理的合理用药产生的不良后果中，不合理的用药方案仍占重要的比例。给药方案包用药方案仍占重要的比例。给药方案包括给药途径、给药剂量和用药的间隔时括给药途径、给药剂量和用药的间隔时间的确定。间的确定。给药方案的不合理给药方案的不合理l（1 1）不恰当的药物配伍，产生体外的药）不恰当的药物配伍，产生体外的药物相互作用，使药物产生理化性质的变物相互作用，使药物产生理化性质的变化从而降低疗效化从而降低疗效 ( (称为药物配伍禁忌称为药物配伍禁忌) )。如庆大霉素与青霉素类药物混合作静脉如庆大霉素与青霉素类药物混合作静脉滴注时，庆大霉素可被灭活；滴注时，庆大霉素可被灭活；给药方案的不合理给药方案的不合理l（2 2）缺乏剂量个体化，这对于一些治疗）缺乏剂量个体化，这对于一些治疗范围较窄的药物尤为重要。如地高辛、范围较窄的药物尤为重要。如地高辛、苯妥英钠等给不同病人使用，可能会出苯妥英钠等给不同病人使用，可能会出现药理作用过强，甚至严重中毒；现药理作用过强，甚至严重中毒；给药方案的不合理给药方案的不合理l（3 3）忽视给药途径的药动学特征。不同）忽视给药途径的药动学特征。不同的给药途径能把剂量相同的药物达到不的给药途径能把剂量相同的药物达到不同的血药浓度，甚至产生完全不同的治同的血药浓度，甚至产生完全不同的治疗目的。例如硫酸镁，口服给药时，因疗目的。例如硫酸镁，口服给药时，因不被吸收而仅作为容积性泻药使用，但不被吸收而仅作为容积性泻药使用，但注射用药时，则可使神经肌肉传导阻滞注射用药时，则可使神经肌肉传导阻滞而具有抗惊厥效果；而具有抗惊厥效果；给药方案的不合理给药方案的不合理l（4 4）不注意滴速。临床上使用抗生素常采用静脉滴注）不注意滴速。临床上使用抗生素常采用静脉滴注给药，该法具有吸收完全、生物利用度好、血药浓度给药，该法具有吸收完全、生物利用度好、血药浓度波动小、减少频繁的注射等优点，然而，有时却忽视波动小、减少频繁的注射等优点，然而，有时却忽视了静滴速度的标准化，了静滴速度的标准化， 500 500mlml的液体滴注了的液体滴注了1010小时，小时，忽视了药物浓度与滴速决定血药浓度，而不是剂量决忽视了药物浓度与滴速决定血药浓度，而不是剂量决定血药浓度这一规律。所以，同一剂量同一浓度的药定血药浓度这一规律。所以，同一剂量同一浓度的药物给予患者，滴速过快可以出现血药浓度过高而产生物给予患者，滴速过快可以出现血药浓度过高而产生毒性，而滴速过慢毒性，而滴速过慢( (临床较常见临床较常见) )则可因血药浓度过低则可因血药浓度过低而药效减弱，甚至无效等。静滴较适宜于而药效减弱，甚至无效等。静滴较适宜于内酰胺内酰胺类抗生素以维持恒久血药浓度。氨基甙类抗生素等则类抗生素以维持恒久血药浓度。氨基甙类抗生素等则适于一次给予较大量，峰浓度较高，而相隔较久才用适于一次给予较大量，峰浓度较高，而相隔较久才用一次药。一次药。l 其抗菌效果主要求取决于血组织中的药其抗菌效果主要求取决于血组织中的药物浓度超过物浓度超过MICMIC的时间，而与血药峰浓度的时间，而与血药峰浓度关系不大。其投药原则是缩短投药间隔关系不大。其投药原则是缩短投药间隔时间，而不必增大每次剂量，大多数时间，而不必增大每次剂量，大多数-内酰胺酶类属时间依赖。内酰胺酶类属时间依赖。Time-dependent agentsTime-dependent agents时间依赖抗菌药物时间依赖抗菌药物抗菌谱的差异是划分抗菌谱的差异是划分“代代”的标准，的标准，第三代头孢菌素对革兰氏阳性菌并不优于第一代，第三代头孢菌素对革兰氏阳性菌并不优于第一代，但革兰氏阳性菌感染也常选用第三代头孢菌素，导致但革兰氏阳性菌感染也常选用第三代头孢菌素，导致第三代头孢菌素的滥用。第三代头孢菌素的滥用。氟喹诺酮类的诺氟沙星氟喹诺酮类的诺氟沙星( (氟哌酸氟哌酸) )仅上市几年，但环仅上市几年，但环丙沙星、伊诺沙星、丙沙星、伊诺沙星、( (左左) )氧氟沙星、甲氟沙星、洛美沙氧氟沙星、甲氟沙星、洛美沙星、芦氟沙星及氟洛沙星等相继上市，它们在抗菌谱、星、芦氟沙星及氟洛沙星等相继上市，它们在抗菌谱、体内过程等方面与诺氟沙星有明显差异，因而适应症体内过程等方面与诺氟沙星有明显差异，因而适应症也不尽相同。近年来出现了更新的品种，如格替沙星、也不尽相同。近年来出现了更新的品种，如格替沙星、格帕沙星、司巴沙星及托拉瓦沙星等，它们对格帕沙星、司巴沙星及托拉瓦沙星等，它们对G G+ +菌、菌、幽门螺杆菌、支原体、衣原体等均有较强效力，而毒幽门螺杆菌、支原体、衣原体等均有较强效力，而毒性又较低。性又较低。第一代(如头孢唑林)第二代(如头孢呋新)第三代(如头孢哌酮)第四代(如头孢匹罗)头头 孢孢 菌菌 素素 分分 代代 原原 则则开发年代适应症范围抗菌能力第一代萘定酸1962-1969尿路感染抗菌谱窄作用弱第二代吡派酸1970-1975尿路及胃肠道感染抗菌谱窄作用中等第三代氧氟沙星环丙沙星等1976-适用于各系统感染广谱作用较强喹诺酮的传统分类喹诺酮的传统分类第一代第二代第三代第四代药物萘定酸吡派酸氧氟沙星环丙沙星等帕珠沙星司帕沙星等曲伐沙星莫西沙星等抗菌谱G杆菌G杆菌为主G杆菌G+球菌G杆菌G+球菌厌氧菌应用范围尿路感染或肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染喹诺酮的新分类方法喹诺酮的新分类方法喹诺酮的新分类方法喹诺酮的新分类方法 抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药原则是抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药原则是延长间隔时间增大每次剂量，氨基糖甙类药物延长间隔时间增大每次剂量，氨基糖甙类药物与喹诺酮类药物属浓度依赖，其他药物如大环与喹诺酮类药物属浓度依赖，其他药物如大环内酯，糖肽类，林可霉素及内酯，糖肽类，林可霉素及 - -内酰胺类的碳青内酰胺类的碳青霉素类介于时间与浓度依赖之间霉素类介于时间与浓度依赖之间Concentration-dependent agentsConcentration-dependent agents浓度依赖的抗菌药物浓度依赖的抗菌药物l 国外已有大量的动物实验及符合循证医国外已有大量的动物实验及符合循证医学要求的临床实验结果表明，氨基甙类学要求的临床实验结果表明，氨基甙类日剂量一次使用与分二、三次使用相比，日剂量一次使用与分二、三次使用相比，疗效没有变化（也有报告认为增加），疗效没有变化（也有报告认为增加），耳、肾毒性有所减少。