缺血性心肌病的介入治疗PCI for Ischemic PCI for Ischemic CardiomyopathyCardiomyopathy清华大学第一附属医院心脏中心清华大学第一附属医院心脏中心清华大学第一附属医院心脏中心清华大学第一附属医院心脏中心黄超联黄超联黄超联黄超联 1nBurchBurch等于等于19701970年正式命名年正式命名n冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化n临床上临床上酷似酷似扩张型心肌病的一组症扩张型心肌病的一组症候候群群n19951995年年wHOwHOISFCISFC工作组将工作组将ICMICM定义为定义为n表现类似扩张型心肌病伴心功能不全表现类似扩张型心肌病伴心功能不全n但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩功能受损收缩功能受损nASAS导致慢性长期心肌缺血导致慢性长期心肌缺血, ,坏死坏死, ,弥漫性心肌纤维化弥漫性心肌纤维化n临床特征：心脏扩大临床特征：心脏扩大, ,心律失常心律失常, ,心力衰竭心力衰竭n冠心病的终末期，又称心力衰竭型和心律失常型冠心病冠心病的终末期，又称心力衰竭型和心律失常型冠心病n冠状动脉以多支病变冠状动脉以多支病变, ,高度狭窄或完全闭塞为主高度狭窄或完全闭塞为主缺血性心肌病缺血性心肌病ischemic cardiomyopathy, ICM2n预后不良预后不良, ,存活率低存活率低n药物治疗效果差药物治疗效果差nEF35%EF35%患者患者4 4年存活率年存活率35%35%一一60%60%n广泛的广泛的CACA病变是其生存期缩短的独立危险因素病变是其生存期缩短的独立危险因素n缺血性心肌病的发病率不断增高缺血性心肌病的发病率不断增高n人口老龄化人口老龄化n急诊急诊PCIPCI延长延长ACSACS事件事件HFHF患者的生存时间患者的生存时间缺血性心肌病缺血性心肌病ischemic cardiomyopathy, ICM3二、主要危险因素冠心病患者：冠心病患者：冠心病患者：冠心病患者：60-70%60-70%有高有高有高有高血压病史血压病史血压病史血压病史 ( (3-43-4倍倍倍倍) )高血压高血压冠冠冠冠心心心心病病病病的的的的病病病病率率率率高高高高血血血血压压压压病病病病人人人人正正正正常常常常吸烟吸烟男性吸烟者男性吸烟者冠心病发病率、冠心病发病率、病死率病死率2-6倍倍不吸烟者不吸烟者糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病年龄年龄性别男性别男:女女 =2:1血脂血脂异常异常“三高一低三高一低”(2倍倍)4动脉粥样硬化的病因n n高年高年高年高年龄龄：多：多：多：多见见于于于于4040岁岁以上，以上，以上，以上，4949岁岁以后以后以后以后进进展展展展较较快。快。快。快。目前目前目前目前认为认为本病根植于青年、本病根植于青年、本病根植于青年、本病根植于青年、发发展于中年、展于中年、展于中年、展于中年、发发病于病于病于病于老年老年老年老年n n高血脂：血液中高血脂：血液中高血脂：血液中高血脂：血液中总总胆固醇、甘油三胆固醇、甘油三胆固醇、甘油三胆固醇、甘油三酯酯、LDLLDL、VLDLVLDL的增高和的增高和的增高和的增高和HDLHDL的降低，易患本病的降低，易患本病的降低，易患本病的降低，易患本病n n高血高血高血高血压压：资资料料料料显显示，高血示，高血示，高血示，高血压压病人患本病是正常血病人患本病是正常血病人患本病是正常血病人患本病是正常血压压者的者的者的者的4 