恶性快速心律失常恶性快速心律失常心律失常紧急处理中国专家共识心律失常紧急处理中国专家共识 20132013心律失常紧急处理中国专家共识心律失常紧急处理中国专家共识 20132013l所有医生都会遇到急性心律失常l常伴有血液动力学异常l常有诱发因素和原发病基础l要求有应急反应的能力l权衡效益与风险l在中华心血管分会主持下，联合相关医学分会编写。需紧急处理的快速心律失常需紧急处理的快速心律失常（威胁生命的心律失常）（威胁生命的心律失常）快速室性心律失常快速室性心律失常 & & 宽宽QRSQRS心动过速心动过速多形性室速及长多形性室速及长QTQT间期间期/ /尖端扭转性室速尖端扭转性室速室速室速风暴：风暴：2次次/24小时或以上的室速小时或以上的室速影响血流动力学的室上性心动过速影响血流动力学的室上性心动过速心房纤颤心房纤颤 Monomorphic and polymorphic VT 单形性室速，多形性室速单形性室速，多形性室速尖端扭转性室速（尖端扭转性室速（Torsades de pointes，TdP )伴伴QT间期延长的多形性室速间期延长的多形性室速QTQTQTQT间期延长间期延长间期延长间期延长TdpTdp短阵发作短阵发作Ventricular fibrillation心室颤动心室颤动AV Nodal reentrant tachycardia (AVNRT)血流动力学不稳定的室上性心动过速血流动力学不稳定的室上性心动过速 多条旁路逆向与顺向传导的房室折返性室上性心动过速多条旁路逆向与顺向传导的房室折返性室上性心动过速 预激综合征合并心房纤颤预激综合征合并心房纤颤l 一位称职的医生，必须有临床危一位称职的医生，必须有临床危险分层或评估的意识。险分层或评估的意识。 快速室性心律失常临床评估快速室性心律失常临床评估l临床表现临床表现 - 血流动力学稳定血流动力学稳定 - 血流动力学不稳定血流动力学不稳定l心电图心电图 - 非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性） - 持续性室速（单形性、多形性持续性室速（单形性、多形性 - 尖端扭转型室速尖端扭转型室速 - 室颤室颤l病因病因/诱因诱因自：自：自：自：20062006年室性心律失常诊疗和猝死预防指南年室性心律失常诊疗和猝死预防指南年室性心律失常诊疗和猝死预防指南年室性心律失常诊疗和猝死预防指南 室性心律失常评估室性心律失常评估-临床表现临床表现l血流动力学稳定：血流动力学稳定： 无症状无症状:缺乏心律失常产生的症状。缺乏心律失常产生的症状。 轻微症状：心悸、胸咽颈部波动或停搏等感。轻微症状：心悸、胸咽颈部波动或停搏等感。l血流动力学不稳定：血流动力学不稳定： 意识清楚：心衰、胸痛气短、低血压及休克等。意识清楚：心衰、胸痛气短、低血压及休克等。 意识丧失：意识丧失： 晕厥前：晕厥前：头昏晕、黑蒙、头痛、乏力或虚脱、面色灰白。头昏晕、黑蒙、头痛、乏力或虚脱、面色灰白。 晕厥：意识突然丧失，病人可以自动恢复。晕厥：意识突然丧失，病人可以自动恢复。 猝死：在症状发生猝死：在症状发生1小时内。小时内。 心跳骤停：能在除颤心跳骤停：能在除颤/CPR后恢复。后恢复。 