1 1第四章第四章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理第十一节 急性胰腺炎2 2了解： 急性胰腺炎的定义及病因。急性胰腺炎的定义及病因。熟悉： 急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。 急性胰腺炎的诊断及治疗要点。急性胰腺炎的诊断及治疗要点。掌握： 对对急急性性胰胰腺腺炎炎病病人人进进行行护护理理，对对急急性性出出血血坏坏死死性性胰腺炎病人进行抢救。胰腺炎病人进行抢救。3 34 4 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床主要表现为急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血和尿淀粉酶增高，重症伴腹膜炎、休克等并发症。5 5【病因与发病机制病因与发病机制】 引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。6 61 1胆道疾病胆道疾病 国内报道约50%以上的急性胰腺炎并发于胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等胆道系统疾病，引起胆源性胰腺炎的因素可能为：7 7胆石、感染、蛔虫胆石、感染、蛔虫胆石、感染、蛔虫胆石、感染、蛔虫OddiOddiOddiOddi括约肌水肿、痉挛括约肌水肿、痉挛括约肌水肿、痉挛括约肌水肿、痉挛十二指肠壶腹部出口梗阻十二指肠壶腹部出口梗阻十二指肠壶腹部出口梗阻十二指肠壶腹部出口梗阻胆道内压力胆道内压力胆道内压力胆道内压力 胰管内压力胰管内压力胰管内压力胰管内压力胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管胰管粘膜完整性受损胰管粘膜完整性受损胰管粘膜完整性受损胰管粘膜完整性受损急性胰腺炎急性胰腺炎消化酶消化酶8 8 胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染引起Oddi括约肌松弛，使十二指肠液反流入胰管引起急性胰腺炎。 胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。9 92 2胰管阻塞胰管阻塞 胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等 胰管阻塞，胰管内压过高 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到间质 急性胰腺炎10103 3酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食 大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。 慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。11114 4其他其他 手术创伤：腹腔手术，特别是胰、胆或胃手术，腹部钝挫伤等； 内分泌与代谢障碍：任何原因引起的高钙血症和高脂血症等； 感染：某些急性传染病如流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等； 药物：某些药物如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等；1212 尽管急性胰腺炎病因繁多，多数可找到致病因素，但仍有8%25%的病人病因不明。1313 虽然急性胰腺炎可由多种病因引起但都具有相同的病理生理过程，即一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。1414正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：正常胰腺分泌的消化酶有两种形式： 一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等； 另一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。 正常情况下，胰腺合成的胰酶是无活性的酶原。1515 在各种病因作用下胰腺自身防御机制中某些环节被破坏，酶原被激活成有活性的酶，使胰腺发生自身消化。 近年的研究提示胰腺组织损伤过程中，一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。1616 急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变； 急性坏死型：可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。1717【临床表现临床表现】 轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAPmild acute pancreatitis, MAP）：）：以以胰胰腺腺水水肿肿为为主主，临临床床多多见见，病病情情常常呈呈自自限限性性，预后良好。预后良好。 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAPsevere acute pancreatitis, SAP）：）：少少数数重重者者常常继继发发感感染染、腹腹膜膜炎炎和和休休克克等等多多种种并并发症，病死率高发症，病死率高。 18181症状症状（1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状， 腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放 水肿型腹痛一般35天后缓解； 出血坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。 极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。1919（2 2）恶心、呕吐及腹胀：）恶心、呕吐及腹胀： 起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁， 呕吐后腹痛并不减轻。 常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。2020（3 3）发热：）发热： 多数病人有中度以上发热，一般持续35天。 若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。2121（4 4）水电解质及酸碱平衡紊乱：）水电解质及酸碱平衡紊乱： 多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。 出血坏死型者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。2222（5 5）低血压和休克：）低血压和休克： 见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。 亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。 其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。23232 2体征体征 （1）轻症急性胰腺炎： 腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。2424（2 2）重症急性胰腺炎：）重症急性胰腺炎： 病人常呈急性重病面容，痛苦表情， 脉搏增快，呼吸急促，血压下降。 出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。2525 少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner 征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。 如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。 胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸 低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。26263 3并发症并发症 主要见于急性坏死型胰腺炎 局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。 全身并发症常在病后数天出现，如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极高。2727【实验室及其他检查实验室及其他检查】1白细胞计数 多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。28282 2淀粉酶测定淀粉酶测定 血清淀粉酶一般在起病后612h开始升高，48h后开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。 尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1214h开始升高，持续12周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响 29293 3血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在病后2472h开始升高，持续710天，超过1.5u/L（Cherry-Crandall法）时有意义。4. C反应蛋白（CRP） CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时CRP明显升高。 30305 5其他生化检查其他生化检查 血钙降低，若低于1.75mmol/L则预后不良。血 糖 升 高 较 常 见 ， 持 久 空 腹 血 糖 高 于10mmol/L 反映胰腺坏死。 可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。31316 6影像学检查影像学检查 腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象； 腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。3232【诊断要点诊断要点】 有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史； 突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部压痛； 血、尿淀粉酶显著升高增高即可诊断。3333【治疗要点治疗要点】 治疗的原则为 减轻腹痛； 减少胰腺分泌； 防治并发症。34341 1轻症急性胰腺炎的治疗要点轻症急性胰腺炎的治疗要点 禁食及胃肠减压；禁食及胃肠减压； 静静脉脉输输液液，补补充充血血容容量量，维维持持水水电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡；衡； 腹痛剧烈者可给予哌替啶；腹痛剧烈者可给予哌替啶； 抗抗感感染染：因因多多数数急急性性胰胰腺腺炎炎与与胆胆道道疾疾病病有有关关，故故多应用抗生素；多应用抗生素； 抑抑酸酸治治疗疗：常常静静脉脉给给H H2 2受受体体拮拮抗抗剂剂或或质质子子泵泵抑抑制制剂。剂。35352 2重症急性胰腺炎的治疗要点重症急性胰腺炎的治疗要点 抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱； 营养支持；营养支持； 抗感染治疗；抗感染治疗； 减减少少胰胰液液分分泌泌：生生长长抑抑素素、胰胰升升糖糖素素和和降降钙钙素素能能抑制胰液分泌；抑制胰液分泌； 抑制胰酶活性：抑制胰酶活性： 仅用于重症胰腺炎的早期。仅用于重症胰腺炎的早期。36363 3其他治疗其他治疗（1）并发症的处理；（2）中医治疗；（3）内镜下Oddi括约肌切开术（EST）；（4）腹腔灌洗；（5）手术治疗。3737【常常用用护护理理诊诊断断/问问题题、措措施施及及依据依据】1疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压。3838（3 3）遵医嘱积极给予药物治疗：）遵医嘱积极给予药物治疗： 腹腹痛痛剧剧烈烈者者，可可遵遵医医嘱嘱给给予予哌哌替替啶啶等等止止痛痛药药，但但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。 注注意意禁禁用用吗吗啡啡，以以防防引引起起OddiOddi括括约约肌肌痉痉挛挛，加加重重病情。病情。 （4 4）指导病人采取减轻疼痛的方法：）指导病人采取减轻疼痛的方法： 安安慰慰病病人人，满满足足病病人人的的需需要要，使使其其避避免免紧紧张张、恐惧。恐惧。 指指导导病病人人减减轻轻腹腹痛痛的的方方法法，如如松松弛弛疗疗法法、皮皮肤肤针刺疗法等。针刺疗法等。39392有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。 （1 1）病情观察：）病情观察： 注注意意观观察察呕呕吐吐物物的的量量及及性性质质，行行胃胃肠肠减减压压者者，观察和记录引流量及性质。观察和记录引流量及性质。 观观察察病病人人皮皮肤肤粘粘膜膜色色泽泽弹弹性性有有无无变变化化，判判断断失失水程度。水程度。 4040 准确记录24h出入量，作为补液的依据。 定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。 出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。4141（2 2）维持水、电解质平衡：）维持水、电解质平衡： 禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上； 注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。4242（3 3）防止低血容量性休克）防止低血容量性休克： 迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。 病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸 快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。 根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。 如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。4343【其他护理诊断其他护理诊断/问题问题】1 1体温过高体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 2 2恐惧恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。3 3潜潜在在并并发发症症急急性性肾肾衰衰竭竭、心心功功能能不不全全、DICDIC、败血症、急性呼吸窘迫综合征。败血症、急性呼吸窘迫综合征。4 4知识缺乏知识缺乏缺乏有关本病的病因和预防知识。缺乏有关本病的病因和预防知识。4444【健康指导健康指导】1 1疾疾病病预预防防知知识识指指导导 向向病病人人及及家家属属介介绍绍本本病病的的主主要要诱诱发发因因素素和和疾疾病病的的过过程程，教教育育病病人人积积极极治治疗疗胆胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。道疾病，注意防治胆道蛔虫。2 2生生活活指指导导 指指导导病病人人及及家家属属掌掌握握饮饮食食卫卫生生知知识识，病病人人平平时时应应养养成成规规律律进进食食习习惯惯，避避免免暴暴饮饮暴暴食食。应应避避免免刺刺激激强强、产产气气多多、高高脂脂肪肪和和高高蛋蛋白白食食物物，戒除烟酒，防止复发。戒除烟酒，防止复发。4545【预后预后】 水肿型预后良好，常在一周内恢复。 急性坏死型病情重而凶险，预后差，病死率在30%60%左右。 如病人年龄大，有低血压、低清蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症则预后较差。4646