n鼻鼻出出血血又又称称鼻鼻衄衄，是是鼻鼻科科常常见见急急症症，其其本本身身非非一一独独立立的的疾疾病病，而而是是鼻鼻部部疾疾病病或或全全身身性疾病表现的一个伴随症状。性疾病表现的一个伴随症状。n鼻鼻出出血血临临床床上上以以突突然然（或或反反复复）鼻鼻中中间间歇歇性性或或持持续续性性出出血血，量量多多或或少少，可可单单侧侧或或双双侧鼻腔同时出血为其特点。侧鼻腔同时出血为其特点。 鼻鼻 出出 血血n鼻鼻出出血血可可发发生生于于任任何何年年龄龄和和鼻鼻部部的的任任何何部部位位。小小儿儿和和青青壮壮年年患患者者，主主要要是是鼻鼻中中隔隔前前下下部部（又又称称利利特特尔尔区区）出出血血; ; 5050岁岁以以上上老老年年患患者者以以鼻鼻腔腔后后部部出出血血为为多多，常常为为心心血血管管系系统统疾疾病病、高高血血压、动脉硬化等所引起，常不易控制。压、动脉硬化等所引起，常不易控制。n发发病病以以秋秋冬冬季季气气候候较较干干燥燥时时多多见见，高高原原地地区区多多于平原地区。于平原地区。n 西医学的鼻出血与中医学的西医学的鼻出血与中医学的鼻衄鼻衄相似。相似。 【中医病因病机】【中医病因病机】n鼻衄的发生，除鼻部损伤外，尚有下列的因素：鼻衄的发生，除鼻部损伤外，尚有下列的因素：n外感外感风热或燥热之邪犯肺风热或燥热之邪犯肺，邪热循经上壅伤及脉络；，邪热循经上壅伤及脉络；因暴饮烈酒、过食辛燥，致因暴饮烈酒、过食辛燥，致胃热炽盛胃热炽盛内燔，循经上内燔，循经上炎损伤鼻中阳络，血随热涌；情志不遂或暴怒伤肝，炎损伤鼻中阳络，血随热涌；情志不遂或暴怒伤肝，肝郁化火肝郁化火上逆，血随火动蒸迫鼻窍脉络；上逆，血随火动蒸迫鼻窍脉络；n肝肾不足，水不涵木，肝不藏血，则肝肾不足，水不涵木，肝不藏血，则虚火上炎虚火上炎，血，血液升腾；液升腾；脾气虚弱脾气虚弱，统血失司；，统血失司；n或或瘀血内阻瘀血内阻，血不循经，则脱离脉道。上述变化均，血不循经，则脱离脉道。上述变化均可导致血液妄行溢于鼻中而出现鼻衄。可导致血液妄行溢于鼻中而出现鼻衄。n鼻衄严重出血不止者，可导致气随血泄，出现阴脱鼻衄严重出血不止者，可导致气随血泄，出现阴脱阳亡之危候，甚至死亡。阳亡之危候，甚至死亡。【病因和发病机制】【病因和发病机制】n 西西医医学学认认为为鼻鼻出出血血是是一一个个复复杂杂的的临临床床问问题题，其其病病因因有有局部原因和全身原因。局部原因和全身原因。n一一局部原因局部原因n（一）鼻外伤（一）鼻外伤 n 1 1机械性外伤机械性外伤 轻微的外伤如擤鼻、挖鼻、轻微的外伤如擤鼻、挖鼻、 插插鼻饲管及鼻腔异物等常易发生鼻出血，在鼻中隔弯曲，鼻饲管及鼻腔异物等常易发生鼻出血，在鼻中隔弯曲，特别是有距状突者，更易发生。较严重的外伤如鼻部特别是有距状突者，更易发生。较严重的外伤如鼻部钝挫伤、撕裂伤、异物刺入、鼻外部打击伤、鼻骨骨钝挫伤、撕裂伤、异物刺入、鼻外部打击伤、鼻骨骨折或颅底骨骨折、鼻窦穿破性外伤等常可致鼻部大血折或颅底骨骨折、鼻窦穿破性外伤等常可致鼻部大血管破裂，引起严重鼻衄，甚至危及生命。