室性心律失常评估室性心律失常评估-心电图心电图 形态形态l单型性室速：单型性室速：多为折返激动，少数为触发机制或自律性室速 l多型性室速：多型性室速：根据发作的特点会完全不同 持续单形室速持续单形室速持续单形室速持续单形室速（室房分离）（室房分离）尖端扭转性室速（尖端扭转性室速（ TdP ，Torsades de pointes )伴伴QT间期延长的多形性室速间期延长的多形性室速QTQTQTQT间期延长间期延长间期延长间期延长,U,U,U,U波或慢波波或慢波波或慢波波或慢波TdpTdp短阵发作短阵发作QTQTQTQT延长延长延长延长, , , ,R ON TR ON TR ON TR ON T 室性心律失常评估室性心律失常评估-心电图心电图 室速持续时间室速持续时间非持续性室速：非持续性室速：发作频繁，影响血流动力学者需救治。 持续室速：持续室速：持续超过30秒。 室性心律失常评估室性心律失常评估-病因病因/ /诱因诱因l冠心病等缺血性心脏病冠心病等缺血性心脏病l心衰心衰l先天性心脏病先天性心脏病l神经源性疾病神经源性疾病l心脏结构正常心脏结构正常l婴儿猝死综合症婴儿猝死综合症l心肌病（扩张或肥厚性、心律失常性右心室心肌病）心肌病（扩张或肥厚性、心律失常性右心室心肌病）l诱因：电解质紊乱？低血钾？酸碱平衡紊乱？诱因：电解质紊乱？低血钾？酸碱平衡紊乱？ 医源性（致长医源性（致长QTQT的药物等）？的药物等）？恶性快速室性心动过速紧急处置原则恶性快速室性心动过速紧急处置原则l有无血流动力学不稳定？有无血流动力学不稳定？不稳定者电除颤。不稳定者电除颤。lQRSQRS波是宽或窄？波是宽或窄？宽宽QRS波心动过速难以鉴别室波心动过速难以鉴别室性或室上性者，以室速对待，选胺碘酮、心律平广谱抗性或室上性者，以室速对待，选胺碘酮、心律平广谱抗心律失常药。心律失常药。l有无器质性心脏病？是缺血性心脏病？有无器质性心脏病？是缺血性心脏病？ 伴器质性心脏病伴器质性心脏病（缺血性心脏病，高心病）者，首（缺血性心脏病，高心病）者，首选胺碘酮。选胺碘酮。 无器质性心脏病无器质性心脏病者多数是室上速，少数者多数是室上速，少数是室速，选相应的抗心律失常药。是室速，选相应的抗心律失常药。q有无心功能不全？有无心功能不全？有心衰者优选胺碘酮。有心衰者优选胺碘酮。q有无心律失常诱因？有无心律失常诱因？有，纠正。有，纠正。异位心动过速心电图诊断流程图异位心动过速心电图诊断流程图宽宽QRSQRS心动过速心动过速持续单形室速持续单形室速持续单形室速持续单形室速（室房分离室房分离是室是室速的证据）速的证据）QRSQRS波增宽，可能是束支阻滞并室上速波增宽，可能是束支阻滞并室上速 多条旁路逆向与顺向传导的房室折返性室上性心动过速多条旁路逆向与顺向传导的房室折返性室上性心动过速 预激综合征合并心房纤颤预激综合征合并心房纤颤 宽宽QRSQRS心动过速心动过速概念：概念： QRS，心率，心率150150次次/ /分分宽宽QRSQRS心动过速：室速最常见。心动过速：室速最常见。 规则：室速，室上速伴差传，房室旁路前传： 不规则：房颤伴差传，预激伴房颤，多形室速多形室速l20052005年心肺复苏指南已指出，急诊救治，不拘年心肺复苏指南已指出，急诊救治，不拘泥于精确、完美的诊断，强调泥于精确、完美的诊断，强调“快快”。如精确。如精确的诊断有困难，诊断的诊断有困难，诊断“宽宽QRSQRS心动过速心动过速”，以以“室速室速”处置，予处置，予广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药-胺碘胺碘酮或心律平。酮或心律平。