我们的动物实验耳、肾毒性有所减少。我们的动物实验结果表明，阿米卡星日剂量一次使用与结果表明，阿米卡星日剂量一次使用与二次使用相比，药效相当，血肌酐清除二次使用相比，药效相当，血肌酐清除率下降幅度减少，耳蜗外毛细胞缺失率率下降幅度减少，耳蜗外毛细胞缺失率也减少也减少氨基甙类抗生素的投药方法氨基甙类抗生素的投药方法与疗效和毒性的关系与疗效和毒性的关系阿米卡星日剂量单次给药与分两次给阿米卡星日剂量单次给药与分两次给药的耳毒性比较药的耳毒性比较日日剂剂量量单单次次给给药药组组豚豚鼠鼠耳耳蜗蜗铺铺片片毛毛细细胞胞形形态态（ S SD DH H染染色色，2 20 0倍倍）阿米卡星日剂量单次给药与分阿米卡星日剂量单次给药与分两次给药的耳毒性比较两次给药的耳毒性比较日日日日日日剂剂剂剂剂剂量量量量量量两两两两两两次次次次次次给给给给给给药药药药药药组组组组组组豚豚豚豚豚豚鼠鼠鼠鼠鼠鼠耳耳耳耳耳耳蜗蜗蜗蜗蜗蜗铺铺铺铺铺铺片片片片片片毛毛毛毛毛毛细细细细细细胞胞胞胞胞胞形形形形形形态态态态态态（S SS SS SD DD DD DH HH HH H染染染染染染色色色色色色，2 22 22 20 00 00 0倍倍倍倍倍倍）特点与分类特点与分类代表药物代表药物投药方法投药方法时间依赖时间依赖杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖无无PAE青霉素类青霉素类第一、二、三代头孢第一、二、三代头孢菌素，氨曲南菌素，氨曲南缩短投药间隔，尽量缩短投药间隔，尽量延长药物浓度超过延长药物浓度超过MIC时间时间浓度依赖浓度依赖杀菌作用浓度依赖杀菌作用浓度依赖有较好有较好PAE氨基甙类氨基甙类喹诺酮类喹诺酮类提高血药浓度，延长投提高血药浓度，延长投药间隔时间，可每日应药间隔时间，可每日应用一次（氨基甙类）用一次（氨基甙类）介于二者之间介于二者之间杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖有一定有一定PAE碳青霉烯类，第四代碳青霉烯类，第四代头孢，大环内酯，林头孢，大环内酯，林可霉素，万古霉素可霉素，万古霉素介于二者之间介于二者之间时间与浓度依赖性抗菌药物的区分时间与浓度依赖性抗菌药物的区分Area under curvePharmacokineticParametersConcentration present for 50% of dosing interval (6 h if given q12h)Serum Antibiotic Concentration 0246810012345678Time (hours)(mcg/mL)9101112Dosel 李家泰李家泰报告报告19981998年年7 7月月-1999-1999年年6 6月全国月全国1313家医院分离出的大肠杆菌，平均耐环家医院分离出的大肠杆菌，平均耐环丙沙星者占丙沙星者占58.7%58.7%，耐氧氟沙星，耐氧氟沙星60.3%60.3%，耐司帕杀星耐司帕杀星65.6%65.6%，耐曲伐沙星者，耐曲伐沙星者67.4%67.4%。特别值得注意的是后两种药物，基本尚特别值得注意的是后两种药物，基本尚未在我国开始使用，但其耐药率竟超过未在我国开始使用，但其耐药率竟超过环丙沙星，其原因只能归于交叉耐药性。环丙沙星，其原因只能归于交叉耐药性。国家或地区 年代与频率 北京 1993: 3.3% 1996: 58% 1998: 62.8%上海 1996: 56% 1998: 56.1%武汉 1996: 43% 1999: 53.0%广州 1999: 79.8%美国、英国、加拿大 1996: 0%-1.0%北欧、中欧、南欧 1998: 0.2%-0.14%耐环丙沙星大肠杆菌耐环丙沙星大肠杆菌l 为什么细菌对喹诺酮耐药在我国发展的如此迅速，其确切原因尚未清楚，除临床原因外，是否在饲养供人食用动物时滥用了喹诺酮类药物？很值得追究。1.1.治治疗疗预预防防 由由细细菌菌感感染染引引起起的的疾疾病病，由由于于供供食食用用动动物物肠肠道道细细菌菌感感染染常常见见，故故喹喹诺诺酮酮类类广广泛泛应用应用2.2.饲饲料料添添加加剂剂 促促进进食食用用动动物物的的生生长长，即即通通过过调节其肠道寄生菌，提高饲料的利用率调节其肠道寄生菌，提高饲料的利用率l毒副作用的原因？l产生耐药的顾虑?l“儿童”的年龄界限?儿童是否可以应用的争论1 1 1 1、在动物生长促进剂中、在动物生长促进剂中、在动物生长促进剂中、在动物生长促进剂中超量使用超量使用超量使用超量使用； 2 2 2 2、自行扩大自行扩大自行扩大自行扩大抗生素使用范围；抗生素使用范围；抗生素使用范围；抗生素使用范围；3 3 3 3、把把把把通通通通过过过过发发发发酵酵酵酵工工工工艺艺艺艺生生生生产产产产的的的的抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的菌菌菌菌丝丝丝丝体体体体，都都都都被被被被用用用用作作作作食食食食用用用用动动动动物物物物的的的的饲饲饲饲料料料料。