管破裂，引起严重鼻衄，甚至危及生命。 n 2 2、手手术术损损伤伤 鼻鼻腔腔或或鼻鼻窦窦手手术术中中或或术术后后鼻鼻出出血血，除除了了患患者者凝凝血血机机制制异异常常以以外外，一一般般多多为为术术中中损损伤伤血血管管未未能能及及时时发发现现或或未未采取有效的止血措施所致。采取有效的止血措施所致。 n 3 3气气压压性性损损伤伤 鼻鼻腔腔和和鼻鼻窦窦内内的的气气压压突突然然发发生生变变化化，如如行行正正负负压压置置换换疗疗法法时时所所用用的的负负压压过过大大或或时时间间太太长长，可可使使鼻鼻腔腔或或鼻鼻窦窦内的粘膜血管扩张、破裂出血。内的粘膜血管扩张、破裂出血。n（二二）鼻鼻部部疾疾患患 干干燥燥性性鼻鼻炎炎、萎萎缩缩性性鼻鼻炎炎、急急性性鼻鼻炎炎、鼻鼻窦窦炎炎，鼻鼻中中隔隔粘粘膜膜糜糜烂烂、出出血血性性坏坏死死性性鼻鼻息息肉肉，鼻鼻腔腔特特殊殊性性传传染染病病如如鼻鼻梅梅毒毒或或鼻鼻结结核核、鼻鼻狼狼疮疮、鼻鼻麻麻风风、鼻鼻白白喉喉等等疾疾患患可可因因粘粘膜膜溃溃烂烂或或血血管管破破损易导致鼻衄。损易导致鼻衄。 n（三）（三）鼻腔、鼻窦、鼻咽部肿瘤鼻腔、鼻窦、鼻咽部肿瘤n 1 1良良性性肿肿瘤瘤 如如鼻鼻腔腔血血管管瘤瘤、上上颌颌窦窦血血管管瘤瘤、鼻鼻中中隔隔毛毛细细血血管管瘤瘤、鼻鼻咽咽血血管管纤纤维维瘤瘤等等，常常因因外外伤伤及感染为出血之诱因。及感染为出血之诱因。 n 2 2、恶恶性性肿肿瘤瘤 鼻鼻腔腔、鼻鼻窦窦、或或鼻鼻咽咽部部的的恶恶性性肿肿瘤瘤，鼻鼻出出血血常常为为早早期期的的症症状状之之一一，出出血血量量一一般般不不多多，但但可可反反复复发发生生。晚晚期期时时可可破破坏坏大大血血管管，而而引引起起致命性的大出血。致命性的大出血。 二全身性病因二全身性病因n 1、循循环环系系统统疾疾病病 如高血压和动脉硬化，因鼻粘膜的血管收缩力弱，破裂后不易自行愈合，多可致鼻出血不止。 n 2、血血液液病病 如出血性紫癜、白血病、再生障碍性贫血及血友病等，皆可因凝血功能的障碍而致鼻出血，其特点为双侧鼻腔弥漫性出血，外伤和手术常为鼻出血的诱因。 n 3、风湿热风湿热 鼻衄常为风湿热的早期症状，多见于儿童，其鼻中隔前下部常有血管扩张的现象，血管的脆性增高为鼻衄的原因。 n 4、其其他他 如维生素C、B2、P 缺乏，可使血管壁细胞间质胶原蛋白减少，血管壁脆性和通透性增加；维生素K 缺乏，凝血酶原时间延长均可导致鼻出血；磷、汞、砷、苯中毒等可以破坏造血系统的功能；长期服用水杨酸类的药物可减少血内凝血酶原，易引起鼻出血。急性传染病，如猩红热、伤寒、斑疹伤寒、麻疹、疟疾、流行性感冒、流行性出血热；高热、尿毒症、败血症等及严重全身的疾病发生弥漫性血管内凝血 (DIC)、内分泌失调（如倒经、妊娠、闭经期）、糖尿病、肝硬化、遗传出血性毛细血管扩张症等，常易发生鼻出血。 【临床表现】【临床表现】n一症状 n鼻衄由于致因不同，其出血量多少不一，可间歇性反复出血，亦可持续性出血，血液可自前鼻孔流出，亦可从后鼻孔流入咽部。