糖尿病肾病糖尿病肾病的诊断与治疗的诊断与治疗 糖尿病肾病的概念糖尿病肾病的概念 糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的流行病学 糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病病理生理糖尿病肾病病理生理 糖尿病肾病临床表现与分期糖尿病肾病临床表现与分期 糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 概概 念念 糖尿病本身引起的肾损害，临床上以糖尿病患者出现持续的蛋白尿为主要标志。其肾脏病理改变以肾小球系膜区无细胞性增宽或结节性病变，肾小球毛细血管基底膜增厚为特征。 国外医学教科书对糖尿病肾病的临床定义为：糖尿病患者出现持续白蛋白尿200g或24小时300mg，若伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除其他肾脏病或尿路疾病，临床上即可诊断为糖尿病肾病糖尿病肾病。 世界糖尿病流行现状与趋势世界糖尿病流行现状与趋势 糖尿病（糖尿病（DMDM）主要是）主要是2 2型糖尿病的发病率，无论型糖尿病的发病率，无论是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加 DM DM 的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因要原因 美国每年用于美国每年用于DMDM的医疗费用约的医疗费用约10001000亿美元亿美元 DMDM已经成为世界各国的主要卫生保健问题已经成为世界各国的主要卫生保健问题 对对DMDM及其并发症防治的研究是及其并发症防治的研究是2020世纪后世纪后2020年国年国际研究的重点，也是际研究的重点，也是2121世纪研究的热点。世纪研究的热点。糖尿病的发展现状与趋势糖尿病的发展现状与趋势 世界各国世界各国DMDM的发病率均在上升，其中的发病率均在上升，其中90%90%为为2 2型糖尿病型糖尿病 据国际糖尿病研究所（据国际糖尿病研究所（IDIIDI）20032003年报告，全世界现有年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约糖尿病（已经诊断）约1.941.94亿亿，到，到20252025年将突破年将突破3.333.33亿亿 发展中国家增长的速度超过了发达国家。（发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%200%比比45%45%），），2121世纪世纪DM DM 将在中国、印度等发展中国家流行将在中国、印度等发展中国家流行 亚洲糖尿病患者的总数已占到全球糖尿病患者总数亚洲糖尿病患者的总数已占到全球糖尿病患者总数的的5050以上，仍有上升趋势以上，仍有上升趋势 WHO Report 1997. World Health Organisation. Geneva 1997Estimated prevalence (millions)19952000202501020304050607080AfricaAmericaEuropeSoutheast AsiaEstimates of diabetes prevalence in world regions50100World150200250300350几乎每3个糖尿病患者中就有1个是印度人或中国人31中国的情况如何？中国的情况如何？ 患病率急剧增加患病率急剧增加 1979198019791980年第一次普查，成人发病率：年第一次普查，成人发病率：1%1%； 1994199519941995年第二次普查，成人发病率：年第二次普查，成人发病率：2.5%2.5%； 目前的发病率是目前的发病率是3.6%3.6%。北京发病率约为。北京发病率约为4%4%； 到到20102010年，中国糖尿病的患病率将达到年，中国糖尿病的患病率将达到14%14%。 以以2 2型糖尿病为主，约占型糖尿病为主，约占97%97%； 尚存在大量血糖增高而未达糖尿病水平者；尚存在大量血糖增高而未达糖尿病水平者； 发病年龄年轻化；发病年龄年轻化； 增长率特别高的是从穷到富的发展中国家增长率特别高的是从穷到富的发展中国家。 糖尿病合并症患病率高问题严重 2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查：合并高血压，心、脑血管病患者 60%合并肾病、眼病患者各占 34%成为糖尿病人主要致残、致死原因2003世界糖尿病日主题糖尿病肾病世界糖尿病日主题糖尿病肾病 Diabetes could cost you Diabetes could cost you your kidneys your kidneys ACT NOW! ACT NOW!糖尿病会损害您的肾脏糖尿病会损害您的肾脏糖尿病会损害您的肾脏糖尿病会损害您的肾脏立即行动！立即行动！立即行动！立即行动！