而而而而国国国国外外外外这这这这些些些些菌菌菌菌丝丝丝丝体体体体或或或或是是是是在在在在厂厂厂厂内内内内被被被被焚焚焚焚烧烧烧烧掉或去除活性后使用掉或去除活性后使用掉或去除活性后使用掉或去除活性后使用。 4 4 4 4、每每每每年年年年有有有有百百百百吨吨吨吨以以以以上上上上喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮洒洒洒洒在在在在鱼鱼鱼鱼塘塘塘塘内内内内，预预预预防防防防鱼鱼鱼鱼类类类类疾疾疾疾病病病病，刺激生长。猪饲料应用约刺激生长。猪饲料应用约刺激生长。猪饲料应用约刺激生长。猪饲料应用约400400400400吨。吨。吨。吨。我国食用动物抗生素使用特点我国食用动物抗生素使用特点 不合理用药包含的内容较多，可表现在用药全过程的各个环节，因此其危害也是多方面的。如治疗效果不佳，延长病程，增加病人痛苦，使药物不良反应增加或加重，增添意外的痛苦或致残，甚至危害生命。特别是因为药物诱致的疾病均发生在病人身上。（一）正确选择药物 （二）了解药物发展的动态，掌握不同药物的作用特点，针对病情选药 （三）正确的给药方法（四）熟识药物体内过程与病理状态的关系 （五）掌握患者对药物反应的特殊性l基层医院其他不合理用药现象: l几种药物混合注射l联合用药时不注意调整剂量l血管活性药的不规范使用l疗程的掌握不合理l随意改变用药途径l辅助用药过多过滥l出现不良反应时仍继续使用药物的疗效一般取决于三种因素：药物剂药物的疗效一般取决于三种因素：药物剂量、全量的用药和病人机体的反应状态。量、全量的用药和病人机体的反应状态。而医师的合理用药是取得良好疗效的关键，而医师的合理用药是取得良好疗效的关键，因此，临床医师确定病人需要药物治疗时，必因此，临床医师确定病人需要药物治疗时，必需正确地解决：需正确地解决： 应该选择什么药才具有这种疗效？应该选择什么药才具有这种疗效？ 制定什么治疗方案制定什么治疗方案( (剂量、给药途径、疗剂量、给药途径、疗程程) )等问题？才能达到预期的治疗目的，真正等问题？才能达到预期的治疗目的，真正做到药到病除的效果。做到药到病除的效果。据卫生部统计，我国病死患者据卫生部统计，我国病死患者70%70%为为脑血管病、癌症、心脏病和呼吸疾病，脑血管病、癌症、心脏病和呼吸疾病，心脑血管病首害为高血压，但高血压治心脑血管病首害为高血压，但高血压治疗符合规范、血压控制良好的仅有疗符合规范、血压控制良好的仅有5%5%，绝大部分高血压病人未能得到长期有效绝大部分高血压病人未能得到长期有效的治疗。癌症符合治疗规范者仅为的治疗。癌症符合治疗规范者仅为20%20%，完全不符合者占完全不符合者占20%20%。高血压病的理想治疗高血压病的理想治疗l治疗的目的：突发事件、靶器官治疗的目的：突发事件、靶器官l品种的选择：长效、平稳降压品种的选择：长效、平稳降压l投药的方法：途径、时间投药的方法：途径、时间l联合用药：考虑重要器官功能联合用药：考虑重要器官功能l复方制剂：利弊复方制剂：利弊l效果评价：理想血压效果评价：理想血压不不合合理理用用药药已已成成为为患患者者健健康康的的主主要要杀杀手手。世世界卫生组织调查指出，界卫生组织调查指出， 我我国国医医院院的的不不合合理理用用药药情情况况抗抗菌菌药药物物最最为为突突出出，其其次次是是激激素素的的滥滥用用无无指指征征使使用用皮皮质质激激素素可可降降低低抵抵抗抗力力，易易致致感感染染。据据有有关关部部门门统统计计，药药物物不不良良反反应应在在住住院院病病人人的的发发生生率率约约为为，四四分分之之一是抗生素所至。一是抗生素所至。主要表现为：主要表现为：把抗菌药物当作把抗菌药物当作“保险药保险药”、“安慰剂安慰剂”，用于病毒性上呼吸道感染等；用于病毒性上呼吸道感染等；手手术术预预防防用用药药中中过过度度或或过过长长时时间间使使用用昂昂贵贵或或新抗菌药物；新抗菌药物；不适当的联合用药或联合使用品种过多。不适当的联合用药或联合使用品种过多。药源性疾病药源性疾病l如因输液过多、过快，引起急性肺水肿；如因输液过多、过快，引起急性肺水肿；l激素使用过多，导致高血压或心衰、胃肠出血、激素使用过多，导致高血压或心衰、胃肠出血、高血糖、股骨头坏死、感染失控等；高血糖、股骨头坏死、感染失控等；l使用解热镇痛药不当，引起肠胃出血，有的还使用解热镇痛药不当，引起肠胃出血，有的还可造成终身残疾，甚至死亡。可造成终身残疾，甚至死亡。l我国有残疾人我国有残疾人60006000万，听力残疾占三分之一，万，听力残疾占三分之一，其中其中60%60%至至80%80%为链霉素、卡那霉素、庆大霉素为链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒所致。等中毒所致。l据报道，因药物不良反应而住院的病人占住院据报道，因药物不良反应而住院的病人占住院病人的病人的0.5%0.5%5.0%5.0%。有。有10%10%20%20%的住院病人易的住院病人易患药源性疾病，约有患药源性疾病，约有0.24%0.24%2.9%2.9%住院病人死住院病人死于药物不良反应。于药物不良反应。资源的浪费资源的浪费药品是人类的一种稀有资源。这不仅造成国家卫生药品是人类的一种稀有资源。这不仅造成国家卫生资源的浪费，也使得药物对疾病的疗效迅速下降。最突资源的浪费，也使得药物对疾病的疗效迅速下降。最突出的就是细菌耐药性的产生和在全球的蔓延。这已经成出的就是细菌耐药性的产生和在全球的蔓延。这已经成为威胁人类健康的最重要的隐患。为威胁人类健康的最重要的隐患。