二体征二体征 n鼻部外伤者面颊和眼睑部多有浮肿或瘀斑，并伴有外鼻的畸形；鼻部炎症者，可见鼻粘膜充血、糜烂或血管破裂；鼻部肿瘤者，可见病变的部位溃烂、渗血或大量血液涌出；由全身性疾病引起动脉压增高而发生鼻衄者，多为动脉性出血，呈鲜红色，有时见有搏动；因静脉压增高而发生鼻衄者，可见鼻腔静脉怒张或渗血；血液病所致的鼻衄者，多为双侧鼻腔弥漫性出血；急性发热性传染病所致的鼻衄者，多有鼻粘膜充血、肿胀干燥；遗传出血性毛细血管扩张症可见鼻中隔前下区粘膜的毛细血管扩张、糜烂、渗血或搏动性出血。 三常见并发症三常见并发症 鼻出血严重，因失血过多，往往可出现休克。n【实验室和其他辅助检查】【实验室和其他辅助检查】 n 一、血常规检查 n （一）白细胞计数一般正常， 但大量失血或合并感染时可增多，以中性粒细胞增多为主；若为再生障碍性贫血的病例，白细胞计数可减少。n （二）红细胞计数和血红蛋白测定在少量的出血时或大量出血的初期， 一般可无异常，在中后期或有全身性疾病的病例，红细胞计数可出现不同程度的减少；大量的出血造成红细胞计数的改变时可出现红细胞沉降率加速。n n（三）血小板计数在大量失血或有全身性疾病时可出现不同程度的减少。n（四）出、凝血时间测定 出血时间在大量出血的病例因血小板的减少可出现不同程度的延长；凝血时间在凝血酶形成障碍的病例或严重的血小板数减少时可出现不同程度的延长。n（五）血块收缩试验 当血小板减少时血块收缩不良。n二、专科检查专科检查n多可发现鼻腔或鼻咽部的相应出血部位和同时发现鼻部疾患或全身性疾病的体征。n必要时可行鼻内窥镜或鼻咽纤维镜检查，可发现相应的病变及出血的部位。n三X X线检查线检查 n对鼻部外伤所致的鼻出血，鼻部或鼻窦的X线照片可对鼻骨骨折、出血等情况的判断有帮助。鼻窦病变所致的鼻出血，鼻窦X线照片检查可发现鼻窦内的相应病变。n四鼻、鼻窦、鼻咽部鼻、鼻窦、鼻咽部CTCT、MRlMRl检查检查 n对鼻腔、鼻窦、鼻咽部的疾患诊断有帮助，可作为诊断和预后的参考。 【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】n一、诊断诊断（一）有鼻部外伤 （机械性、气压性、手术）、肿瘤 （鼻腔、鼻窦、或鼻咽部良性、恶性肿瘤）、炎症（鼻部非特殊性炎症或特种感染），及能引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病的病史。（二）症状表现随出血量的多少而分别出现，可见血液从前鼻孔流出或从后鼻孔、鼻咽部涌出。 （三）鼻窥、后鼻镜、鼻内窥镜或鼻咽纤维镜检查常可发现鼻出血的部位。n二、鉴别诊断鉴别诊断n 主要是与其他部位（如咽、喉、肺、气管、食道、胃）的出血，而经鼻腔流出者相鉴别。其他部位的出血，临床可见相应的症状及体征，不难鉴别。 【治疗】【治疗】n鼻衄属于鼻科的常见急症，有时可因大量的出血而引起休克，甚至死亡。