LOGO腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术日趋标准化日趋标准化陈 健 范毓东 李建伟 郭 鹏 郑树国西南医院肝胆外科2012年11月30日腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术Contents背背 景景1步步 骤骤 及及 技技 术术 要要 点点2并并 发发 症症3病病 例例 思思 考考4腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术背景v左半肝切除术：v标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）：解剖：肝脏血管、胆道走行及变异； 步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质； 注意：控制出血，防止损伤右肝管道腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术背景v腹腔镜左半肝切除：v腹腔镜肝切除。目前形势：每年以3000例的病例数增长，总的死亡率约0.3%，并发症发生率10.5% ； 优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快，住院时间短。手术费用高，但总费用无差别。手术费用高，但总费用无差别。 以上优势是针对患者来说的，对于医生来说呢？以上优势是针对患者来说的，对于医生来说呢？腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术背景v欧洲三个中心：欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（例腹腔镜肝切除术（1996-2011）v占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%4.8%腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术背景v西南医院肝胆外科：西南医院肝胆外科：约约800例腹腔镜肝切除术（例腹腔镜肝切除术（2008.10-2012 . 8）v欧洲以结肠癌肝转移为主要病种，我们以肝胆管结石病为主要病种欧洲以结肠癌肝转移为主要病种，我们以肝胆管结石病为主要病种.占同期腹腔镜肝切除术的比例约：8.9%8.9%左半肝切除术左半肝切除术71肝胆管结石41原发性肝癌18结肠癌肝转移1肝良性肿瘤11腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术背景v并发症情况：断面积液（并发症情况：断面积液（3071，保守治疗后痊愈），死亡（，保守治疗后痊愈），死亡（0/71），其余严重并），其余严重并发症（发症（ 0/71）。在肝胆管结石中仅）。在肝胆管结石中仅1例出现胆漏，例出现胆漏，HCC无胆漏发生。无胆漏发生。71例左半肝切除的手术信息例左半肝切除的手术信息病种例数同时其它手术例数手术时间出血量是否输血肝胆管结石（区域型）4136325.5990.14393.17246.467原发性肝癌180218.1156.13345236.604肝血管瘤90231.6782.41538.89561.634结肠癌肝转移癌103292000局灶性增生结节20156.53500腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术背景v腹腔镜左半肝切除：是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。 （来源于开腹经验）但目前未见有标准化报道。腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术Contents背背 景景1步步 骤骤 及及 技技 术术 要要 点点2并并 发发 症症3病病 例例 思思 考考4步骤及技术要点步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术v1.体位、穿刺孔位置的选择体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）图图1：平卧位：平卧位采用鞘内分次血管阻断采用鞘内分次血管阻断左侧离断肝实质左侧离断肝实质右侧分离肝门右侧分离肝门图图2、平卧位、平卧位采用鞘外完全阻断采用鞘外完全阻断在两腿之间在两腿之间图图3：平卧位：平卧位采用鞘内分次血管阻断采用鞘内分次血管阻断在右侧在右侧步骤及技术要点步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术v2.游离游离 mobilization器械的使用：电凝、超声刀器械的使用：电凝、超声刀由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系，由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系，游离第二肝门不过分强求。游离第二肝门不过分强求。步骤及技术要点步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术v3.肝门解剖肝门解剖 （核心是血管控制）（核心是血管控制） Hilar dissection体外体外Pringle手法手法（肝胆管结石病例）（肝胆管结石病例）注意注意:勿伤左尾叶的门静脉支勿伤左尾叶的门静脉支步骤及技术要点步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术v3.肝门解剖肝门解剖 Hilar dissection左肝动脉的控制左肝动脉的控制左左 门门 静静 脉脉 的的 控制控制步骤及技术要点步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术v3.肝门解剖肝门解剖 Hilar dissection 根据根据Glissonean pedicle 的关系目前分为两大类：的关系目前分为两大类： 1、鞘内解剖（实质外）、鞘内解剖（实质外） 2、鞘外解剖（实质内）、鞘外解剖（实质内）步骤及技术要点步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术v3.肝门解剖肝门解剖 第三肝门的游离第三肝门的游离断面显示中肝静脉断面显示中肝静脉步骤及技术要点步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术v4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissectionv超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在已经有已经有19年历史，充分说明了这一点。年历史，充分说明了这一点。t快切快切t弱凝弱凝t慢切慢切t强凝强凝步骤及技术要点步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术v4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissection经验体会：慢少退经验体会：慢少退 密切配合密切配合注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理可压迫或生物夹或电凝处理.步骤及技术要点步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术v4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissection在缺血线偏左侧是合理的选择在缺血线偏左侧是合理的选择连发钛夹、连发钛夹、hemolock、生物夹的使用、生物夹的使用步骤及技术要点步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术v4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissection 虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上 无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。 注意：在肝胆管结石中可能导致大出血注意：在肝胆管结石中可能导致大出血步骤及技术要点步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术v4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissection日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？注：采用注：采用Prolene线缝合是必要的线缝合是必要的步骤及技术要点步骤及技术要点腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术v5 .断面的检查及标本取出断面的检查及标本取出国外常用横行的剖腹产切口取出国外常用横行的剖腹产切口取出检查内容：检查内容： 有无活动性出血有无活动性出血 有无胆汁的渗漏有无胆汁的渗漏 腔镜夹有无松动腔镜夹有无松动 如有异常，往往需要进行缝合如有异常，往往需要进行缝合腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术Contents背背 景景1步步 骤骤 及及 技技 术术 要要 点点2并并 发发 症症3病病 例例 思思 考考4并发症腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔下的积液，均不作特殊处理。腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术Contents背背 景景1步步 骤骤 及及 技技 术术 要要 点点2并并 发发 症症3病病 例例 思思 考考4病例思考腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术vconsistsofthreeparts:v1.hilardissectionoftheleftportalpediclevv2.mobilizationoftheLeftliverv3.parenchymaldissection.病例思考腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术病例思考病例思考腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术病例思考腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术日本建议：不用犹豫，立即扩大切口。我们：改变手术步骤，或称为前入路左半肝切除术。实际测量包块大小约实际测量包块大小约867cm