预防糖尿病肾病预防糖尿病肾病预防糖尿病肾病预防糖尿病肾病 ” ” 糖尿病肾病的严重性糖尿病肾病患病率高糖尿病肾病患病率高糖尿病肾病患病率高糖尿病肾病患病率高 在美国和欧洲在美国和欧洲在美国和欧洲在美国和欧洲, , , , 糖尿病是糖尿病是糖尿病是糖尿病是ESRDESRDESRDESRD最常见的单一原因最常见的单一原因最常见的单一原因最常见的单一原因 DMDM的患病率（尤其的患病率（尤其T2DMT2DM）不断增加不断增加 DMDM患者的寿命更长患者的寿命更长 DMDM伴伴ESRDESRD者更多地接受正式的者更多地接受正式的ESRDESRD治疗治疗 美国糖尿病肾病发病率在过去美国糖尿病肾病发病率在过去1010年增加了年增加了150%, 150%, 新新ESRD ESRD 病人中糖尿病肾病占病人中糖尿病肾病占40%40%糖尿病肾病治疗费用高糖尿病肾病治疗费用高糖尿病肾病治疗费用高糖尿病肾病治疗费用高 19971997年糖尿病肾病伴年糖尿病肾病伴ESRDESRD的费用超过的费用超过156156亿美元亿美元, , 糖尿病糖尿病 肾病透析费用约为肾病透析费用约为5100051000美元，比非美元，比非DMDM高高1200012000美元。美元。慢性肾衰的主要病因7070年代年代: :1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病9090年代年代: : 1.糖尿病肾病 (USA:40%)2.高血压肾损害 (USA:33%)3.慢性肾炎 (USA:10%)4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病6.其它:囊性肾病变(如PKD) Incidence Rates of Reported Incidence Rates of Reported ESRD by Primary DiagnosisESRD by Primary DiagnosisUnited States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report WWW.USRDS.ORGDiabetes50%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%Primary Diagnoses for Patients Who Start DialysisUnited States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report WWW.USRDS.ORG流流 行行 病病 学学致致ESRD病因中糖尿病所占比例病因中糖尿病所占比例 中国中国 5% 台湾台湾 26% 日本日本 28%糖尿病肾病总的发病情况糖尿病肾病总的发病情况型糖尿病发生糖尿病肾病型糖尿病发生糖尿病肾病 404050%50%型糖尿病发生糖尿病肾病型糖尿病发生糖尿病肾病 25%25%糖尿病肾病占终末期肾衰竭糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30 %30 % 其中其中90%90%糖尿病肾病为糖尿病肾病为型糖尿病型糖尿病发病隐匿发病隐匿,早期无症状早期无症状T2DM患者致患者致ESRD升高的可能原因升高的可能原因 T2DM患病率高（部分原因是由于人口年患病率高（部分原因是由于人口年龄）龄） 糖尿病诊断延迟糖尿病诊断延迟 高血糖、高血压控制不理想高血糖、高血压控制不理想 心血管死亡率减低，病人生存时间延长心血管死亡率减低，病人生存时间延长 转诊至肾专科医生的比例增高转诊至肾专科医生的比例增高 肾脏过滤生成尿液的基本单位，肾脏过滤生成尿液的基本单位，200200万万潜力巨大，但受损后很难再生潜力巨大，但受损后很难再生集合管集合管肾小球肾小球肾小管肾小管入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾脏的微细结构一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）肾脏的功能高血糖高血糖细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性肾血流量增生增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷糖尿病对肾脏的影响时间 (年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病分期分期时间时间特点特点I I增生高滤期增生高滤期诊断糖尿病诊断糖尿病2 2年以内年以内 GFRGFR升高升高 血、尿化验正常血、尿化验正常 肾血流量肾血流量(RPF)(RPF)升高升高II II无症状期无症状期22年年 早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤( (基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张) )IIIIII早期肾病期早期肾病期10-2010-20年年 开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿 GFRGFR正常正常 高血压高血压(50%)(50%) 较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IVIV临床肾病期临床肾病期15-2015-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFRGFR下降下降 RPFRPF下降下降 高血压高血压(60%)(60%)V V终末肾衰期终末肾衰期20-4020-40年年 GFR10ml/GFR10ml/分分 高血压高血压(90%)(90%)糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期