故总的治治疗疗原原则则是尽快确定其出血的部位，估计其出血量，并判断其出血的原因，以各种止血法及时、有效地止血；对严重的失血，甚至出现休克者应在积极止血的同时给予抗休克抢救措施。血止后，再根据病因进行治疗。n 一中医治疗一中医治疗n鼻衄的中医辨证治疗主要是依据病情的缓急，出血量的多少，色泽的红淡、以及全身症状。发作期的治疗宜急则治其标，先用外治法止其血，待鼻衄止后，再缓则治其本，根据病因辨证治本。 （一）辨证论治（一）辨证论治n1邪热犯肺邪热犯肺n证候特点：鼻衄血点滴而出，或涕中带血，色鲜红；兼鼻焮热感，咳嗽痰少，身热口干，舌尖边红，舌苔薄黄而干，脉浮数或数。n治法：疏风清热、凉血止血。 n方药：加减桑菊饮。n桑叶、菊花、连翘、生地黄、侧柏叶各15g, 北杏仁、栀子炭各10g, 牡丹皮12g, 白茅根25g, 薄荷后下、甘草各6g。n 2胃热炽盛胃热炽盛n证候特点：鼻中出血量多，血色鲜红或暗红，兼见鼻干口臭，口渴引饮，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄厚干，脉洪大而数或弦数。n治法：清热泻火、凉血止血。n方药：泻火止衄汤。n黄连10g，黄芩、黄柏、栀子、牡丹皮、知母各12g，玄参15g，生地黄18g,生石膏先煎、水牛角先煎各30g。n n3肝火上扰肝火上扰n证候特点：鼻衄量多，血色深红，兼见头晕头痛，面红目赤，急躁易怒，口苦口干，胸胁苦满，舌红苔黄，脉弦数。n治法：清泻肝火、凉血止血。n方药：加减龙胆泻肝汤。n龙胆草、黄芩、泽泻、牡丹皮各12g，栀子、木通、车前子各10g，生地黄18g，赤芍药15g，水牛角先煎30g， 当归、甘草各6g。n 4肝肾阴虚肝肾阴虚n证候特点：鼻衄色红，时作时止，量不多，兼见头晕眼花，耳鸣，心悸，五心烦热或潮热盗汗，腰膝酸软，舌嫰红或绛干，苔少，脉细数。n治法：滋阴降火、养血止血。n方药：加味知柏地黄汤。n知母、黄柏、怀牛膝、泽泻、山萸肉、阿胶烊化各12g，牡丹皮、山药、旱莲草、茯苓、炮龟板先煎各15g，熟地黄18g。n 5脾不统血脾不统血n证候特点：鼻衄血渗渗而出，色淡红，量多或或少，兼见面色苍白，神疲懒言，饮食减少，便溏，唇舌皆淡，苔薄白，脉细缓。n治法：健脾益气、补血止血。n方药：补土和血汤。n党参、黄芪各18g，白术、茯苓各15g，当归、龙眼肉、阿胶烊化、大枣各12g，熟枣仁10g，仙鹤草20g，炙甘草6g。n 6气滞血瘀气滞血瘀n n证候特点：鼻衄色暗红，血量不多，兼见胸闷，腹痛，经血量少，舌紫暗或有瘀斑，脉涩。n治法：活血化瘀、调经止血。n方药：血府逐瘀汤加减。n桃仁、当归、生地黄各15g，益母草30g，红花、赤芍药、枳壳、怀牛膝各10g，川芎、甘草各6g，三七末1.5g冲服。 （二）外治法（二）外治法n 1冷敷法 以冷水浸湿的毛巾或冰袋敷于患者的前额或颈部，使血液遇寒凉而凝泣，流动减缓，以减其涌溢之势而达止血目的。n 2压迫法 以手指捏一侧或两侧鼻翼，以达压迫止血的目的。