多形性室性心动过速多形性室性心动过速 多形性室速紧急处置图多形性室速紧急处置图多形性室速多形性室速-不伴不伴QTQT延长延长QT=400ms尖端扭转性室速（尖端扭转性室速（TdP )TdP )心电图特征：心电图特征：室速心率室速心率200/min200/min；QRSQRS振幅变化，围绕等电位线振幅变化，围绕等电位线扭转；扭转；QTQT间期延长伴慢波间期延长伴慢波多形性室速多形性室速-伴伴QT延长延长QTQTQTQT间期延长间期延长间期延长间期延长TdpTdp短阵发作短阵发作 长长QTQT间期间期l心室除极到复极的过程心室除极到复极的过程.lQTc : 男男0.44s.女女l慢波或慢波或U波波.长长QT的原因及危险分层的原因及危险分层l先天性长先天性长QT综合征综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致l获得性长获得性长QT： 有诱发因素：药物、低钾等有诱发因素：药物、低钾等 部分也与基因表达有关：部分也与基因表达有关：lQTc延长危险分层：延长危险分层：Tdp发生风险随着发生风险随着QTc延长而增加，延长而增加， QTc每每增加增加10ms，Tdp发生风险即呈指数增长发生风险即呈指数增长5-10%。l监测监测QTc间期的意义：间期的意义：2010年初，美国年初，美国AHA/ACCF在美国在美国JACC杂志发表了杂志发表了TDP院内预防的科学声明，同时得到了美国急救护理院内预防的科学声明，同时得到了美国急救护理学会和国际计算机心电学会的认可，目的是让负责院内的医护人学会和国际计算机心电学会的认可，目的是让负责院内的医护人员重视药物所致长员重视药物所致长QT间期的威胁性，进行心电图检测和治疗。间期的威胁性，进行心电图检测和治疗。尖端扭转性室速治疗尖端扭转性室速治疗lClass I: (1） 撤相关药物，纠正电解质紊乱撤相关药物，纠正电解质紊乱. A （2）心脏阻滞和有症状的心动过缓，紧急和长期起搏。心脏阻滞和有症状的心动过缓，紧急和长期起搏。A lClass IIa: (1）有）有LQTS者静注者静注硫酸镁硫酸镁，正常正常QT无效。无效。B （静脉缓慢注射用于频繁发作不易自行转复（静脉缓慢注射用于频繁发作不易自行转复者，静脉输注用于发作不严重直至者，静脉输注用于发作不严重直至QT缩短至缩短至500ms以内。）以内。） (2）间歇依赖扭转室速起搏有效）间歇依赖扭转室速起搏有效. B (3）临时起搏临时起搏：窦缓或有长间歇者，需：窦缓或有长间歇者，需70-90次次/分或更快的起搏频率，以缩短分或更快的起搏频率，以缩短QT间期，抑间期，抑制制TDP发展。发展。阻滞剂与治疗阻滞剂与治疗. C (4）去甲肾临时治疗无先天性）去甲肾临时治疗无先天性LQTS. ClClass IIb: (1）补充血钾到补充血钾到4.5-5.0 mmol/L。 B (2）部分可能有遗传基因异常，上述无效，可临时起搏基础上考虑）部分可能有遗传基因异常，上述无效，可临时起搏基础上考虑阻滞阻滞剂和利多卡因和利多卡因。lClass III: 不宜用胺碘酮、钙离子阻滞剂等其它抗心律失常药。不宜用胺碘酮、钙离子阻滞剂等其它抗心律失常药。注：等待起搏时，可用异丙肾上腺素提高心室率，但不宜用于有冠心病者。注：等待起搏时，可用异丙肾上腺素提高心室率，但不宜用于有冠心病者。 也可用阿托品提高心也可用阿托品提高心室率。室率。 -2013中国专家共识、中国专家共识、2006欧洲指南欧洲指南 不伴不伴QTQT延长的延长的多形性室速多形性室速l血流动力学常不稳定可蜕变为室颤，电除颤。