降压作用强效平稳降压作用强效平稳器官保护出类拔萃器官保护出类拔萃青岛市立医院青岛市立医院 孟竹孟竹高血压在心血管事件链的起始阶段扮演重要角色心肌梗死心肌梗死心肌丧失心肌丧失心室重塑心室重塑心室扩大心室扩大心力衰竭心力衰竭死亡死亡冠脉血栓冠脉血栓形成形成心肌缺血心肌缺血脑血管病变脑血管病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管内皮损伤血管内皮损伤冠状动脉病变冠状动脉病变 高脂蛋白血症高脂蛋白血症 糖尿病糖尿病高血压降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的ESC2007指南指南降低心脑血管事件风险降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗高血压治疗JNC-7中国高血压指南中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187最大的ARB头对头研究: VALUE络活喜利尿剂欧洲最大的高血压研究: ASCOT络活喜ACEI世界最大的高血压研究ALLHAT:络活喜B阻滞剂/其他药物络活喜为基础的降压治疗 -不同的研究，一致的获益最新降压方案研究: ACCOMPLISH络活喜+ACEI病人数病人数病人数病人数(N=)(N=)15245152454241842418192571925711462114625 5年年年年4.24.2年年年年5.55.5年年年年治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间3.93.9年年年年迄今最大规模的高血压里程碑研究迄今最大规模的高血压里程碑研究The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack TrialALLHAT42418 例患者随机入选试验例患者随机入选试验退出治疗患者状况退出治疗患者状况12530例例 已知存活已知存活2203例例 确认死亡确认死亡103例例 待确认死亡待确认死亡80例例 拒绝随访拒绝随访退出治疗患者状况退出治疗患者状况7479例例 已知存活已知存活1256例例 确认死亡确认死亡55例例 待确认死亡待确认死亡58例例 拒绝随访拒绝随访退出治疗患者状况退出治疗患者状况7412例例 已知存活已知存活1314例例 确认死亡确认死亡52例例 待确认死亡待确认死亡58例例 拒绝随访拒绝随访2000年年2月月15日日769例确认死亡例确认死亡361例状况未知例状况未知第第1年年13854例参加随访例参加随访2235例未继续治疗例未继续治疗第第5年年6210例例 参加随访参加随访1873例例 未继续治疗未继续治疗775例例 拒绝治疗拒绝治疗282例例 发生不良事件发生不良事件84例例 血压升高血压升高91例例 择压过低择压过低638例例 其他原因其他原因第第1年年8215例参加随访例参加随访1357例未继续治疗例未继续治疗第第5年年3769例例 参加随访参加随访1052例例 未继续治疗未继续治疗443例例 拒绝治疗拒绝治疗180例例 发生不良事件发生不良事件38例例 血压升高血压升高51例例 血压过低血压过低387例例 其他原因其他原因第第1年年8158例参加随访例参加随访1842例未继续治疗例未继续治疗第第5年年3605例例 参加随访参加随访1399例例 未继续治疗未继续治疗552例例 拒绝治疗拒绝治疗264例例 发生不良事件发生不良事件131例例 血压升高血压升高76例例 血压过低血压过低484例例 其他原因其他原因第第1年年7217例参加随访例参加随访1402例未继续治疗例未继续治疗第第5年年无无氯噻酮组氯噻酮组15255 例患者例患者氨氯地平组氨氯地平组9408 例患者例患者赖诺普利组赖诺普利组9054 例患者例患者多沙唑嗪组多沙唑嗪组9061 例患者例患者研究设计研究设计JAMA,2002,288:2981-2997.Frans H,et al.Hypertension 2006;48;374-384;平均差值平均差值1.5 mmHg赖诺普利赖诺普利氨氯地平氨氯地平收缩压降低幅度收缩压降低幅度 (mmHg)-11.5-10-100-5-15P0.005N=9048N=9054氨氯地平降压疗效优于氨氯地平降压疗效优于ACEI赖诺普利赖诺普利氨氯地平较氨氯地平较ACEI赖诺普利更有效降压，平均差值达赖诺普利更有效降压，平均差值达1.5mmHg氨氯地平减少脑卒中优于氨氯地平减少脑卒中优于ACEI赖诺普利赖诺普利 Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.