n 3滴鼻法 用具有止血作用的香墨浓研，滴入鼻中；或用滴鼻灵滴入鼻中，有清热消肿、凉血止血的作用，适用于各类型的鼻出血。n 4吹鼻法 酌选用三七末、血余炭、马勃粉、白及粉、云南白药等具有止血作用的粉末用喷粉器吹入或置于消毒棉片上敷贴（或填塞）鼻出血之部位，有收敛止血的作用。n 5穴位按摩法 以手捏出血侧之迎香或太溪穴，或于患者的头部入前发际正中线12寸处（亦可取双侧风池穴）以加压揉按。（三）中医其他疗法（三）中医其他疗法 n1、针灸治疗n1） 迎香、合谷、迎堂、上星以清热泻火止血,均用泻法。n2）灸少商、身柱，有清热降逆、理气止血的作用。n2、耳穴疗法n取内鼻、外鼻穴，肺经风热者加肺穴；胃火炽盛者加胃穴；肝火上扰者加肝穴。耳俞穴以王不流行籽贴压，隔天更换1次，嘱患者按压穴位并加强刺激，有调和气血、引血归经之效。n3 3、耳针疗法耳针疗法 n二二西医治疗西医治疗 n 鼻出血是一种鼻科常见的急症，治疗上主要是及时进行有效的止血，才能控制症状，为进行病因治疗创造条件。（一）一般处理（一）一般处理n 1滴鼻法 酌选具有收缩鼻粘膜和血管的滴鼻剂，如1%盐酸麻黄素、麻苯滴鼻液滴鼻以收缩血管，达到止血目的。若由干燥性鼻炎或萎缩性鼻炎而引起的出血者，可用复方薄荷油滴鼻以润滑和保护鼻粘膜，达到止血目的。n 2指压法 此法可作为临时的急救措施。 用手指紧捏两侧鼻翼。n 3烧灼法 先于患处粘膜进行表面麻醉， 选用具有蛋白凝固作用的腐蚀剂（如铬酸珠或硝酸银珠）点于患处将出血的血管封闭，多即可止血。n 4粘膜下注射法 将局部麻醉药物，如1%普鲁卡因或0.5%赛罗卡因注射于患处的粘膜下，以压迫破裂的血管，达到止血之目的。 （二）严重鼻衄的应急处理（二）严重鼻衄的应急处理n1 镇镇静静：严重鼻衄可使患者的大脑皮层供血不足， 常出现烦躁不安，可酌选镇静剂进行肌内注射或静脉注射，使患者安静，配合治疗。一般可用苯巴比妥类的药物，如鲁米那（0.1g，肌肉注射） 或地西泮 （10mg，肌肉注射）等。 n2抗休克抗休克： 已出现休克的症状者，应注意保温，使患者侧卧，及时吸氧，进行静脉输液，并随时准备输血。当收缩压低于85mmHg（11.3kpa）时，说明血容量已损失1/4，应及时给予补充。n 3对对外外伤伤所所致致的的鼻鼻衄衄， 应注意呼吸道的情况，对有呼吸道阻塞症状者，应首先解除之。n 4止止血血药药的的应应用用 止血药物对鼻衄的治疗仅有辅助的作用，不能单靠药物的治疗而忽视局部的止血疗法。如安络血（10mg，肌内注射），止血敏（250500mg，肌内注射或静脉滴注） 仅对毛细血管出血有效；维生素K1（50100mg，肌内注射或静脉注射）只对凝血酶原减少者有效； 6-氨基已酸（46g加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，1530分钟滴完，维持量为1g/h，直至出血停止）或用抗血纤溶芳酸（50100mg，静脉注射或静脉滴注），一般对凝血功能障碍者有效。n5严严重重鼻鼻衄衄的的止止血血法法 严重鼻衄系指成人失血量约400ml，儿童失血量约100ml以上。