山东省立医院山东省立医院内科胸腔镜在胸膜疾病的临床应用山东省立医院山东省立医院概述 瑞典教授Jacobaeus于1910年发表了一篇题为膀胱镜在浆膜腔研究中的应用的文章详细描述了应用膀胱镜技术对17例腹腔疾病患者和2例腹腔积液患者的检查情况。1925年发表了 120例胸膜疾病患者诊断和治疗的结果论文，从而兴起了这种新的诊技术胸腔镜术。山东省立医院山东省立医院随着电视摄影技术的快速发展和微型腔镜器械的不断革新,一种全新的手术治疗方法-采用现代高科技装备的电视辅助的胸腔镜外科（video assisted thoracoscopic surgery VATS）技术迅速兴起。山东省立医院呼吸科自1992年在已故薛立福教授的带领下率先开展，至今已行胸腔镜检查术患者多达3000余例 ，其中胸腔积液2700余例，难治性或复发性气胸300余例，脓胸60余例概述山东省立医院山东省立医院 内科胸腔镜内科胸腔镜呼吸科医师在胸腔镜室进行局部麻醉诊断、粘连松解和胸膜闭锁费用低 外科胸腔镜外科胸腔镜胸外科医师在手术室进行全身麻醉、双腔气管插管病灶切除和粘连严重的胸膜松解费用昂贵内、外科胸腔镜的区别山东省立医院山东省立医院内科胸腔镜的适应症 原因不明的胸腔积液的诊断和治疗 难治性或复发性气胸的治疗 慢性脓胸的治疗 弥漫性肺疾病的活检 山东省立医院山东省立医院原因不明的胸腔积液 内科胸腔检查是最佳诊治胸腔积液的方法 可窥视整个胸膜腔,能发现微小病灶 可以到达常规检查不能到达-脏层胸膜, 隔胸膜、纵隔胸膜, 发现病灶后在直视下活检，又能避开 大血管,清除病灶表面糜烂组织。 山东省立医院山东省立医院良性胸腔积液1. 1.1 1 结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎：镜下表现为脏、壁层胸膜不 同程度的充血、水肿,并有丝状、条索状纤维素粘连，有灰白色或淡红色粟粒样、乳白色瘤样结节,多见于肋膈窦和膈胸膜上。1.2 1.2 其他原因所致胸腔积液 ：如类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸腔积液、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤,内科胸腔镜可以提供病因诊断。 山东省立医院山东省立医院良性胸腔积液1.1 1.1 结核性胸膜炎结核性胸膜炎镜下表现为脏、壁层胸膜不同程度的充血、水肿,丝状、条索状纤维素粘连，有灰白色或淡红色粟粒样、乳白色瘤样结节,多见于肋膈窦和膈胸膜上。山东省立医院山东省立医院结核性胸膜炎山东省立医院山东省立医院1.21.2 其他原因所致胸腔积液 ： 类风湿性胸腔积液、 胰腺炎所致胸腔积液、 肝硬化性胸腔积液、 腹腔积液的蔓延或创伤, 内科胸腔镜可以提供病因诊断。 山东省立医院山东省立医院恶性胸腔积液癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证2.1原发性胸膜肿瘤： 山东省立医院山东省立医院2.2胸膜转移瘤 ：肺腺癌胸膜转移肾癌胸膜转移乳腺癌胸膜转移胸腺癌胸膜转移肺鳞癌胸膜转移 食道癌胸膜转移山东省立医院山东省立医院气胸 对闭式引流2周仍不能使肺复张的难治性气胸或复发性气胸,是行胸腔镜检查的适应症。查明原因后选用不同的治疗方案 难治性或复发性气胸患者行胸腔镜检查，有90.8%患者查明了气胸持续不愈的原因，包括胸膜下肺大疱、肺大疱、胸膜粘连、胸膜增厚、胸膜结核，说明胸腔镜在探明气胸原因上有较高的临床实用价值。山东省立医院山东省立医院胸腔镜治疗自发性气胸的适应征难治性或复发性气胸患者，1.难治性气胸系指自发性气胸经胸腔闭式水封瓶引流漏气超过14d; 2.复发性气胸指单侧气胸超过2 次或双侧气胸超过3 次发作有两侧气胸史者合并肺大疱者已有肺功能不全者,特别是对心肺功能较差的老年患者尤为适用。