例如感冒，有的人根据病情选用一些对症药，包括例如感冒，有的人根据病情选用一些对症药，包括解热镇痛药、中成药等，注意休息、多喝水，经过解热镇痛药、中成药等，注意休息、多喝水，经过2 23 3天症状就缓解了。个别大夫给患者处方，有治头痛的、天症状就缓解了。个别大夫给患者处方，有治头痛的、有治发烧的、有滴鼻的、有嗽口的，还有抗菌药算算账有治发烧的、有滴鼻的、有嗽口的，还有抗菌药算算账得，这样做就是不合理用药了。感冒是由病毒引起的，得，这样做就是不合理用药了。感冒是由病毒引起的，并且还是一种自限性疾病，即使不治疗，经过休息、多并且还是一种自限性疾病，即使不治疗，经过休息、多喝水，几天后也能痊愈。目前对病毒有效的药品也很少，喝水，几天后也能痊愈。目前对病毒有效的药品也很少，抗菌药包括抗生素对病毒根本无效。抗菌药包括抗生素对病毒根本无效。正确选用药物正确选用药物 明确用药目的。用药前必须分析因果，明确诊断，明确用药目的。用药前必须分析因果，明确诊断，然后有的放矢地选用药物。然后有的放矢地选用药物。(1)(1)胃部不适，必消化性溃疡还是其他胃肠道疾患，或者胃部不适，必消化性溃疡还是其他胃肠道疾患，或者非胃肠道疾病，只有确诊为消化性溃疡非胃肠道疾病，只有确诊为消化性溃疡( (胃或十二指肠胃或十二指肠溃疡溃疡) )才能合理地选用治疗消化性溃疡药；才能合理地选用治疗消化性溃疡药；(2)(2)高热患者，首先要确定是否感染性疾病，进而分析感高热患者，首先要确定是否感染性疾病，进而分析感染的病因，经确诊为细菌性感染时才能选用抗菌药，染的病因，经确诊为细菌性感染时才能选用抗菌药，同时还应进一步分析致病菌的类型同时还应进一步分析致病菌的类型( (菌种、是否耐药株菌种、是否耐药株等等) )，才能明确对选用抗菌药的要求。抗感染必须按抗，才能明确对选用抗菌药的要求。抗感染必须按抗菌谱选药：菌谱选药：1 1） G G+ +菌宜用青霉素及第一代头孢菌素。菌宜用青霉素及第一代头孢菌素。2 2） G G- -一一菌宜用第二、三代头孢菌素及氨基甙类，如属菌宜用第二、三代头孢菌素及氨基甙类，如属绿脓杆菌感染还应选用羧苄青霉素、氨基甙类、第三绿脓杆菌感染还应选用羧苄青霉素、氨基甙类、第三或第四代头孢等。或第四代头孢等。3 3） 厌氧菌宜用头孢西丁、先锋美他醇、氯洁霉素、厌氧菌宜用头孢西丁、先锋美他醇、氯洁霉素、甲硝唑、替硝唑及部分氟喹诺酮类。甲硝唑、替硝唑及部分氟喹诺酮类。4 4）支原体、衣原体宜用大环内酯类、四环素类、氟）支原体、衣原体宜用大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类。对于一些对症治疗的药物，除明确选喹诺酮类。对于一些对症治疗的药物，除明确选用药物的目的外，要权衡药物对疾病过程影响的用药物的目的外，要权衡药物对疾病过程影响的利弊，以及应用注意。如严重急性感染性疾病时利弊，以及应用注意。如严重急性感染性疾病时选用短期激素治疗，目的在于抑制炎症反应、抗选用短期激素治疗，目的在于抑制炎症反应、抗毒素和退热作用，可迅速缓解症状，但由于激素毒素和退热作用，可迅速缓解症状，但由于激素有抑制免疫反应的不利因素，因此，必须在足量有抑制免疫反应的不利因素，因此，必须在足量而有效的抗菌药同用下应用。而有效的抗菌药同用下应用。针对病情选药针对病情选药 治治疗疗消消化化性性溃溃疡疡药药物物，过过去去主主要要是是应应用用抗抗酸酸药药和和解解痉痉药药，因因此此，应应用用起起来来比比较较简简单单。然然消消化化性性溃溃疡疡发发病病机机制制的的研研究究，特特别别是是壁壁细细胞胞分分泌泌胃胃酸酸机机制制的的认认识识，以以及及幽幽门门螺螺杆杆菌菌与与溃溃疡疡复复发发的的关关系系等等，目目前前治治疗疗消消化化性性溃疡药已分为溃疡药已分为3 3大类型：大类型：1 1）抑抑制制胃胃酸酸分分泌泌药药：又又可可分分为为胃胃泌泌素素受受体体阻阻断断药药( (丙丙谷谷胺胺) )；胆胆碱碱能能神神经经M M受受体体阻阻断断药药( (哌哌仑仑西西平平) )；H H2 2受受体体阻阻断断药药( (西西咪咪替替丁丁) )；作作用用强强大大的的H H+ +/K/K+ +-ATP-ATP酶酶抑抑制制剂剂( (质子泵抑制剂奥美拉唑质子泵抑制剂奥美拉唑) )等。等。2 2）胃肠粘膜保护剂有胶体次枸橼酸铋等。）胃肠粘膜保护剂有胶体次枸橼酸铋等。3 3）消消灭灭幽幽门门螺螺杆杆菌菌药药，除除胶胶体体次次枸枸橼橼酸酸铋铋外外还还有有几几种种抗生素。抗生素。其中其中H H2 2受体阻断剂、受体阻断剂、H H+ +/K/K+ +-ATP-ATP酶抑制剂和酶抑制剂和胶体次枸橼酸铋等已成为治疗消化性溃疡的重胶体次枸橼酸铋等已成为治疗消化性溃疡的重要药物，改变了传统的用药习惯。然而，这些要药物，改变了传统的用药习惯。然而，这些药物都因其作用机理不同，所以，适应症、不药物都因其作用机理不同，所以，适应症、不良反应和用药注意有一定的差异。例如，良反应和用药注意有一定的差异。例如，H H2 2受受体阻断药作用强、疗效高，为消化性溃疡的首体阻断药作用强、疗效高，为消化性溃疡的首选药；选药；H H+ +/K/K+ +-ATP-ATP酶抑制剂因作用过于强大而主酶抑制剂因作用过于强大而主要用于难治性溃疡；胶体次枸橼酸铋可减少溃要用于难治性溃疡；胶体次枸橼酸铋可减少溃疡复发率等。疡复发率等。（2 2） 抗菌药物的发展速度更快，增加了不少新品种：抗菌药物的发展速度更快，增加了不少新品种： 1 1）青霉素类中有）青霉素类中有耐青霉素酶的双氯青霉素和氟耐青霉素酶的双氯青霉素和氟氯青霉素；氯青霉素；对对G G- -菌有效的吡氨苄青霉素；菌有效的吡氨苄青霉素；作用作用强，毒性低，对绿脓杆菌有效的超广谱青霉素强，毒性低，对绿脓杆菌有效的超广谱青霉素氧哌嗪青霉素；氧哌嗪青霉素；作用点不同于青霉素作用点不同于青霉素G G的氮脒青的氮脒青霉素等。