赖诺普利赖诺普利氨氯地平氨氯地平44.555.566.56年中每年中每100例患者卒中发生率例患者卒中发生率(%)危险降低危险降低23%6.35.4氨氯地平降低卒中风险达氨氯地平降低卒中风险达23%P=0.003ALLHAT冠心病亚组：冠心病亚组：氨氯地平组累计氨氯地平组累计CHD发生率与赖诺普利组相似发生率与赖诺普利组相似0.200.150.100.050.000 1 2 3 4 5 6 7基线有基线有CHD氨氯地平氨氯地平赖诺普利赖诺普利一级终点事件发生时间（年）一级终点事件发生时间（年）赖赖/氨氨 1.06(0.99-1.32) 0.69RR(95%Cl) P 值值累计累计CHD 发生率发生率0.200.150.100.050.000 1 2 3 4 5 6 7基线无基线无CHD氨氯地平氨氯地平赖诺普利赖诺普利赖赖/氨氨 0.98(0.88-1.13) 0.78RR(95%Cl) P 值值氨氯地平与氨氯地平与ACEI预防冠心病疗效相似预防冠心病疗效相似一级终点事件发生时间（年）一级终点事件发生时间（年）Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.VALUE最大规模的最大规模的CCB与与ARB头对头研究头对头研究The Valsartan Antihypertensive Long-term UseEvaluation (VALUE) Trial of Cardiovascular Events inHypertension. Rationale and DesignJessica Mann;Stevo Julius研究设计研究设计15 DaysMonth 2Year 6Month 3Month 1Month 4自由加药自由加药自由加药自由加药氨氯地平氨氯地平 10 mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪 25 mg入选入选缬沙坦缬沙坦 80 mg随机分组随机分组氨氯地平氨氯地平 10 mg氨氯地平氨氯地平 10 mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5 mg缬沙坦缬沙坦 160 mg缬沙坦缬沙坦 160 mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5 mg氨氯地平氨氯地平 5 mg缬沙坦缬沙坦160 mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪 25 mg Mann J et al.Blood Pressure,1998,7: 176-183氨氯地平组收缩压较缬沙坦组显著下降达氨氯地平组收缩压较缬沙坦组显著下降达2.23mmHg氨氯地平降压疗效显著优于氨氯地平降压疗效显著优于ARB缬沙坦缬沙坦Julius S etal.Lancet 2004; 363: 202231. 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 160155150145140135缬沙坦组缬沙坦组氨氯地平组氨氯地平组收缩压（收缩压（mm Hg）时间（月）时间（月）p0.001氨氯地平更多减少心肌梗死氨氯地平更多减少心肌梗死时间时间(月月)首发心梗事件的患者比例首发心梗事件的患者比例( %)危险降低危险降低19%0612182430364248546066缬沙坦组缬沙坦组(n=7596)氨氯地平组氨氯地平组(n=7649)HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 76543210氨氯地平显著降低致死及非致死性心肌梗死危险氨氯地平显著降低致死及非致死性心肌梗死危险19%Julius S et al. Lancet 2004; 363: 20222031.欧洲最欧洲最大大的高血压研究的高血压研究200511st严格意义上的联合降压方案的大规模研究严格意义上的联合降压方案的大规模研究研究设计研究设计Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. 氨氯地平氨氯地平 5-10 mg阿替洛尔阿替洛尔 50-100 mg培哚普利培哚普利 4-8 mg苄氟噻嗪苄氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪多沙唑嗪 GITS 4-8 mg其他可添加药物其他可添加药物, 如莫索尼定如莫索尼定/罗内酯罗内酯添加添加添加添加添加添加添加添加添加添加19,257 名高血压患者名高血压患者主要终点事件：非致死性心肌梗死及致死性冠心病主要终点事件：非致死性心肌梗死及致死性冠心病降压至降压至140/90或或130/80(DM)阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利163.994.56080100120140160180时间时间 (年年)基线基线0.511.522.533.544.555.5137.7136.179.277.4平均差值平均差值 1.9最后随访最后随访平均差值平均差值 2.7SBPDBP164.194.8血压血压(mmHg)氨氯地平氨氯地平培哚普利培哚普利降压疗效优于阿替洛尔降压疗效优于阿替洛尔苄氟噻嗪苄氟噻嗪氨氯地平氨氯地平为基础联合方案更强降压为基础联合方案更强降压p=0.0001p=0.0001Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. ( (氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利 vsvs 阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪苄氟噻嗪苄氟噻嗪) )* * P