血流动力学常不稳定可蜕变为室颤，电除颤。l治疗：一般有诱因如缺血缺氧，急性心衰等，治疗：一般有诱因如缺血缺氧，急性心衰等，紧急血管再通治疗。抗心律失常药物为辅。紧急血管再通治疗。抗心律失常药物为辅。l缺血性复发者可静脉缺血性复发者可静脉阻滞剂。阻滞剂。 胺碘酮静脉负胺碘酮静脉负荷量有益于再发缺血性者无荷量有益于再发缺血性者无LQTS（Class I ，C）。也可用利多卡因（）。也可用利多卡因（Class IIb）。）。室性心动过速室性心动过速/ /心室颤动风暴心室颤动风暴室性心动过速室性心动过速/ /心室颤动风暴心室颤动风暴l定义：定义： 24小时内自发的室速小时内自发的室速/心室颤动心室颤动2次，需紧急治疗的临床次，需紧急治疗的临床症候群。症候群。l血流动力学不稳定者电复律。血流动力学不稳定者电复律。l首选胺碘酮，快速负荷量，可终止和预防发作。首选胺碘酮，快速负荷量，可终止和预防发作。l可联合用可联合用阻滞阻滞剂美托洛美托洛尔或艾司洛或艾司洛尔。l胺碘胺碘酮无效或不适用无效或不适用时用利多卡因。胺碘用利多卡因。胺碘酮与利多卡因与利多卡因联用用时，心律失常控制后，先减利多卡因。心律失常控制后，先减利多卡因。l持持续单形性室速，形性室速，频率小于率小于180次次/分，且血流分，且血流动力学力学稳定者，可定者，可植入心室植入心室临时起搏器，在起搏器，在发作作时进行快速刺激行快速刺激终止室速。止室速。l镇静、抗焦静、抗焦虑，必要，必要时冬眠冬眠疗法。法。l必要必要时循循环辅助支持：主助支持：主动脉内球囊反搏，体外肺氧合循脉内球囊反搏，体外肺氧合循环支持。支持。预激综合征合并心房纤颤预激综合征合并心房纤颤 预激综合征合并心房纤颤预激综合征合并心房纤颤 需与室速需与室速鉴别。鉴别。 鉴别有困鉴别有困难，以宽难，以宽QRS心动过心动过速治疗。速治疗。预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤l与室速难鉴别，以宽与室速难鉴别，以宽QRS心动过速治疗，胺碘心动过速治疗，胺碘酮或普罗帕酮，效果不好或血流动力学不稳定，酮或普罗帕酮，效果不好或血流动力学不稳定，短时间内不能自行终止，同步电复律。短时间内不能自行终止，同步电复律。l禁忌：洋地黄、禁忌：洋地黄、受体阻滞受体阻滞剂、非二、非二氢吡吡啶类钙离子拮抗离子拮抗剂。因增加旁路前。因增加旁路前传，心室率，心室率进一步一步增快，甚至室增快，甚至室颤。l复律后建复律后建议射射频消融治消融治疗。急性发作期室率靶目标80-100次/分；不伴心衰、低血压或预激综合症者，可选择静脉受体阻滞剂，或地尔硫卓/维拉帕米；合并心衰、低血压应给予胺碘酮或洋地黄类；合并ACS者首选静脉胺碘酮或受体阻滞剂；不伴心衰者也可考虑地尔硫卓。 急性房颤室率控制急性房颤室率控制常用抗心律失常药物地位的重新评价常用抗心律失常药物地位的重新评价l西地兰西地兰/地高辛地高辛l利多卡因利多卡因l心律平心律平l胺碘酮胺碘酮 利多卡因地位利多卡因地位q急性急性ST抬高心肌梗死抬高心肌梗死2004指南指南(ACC/AHA VT/VF）：不首选。：不首选。q欧洲充血性心竭指南欧洲充血性心竭指南(2005)：合并心律失常不主张应用：合并心律失常不主张应用I类抗心律类抗心律失常药。因能诱发致死性室律失常、增加心衰病死率。失常药。因能诱发致死性室律失常、增加心衰病死率。