这些新品种在抗菌谱上都与青霉素霉素等。这些新品种在抗菌谱上都与青霉素G G有明有明显差异，因而适应症上也不相同。显差异，因而适应症上也不相同。 2 2）头孢菌素类抗菌药更是异军突起，第一、二、）头孢菌素类抗菌药更是异军突起，第一、二、三、四代头孢菌素在国内已广泛用于临床，它们的三、四代头孢菌素在国内已广泛用于临床，它们的抗菌谱、体内过程、对抗菌谱、体内过程、对内酰胺酶的稳定性和对内酰胺酶的稳定性和对肾脏的不良反应都分别具有特点，肾脏的不良反应都分别具有特点，正确地给药方法正确地给药方法1.1.给给药药途途径径 是是合合理理用用药药的的一一个个重重要要方方面面。口口服服能能达达到到疗疗效效的的，就就尽尽量量口口服服给给药药，不不要要采采用用注注射射剂剂。在在用用药药中中要要防防止止“三三素素”（抗抗生生素素、维维生生素素、皮皮质质激激素素）乱乱上上，和和“三三多多”（针针剂剂、大大输输液液、麻麻醉醉药应用多）的倾向。药应用多）的倾向。l给药剂量给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎）和抗菌药物不易达到的部位的感膜炎）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染）。抗菌药物染（如中枢神经系统感染）。抗菌药物剂量宜大（治疗剂量范围高限）；单纯剂量宜大（治疗剂量范围高限）；单纯下尿路感染可应用较小剂量（治疗剂量下尿路感染可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）范围低限）给药剂量给药剂量l按中华人民共和国药典规定剂量使按中华人民共和国药典规定剂量使用抗菌药物。用抗菌药物。l药物说明书有法律效力药物说明书有法律效力 按药物说明书按药物说明书剂量范围给药。剂量范围给药。l使用抗菌药物前阅读使用说明书。使用抗菌药物前阅读使用说明书。l超过药物说明书规定剂量用药时，应在超过药物说明书规定剂量用药时，应在处方上重新签字并在病历记载中说明理处方上重新签字并在病历记载中说明理由。由。正确地给药方法正确地给药方法2.2.给药时间的选择给药时间的选择 根据不同性质的药物根据不同性质的药物制定出给药时间和次数，有的药物规定制定出给药时间和次数，有的药物规定空腹、饭前、饭后、睡前给药等。这些空腹、饭前、饭后、睡前给药等。这些传统的给药时间目前仍在沿用，但随着传统的给药时间目前仍在沿用，但随着时间药理学证明机体多种生物活动都有时间药理学证明机体多种生物活动都有一定的生物节律，一些药物于上午或早一定的生物节律，一些药物于上午或早上投药作用较强，生物利用度好。上投药作用较强，生物利用度好。正确地给药方法正确地给药方法 抗癌药，临床实验表明最佳杀癌时刻为上午抗癌药，临床实验表明最佳杀癌时刻为上午1010点，因为癌细胞在上午点，因为癌细胞在上午1010时生长最快，此时给药可时生长最快，此时给药可最大限度地杀伤癌细胞，而不伤害正常细胞。最大限度地杀伤癌细胞，而不伤害正常细胞。 激素的给药常采用隔日一次晨服，即将每日剂激素的给药常采用隔日一次晨服，即将每日剂量或两日总量于清晨一次给药，此法能大大降低糖量或两日总量于清晨一次给药，此法能大大降低糖皮质激素的不良反应和并发症的发生率，而且疗效皮质激素的不良反应和并发症的发生率，而且疗效不减。这是根据肾上腺皮质昼夜分泌的节律性，上不减。这是根据肾上腺皮质昼夜分泌的节律性，上午午6 6时时8 8时，为其分泌的最高峰，随后逐渐下降，时，为其分泌的最高峰，随后逐渐下降，午夜午夜2424点最低，以后又逐渐升高。点最低，以后又逐渐升高。 治治疗疗全全身身性性疾疾病病的的药药物物大大都都需需要要吸吸收收到到体体内内，分分布布到到作作用用部部位位，然然后后发发挥挥治治疗疗效效应应。有有的的药药物物( (前前体体药药) )进进入入体体内内还还需需要要经经过过活活化化，转转变变为为具具有有药药理理活活性性的的代代谢谢物物才才能能起起效效。因因此此，必必须须熟熟识识药药物物的的体体内内过过程程，结结合合患患者者的的病病理理状状态才能选好药物。态才能选好药物。1.1.吸收吸收 2.2.分布分布3.3.活化活化4.4.消除消除 药物分为供注射或口服等多类，它们的适药物分为供注射或口服等多类，它们的适应症多数相同，但也可不同。注射剂因起效快，应症多数相同，但也可不同。注射剂因起效快，常供急症或较重症患者使用；对于严重胃肠功常供急症或较重症患者使用；对于严重胃肠功能不全或剧烈呕吐的患者，可能对口服药物的能不全或剧烈呕吐的患者，可能对口服药物的吸收有影响，此时，也应采用注射剂。然而，吸收有影响，此时，也应采用注射剂。然而，有些药物的注射剂和口服制剂用途完全不同。有些药物的注射剂和口服制剂用途完全不同。例如，氨基甙类抗生素治疗全身性例如，氨基甙类抗生素治疗全身性G G- -菌或结核菌或结核菌感染时必需注射给药，口服制剂仅供肠道消菌感染时必需注射给药，口服制剂仅供肠道消毒或肠道感染用，因为氨基甙类抗生素几乎全毒或肠道感染用，因为氨基甙类抗生素几乎全部不能从肠道吸收之故；老药硫酸镁口服不吸部不能从肠道吸收之故；老药硫酸镁口服不吸收也是一个典型例子。收也是一个典型例子。 药物进入体循环后大都能分布到体液及组药物进入体循环后大都能分布到体液及组织脏器中去，但一般不易透过血脑屏障到达脑织脏器中去，但一般不易透过血脑屏障到达脑部，因此，颅内疾病需要药物进入脑脊液时应部，因此，颅内疾病需要药物进入脑脊液时应注意选用脑脊液浓度较高的药物，例如抗生素注意选用脑脊液浓度较高的药物，例如抗生素中的氯霉素、氨苄青霉素、利福平及第三代头中的氯霉素、氨苄青霉素、利福平及第三代头孢菌素等在普通给药途径下，即可达到治疗细孢菌素等在普通给药途径下，即可达到治疗细菌性脑膜炎的浓度，不必作鞘内注射。