重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎的治疗诊断诊断急性胰腺炎诊断后必须明确是否重型。急性胰腺炎诊断后必须明确是否重型。腹膜炎症状明显，有麻痹性肠梗阻。腹膜炎症状明显，有麻痹性肠梗阻。腹水呈血性或腹水呈血性或“梅干汁样梅干汁样”。有重要脏器功能衰竭表现。有重要脏器功能衰竭表现。CT有明确胰及（或）胰周组织坏死表现。有明确胰及（或）胰周组织坏死表现。治疗的发展治疗的发展 内科内科 手术手术 内科内科 扩大手术扩大手术 非手术非手术 应当以非手术治疗为主，结合手术应当以非手术治疗为主，结合手术历史历史-是否需手是否需手术术1886 Senn首先提出清除坏死胰及脓肿可能有益的设想。1894 Korte开展了外科治疗,但效果不佳1948 Paxtan 307例，手术死亡率45%,非手术死亡率28%，因而多主张非手术。认识的提高，出血坏死性死亡率近100%。1968 Waterman 10例胰床引流存活9例。历史历史轻型非手术治疗已为共识重型手术治疗日趋积极1970年Lawson的手术死亡率为26%。80年代初多主张早期手术，规则性切除甚至全胰切除。80年代未发现过于积极的外科治疗不能提高疗效，要根据病人具体情况决定。90年代医技的发展，应积极非手术疗，只有在感染情况下手术。历史历史-手术时手术时机机 晚早愈早愈好延缓感染时必要时及时手术.早期: 发病后48小时内危重、诊断不清、伴严重胆道疾病。延缓: 发病后3-8天内手术。晚期: 23周后。腹腔严重感染、脓肿。必要时及时手术。历史历史-手术方式手术方式胰腺包膜切开、胰床引流 1968年Waterm报道10例，存活9例。 1970年Lawson报道15例，死亡率26%。 以后导致了早期（48小时）手术引流 的广泛开展，但以后证实效果不佳。1982年成都杨森华报道20例，死亡率85%。天津吴咸中，死亡率81%。 缺点：不能清除坏死组织，防止感染。 历史历史-手术方手术方式式坏死胰腺组织清除加胰床引流 1974年Edelmann 65例，死亡率29% 1983-1986年杨森华26例，死亡率30% 这需要等待一段时间，使胰腺坏死组织界限清楚，而脓肿尚未形成，易于手术。历史历史-胰腺切除胰腺切除术术 1963 Watts48小时全胰切除，小时全胰切除，1例存活例存活 1980 Mercerdie 12例（部分），死亡率例（部分），死亡率75% 1981 Alexander 20例（全），死亡率例（全），死亡率60% 1985 Nordback 40例（部分），死亡率例（部分），死亡率28% 1974 Edlmann 129例，死亡率例，死亡率61%坏死组织清除坏死组织清除65例，死亡率例，死亡率29% 1975-1987 张圣道张圣道 80例，死亡率例，死亡率38.3% 1988-1993 124例（有感染手术，坏例（有感染手术，坏 死死 清清 除除, 无感染非手术），死亡率无感染非手术），死亡率28.2%腹腔灌洗腹腔灌洗1965年年 3例伴肾功能衰竭例伴肾功能衰竭 ，死亡，死亡1例例1981年年 33例灌洗，例灌洗，10天内死亡天内死亡1例例 3% 100例不灌洗，例不灌洗，10天内死亡天内死亡11例例 11%1979年年 Belldin、Ohlsson58例灌洗例灌洗 20% 对照组对照组 40-60%1980年年 Stone、Fabian35例，例，85%24小时后有小时后有明显好转；明显好转；36例不灌洗，只有例不灌洗，只有36%有好转。有好转。病程进展病程进展 早期死亡早期死亡: 炎症反应期炎症反应期(010天天)，全身性炎，全身性炎症反应综合症症反应综合症(SIRS)多器管功能不全综合多器管功能不全综合症症(MODS)。 晚期死亡晚期死亡: 感染期感染期(7天以后天以后)，如局部病灶，如局部病灶出现细菌感染出现细菌感染, 不能控制不能控制, 逐渐逐渐形成胰腺及腹形成胰腺及腹腔脓肿腔脓肿, Sepsis将成全身性主要问题将成全身性主要问题,出现出现MODS并恶化并恶化, 是目前死亡的主因。是目前死亡的主因。 恢复期恢复期: 如不进入感染则逐渐恢复。如不进入感染则逐渐恢复。并发症的预防和治疗并发症的预防和治疗ICU治疗:支持重要脏器功能; 抑制胰酶的分泌和活性; 清除过多细胞因子及炎性介质(包括腹腔置管), 抗血栓形成; 抗感染。胰床多管引流; 开放蝶式形流; 封闭式网膜囊造袋; 长纱填充网膜囊造袋等(包括腹腔灌洗等皆为了充分引流, 防止脓肿形成)。胰腺或腹腔脓肿: 积极手术引流。根据病情要及时再手术, 以防延误病情。间接手术间接手术三造瘘:1、胆道问题：胆总管取石造瘘; 胆囊造瘘。2、胃造瘘。3、空肠造瘘。对外科治疗的评估对外科治疗的评估减少了早期的死亡率减少了早期的死亡率 10%以下。以下。总的死亡率仍在总的死亡率仍在10-30%（很高），并发（很高），并发症多，住院期长，费用高。症多，住院期长，费用高。外科治疗仍处被动的局面，在如何阻止外科治疗仍处被动的局面，在如何阻止胰腺坏死及防止感染上无特效方法胰腺坏死及防止感染上无特效方法。今后应从发病机制上开展治今后应从发病机制上开展治疗结合外科方法以提高疗效疗结合外科方法以提高疗效阻止病情进展：抑制各种胰酶的分泌及 活性，去除炎性介质, 改善胰微循环，防止血栓形成，加快组织水肿吸收。应用有效的能通过胰屏障的抗生素。肠内外营养并重, 保护肠粘膜屏障。依照具体情况，在ICU的监护下开展有针对性的手术。