心力衰竭患者的心律失常治疗心力衰竭患者的心律失常治疗心力衰竭可合并各种心力衰竭可合并各种不同类型心律失常不同类型心律失常 室上性室上性 室性室性 持续性持续性 非持续性非持续性临床意义临床意义 室上性室上性房颤最多见并与预后密切相关房颤最多见并与预后密切相关 室性室性持续性室速、室颤，与心脏猝死相关持续性室速、室颤，与心脏猝死相关n 几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常 多形、成对室早多形、成对室早多形、成对室早多形、成对室早 87%87%87%87% 非持续性室速非持续性室速非持续性室速非持续性室速 54% 54% 54% 54% (AJC 1986, JACC 1983)(AJC 1986, JACC 1983)n PVCsPVCs, NSVT, NSVT的出现或增多伴死亡率的出现或增多伴死亡率的出现或增多伴死亡率的出现或增多伴死亡率 (NEJM 1986) (NEJM 1986) 抑制这些抑制这些抑制这些抑制这些PVCsPVCs, NSVT, NSVT可改善预后？可改善预后？可改善预后？可改善预后？心律失常抑制与生存率的矛盾现象CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显等临床试验显示：示：在缺血性心律失常治疗中，在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高显著抑制心律失常，但死亡率显著增高上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。常治疗中。心律失常抑制心律失常抑制 死亡率死亡率?=PVCsPVCs, NSVT, NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的出现或增多是心衰加重或进展的出现或增多是心衰加重或进展的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因的反映，并不一定是致死原因的反映，并不一定是致死原因的反映，并不一定是致死原因=某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传导的抑制，死亡率肌及传导的抑制，死亡率肌及传导的抑制，死亡率肌及传导的抑制，死亡率 Message and MessengerMessage and Messenger=尚未证实长期抗心律失常药物尚未证实长期抗心律失常药物 治疗可改善心衰预后治疗可改善心衰预后=对无症状、非持续性室性对无症状、非持续性室性/室室 上性心律失常不主张积极抗上性心律失常不主张积极抗 心律失常药物治疗心律失常药物治疗(除除b bB)治疗要点治疗要点1.积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱紊乱紊乱紊乱2.ACEIACEI、BB联合应用显著降低猝死及总死亡率联合应用显著降低猝死及总死亡率联合应用显著降低猝死及总死亡率联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改善心室重构有关）（与改善心室重构有关）（与改善心室重构有关）（与改善心室重构有关）3.3 . 3 . 避免应用避免应用避免应用避免应用IcIc类药物（除偶用于急诊）类药物（除偶用于急诊）类药物（除偶用于急诊）类药物（除偶用于急诊）以心衰心律失常的病理生理为治疗目标以心衰心律失常的病理生理为治疗目标(不是针对心不是针对心律失常本身律失常本身)上游或前因性治疗上游或前因性治疗upstreemtherapy积极治疗积极治疗1.心房颤动心房颤动2.持续性快速室性心律失常持续性快速室性心律失常心衰合并房颤心衰合并房颤 使心功能进行性恶化使心功能进行性恶化 脑栓塞发生率脑栓塞发生率2%16%2%16%积极复律并维持窦性积极复律并维持窦性( (节律控制节律控制) ) Vs Vs 心室率控制治疗心室率控制治疗( (频率控制频率控制) )1.积极复律并维持窦性积极复律并维持窦性 心功能改善心功能改善 脑栓塞脑栓塞 不必终身抗凝不必终身抗凝 生活质量生活质量2.2.