出 血 性 疾 病2021/6/161概念因因止血机制异常止血机制异常而引起，以自发性出血或创伤后出血不止为特征的而引起，以自发性出血或创伤后出血不止为特征的疾病疾病2021/6/162正常止血过程血管损伤血管损伤血管收缩血管收缩胶原暴露胶原暴露组织因子释放组织因子释放出血出血凝血酶凝血酶血肿压迫血管血肿压迫血管血流减慢血流减慢血小板血栓血小板血栓止血血栓止血血栓止血止血纤溶酶纤溶酶血管再通血管再通血小板血小板 粘附粘附 聚集聚集 释放释放5-HT,TXA2纤维蛋白凝块初级止血次级止血ET(血管内皮细胞)2021/6/163血管因素1、反射性收缩，使血管破裂处缩小，血流变慢；、反射性收缩，使血管破裂处缩小，血流变慢；2、刺激血小板粘附、刺激血小板粘附形成白色附壁血栓；形成白色附壁血栓；3、激活凝血系统、激活凝血系统形成稳固的红色血栓。形成稳固的红色血栓。2021/6/164血管因素血管收缩血管收缩胶原暴露胶原暴露血小板粘附及激活凝血血小板粘附及激活凝血内皮细胞损伤效应内皮细胞损伤效应:-止血与抗凝止血与抗凝表达粘附分子配体表达粘附分子配体促血小板粘附促血小板粘附表达组织因子表达组织因子可溶性凝血系统主要激活物可溶性凝血系统主要激活物释放血管性血友病因子释放血管性血友病因子(vWF) (稳定VIII因子、参与Plt黏附聚集)释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA) 释放组织因子途径抑制物 分泌ADP酶降解ADP抑制继发性血小板激活活化蛋白活化蛋白C抑制抑制FVa及及FVIIIa血管性血友血管性血友病病2021/6/165血小板因素l形成血小板血栓，修复血管形成血小板血栓，修复血管血栓素血栓素A2(TXA2) 收缩血管、诱导血小板聚集收缩血管、诱导血小板聚集释放血小板第释放血小板第3因子因子(PF3)激活激活F及及F (黏附、聚集、释放）2021/6/166血小板在 止血中的作用血管损伤内膜血管损伤内膜下基质暴露下基质暴露血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集胶原胶原VWFVWF血小板血小板GPIGPIb b-IX-IX纤维蛋白原纤维蛋白原GPIIGPIIb b-III-IIIa aADP、5-HT、PAF、花生四烯酸血小板释放巨大血小板巨大血小板综合征综合征血小板无血小板无力症力症2021/6/167血小板在止血过程中的作用血管破损血管破损RBC胶原纤维上胶原纤维上VWF受体暴露受体暴露内、外源凝血内、外源凝血系统激活系统激活ADP血小板粘附血小板粘附血小板第一相聚集血小板第一相聚集（初步）（初步）凝血酶凝血酶肾上腺素肾上腺素释放释放PF35TH血小板第二相聚集血小板第二相聚集（次发、不可逆）（次发、不可逆）血管收缩血管收缩白色血栓白色血栓纤维蛋白纤维蛋白其它细胞其它细胞止血止血红色血栓红色血栓2021/6/168凝血：无活性的凝血因子被有序的逐级放大激活，转变凝血：无活性的凝血因子被有序的逐级放大激活，转变为有蛋白降解活性之凝血因子的系列酶反应过为有蛋白降解活性之凝血因子的系列酶反应过程。程。凝血因子：凝血因子： 与VitK有关系的：II、VII、IX、X因子IV非蛋白质（Ca2)其余11个凝血因子均为蛋白质凝血活酶的组成：Xa、Va 、Ca2、PF3凝血机制在止血中的作用2021/6/169凝血机制凝血机制 凝血活酶生成凝血活酶生成 凝血酶生成凝血酶生成 纤维蛋白生成纤维蛋白生成2021/6/1610凝血瀑布反应主要包括两个程序性过程： FX活化，其反应速度为103级 凝血酶原活化，反应速度为106级 外源的X酶：FVIIa-TF复合物内源的X酶：FIXa-VIIIa复合物（外源性凝血系由PT测定，内源性凝血系由APTT测定）2021/6/1611血管内皮损伤接触胶原高分子激肽原前激肽释放酶纤维蛋白交联纤维蛋白凝块aaaaCa2+aCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物aCa2+Ca2+纤维蛋白原Ca2+a组织因子a组织损伤血小板磷脂2021/6/1612正常凝血机制XIIXIIXIaXIaXIXIXIIaXIIaIXIXIXaIXaVIIIVIIIVIIIaVIIIa组织损伤组织损伤TFTFVII/TFVII/TFVIIa / TFVIIa / TFXaXaX X凝血酶原凝血酶原VIIIVIII凝血酶凝血酶VIIIaVIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XIIIXIIIXIIIaXIIIa交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白XIIaXIIa外源性凝血途径凝血共同途径内源性凝血途径凝血第一阶段凝血第二阶段凝血第三阶段2021/6/1613抗凝机制ATIII:ATIII-肝素，与血管内皮密切相关，占血浆生理性抗凝活性的占血浆生理性抗凝活性的75%，主要灭，主要灭活活FXa及凝血酶，对及凝血酶，对FIXa、a、a等也有一定作用。