qACC/AHA CHF指南指南(2005)：HF合并室性心律失常猝死预防不主合并室性心律失常猝死预防不主张用除了胺碘酮以外的其他抗心律失常药。不能用于地高辛中毒张用除了胺碘酮以外的其他抗心律失常药。不能用于地高辛中毒所致的室性心律失常（所致的室性心律失常（C）欧洲欧洲2006指南。指南。q心肺复苏心肺复苏2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效。心脏猝停抢救胺碘酮代替了利多卡因。胺有效。心脏猝停抢救胺碘酮代替了利多卡因。q共识：鉴于临床医生熟悉、副作用较小，仍可用于血流动力学稳共识：鉴于临床医生熟悉、副作用较小，仍可用于血流动力学稳定室速或室颤定室速或室颤/无脉室速，但不作为首选。无胺碘酮或胺碘酮有禁无脉室速，但不作为首选。无胺碘酮或胺碘酮有禁忌症的情况下使用。忌症的情况下使用。 普罗帕酮地位普罗帕酮地位l广谱抗心律失常药，钠通道阻滞，轻中度抑制心肌收广谱抗心律失常药，钠通道阻滞，轻中度抑制心肌收缩力。缩力。l不用于有器质性心脏病不用于有器质性心脏病：缺血性心脏病，左心功能不：缺血性心脏病，左心功能不全，高血压心肌肥厚大于全，高血压心肌肥厚大于14mm，低血压、缓慢性心，低血压、缓慢性心律失常、室内传导阻滞、肝肾功能不全等。律失常、室内传导阻滞、肝肾功能不全等。l用于心脏无结构异常者，特发性房颤用于心脏无结构异常者，特发性房颤、孤立性房颤孤立性房颤，预激综合征合并房颤，室上性心律失常，特发性室速。预激综合征合并房颤，室上性心律失常，特发性室速。受体阻滞剂的地位：美托洛尔，艾司洛尔受体阻滞剂的地位：美托洛尔，艾司洛尔l降低循环儿茶酚胺作用，降低心率、房室传导和血压，有负性肌力作用。降低循环儿茶酚胺作用，降低心率、房室传导和血压，有负性肌力作用。l用于窄用于窄QRS心动过速、控制房颤心动过速、控制房颤/房扑心室率、多形性室速、反复发作单房扑心室率、多形性室速、反复发作单形性室速。推荐用于形性室速。推荐用于QTc延长（延长（I类推荐）及正常类推荐）及正常QTc（IIa推荐）。推荐）。l对抗交感风暴的特殊作用：急性缺血所致的心室电风暴，静脉对抗交感风暴的特殊作用：急性缺血所致的心室电风暴，静脉阻剂有效。阻剂有效。联合静脉胺碘酮可能是合理的（联合静脉胺碘酮可能是合理的（ b类推荐，证据水平类推荐，证据水平C ）。但需警觉：）。但需警觉：COMMIT2005,结论：结论：受体阻滞受体阻滞剂减少减少AMI再梗和室再梗和室颤危危险，但增加心，但增加心源性休克。源性休克。l显著减少心脏性猝死，是长期抗心律失常治疗的支柱。显著减少心脏性猝死，是长期抗心律失常治疗的支柱。l不显著减少心律失常，不是紧急抗心律失常的支柱。不显著减少心律失常，不是紧急抗心律失常的支柱。 胺碘酮的地位胺碘酮的地位l多离子（钾、钠、钙离子）通道阻滞，非竞争性多离子（钾、钠、钙离子）通道阻滞，非竞争性及及受体阻滞。受体阻滞。l广谱抗心律失常药。治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定，列为首选，用于室速、不广谱抗心律失常药。治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定，列为首选，用于室速、不伴伴QT延长的多形性室速、房颤、房扑、房速。院外心脏骤停抢救中，替代了利多卡因。延长的多形性室速、房颤、房扑、房速。院外心脏骤停抢救中，替代了利多卡因。