不主张积极复律不主张积极复律尚未证明，积极节律控制可改善房颤患者病尚未证明，积极节律控制可改善房颤患者病残及死亡残及死亡心衰房颤，积极复律治疗未能证明预期获益心衰房颤，积极复律治疗未能证明预期获益( (IntInt J J CardiolCardiol 1998, J 1998, J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol 1991) 1991)心衰房颤，复律后难以维持窦性，复发率高心衰房颤，复律后难以维持窦性，复发率高心衰房颤，长期抗心律失常药物治疗，对心心衰房颤，长期抗心律失常药物治疗，对心功能、心电稳定、预后不利作用功能、心电稳定、预后不利作用AFHeFTStudy 2007 AHA前瞻性、随机、多中心前瞻性、随机、多中心1376例例 慢性心衰合并房颤慢性心衰合并房颤 Rhythm Control vs Rate Control 37月月总死亡（总死亡（%） 31.8 32.9CV死亡（死亡（%） 26.7 25.2脑卒中脑卒中 （%） 2.6 3.6心衰恶化（心衰恶化（%） 27.6 30.8 NSAF HeFT StudyRhythm Control vs Rate Control控制心室率及预防血栓栓塞并发症可能是控制心室率及预防血栓栓塞并发症可能是多数心衰伴房颤患者的治疗目标多数心衰伴房颤患者的治疗目标室率控制室率控制 药物药物 AVN AVN消融消融 + + 起搏起搏 抗凝抗凝 药物：药物：1.地高辛（西地兰）：症状性心衰首选地高辛（西地兰）：症状性心衰首选 控制休息状态下心室率更有效控制休息状态下心室率更有效2. 2.b b阻滞剂：按心衰治疗剂量递增阻滞剂：按心衰治疗剂量递增 控制运动状态下心室率更有效控制运动状态下心室率更有效3.3.以上两种药物合用以上两种药物合用4.4.胺碘酮：胺碘酮：b bB B无效或禁忌时无效或禁忌时5.5.非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBCCB：不宜用：不宜用休息状态下休息状态下80-90%以下以下 中度运动时中度运动时 100-130/分以下分以下 AVN消融消融 + 起搏起搏1.AVN消融消融 + VVIR起搏起搏 ？2.AVN消融消融 + CRT效果不如效果不如CRT 用于窦性心律的心衰患者用于窦性心律的心衰患者 （ vs a） 抗凝抗凝1.室率控制治疗室率控制治疗 必须同时持续抗凝必须同时持续抗凝 华法林华法林 INR 2-32.抗血小板药物抗血小板药物 ？ ASA 81-325mg/天天3.应该对曾有房颤发作的所有心衰患者，即使应该对曾有房颤发作的所有心衰患者，即使窦性心律者也予抗凝维持治疗（无症状性房窦性心律者也予抗凝维持治疗（无症状性房颤复发比例高）颤复发比例高） ACC/AHA/ESC 2006 AF指南指南节律控制节律控制 电击电击 药物药物初发、阵发房颤初发、阵发房颤 房颤显著加重心衰房颤显著加重心衰 不能耐受房颤症状不能耐受房颤症状 药物预防有效药物预防有效药物：胺碘酮药物：胺碘酮 多非利特多非利特( (DofetilideDofetilide) ) 不建议使用其他抗心律失常药物不建议使用其他抗心律失常药物 肺静脉隔离术在心衰伴房颤患者中的价值尚肺静脉隔离术在心衰伴房颤患者中的价值尚不清楚不清楚诊治要点：诊治要点：心心衰衰伴伴房房颤颤患患者者采采用用复复律律及及维维持持窦窦律律治治疗疗的的价价值值尚尚未未明明确确（bb，C C）, ,治治疗疗的的主主要要目目标标是是控控制制心心室室率率及及预预防防血血栓栓栓栓塞合并症塞合并症(I,C)(I,C)b bB B、洋洋地地黄黄制制剂剂或或二二者者联联合合可可用用于于心心衰衰伴伴房房颤颤患患者者心心室室率率控制（如控制（如b bB B禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（I I，A A）症症状状性性心心衰衰伴伴房房颤颤患患者者，洋洋地地黄黄制制剂剂可可作作为为心心室室率率控控制制治治疗的首选药物（疗的首选药物（aa，A A）胺胺碘碘酮酮可可用用于于复复律律后后维维持持窦窦性性心心律律的的治治疗疗，不不建建议议使使用用其其他他抗抗心心律律失失常常药药物物（，C C），但但如如有有条条件件也也可可用用DofetilideDofetilide（aa，B B）。）。心心衰衰伴伴阵阵发发或或持持续续性性房房颤颤、或或曾曾有有血血栓栓栓栓塞塞史史患患者者，应应予予华法林抗凝治疗（华法林抗凝治疗（，A A）。）。心衰合并持续性快速室性心律失常心衰合并持续性快速室性心律失常一、心脏性猝死一、心脏性猝死二、持续性快速室性心动过速二、持续性快速室性心动过速一、一、心脏性猝死心脏性猝死 心衰死亡方式的心衰死亡方式的1/3规律规律（Mode of death in HF Rule of the thirds)1/3未预料猝死未预料猝死 1/3心衰恶化基础上猝死心衰恶化基础上猝死1/3心衰进行性加重死亡心衰进行性加重死亡猝死占总死亡猝死占总死亡40-50% 多数由室速、室颤引起多数由室速、室颤引起 少数可能与缺血、栓塞事件、心脏破裂等有关少数可能与缺血、栓塞事件、心脏破裂等有关预防：预防：b b阻滞剂阻滞剂 ICD ICD 胺碘酮胺碘酮? ?ICD二级预防二级预防 心衰，伴致命性室性心律失常、猝死存活者心衰，伴致命性室性心律失常、猝死存活者 ICD 心脏猝死，心脏猝死，死亡率死亡率 I.A.