抗肿瘤菌性脑膜炎的浓度，不必作鞘内注射。抗肿瘤药中的卡氮芥能透过血脑屏障，故对原发性脑药中的卡氮芥能透过血脑屏障，故对原发性脑瘤、脑转移瘤等有效。瘤、脑转移瘤等有效。关于局部用药关于局部用药l局部用药药物选择：刺激性小、不易吸局部用药药物选择：刺激性小、不易吸收、不易导致耐药及不引起过敏反应的收、不易导致耐药及不引起过敏反应的杀菌剂。杀菌剂。l青霉素类、头孢菌素类不可局部应用，青霉素类、头孢菌素类不可局部应用，氨基糖苷类等耳毒性药物不可用于滴耳。氨基糖苷类等耳毒性药物不可用于滴耳。l避免与全身使用抗菌药物重叠使用。避免与全身使用抗菌药物重叠使用。关于局部用药关于局部用药l大多数的抗菌药物全身用药后，在痰、大多数的抗菌药物全身用药后，在痰、支气管分泌物、肺组织中的药物浓度可支气管分泌物、肺组织中的药物浓度可达到有效水平，临床用于各种肺部感染达到有效水平，临床用于各种肺部感染也可获得较好效果，因此加用气溶吸入也可获得较好效果，因此加用气溶吸入并无必要。并无必要。l青霉素类、头孢菌素类、四环素类、氨青霉素类、头孢菌素类、四环素类、氨基糖苷类、氟奎诺酮类和复方磺胺类。基糖苷类、氟奎诺酮类和复方磺胺类。有些原型药物无药理活性，进入体内经肝有些原型药物无药理活性，进入体内经肝脏活化后转变为活化代谢物才能起效，例如脏活化后转变为活化代谢物才能起效，例如(1)(1)可的松及强的松都必须通过肝脏分别转化为可的松及强的松都必须通过肝脏分别转化为氢化可的松及强的松龙后方生效，因此，局部氢化可的松及强的松龙后方生效，因此，局部用药或严重肝功能不全的病人用药，只宜选用用药或严重肝功能不全的病人用药，只宜选用氢化可的松或强的松龙；氢化可的松或强的松龙；(2)(2)许多新的血管紧张素许多新的血管紧张素转换酶抑制剂如伊那转换酶抑制剂如伊那普利在体内转化后才产生降压作用，因此严重普利在体内转化后才产生降压作用，因此严重肝功能不全患者不宜选用前体药，以保证药效肝功能不全患者不宜选用前体药，以保证药效作用；作用； (3) (3)安定要在肝加羟基才能活化，肝功能不安定要在肝加羟基才能活化，肝功能不良者，一般安定类常无镇静效果，要用本身已良者，一般安定类常无镇静效果，要用本身已有羟基的羟基安定或氯羟安定才有效；有羟基的羟基安定或氯羟安定才有效； (4) (4)维生素维生素D D3 3要在肾脏加上要在肾脏加上1 1-羟基，在肝脏羟基，在肝脏加上加上2525位羟基成为位羟基成为1 1，2525二羟基骨化醇才有效。二羟基骨化醇才有效。故肾功能不全者，要用钙三醇、故肾功能不全者，要用钙三醇、1 1羟基骨化羟基骨化醇才有效。醇才有效。(1)(1)用用强强心心甙甙类类药药物物时时，肝肝功功能能不不全全者者应应选选用用以以肾肾排排出出为为主主的的地地高高辛辛，而而不不选选用用肝肝代代谢谢为为主主的的洋洋地地黄黄毒毒甙甙；而而肾肾功功能能不不全全的的患患者者，则则宜宜选选用用洋洋地地黄黄毒毒甙甙，如如确确需需选选用用地地高高辛辛，则则应应减减量量或或进行血药浓度监测。进行血药浓度监测。(2)(2)碳碳青青霉霉烯烯类类的的亚亚胺胺硫硫霉霉素素可可在在肾肾内内受受脱脱氢氢肽肽酶酶所所分分解解而而失失效效，故故常常与与西西拉拉斯斯丁丁联联合合，称称为为泰泰宁宁，以以保保护护泌泌尿尿系系中中的的药药物物的的抗抗菌菌效效能能。但但较新的美罗配能则不被分解，可单独使用。较新的美罗配能则不被分解，可单独使用。(3)(3)第三代头孢菌素在体内大多不代谢，主第三代头孢菌素在体内大多不代谢，主要以原型在尿中排出，因此，肝功能不全时对要以原型在尿中排出，因此，肝功能不全时对药物消除影响不大，但肾功能不全时，药物消药物消除影响不大，但肾功能不全时，药物消除半衰期将会明显延长，但头孢氧哌唑除半衰期将会明显延长，但头孢氧哌唑( (先锋先锋必必) )主要通过胆汁排泄，较适用于肝胆道感染，主要通过胆汁排泄，较适用于肝胆道感染，且仅在严重肾功能不全时，半衰期才延长，因且仅在严重肾功能不全时，半衰期才延长，因此，肾功能不全患者，临床上常选用头孢氧哌此，肾功能不全患者，临床上常选用头孢氧哌唑，亦不必减量。唑，亦不必减量。1.1.过敏或特异体质过敏或特异体质2.2.年龄与性别年龄与性别3.3.肝、肾功能状态已如前述。肝、肾功能状态已如前述。4.4.其他因素其他因素 l合理用药中应强调开处方药合理性：合理用药中应强调开处方药合理性：适宜的适应症：选用药物与诊断相符合适宜的适应症：选用药物与诊断相符合 是最佳方案是最佳方案适宜的药物：适宜的药物： 符合合理用药原则符合合理用药原则适宜的患者：适宜的患者： 选用药品无禁忌症选用药品无禁忌症 ADR尽可能小尽可能小适宜的信息：适宜的信息： 提供与其疾病和用药相关、提供与其疾病和用药相关、 正确、重要和清楚的信息正确、重要和清楚的信息适宜的监测：适宜的监测： 监测用药后预期和可能意外监测用药后预期和可能意外 效应和对策预案效应和对策预案l处方药含义：经药监部门批准、处方药含义：经药监部门批准、经注册医师在注册执业地点的医疗、预经注册医师在注册执业地点的医疗、预防、保健机构开具的处方才可调剂、购防、保健机构开具的处方才可调剂、购买和使用的药品。病人不准自购选用。买和使用的药品。病人不准自购选用。以保证用药安全。以保证用药安全。l下列情况可列为处方药：下列情况可列为处方药：属特殊管理的药品属特殊管理的药品毒副作用大或使用时需医务人员参与毒副作用大或使用时需医务人员参与如注射剂、造影剂、非肠道给药制剂、如注射剂、造影剂、非肠道给药制剂、抗肿瘤药品、抗菌药物、激素类抗肿瘤药品、抗菌药物、激素类新药新药 ：除有资料证实适用于：除有资料证实适用于OCT自选自选药。