l是缺血性心脏病、高心病、心衰的抗心律失常药物，是原发性心肌病的有效药。是缺血性心脏病、高心病、心衰的抗心律失常药物，是原发性心肌病的有效药。l是心脏猝停后二级预防唯一推荐使用的药物。减少非缺血性扩张性心肌病的心性猝死，但是心脏猝停后二级预防唯一推荐使用的药物。减少非缺血性扩张性心肌病的心性猝死，但不如不如ICD（ IIB, C）l与其它抗心律失常药比较，在有效控制心律失常同时，负性肌力作用和促心律失常作用最与其它抗心律失常药比较，在有效控制心律失常同时，负性肌力作用和促心律失常作用最小，不产生房室传导阻滞，对心衰、缺血等器质性心脏病合并心律失常独具优势。小，不产生房室传导阻滞，对心衰、缺血等器质性心脏病合并心律失常独具优势。l是心律失常紧急处置的支柱药。是心律失常紧急处置的支柱药。 胺碘酮应用的注意点胺碘酮应用的注意点胺碘酮不应滥用于胺碘酮不应滥用于QTQT间期延长的尖端扭转性室速。间期延长的尖端扭转性室速。胺碘酮在有低钾血症、心动过缓情况下，有促心律失常效应的发胺碘酮在有低钾血症、心动过缓情况下，有促心律失常效应的发生。在给药前应纠正低钾血症。生。在给药前应纠正低钾血症。胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天。胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天。胺碘酮须在持续心电监护下使用。尽可能通过中央静脉导管滴注。胺碘酮须在持续心电监护下使用。尽可能通过中央静脉导管滴注。溶于溶于5%葡萄糖溶液中，浓度超过葡萄糖溶液中，浓度超过3mg/ml时，提高引发外周静脉时，提高引发外周静脉炎。炎。l不主张在心衰不主张在心衰、心肌梗死、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮。心肌梗死、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮。总的长期的生存有争议。（总的长期的生存有争议。（2006欧洲指南）欧洲指南）l胺碘酮的心外副作用，短期内应用不会发生，只有长期应用才可见到。恶性快速心律失常治疗原则恶性快速心律失常治疗原则l有无血流动力学不稳定？有无血流动力学不稳定？不稳定者电除颤。不稳定者电除颤。l宽或者窄宽或者窄QRS波的快速心律失常？波的快速心律失常？宽宽QRS波、不易鉴别室上波、不易鉴别室上性或室性心动过速者，以室速对待，选用广谱抗心律失常药胺碘酮或普罗性或室性心动过速者，以室速对待，选用广谱抗心律失常药胺碘酮或普罗帕酮。帕酮。l有无器质性心脏病？缺血性心脏病？有无器质性心脏病？缺血性心脏病？ 伴器质性心脏病（缺血性心脏病，高心病）者，选用胺碘酮。伴器质性心脏病（缺血性心脏病，高心病）者，选用胺碘酮。 无器质性心脏病者，多数是室上速，个别室速，选相应适应症的抗心律失无器质性心脏病者，多数是室上速，个别室速，选相应适应症的抗心律失常药。常药。l有无心功能不全？有无心功能不全？有心衰优先选胺碘酮。有心衰优先选胺碘酮。q多形性室速是否伴多形性室速是否伴QT延长？延长？是，即为尖端扭转室速，不选用胺是，即为尖端扭转室速，不选用胺碘酮。碘酮。q有无心律失常的诱因？有无心律失常的诱因？如低钾血症？药物所致？如低钾血症？药物所致？西安交通大学第二附属医院急诊科全体医护人员向您致敬！西安交通大学第二附属医院急诊科全体医护人员向您致敬！谢谢谢谢聆聆听听