4倍，冠状倍，冠状倍，冠状倍，冠状动动脉硬化病人脉硬化病人脉硬化病人脉硬化病人6070%6070%有高血有高血有高血有高血压压5临床分类临床分类nPantelyPantely分类：限制型及扩张型分类：限制型及扩张型n限制型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病n心室舒张功能减退为病生基础，即僵硬心脏综合征心室舒张功能减退为病生基础，即僵硬心脏综合征n心影及心室腔增大不明显心影及心室腔增大不明显n临床有心肌缺血及左心功能不全等表现临床有心肌缺血及左心功能不全等表现n心脏收缩功能正常或仅轻度受损心脏收缩功能正常或仅轻度受损n扩张型缺血性心肌病扩张型缺血性心肌病n心室腔明显扩大，慢性充血性心力衰竭为表现心室腔明显扩大，慢性充血性心力衰竭为表现n心绞痛见于病程的某一时期，每随心绞痛见于病程的某一时期，每随HFHF症状的加剧而减轻症状的加剧而减轻n心律失常心律失常n以室性早搏、心房颤动及左束支传导阻滞以室性早搏、心房颤动及左束支传导阻滞n血栓性栓塞症状血栓性栓塞症状n14142424，好发于心房颤动及心腔明显扩大者，好发于心房颤动及心腔明显扩大者6临床诊断临床诊断n凡患者存在心脏扩大、心力衰竭及心绞痛等典型临床表现，凡患者存在心脏扩大、心力衰竭及心绞痛等典型临床表现，且有明确冠心病病史者，在排除其他导致心脏扩大原因后且有明确冠心病病史者，在排除其他导致心脏扩大原因后即应考虑即应考虑n肯定条件肯定条件n有患冠状动脉疾病的依据有患冠状动脉疾病的依据( (心绞痛、心肌梗死、冠脉造影阳性心绞痛、心肌梗死、冠脉造影阳性) )n心脏明显扩大心脏明显扩大n顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭n否定条件否定条件n除外冠心病并发症除外冠心病并发症( (室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全不全) )引起的心力衰竭引起的心力衰竭n除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心力衰竭除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心力衰竭7病理生理机制 n n冬眠心肌、弥漫性心肌纤维化或多灶性心肌梗死，单独或相互组合冬眠心肌、弥漫性心肌纤维化或多灶性心肌梗死，单独或相互组合冬眠心肌、弥漫性心肌纤维化或多灶性心肌梗死，单独或相互组合冬眠心肌、弥漫性心肌纤维化或多灶性心肌梗死，单独或相互组合n n缺血心肌致心室机械作功受抑缺血心肌致心室机械作功受抑缺血心肌致心室机械作功受抑缺血心肌致心室机械作功受抑n n冬眠心肌累及心室肌兴奋收缩耦联冬眠心肌累及心室肌兴奋收缩耦联冬眠心肌累及心室肌兴奋收缩耦联冬眠心肌累及心室肌兴奋收缩耦联n n自主神经紊乱致心脏调控失衡自主神经紊乱致心脏调控失衡自主神经紊乱致心脏调控失衡自主神经紊乱致心脏调控失衡n n细胞因子损伤心室舒缩功能细胞因子损伤心室舒缩功能细胞因子损伤心室舒缩功能细胞因子损伤心室舒缩功能n n冠心病所致心衰在不同阶段机制不同。心绞痛患者仅有心肌缺血，在症冠心病所致心衰在不同阶段机制不同。心绞痛患者仅有心肌缺血，在症冠心病所致心衰在不同阶段机制不同。心绞痛患者仅有心肌缺血，在症冠心病所致心衰在不同阶段机制不同。