药。疫苗、菌苗、类毒素、抗毒素及抗血疫苗、菌苗、类毒素、抗毒素及抗血清类药品。清类药品。传染病、结核病及精神病、青光眼、传染病、结核病及精神病、青光眼、恶性肿瘤用药品。恶性肿瘤用药品。l非处方药非处方药(OCT)OCT含义：经药监部门批准、不需处方、按说含义：经药监部门批准、不需处方、按说明书自购选用，甲类明书自购选用，甲类OCT应在医师指导下使用。应在医师指导下使用。非处方药特点：非处方药特点：使用安全使用安全 长期用安全长期用安全 不易蓄积中毒不易蓄积中毒质量稳定。质量稳定。疗效确切、针对性强、适应症明确、疗效可靠疗效确切、针对性强、适应症明确、疗效可靠常用不会引起疗效降低或耐药。常用不会引起疗效降低或耐药。应用方便：携带、使用和储存。应用方便：携带、使用和储存。儿科用药与成人用药分别制备和包装。儿科用药与成人用药分别制备和包装。药价低廉药价低廉（1 1）药物的过敏反应早已为广大医师所熟识，不另述。）药物的过敏反应早已为广大医师所熟识，不另述。（2 2）“特特异异质质”反反应应是是某某些些患患者者对对药药物物产产生生异异常常反反应应的的统统称称。现现已已证证明明，“特特异异质质”实实质质上上是是患患者者遗遗传传上上的的缺缺陷陷而而对对药药物物产产生生的的异异常常代代谢谢反反应应，它它可可导导致致药药效效学学或或药药动动学学的的异异常常。例例如如葡葡萄萄糖糖6-6-磷磷酸酸脱脱氢氢酶酶( (G6PD)G6PD)缺缺陷陷患患者者，使使用用呋呋喃喃类类、磺磺胺胺类类、伯伯氨氨喹喹、水水杨杨酸酸类类、非非那那西西丁丁、安安替替比比林林、氯氯喹喹、奎奎宁宁、氯氯霉霉素素、奎奎尼尼丁丁、人人工工合合成成维维生生素素K K等等，都都有有可可能能发发生生急急性性溶溶血血现现象象，这这是是因因为为G6PDG6PD缺缺乏乏者者不不能能产产生生足足够够的的还还原原型型谷谷胱胱甘甘肽肽将将氧氧合合血血红红蛋蛋白白还还原原，故故易易发发生生溶溶血血。 我我国国广广东东、广广西西等等省省人人群群中中G6PDG6PD缺陷者较多，约为缺陷者较多，约为6%6%8%8%。 遗传因素对药代动力学的影响更为多见。乙遗传因素对药代动力学的影响更为多见。乙酰化多态性对异烟肼、肼苯达嗪、普鲁卡因胺、酰化多态性对异烟肼、肼苯达嗪、普鲁卡因胺、硝基安定和氯硝基安定等药物的体内代谢过程有硝基安定和氯硝基安定等药物的体内代谢过程有明显的差异，如快乙酰化型病人用异烟肼易引起明显的差异，如快乙酰化型病人用异烟肼易引起肝毒性。氧化多态性更广泛对药物的氧化代谢具肝毒性。氧化多态性更广泛对药物的氧化代谢具有影响，如降压药硝苯啶、有影响，如降压药硝苯啶、受体阻断剂普萘洛受体阻断剂普萘洛尔、尔、H H2 2受体阻断剂甲氰咪胍、解热镇痛药非那西受体阻断剂甲氰咪胍、解热镇痛药非那西丁、三环类抗抑郁药丙咪嗪、降血糖药甲磺丁脲、丁、三环类抗抑郁药丙咪嗪、降血糖药甲磺丁脲、抗癫痫药苯妥英钠等在不同病人受氧化解毒程度抗癫痫药苯妥英钠等在不同病人受氧化解毒程度不同，用药时应注意调整剂量，以免药效不佳或不同，用药时应注意调整剂量，以免药效不佳或相反地出现不良反应。相反地出现不良反应。（1 1）年年龄龄不不同同年年龄龄，特特别别是是新新生生儿儿和和老老年年人人对药物的处置和效应往往与成年人有差别。对药物的处置和效应往往与成年人有差别。 1 1）新生儿体内药物处置有如下特点：）新生儿体内药物处置有如下特点： 体表面积比较大，皮肤用药吸收量较大；体表面积比较大，皮肤用药吸收量较大； 体体液液比比例例与与成成人人不不同同，细细胞胞外外液液较较高高 (45%(45% 50%) 50%)； 血浆白蛋白水平和结合力较低，血浆中血浆白蛋白水平和结合力较低，血浆中游离药物较成人高；游离药物较成人高；血脑屏障发育尚未完善，全麻药、镇静催眠药血脑屏障发育尚未完善，全麻药、镇静催眠药及镇痛药等易进入脑内；及镇痛药等易进入脑内；肝代谢能力较差，药物与葡萄糖醛酸结合少，肝代谢能力较差，药物与葡萄糖醛酸结合少，安定、水杨酸、苯巴比妥等药物消除减慢，新安定、水杨酸、苯巴比妥等药物消除减慢，新生儿生儿( (特别早产儿特别早产儿) )应用氯霉素因解毒不足，可应用氯霉素因解毒不足，可产生灰婴综合征；产生灰婴综合征；肾功能发育未完善，药物消除能力较差。新生肾功能发育未完善，药物消除能力较差。新生儿及儿童对药效反应也有一定的特殊性，儿及儿童对药效反应也有一定的特殊性，长期应用激素制剂及中枢抑制药对体长期应用激素制剂及中枢抑制药对体格和智力的发育都有影响。格和智力的发育都有影响。氟喹诺酮类抗菌药，对新生儿、婴幼氟喹诺酮类抗菌药，对新生儿、婴幼儿及儿童的关节软骨可能有损害，不儿及儿童的关节软骨可能有损害，不用于儿童，应引起注意。用于儿童，应引起注意。2 2）老年人的合理用药问题受到了人们的重视。）老年人的合理用药问题受到了人们的重视。据报道，老年人对药物的吸收、分布据报道，老年人对药物的吸收、分布( (脂溶性脂溶性药物分布容积增加，水溶性高药物分布容积减药物分布容积增加，水溶性高药物分布容积减少，血浆白蛋白减少，结合力降低，药物游离少，血浆白蛋白减少，结合力降低，药物游离浓度增加等浓度增加等) )和消除减少和消除减少( (肝血流量和肝药酶活肝血流量和肝药酶活性降低，肾脏过滤和肾小管功能减弱性降低，肾脏过滤和肾小管功能减弱) )等，可等，可导致血药浓度过高，产生过强的药效作用或毒导致血药浓度过高，产生过强的药效作用或毒性反应。性反应。l老年人在药效反应上也与成年人有差异，老年人在药效反应上也与成年人有差异，l对中枢神经系统药物敏感；对中枢神经系统药物敏感；l受体的反应减弱。