P0.050.05降降降降低低低低百百百百分分分分比比比比(%(%) )-35-35-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10-5-50 0* * * * * * * *非致死心梗非致死心梗非致死心梗非致死心梗和致死性冠心病和致死性冠心病和致死性冠心病和致死性冠心病心血管心血管心血管心血管死亡死亡死亡死亡总死亡总死亡总死亡总死亡总冠脉事件总冠脉事件总冠脉事件总冠脉事件致死致死致死致死/ /非致死性非致死性非致死性非致死性卒中卒中卒中卒中总心血管总心血管总心血管总心血管事件和事件和事件和事件和介入介入介入介入新发新发新发新发糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾损害肾损害肾损害肾损害Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. 氨氯地平为基础的联合方案全面获胜氨氯地平为基础的联合方案全面获胜ACC 2008 年会年会高血压联合治疗的全新循证医学证据震撼揭幕高血压联合治疗的全新循证医学证据震撼揭幕Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension研究设计研究设计*Beta受体阻滞剂受体阻滞剂; alpha受体阻滞剂受体阻滞剂; 可乐定可乐定; (襻利尿剂襻利尿剂).添加降压药添加降压药 *14 DaysDay 1Month 1Month 2Year 5Month 3入选入选氨氨氯地平氯地平 5 mg +贝那普利贝那普利 20 mg随机分组随机分组贝那普利贝那普利l 40 mg + HCTZ 12.5 mg贝那普利贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg添加降压药添加降压药*氨氨氯地平氯地平5 mg +贝那普利贝那普利 40 mg氨氨氯地平氯地平10 +贝那普利贝那普利 40 mg贝那普利贝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg服药至服药至 BP140/90 mmHg;糖尿病或肾功受损的患者应糖尿病或肾功受损的患者应BP130/80Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A20082008氨氯地平的联合方案更强降压氨氯地平的联合方案更强降压20082008氨氯地平氨氯地平 / ACEI降压效果显著优于降压效果显著优于ACEI / HCTZ 收缩压收缩压(mmHg)月月贝纳普利贝纳普利 / HCTZN=5762氨氯地平氨氯地平/ 贝纳普利贝纳普利N=5744131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg0.9/1.1 mm HgJamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.主要终点：心血管发病率与死亡率主要终点：心血管发病率与死亡率至首发至首发CV事件的时间事件的时间 (月月)累积事件发生率累积事件发生率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)ACEI/氢氯噻嗪氢氯噻嗪(n=5762)氨氯地平氨氯地平/ACEI(n=5744)679552P0.0010.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危险降低危险降低20%20082008氨氯地平的联合方案更多减少事件氨氯地平的联合方案更多减少事件氨氯地平氨氯地平/ ACEI组心血管事件风险显著降低达组心血管事件风险显著降低达20%Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.氨氯地平减少脑卒中优于氨氯地平减少脑卒中优于ACEI、ARB、阻滞剂阻滞剂/利尿剂利尿剂荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)VS.安慰剂安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)P=0.00214%16%P=0.032P=0.00418%P=0.03840%Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.荟萃分析荟萃分析: :络活喜络活喜更多减少脑卒中更多减少脑卒中Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.1%VS.安慰剂安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)4%P=0.26P=0.89P=0.00918%P=0.03131%荟萃分析荟萃分析:络活喜更多减少冠心病事件络活喜更多减少冠心病事件 氨氯地平减少冠心病事件优于氨氯地平减少冠心病事件优于ARB，与，与ACEI相当相当更持久降压更持久降压有效降低中心动脉压有效降低中心动脉压和缓降压和缓降压更平稳降压更平稳降压更强效降压更强效降压更多降低心梗更多降低心梗更多降低卒中更多降低卒中更多降低死亡更多降低死亡更多降低冠心病事件更多降低冠心病事件络活喜：络活喜：更多心脑获益源自高质量降压更多心脑获益源自高质量降压