胸膜广泛粘连时应视为禁忌证山东省立医院山东省立医院镜下改变 肺表面无异常发现,多是胸膜下小疱破裂, 即特发性气胸 胸膜与肺之间有粘连带,在胸内压改变时牵拉撕裂肺组织破裂 胸膜下大疱凸出肺表面, 壁薄,透明状,单个或多个,大小不等 肺表面有裂口或可疑破口部位有纤维蛋白覆盖,偶见气泡自破口处逸出 山东省立医院山东省立医院肺大疱 山东省立医院山东省立医院Vanderschueren自发性气胸分级 级为特发性气胸,内窥镜下肺组织无异常 级为胸膜肺粘连气胸 级有胸膜下肺疱和直径小于2cm 的大疱级有多个直径超过2cm 的肺大疱山东省立医院山东省立医院脓胸当脓液粘稠时,最佳方法是用胸腔镜治疗。进镜后将脓液吸净, 钝性分离粘连带，置引流管闭式引流,必要时每日经引流口,打通残腔及分隔,用抓钳将脓苔、坏死组织及纤维蛋白物清除。术毕,以大量生理盐水冲洗,放流管冲洗胸膜腔及腔内注入抗生素和尿激酶。山东省立医院山东省立医院山东省立医院山东省立医院山东省立医院山东省立医院术前准备术前准备检查前1天或数小时进行人工气胸,并行胸透了解有无胸膜黏连（广泛胸膜黏连患者禁忌）,选择插镜点凝血四项、血小板、心电图可给予可待因口服,以减少患者术中咳嗽静脉或肌肉注射安定,以缓解患者的焦虑紧张我科多选用利多卡因经皮逐层麻醉。皮肤和壁层胸膜麻醉应充分,以减轻疼痛和避免术中出现胸膜反应。山东省立医院山东省立医院操作方法患者健侧卧位。 标准插镜点:多选择腋下区域,其范围:前为胸大肌下缘,后为背阔肌前沿,上缘为第二肋间隙,下沿为横膈。自发性气胸患者因破口多位于上叶,故可选择第三、四肋间为插镜点,便于观察肺尖。山东省立医院山东省立医院观察前应尽可能吸尽胸腔内积液,空气自由进出胸膜腔,使肺萎缩,以暴露整个胸膜腔以免影响视野并掩盖某些病灶。 顺序观察肺表面、肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜、肋膈窦、肺及膈动度 发现异常如新生物、胸膜增厚、小结节、充血糜烂及时活检,钳取组织块数枚如有粘连带可剪断或烙断,有出血可电凝、钳夹或压迫止血,脓性胸腔积液应吸净后以盐水冲洗,如有包裹应切开,将脓苔钳净,胸腔内注入广谱抗生素 山东省立医院山东省立医院如行胸腔闭锁术可注入1 3 的硝酸银液或均匀喷入滑石粉24g。操作结束后放置胸腔引流管,以便胸腔内气体和液体排出。山东省立医院山东省立医院治疗治疗经胸腔镜喷撒滑石粉胸膜腔闭锁术是治疗良、恶性胸腔积液最有效方法。在胸腔镜直视下先吸尽胸腔内积液再将医用灭菌滑石粉均匀喷撒在整个胸膜表面,该方法治疗恶性胸水及顽固性气胸疗效肯定,明显优于其他胸膜粘连方法。经胸腔镜喷撒滑石粉进行胸膜粘连的副作用较轻微,常见胸痛、发热。山东省立医院山东省立医院注 意 事 项 术中注意止血，操作要仔细、轻柔、准确，以免不必要的损伤； 所注空气要以无菌纱布过滤； 进入胸腔前要在确定无胸膜粘连后方可插入 套管； 术中要进行脉搏、呼吸、血压及血氧饱合度监测，以预防术中意外。山东省立医院山东省立医院并发症 胸腔镜术后并发症发生率很低，可能出现 的并发症包括 ： 出血、脓胸、伤口感染， 皮下气肿 持续气胸 复张后肺水肿沿导管途径的肿瘤种植 极少见的并发症有肋间神经损伤、气栓等。 胸腔镜胸内滑石粉喷撒的并发症很少见，主要是胸痛山东省立医院山东省立医院应用胸腔镜治疗3000多例患者仅有极少数患者出现皮下气肿，经相应处理后均痊愈未发现其它并发症无死亡病例山东省立医院山东省立医院结论 局麻下胸腔镜术是一种安全、有效、诊断率高的检查方法为呼吸内科医师在肺及胸膜疾病（尤其是不明原因胸腔积液）的诊治中提供了有效的诊疗手段,有着广泛的实用价值和广阔的发展前景。对常规检查不能确诊或久治不愈的胸膜疾病患者,应及早选用胸腔镜诊疗术。 山东省立医院山东省立医院 谢谢！