临床常用床常用诊断技断技术1精选ppt腰椎穿刺腰椎穿刺术l腰椎穿刺术（lumbarpuncture）常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下胜是否阻塞等。2精选ppt一、操作方法一、操作方法l嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床命垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住权下肢腘窝处并用力拖紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。l确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰推棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。l常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。3精选pptl用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进外深度约为46cm，儿童则为24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。4精选pptl在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.691.764kPa(70180mmH2O，0.098kPa=10mmH2O）或4050滴/min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。5精选pptl若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。6精选pptl撤去测压管，收集脑脊液25mL送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本l术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。l术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）46h，以免引起术后低颅压头痛。7精选ppt二、注意事二、注意事项l严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺：凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。l穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。8精选ppt 腹腔穿刺腹腔穿刺术适应证l大量腹水时放液以减轻压迫症状；l行人工气抽液作化验及病理检查，以确定腹腔积液的性质及病原，协助诊断；l腹作为诊断和治疗手段；l腹腔内注射药物；l进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积液、积脓、积血。9精选ppt禁忌证l严重肠胀气；l腹腔慢性炎症广泛粘连；l妊娠后期；l有肝性脑病倾向者，不宜放腹水；l疑有卵巢囊肿、多房性肝包虫病；l弥散性血管内凝血；l躁动不能合作者。10精选ppt操作步操作步骤l体位：患者取坐位、半卧位或侧卧位，如放腹水，背部先垫好腹带。l穿刺部位：脐与髂前上棘中外1/3交点，此处不易损伤腹壁下动脉，通常选择左侧穿刺点；侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线交界处，此处常用于诊断性穿刺；坐位可取脐与耻骨连线中点上方1cm、偏左或偏右11.5cm处，此处无重要器官且易愈合（图）；少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令患者先侧卧于拟穿刺侧35分钟，如在B超引导下穿刺则更准确。11精选ppt图腹腔穿刺点及其腹壁下动脉12精选pptl消毒：用碘伏在穿刺点部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，术者戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒孔巾。l局部麻醉：持5ml注射器抽取利多卡因100mg（Lidocaine）5ml，针（针尖斜面向上）从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后向下斜行逐渐深入，先回抽无回血后注药，以免误注入血管内，直至进入腹腔，当针尖有落空感时为止，判断皮肤至腹腔的距离。13精选pptl诊断性腹腔穿刺时，术者用左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持接有1718号长针头的20ml注射器经穿刺点自上向下斜行刺入，穿刺针进入皮下后，把空针抽成负压再进针，当针尖有落空感时，表明已进入腹腔，抽液送检。14精选pptl腹腔内积液不多，穿刺不成功时，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗。15精选pptl采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。诊断性腹腔灌洗16精选pptl大量放液时，可用8号或9号针头，针座接一胶皮管，用血管钳夹闭胶皮管，从穿刺点自上向下斜行刺入，进入腹腔后，腹水自然流出，以输液夹夹持胶皮管，调节放液速度。腹水放出后应计量，随着腹水的流出，将腹带自上而下逐渐束紧，以防腹压骤降而发生虚脱或休克。抽液后先夹闭胶皮管，再拔针。l术毕拔针，按压针孔，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，用胶布固定。17精选ppt术后后处理理l嘱患者卧床休息24小时，观察48小时，注意患者术后反应及有无并发症。l整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。18精选ppt注意事注意事项l严格无菌操作，以防感染。l术中应密切观察患者，大量放腹水后，可导致患者水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。如出现面色苍白、出汗、头晕、心悸、气短、恶心等，应停止操作，并作相应处理。19精选pptl放腹水不宜过快、过多。肝硬化患者一次如放液超过3000ml，则可能诱发肝性脑病、电解质紊乱、甚至血压下降。但在维持输入大量白蛋白的基础上，可视病情大量放液。20精选ppt图腹腔穿刺迷路穿刺法21精选pptl腹水量多者，用迷路穿刺法，使针孔不在从皮肤到腹壁层的一条直线上，以防拔针后腹水自穿刺点漏出（图2-1-10）。术后按压12分钟。如拔针后仍有腹水自穿刺点漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。l放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。22精选pptl放腹水前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以观察病情变化。l术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水继续漏出。23精选ppt胸腔穿刺胸腔穿刺术适应症l胸膜腔积气30%，少至中等量积液或包裹性积液。l诊断性胸穿。24精选ppt气胸胸腔积液穿刺部位：锁骨中线第二肋间肩胛下角线第7肋间（坐位）腋中线第5肋间（半卧位）或超声定位点消毒，铺单，利多卡因局麻消毒，铺单，利多卡因局麻穿刺抽气穿刺抽积液,观察液体性状,如为血性液,观察是否凝固。观察病人反应,听呼吸音,复查胸片观察病人反应,听呼吸音,复查胸片,胸液必要时送化验操操 作作 步步 骤25精选pptl诊断性穿刺：估计胸壁厚度，持穿刺针沿下一肋骨上缘，或选肋间正中，进入皮肤既保持负压，边回抽边进针，（因为突破感并不像书上说的那么明显），有落空感或刚见到气体或液体即说明进入胸膜腔，这时需要加强麻醉，预防胸膜反应。26精选ppt注意事项l肺大疱l持续气体抽出l胸膜反应27精选ppt胸腔引流胸腔引流术适应证l中、大量气胸或胸腔积液、开放性气胸、张力性气胸；活动性血胸；l胸穿肺无法复张；l需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸；l拔除引流管后气胸或血胸复发者；l剖胸术后。28精选ppt操作步操作步骤气胸胸腔积液引流部位:锁骨中线第2肋间引流部位:腋中线第5、6肋间消毒，铺单，利多卡因局麻消毒，铺单，利多卡因局麻切开皮肤皮下,钝性分离肋间肌切开皮肤皮下,钝性分离肋间肌入胸腔入胸腔置入引流管,深度方向合适置入引流管,深度方向合适固定引流管,接水封瓶,观察负压及固定引流管,接水封瓶,观察负压及水柱波动情况,有无气体引出,适当水柱波动情况,引流液性状,大量胸让病人咳嗽腔积液者放液速度不宜过快观察病人反应,听呼吸音,复查胸片观察病人反应,听呼吸音,复查胸片29精选pptl局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再将行胸膜腔穿刺抽吸确诊。l沿肋间作23cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织（图1）。30精选ppt31精选pptl3.用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔（图2）。此时可有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。32精选pptl4.立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中（图3）。其侧孔应位于胸内23cm（图4）。33精选pptl5.切口间断缝合12针，并结扎固定引流管，以防脱出（图5）。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免漏气（图6）。34精选ppt注意事项l液气胸：高度怀疑活动性血胸时，易选取腋中后线5、6、7肋间，便于观察出血量，对气体的引流效果虽不理想，但一般可以。l胸膜反应35精选ppt36精选ppt