此类患者除为外伤或手术创伤的原因所致外，常伴有全身性的疾病，治疗时应以填塞法止血为主。n 1）填填塞塞法法 利用填塞物填塞鼻腔，压迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而达到止血的目的。n前前鼻鼻孔孔填填塞塞法法 此法用于鼻中隔和鼻腔前部出血的病例，效果较好。n点点状状填填塞塞法法 将凡士林油纱条折成楔状，对准鼻腔出血部位直接压迫之，但不接触其他正常部位。此法可克服前鼻孔填塞的盲目性，适用于下鼻道后端之出血。n后鼻孔填塞法后鼻孔填塞法 此法用于鼻腔后部或鼻咽部出血，而应用前鼻孔填塞法不能控制出血的病例。本法可致使患者发生软腭水肿和下垂，若给予过多的镇静剂可引起舌根后缩，引起呼吸道阻塞，故对昏迷的患者更应注意其呼吸的情况。n上述三法所用的填塞物皆为短期填塞物，均应在4872h内予以取出，必要时给予更换，以防感染发生并发症。n2）血管结扎法血管结扎法 n有少数患者，由于外伤或手术等原因，致大血管破裂，血流猛烈，填塞无效时，进行血管结扎则势必所需。鼻腔的血液供应来自于颈总动脉，可根据出血的部位分别选用不同的血管结扎术，如颈外动脉结扎术、上颌动脉结扎术、上唇动脉结扎术、筛前动脉结扎术或筛前动脉与蝶腭动脉结扎术。n6其其他他疗疗法法 反复性鼻衄，长期反复不愈，每次出血量虽不甚多，但日积月累，多会出现继发性贫血。治疗可酌选下列方法：n 1）硬硬化化疗疗法法 用具有硬化血管及压迫止血功效的药物，如70%酒精0.5ml加1%普鲁卡因1ml注射于鼻中隔鼻出血处粘膜内，使患部血管硬化而止血。n 2）鼻鼻中中隔隔粘粘膜膜下下分分离离术术 适用于鼻中隔利特尔区粘膜糜烂及遗传性末梢血管扩张症。 n 3）冷冷冻冻疗疗法法 适用于鼻腔前部尤其是鼻中隔利特尔区的反复出血。n 4）激激光光（射射频频）疗疗法法 使其出血部位的血管凝固，而达到止血目的。5）鼻中隔瘢痕形成术鼻中隔瘢痕形成术 造成患部瘢痕，使怒张的血管封闭而达止血目的。 6）血管栓塞法血管栓塞法 如数字减影介入治疗。n7抗抗生生素素的的治治疗疗 一般应用上述止血法后，应注意预防感染，故多常规使用抗生素进行治疗，以期达到有效预防或迅速控制感染的目的。 小结小结鼻出血是多种疾病的常见症状之一。其病因复杂，分实证、虚证两大类：实证多见于肺经热盛，胃火炽盛，肝火上逆；虚证则见于肝肾阴虚，虚火上炎及脾气虚弱，气不摄血。在辨证治疗方面，实证鼻出血应以清热降火为主；虚证鼻出血，若肝肾阴虚者，宜滋阴降火为主；若脾气虚弱者，则应补脾摄血止血。鼻出血属于鼻科的常见急症， 其总的治疗原则是尽快确定出血的部位，估计出血量，并判断出血的原因，以各种止血法首先及时、有效地止血；对严重的失血，甚至出现休克者应在积极止血的同时给予抗休克抢救措施。血止后，再根据病因进行治疗。 思考题：思考题：1 鼻出血有哪些证侯特点？如何诊断？2 鼻出血如何辨症治疗？3、 鼻出血主要的外治止血方法有哪些？