心绞痛患者仅有心肌缺血，在症状发作时可有心脏收缩和（或）舒张功能异常，如果范围较大会导致一状发作时可有心脏收缩和（或）舒张功能异常，如果范围较大会导致一状发作时可有心脏收缩和（或）舒张功能异常，如果范围较大会导致一状发作时可有心脏收缩和（或）舒张功能异常，如果范围较大会导致一过性心衰过性心衰过性心衰过性心衰n n心肌长期严重缺血可导致心脏结构变化，左室射血分数（心肌长期严重缺血可导致心脏结构变化，左室射血分数（心肌长期严重缺血可导致心脏结构变化，左室射血分数（心肌长期严重缺血可导致心脏结构变化，左室射血分数（LVEFLVEFLVEFLVEF）降低，）降低，）降低，）降低，引起充血性心衰引起充血性心衰引起充血性心衰引起充血性心衰n nMIMIMIMI时心衰与坏死心肌的部位和数量相关时心衰与坏死心肌的部位和数量相关时心衰与坏死心肌的部位和数量相关时心衰与坏死心肌的部位和数量相关n n坏死心肌坏死心肌坏死心肌坏死心肌20%20%20%20%，且处于非重要部位，且处于非重要部位，且处于非重要部位，且处于非重要部位，EFEFEFEF可正常可正常可正常可正常n n坏死心肌坏死心肌坏死心肌坏死心肌20%20%20%20%或累及重要收缩部位，或累及重要收缩部位，或累及重要收缩部位，或累及重要收缩部位，EFEFEFEF降低，患者心衰。降低，患者心衰。降低，患者心衰。降低，患者心衰。 8冬眠心肌及其意义冬眠心肌及其意义n冬眠心肌冬眠心肌nhibernating myocardiumn是指由于慢性冠状动脉血流减少所致的静息状态下可逆性是指由于慢性冠状动脉血流减少所致的静息状态下可逆性心肌的功能受损的状态心肌的功能受损的状态n存活的心肌，收缩功能慢性受损存活的心肌，收缩功能慢性受损n自我保护机制，灌注与收缩匹配自我保护机制，灌注与收缩匹配nCACA严重狭窄时减轻心肌缺血及细胞损伤严重狭窄时减轻心肌缺血及细胞损伤n严重冠状动脉狭窄的患者十分常见严重冠状动脉狭窄的患者十分常见n核素心室造影检出结果核素心室造影检出结果n52%52%的运动功能降低心肌节段的运动功能降低心肌节段n7%7%无运动或反常搏动的节段无运动或反常搏动的节段n病理检查为完全正常的心肌病理检查为完全正常的心肌n在有大量存活心肌的节段，严重受损的左室节段运在有大量存活心肌的节段，严重受损的左室节段运动功能在血管重建术后可迅速改善动功能在血管重建术后可迅速改善9冬眠心肌及其检测冬眠心肌及其检测n节段性室壁运动异常的节段鉴别节段性室壁运动异常的节段鉴别n冬眠心肌？或梗死瘢痕区？冬眠心肌？或梗死瘢痕区？n梗死区中有无存活心肌？梗死区中有无存活心肌？n存活心肌检测指标存活心肌检测指标n心绞痛史心绞痛史n敏感性和特异性不够敏感性和特异性不够n心电图心电图n非非Q Q波波MIMI、R R波持续存在、持续波持续存在、持续T T波倒置以及一过性波倒置以及一过性Q Q波波n1818F-FDG-PETF-FDG-PET心肌代谢显像金标准心肌代谢显像金标准n金标准金标准n预示室壁运动改善敏感性预示室壁运动改善敏感性88%88%，特异性，特异性73%73%n9999TC-MIBI/TC-MIBI/1818F-FDGF-FDG同时采集法（同时采集法（DISADISA）SPECTSPECTn多巴酚丁胺负荷超声心动图多巴酚丁胺负荷超声心动图n心脏磁共振心脏磁共振10n未接受心肌再血管化的未接受心肌再血管化的ICMICM患者的病死率高患者的病死率高n有心肌存活的条件下，有心肌存活的条件下，血运重建血运重建降低死亡风险，有利于远期降低死亡风险，有利于远期生存生存nSOLVD(Study of Left Ventricular Dysfunction)SOLVD(Study of Left Ventricular Dysfunction)试验试验n45104510例患者中有例患者中有3535的患者的患者CABGCABGn3 