受体的反应减弱。 根据世界卫生组织专家小组提出老年人尽可能不用的药根据世界卫生组织专家小组提出老年人尽可能不用的药物有：巴比妥类物有：巴比妥类( (神志模糊神志模糊) )、生胃酮、生胃酮( (液体潴留与心力衰弱液体潴留与心力衰弱) )、氯磺丙脲氯磺丙脲( (血糖过低血糖过低) )、氯噻酮、氯噻酮( (利尿过强、失禁利尿过强、失禁) )、胍乙啶、胍乙啶( (体位性低血压体位性低血压) )、呋喃妥因、呋喃妥因( (周围神经病变周围神经病变) )、镇痛新、镇痛新( (神志神志模糊、疗效不定模糊、疗效不定) )、保泰松、保泰松( (再生障碍性贫血再生障碍性贫血) )；应慎用的药；应慎用的药物有苯海索物有苯海索( (视听幻觉视听幻觉) )、强心甙、强心甙( (行为异常、腹痛疲乏行为异常、腹痛疲乏) )、氯、氯丙嗪丙嗪( (体位性低血压、低温体位性低血压、低温) )、利尿酸、利尿酸( (耳聋耳聋) )、异烟肼、异烟肼( (肝毒肝毒性性) )、甲灭酸、甲灭酸( (腹泻腹泻) )、甲基多巴、甲基多巴( (倦怠、抑郁倦怠、抑郁) )、雌激素、雌激素( (体液体液潴留、心力衰竭潴留、心力衰竭) )及四环素及四环素( (肾功能不全时血尿素氮增高肾功能不全时血尿素氮增高) )等等。在在技技术术方方面面，一一些些基基层层医医师师、青青年年医医师师和和某某些些中中医医大大夫夫对对药药物物的的作作用用特特点点、适适应应症症和和注注意意事事项缺乏了解。项缺乏了解。在医疗管理制度上也存在一些缺陷。在医疗管理制度上也存在一些缺陷。目目前前卫卫生生行行政政部部门门对对医医疗疗机机构构用用药药监监管管力力度度弱弱，对对医医师师的的用用药药处处方方行行为为缺缺乏乏强强有有力力的的技技术术和和行行政政干干预预措措施施。此此外外，一一些些医医疗疗机机构构和和医医务务人人员员缺缺乏乏以以病病人人为为中中心心的的理理念念，对对合合理理用用药药的的意意义义缺缺乏乏全全面面正正确确的的理理解解，对对由由于于不不合合理理用用药药已已经经或或可可能造成的危害缺乏认识。能造成的危害缺乏认识。l药师有保护患者用药利益的责任，否则是服务药师有保护患者用药利益的责任，否则是服务不到位，是失职。不到位，是失职。 患者需要药师用药指导：药品已超过万种患者需要药师用药指导：药品已超过万种 特特别是弱势群体别是弱势群体l用药交待与指导应因人、因病、因药而异用药交待与指导应因人、因病、因药而异 提供个性化服务提供个性化服务 用药内容交待用药内容交待 安全用药指导内容安全用药指导内容l合理用药指导小组合理用药指导小组l病原微生物监测病原微生物监测l细菌耐药性监测细菌耐药性监测l药物不良反应监测药物不良反应监测（一）（一）医院用药应统一实施计算机网络管理医院用药应统一实施计算机网络管理（二）（二）加强对合理用药知识的宣传教育和用加强对合理用药知识的宣传教育和用药指导药指导（三）（三）制定一系列行之有效的制度制定一系列行之有效的制度 有有条条件件的的医医院院应应对对医医院院用用药药统统一一实实施施计计算算机机网网络络管管理理。从从2020世世纪纪7070年年代代起起，美美国国就就开开始始运运用用计计算算机机信信息息技技术术，开开发发了了对对处处方方进进行行监监测测的的合合理理用用药药决决策策支支持持系系统统，能能快快速速监监测测用用药药处处方方或或医医嘱嘱的的合合理理性性，包包括括对对药药物物过过敏敏、药药物物相相互互作作用用等等项项目目的的监监测测，及及时时地地将将监监测测结结果果提提供供给给医医生生参参考考。一一项项专专门门的的研研究究显显示示，医医院院采采用用此此类类系系统统后后，用用药药错错误误( (不不含含剂剂量量错错误误) )的的发发生生率率较较采采用用该该系系统统前前下下降降了了81%81%，平平均均住住院院天天数数减减少少0.890.89天天，降降低低费费用用12.7%12.7%。现现在在，发发达达国国家家9090以以上上的的医医院院在在使使用此类用药监测系统。用此类用药监测系统。 1.1.印发宣传材料。印发宣传材料。2.2.上级医院医生经常巡回指导。上级医院医生经常巡回指导。3.3.对乡医进行合理用药培训。对乡医进行合理用药培训。4.4.定期对乡医进行考核检查。定期对乡医进行考核检查。制制度度建建设设的的保保证证作作用用是是十十分分重重要要的的。乡乡镇镇卫卫生生院院用用药药应应逐逐步步走走向向规规范范化化、制制度度化化。制度建设不给用药逐利留余地。制度建设不给用药逐利留余地。1.1.药品采购及使用实行统一管理。药品采购及使用实行统一管理。2.2.卫生院要配备经资格认定的药学技术人员卫生院要配备经资格认定的药学技术人员3.3.设立中心药库并加强管理。设立中心药库并加强管理。l4.4.健全合理用药制度健全合理用药制度 l（1 1）定期对医生的不合理用药情况进行公示；）定期对医生的不合理用药情况进行公示；（2 2）不合理用药情况的考核成绩记入医生技术）不合理用药情况的考核成绩记入医生技术档案，作为个人晋升、评聘职称的参考；档案，作为个人晋升、评聘职称的参考；l（3 3）药品收益不参与绩效工资分配。）药品收益不参与绩效工资分配。l（4 4）医院应有专人负责合理用药监督工作；）医院应有专人负责合理用药监督工作；l（5 5）医院药房按照规定，每月定期向医院药事）医院药房按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，以供决策。同时量和金额两方面进行统计分析，以供决策。同时注意药品使用的异常情况并提交分析报告，交药注意药品使用的异常情况并提交分析报告，交药事委员会调查处理，对明显不合理使用药品的现事委员会调查处理，对明显不合理使用药品的现象要追究医生责任。象要追究医生责任。