一级预防一级预防 心衰伴非致命性室性心律失常心衰伴非致命性室性心律失常 MADIT-，SCD-HeFT ICD 死亡率死亡率 (31%) (23%)ACC/AHA HF指南指南2005； ICD，一级预防，一级预防， Ia.EF30% b. 最佳药物治疗后心功能最佳药物治疗后心功能，c. 预期生存期预期生存期1年且功能良好年且功能良好胺碘酮胺碘酮 ？SCD-HeFT 2521例例 - EF35%ICD（829） 胺碘酮胺碘酮（845） 安慰剂安慰剂（847） 45.5月月 ICD vs Non-ICD 死亡率死亡率23%（p=0.007） 胺碘酮胺碘酮 vs 安慰剂安慰剂 死亡率死亡率 NS （p=0.53）（双盲）（双盲）二、持续性快速室性心动过速二、持续性快速室性心动过速 预防：预防： b b阻滞剂阻滞剂 胺碘酮胺碘酮 治疗：胺碘酮、治疗：胺碘酮、b bB、电击（体外）、（体外）、ICDICDI I类抗心律失常抗心律失常药 负性肌力及致心律失常性肌力及致心律失常作用，死亡率作用，死亡率，不宜用，不宜用诊治要点诊治要点： b bB用用于于心心衰衰可可有有利利于于降降低低心心脏脏性性猝猝死死（I，A），单单独独或或与与其其他他药药物物联联合合可可用用于于持持续续或或非非持持续续性性室室性性心心律律失失常常（a，C） 抗抗心心律律失失常常药药物物仅仅适适用用于于严严重重、症症状状性性室室性性心心动动过过速速，胺碘酮可作为首选药物（胺碘酮可作为首选药物（b，B） 无无症症状状、非非持持续续性性室室性性心心律律失失常常（包包括括频频发发室室早早、非非持持续续室室速速）不不建建议议常常规规或或预预防防性性使使用用除除bB外外的的抗抗心心律律失失常常药物治疗（包括胺碘酮）（药物治疗（包括胺碘酮）（，A） Class类类抗抗心心律律失失常常药药可可促促发发致致命命性性室室性性心心律律失失常常，增加死亡率，应避免使用（增加死亡率，应避免使用（，B） 胺碘酮可用于安装胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电（患者以减少器械放电（a，C）Before deciding “how to treat”, always first determine “whom to treat”M. ZimmermannM. ZimmermannJ of Cardiovascular PharmacologyJ of Cardiovascular Pharmacology心衰合并房颤心衰合并房颤使心功能进行性恶化使心功能进行性恶化脑栓塞年发生率脑栓塞年发生率16%（2%）1.节律控制节律控制频率控制频率控制 不主张复律：不易维持不主张复律：不易维持药物心肌抑制药物心肌抑制 主张复律：主张复律：心衰改善心衰改善脑栓塞脑栓塞不必终身抗凝不必终身抗凝生活质量生活质量胺碘酮（心肌抑制少）胺碘酮（心肌抑制少）AF-AF-HeFTHeFTStudyStudy心力衰竭伴房颤心力衰竭伴房颤心力衰竭伴房颤心力衰竭伴房颤尽可能复律并维持窦性（尽可能复律并维持窦性（一般原则仍需掌握一般原则仍需掌握）2. 2. 如不宜转复、或难以维持窦性，必需如不宜转复、或难以维持窦性，必需 持续抗凝治疗持续抗凝治疗华法令华法令INR2-3抗血小板？抗血小板？ 药物控制心室率药物控制心室率洋地黄类为主洋地黄类为主CCB不宜用不宜用B不同用法不同用法Clonidine?=房室结消融房室结消融VVIR起搏起搏?CRT（V-V间期）间期）心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常1.药物治疗药物治疗类、类、类、类、类类类？类？2.非药物治疗非药物治疗ICDCRT+ICD治疗原则与非心衰相同治疗原则与非心衰相同类类a,b,c钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂1.显著显著心律失常心律失常猝死、死亡率猝死、死亡率2.钠通道阻滞，显著负性肌力作用钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换交换)3.钠通道阻滞，钠通道阻滞，O相上升速率相上升速率，传导，传导折返折返 室内阻滞室内阻滞4.致心律失常作用致心律失常作用(尤心衰尤心衰)5.除少数急诊外，不宜用除少数急诊外，不宜用，B类类b bB1.并不显著并不显著心律失常（轻、中度改善），但心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率猝死、死亡率2.