3年随访中其总病死率较内科保守治疗低年随访中其总病死率较内科保守治疗低2626% %n当缺血或冬眠心肌与严重的冠状动脉狭窄相关，且狭窄的当缺血或冬眠心肌与严重的冠状动脉狭窄相关，且狭窄的远端血管腔比较通畅并适合外科血管旁路手术时，十分适远端血管腔比较通畅并适合外科血管旁路手术时，十分适合施行合施行CABGCABG血运重建治疗血运重建治疗11多支血管病变的多支血管病变的PCIPCI治疗治疗12多支血管病变的多支血管病变的PCIPCI与与CABGCABG比较比较n多支血管病变进行多支血管病变进行PCIPCI治疗或治疗或CABGCABG治疗，住院期间病死治疗，住院期间病死率及心肌梗死的发生率差异无统计学意义率及心肌梗死的发生率差异无统计学意义n长期病死率、心肌梗死的发生率在长期病死率、心肌梗死的发生率在PCIPCI治疗组更高，再治疗组更高，再次血运重建率也高次血运重建率也高13多支病变并心衰患者血运重建比较多支病变并心衰患者血运重建比较n多支病变并心衰患者多支病变并心衰患者CABGCABG组与组与PTCAPTCA组住院病死率相似，围术组住院病死率相似，围术期事件发生率期事件发生率CABGCABG组显著高于组显著高于PTCAPTCA组组n远期随访远期随访5 5年无事件生存率年无事件生存率CABGCABG组显著高于组显著高于PTCAPTCA组组n进一步分析提示远期生存更主要进一步分析提示远期生存更主要n与血运重建是否完全有关，而不是受血运重建方法的影响与血运重建是否完全有关，而不是受血运重建方法的影响n在完全血运重建患者中，两组无事件生存率相似在完全血运重建患者中，两组无事件生存率相似14DESDES时代多支病变的血运重建时代多支病变的血运重建nARTS-2ARTS-2及及SYNTAXSYNTAX等研究表明等研究表明nDESDES治疗治疗MVMV病变术后第年的疗效明显优于裸金属支架病变术后第年的疗效明显优于裸金属支架n对对SYNTAXSYNTAX积分低和中等的多支血管病变患者，积分低和中等的多支血管病变患者，PCIPCI可达到与可达到与CABGCABG同样同样的效果，不过对的效果，不过对PCIPCI积分高的患者，积分高的患者，CABGCABG效果优于效果优于PCI PCI n对对SYNTAXSYNTAX评分评分0-220-22分（胰岛素治疗的糖尿病患者除外）者，分（胰岛素治疗的糖尿病患者除外）者，PCIPCI是是CABGCABG的有效替代的有效替代 15n n年龄年龄5050岁，或病人超高龄（岁，或病人超高龄（8080岁）、全身状岁）、全身状态较差者因态较差者因CABGCABG风险明显增高风险明显增高n n病变特征及心功能状态病变特征及心功能状态n n有利于有利于PCIPCI成功的病变特征成功的病变特征n n短病变、无钙化、无成角和血栓短病变、无钙化、无成角和血栓n n如如MVMV病变者每支冠状动脉中病变局限、病变者每支冠状动脉中病变局限、A/B1A/B1型简单病变型简单病变n n两支病变中仅一支两支病变中仅一支CTOCTOn n伴有伴有LMLM病变、三支病变者有两支以上病变、三支病变者有两支以上CTOCTO、伴有左心功能不、伴有左心功能不全或心室壁瘤的全或心室壁瘤的MVMV病变宜首选病变宜首选CABGCABGn n对弥漫性远端血管病变或病变远端血管直径或小者对弥漫性远端血管病变或病变远端血管直径或小者n nCABGCABG后不易获得满意疗效，可对近中段病变形态适合者后不易获得满意疗效，可对近中段病变形态适合者PCIPCI 适应症适应症16n n全身情况n n伴伴DMDM的三支病变、尤其对病变累及的三支病变、尤其对病变累及LMLM或或LADLAD近端者近端者n n对年老体弱、伴有恶性肿瘤或处于其他慢性病晚期、对年老体弱、伴有恶性肿瘤或处于其他慢性病晚期、估计存活时间有限者宜考虑行估计存活时间有限者宜考虑行PCIPCIn n对合并严重肝、肾、脑及呼吸系统疾病、预计对合并严重肝、肾、脑及呼吸系统疾病、预计CABGCABG风风险较大者宜首选险较大者宜首选PCIPCIn n社会学因素n n充分考虑病人及家属的意愿充分考虑病人及家属的意愿适应症适应症17n n术者所在医院的设备和经验术者所在医院的设备和经验n n对于既可行对于既可行PCIPCI、又可行、又可行CABGCABG双适应证的病人，要考虑和比双适应证的病人，要考虑和比较所在医院施行两种治疗所必需的设备条件及人员力量较所在医院施行两种治疗所必需的设备条件及人员力量n n在在PCIPCI队伍具有良好的成功记录、丰富的围术期经验及娴熟队伍具有良好的成功记录、丰富的围术期经验及娴熟的操作技术，而的操作技术，而CABGCABG技术力量相对弱的单位，尤其当技术力量相对弱的单位，尤其当MVMV病变病变病人病情急重、来不及或无条件转送到病人病情急重、来不及或无条件转送到CABGCABG技术力量强的医技术力量强的医院时，可首选院时，可首选PCIPCIn n遵循原则遵循原则n n手术成功而不发生并发症的机率。手术成功而不发生并发症的机率。n n手术成功后病人症状改善和不良心脏事件减少的程度手术成功后病人症状改善和不良心脏事件减少的程度n n手术达到长期有效的机率。手术达到长期有效的机率。n n达到与达到与CABGCABG相同疗效而费用减少的可能性相同疗效而费用减少的可能性适应症适应症18n n缺血性心衰缺血性心衰n n致心衰原因中冠脉供血所占比重致心衰原因中冠脉供血所占比重n n冠脉供血导致功能变化的阶段冠脉供血导致功能变化的阶段n n血运重建及其程度对心功能的改善作用。血运重建及其程度对心功能的改善作用。 n n心肌缺血所致心衰心肌缺血所致心衰n n症状、负荷试验及冠脉造影判断缺血程度症状、负荷试验及冠脉造影判断缺血程度n n结合症状持续时间评价冠脉供血所占比重结合症状持续时间评价冠脉供血所占比重n n结合病史、结合病史、ECGECG、X X线、线、UCGUCG和和LVGLVG判断心功变化阶段判断心功变化阶段n n心肌坏死所致心衰心肌坏死所致心衰n n梗死范围、部位及距梗死时间（早期有心肌顿抑、晚期有心室重梗死范围、部位及距梗死时间（早期有心肌顿抑、晚期有心室重构因素）判断冠脉供血所占比重构因素）判断冠脉供血所占比重n n结合病史、结合病史、ECGECG、X X线片、线片、UCGUCG和存活心肌量判断心功能变化阶段和存活心肌量判断心功能变化阶段n n有较多冬眠心肌或顿抑心肌等存活心肌者，血运重建改善心功作有较多冬眠心肌或顿抑心肌等存活心肌者，血运重建改善心功作用好用好评估策略评估策略19n n心衰预后的决定因素心衰预后的决定因素n n存活心肌量（冬眠心肌）存活心肌量（冬眠心肌）n n心脏解剖和功能恶化程度心脏解剖和功能恶化程度n n患者的代偿和耐受性患者的代偿和耐受性n n决定血运重建的意义的因素决定血运重建的意义的因素n n冠脉供血范围冠脉供血范围n n冠脉供血部位冠脉供血部位n n冠脉狭窄程度冠脉狭窄程度n n血运重建范围内存活心肌量血运重建范围内存活心肌量n n完全血运重建完全血运重建评估策略评估策略20n nACS-ACS-处理处理“ “罪犯病变罪犯病变n nAMIAMI时的时的IRAIRA引起引起UAUA的高度狭窄病变的高度狭窄病变n n稳定心绞痛稳定心绞痛n n首先处理供血范围和功能意义最大、最重病变首先处理供血范围和功能意义最大、最重病变n n如果如果2 2个病变个病变PCIPCI的难度相近，先扩张供血范围大病变的难度相近，先扩张供血范围大病变n n分期分期PCIPCIn n一次完成多支血管风险大者，先处理一次完成多支血管风险大者，先处理“ “罪犯病变罪犯病变” ”n n计划一次计划一次PCIPCI，但第一支血管，但第一支血管PCIPCI时间较长（时间较长（3h3h）、造）、造影剂用量较多（影剂用量较多（400ml400ml）或病人不能耐受时，余下的）或病人不能耐受时，余下的病变可在后期处理病变可在后期处理n