单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、酮、c,CAST）3.使用心衰耐受剂量使用心衰耐受剂量4.同时对心衰治疗有益同时对心衰治疗有益I，Aa、c（联合治疗）联合治疗）CAST 亚组分析CAST总入选病例：3549例 Ic vs placebo亚组分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40，长期治疗Ic vs placeboBB组（516例）vs 无BB组（1219例）2.5年Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680Survival to Cause DeathSurvival to Cause Death1009080706050Percent Survival00.511.522.5YEARSN SurvivalPlacebo, BB 275 (100)203 (97)141 (94) 70 (90)29 (88)19 (88) Placebo, No BB582 (100)434 (96)285 (92)147 (90)81 (84)51 (79)AntiA, BB241 (100)186 (96)121 (94) 59 (89)27 (85)13 (85) AntiA, No BB 627 (100)436 (93)283 (86)163 (81)84 (77)49 (70) Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680 Survival to Arrhythmic Death or Cardiac Arrest Survival to Arrhythmic Death or Cardiac Arrest1009080706050Percent Survival00.511.522.5YEARSN SurvivalPlacebo, BB 275 (100)203 (99)141 (98) 70 (96)29 (96)19 (96) Placebo, No BB582 (100)434 (97)285 (95)147 (93)81 (88)51 (86)AntiA, BB241 (100)186 (98)121 (96) 59 (92)27 (88)13 (88) AntiA, No BB 627 (100)436 (95)283 (91)163 (89)84 (86)49 (81) Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680III类类延长动作电位时间药物延长动作电位时间药物钾通道阻滞钾通道阻滞Amiodarone,Dofetilide,Ibutilide,Azimilide,Sotalol等等胺碘酮胺碘酮钠通道阻滞（弱）钠通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）a a受体阻滞受体阻滞b b受体阻滞受体阻滞QTQT延长延长 窦率窦率 AVN AVN传导传导 血管扩张血管扩张类类胺碘酮等胺碘酮等钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂1.有效控制心律失常有效控制心律失常降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率2.最低负性肌力作用最低负性肌力作用钙离子内流时程增加钙离子内流时程增加3.最低的致心律失常作用最低的致心律失常作用复极离散度复极离散度早期后除极（早期后除极（Ca+)4.周围阻力周围阻力，后负荷，后负荷5. 5.b b受体阻滞对心衰的有利作用受体阻滞对心衰的有利作用6.不产生室内传导阻滞不产生室内传导阻滞胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用VT，SVT（I，A）常规或预防应用（常规或预防应用（，A）EAD图图 药物选择药物选择类：可增加心衰猝死危险，除急诊外，不宜用类：可增加心衰猝死危险，除急诊外，不宜用类：心脏性猝死类：心脏性猝死，总死亡率，总死亡率类（胺）：心律失常死亡类（胺）：心律失常死亡，总死亡率，总死亡率 致心律失常作用最小，负性肌力作用最少致心律失常作用最小，负性肌力作用最少GESICA516例例 - EF35%胺碘酮 vs 对照2年心衰死亡率33.5% vs 41.4%28% p=0.024心衰死亡或住院45.8% vs 58.2%P=0.0024