n严重心、肾功能不全、病变血管供血范围大的高危病人，严重心、肾功能不全、病变血管供血范围大的高危病人，宜分期实施宜分期实施PCIPCI治疗策略治疗策略21n n不完全血运重建不完全血运重建n nCTOCTO供血区无或仅有少量存活心肌供血区无或仅有少量存活心肌n n小分支（直径小分支（直径1.5mm1.5mm）、供血小范围心肌（、供血小范围心肌（10%10%以下）以下）n n远端弥漫性病变不适合行远端弥漫性病变不适合行CABGCABGn n高龄或严重心、肾功能不全的高危病人高龄或严重心、肾功能不全的高危病人n n有终末期消耗性疾病或晚期癌症病人有终末期消耗性疾病或晚期癌症病人治疗策略治疗策略22并发症防治n n难度和危险大，手术时间长难度和危险大，手术时间长n n术中应严密监测病人的血压、心电图和血氧饱合度术中应严密监测病人的血压、心电图和血氧饱合度n n尽量使病人舒适以保证操作顺利进行尽量使病人舒适以保证操作顺利进行n n为安全起见，可于对侧动、静脉插入为安全起见，可于对侧动、静脉插入7F7F鞘管以备临时起搏、鞘管以备临时起搏、IABPIABP、血流动力学监测之用或同时经该鞘管快速补液、血流动力学监测之用或同时经该鞘管快速补液n n如出现血流动力学不稳定，可迅速更换大号动脉鞘管植入如出现血流动力学不稳定，可迅速更换大号动脉鞘管植入IABPIABP导管导管n n对部分高危病人术前即应给予对部分高危病人术前即应给予IABPIABP及临时起搏以保证术中安及临时起搏以保证术中安全全n n术中出现夹层或血栓形成时应尽快植入支架术中出现夹层或血栓形成时应尽快植入支架n n对支架内急性血栓形成者可紧急球囊扩张，必要时冠脉内注对支架内急性血栓形成者可紧急球囊扩张，必要时冠脉内注射尿激酶射尿激酶1010万万U U5050万万U U（20min20min60min60min内）内）n n球囊扩张的持续时间尽量缩短，以避免发生低血压及泵衰竭球囊扩张的持续时间尽量缩短，以避免发生低血压及泵衰竭23并发症防治n n因因MVMV病变者多为老年，合并全身重要器官功能障碍病变者多为老年，合并全身重要器官功能障碍的机率多，术后要特别注意监测血压、心率、呼吸、的机率多，术后要特别注意监测血压、心率、呼吸、意识、凝血指标（意识、凝血指标（ACTACT等）、尿量、尿常规及潜血、等）、尿量、尿常规及潜血、血常规、肾功能、消化道反应、肺罗音等血常规、肾功能、消化道反应、肺罗音等n n要充分抗凝、抗血小板治疗，以防止扩张处或支架要充分抗凝、抗血小板治疗，以防止扩张处或支架内血栓形成，还要注意预防过度抗凝引起的脑、胃内血栓形成，还要注意预防过度抗凝引起的脑、胃肠、泌尿道、穿刺局部及皮肤出血肠、泌尿道、穿刺局部及皮肤出血n n术后适当补液促进造影剂排泄，还要防止补液过快术后适当补液促进造影剂排泄，还要防止补液过快或过量诱发急性心力衰竭，术前存在心功能不全者或过量诱发急性心力衰竭，术前存在心功能不全者应静脉注射适量速尿和西地兰，以防止心衰加重应静脉注射适量速尿和西地兰，以防止心衰加重24n n对于高血压等其他促进或加重缺血性心衰的情况，也须对于高血压等其他促进或加重缺血性心衰的情况，也须进行干预进行干预n n置入置入IABPIABP、左室辅助装置，干细胞移植及人工心脏在缺、左室辅助装置，干细胞移植及人工心脏在缺血性心衰的治疗中也有不同作用血性心衰的治疗中也有不同作用n n心脏移植是缺血性心肌病的最终解决方法，但目前由于心脏移植是缺血性心肌病的最终解决方法，但目前由于供体缺乏、技术难度大等因素，应用受限供体缺乏、技术难度大等因素，应用受限其它问题其它问题25病例病例1 126病例病例1 127病例病例1 128病例病例2 229病例病例2 230谢谢 谢！谢！31