肝素促进内皮释放等也有一定作用。肝素促进内皮释放t-PA。PC：作用于促凝辅因子(因子V和因子VIII)，蛋白蛋白C(PC)、蛋白、蛋白S(PS)及凝血酶及凝血酶调节蛋白调节蛋白(TM)等等lTFPI 直接对抗直接对抗FXa，抗，抗TF/Fa复合物。复合物。2021/6/1614凝血的三个阶段FXIIFXIFIXFXFVIITF凝血酶原纤维蛋白原Ca+,FV,PF3第一阶段第二阶段第三阶段内源性 外源性 凝血酶Ca+,F,PF3纤维蛋白 单体交联 的纤维蛋白FX与抗凝系统与抗凝系统 蛋白C系统TFPIAT-2021/6/1615纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联的纤维蛋白 纤维蛋白降解产物(FDP)t-PA,u-PA激肽释放酶 （内源性凝血途 径）FPA（凝血）FDP（纤溶）D-D二聚体（纤溶）纤溶系统的组成和激活PAIPAI 2 2-AP-APD-D-二聚体二聚体2021/6/1616出血性疾病的分类根据发生异常的主要环节根据发生异常的主要环节血管壁异常血管壁异常血小板异常血小板异常凝血异常凝血异常抗凝和纤溶异常抗凝和纤溶异常复合性止血机制异常复合性止血机制异常是否有遗传是否有遗传先天性或遗传性先天性或遗传性获得性获得性2021/6/1617一、血管壁异常一、血管壁异常：（一）先天性或遗传性：（一）先天性或遗传性：遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症家族性单纯性紫癜家族性单纯性紫癜先天性结缔组织病先天性结缔组织病（二）获得性：（二）获得性：免疫性：过敏性紫癜、结缔组织病免疫性：过敏性紫癜、结缔组织病非免疫性：败血症、维生素非免疫性：败血症、维生素C及及P缺乏症、糖尿缺乏症、糖尿病、库欣病、动脉硬化、机械性紫癜和体位性紫病、库欣病、动脉硬化、机械性紫癜和体位性紫癜癜2021/6/1618二、血小板异常二、血小板异常先天性：先天性：anconi综合征、综合征、lport综合征、综合征、iskottldrich综合征综合征血小板减少血小板减少获得性：、获得性：、ITP、数量异常数量异常DIC、TTP、脾亢、脾亢血小板增多：原发性血小板增多症、脾切除后、急性大量血小板增多：原发性血小板增多症、脾切除后、急性大量出血后、慢性炎症性疾病出血后、慢性炎症性疾病遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合症遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合症质量异常质量异常获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症引起蛋白血症引起2021/6/1619三、凝血异常三、凝血异常先天性或遗传性：血友病先天性或遗传性：血友病A.B，遗传性，遗传性FXI缺乏症缺乏症遗传性凝血酶原缺乏症遗传性凝血酶原缺乏症FV、VII、X缺乏症缺乏症遗传性纤维蛋白原缺乏症遗传性纤维蛋白原缺乏症遗传性遗传性FXIII缺乏症缺乏症获得性获得性:肝病性凝血障碍肝病性凝血障碍维生素维生素K缺乏缺乏尿毒症性凝血异常尿毒症性凝血异常2021/6/1620四、抗凝及纤维蛋白溶解异常四、抗凝及纤维蛋白溶解异常获得性获得性：肝素过量，双香豆素过量，敌鼠肝素过量，双香豆素过量，敌鼠钠中毒，抗因子钠中毒，抗因子VIII、IX抗体形抗体形成，成，蛇咬伤，水蛭咬伤，溶栓药物过蛇咬伤，水蛭咬伤，溶栓药物过量量2021/6/1621五、五、复合性止血机制异常复合性止血机制异常先天性或遗传性：血管性血友病先天性或遗传性：血管性血友病获得性：获得性：DIC2021/6/1622出血性疾病的诊断一、一、病史病史：出血特征：发病年龄、部位、持续时间、出血量出血特征：发病年龄、部位、持续时间、出血量出血诱因：自发出血或与手术、创伤、药物的关系出血诱因：自发出血或与手术、创伤、药物的关系基础疾病：肝病、肾病、消化病、糖尿病、感染病基础疾病：肝病、肾病、消化病、糖尿病、感染病家族史：类似病史或出血病史家族史：类似病史或出血病史饮食及营养状况饮食及营养状况2021/6/1623二、体格检查二、体格检查：出血的类型、有无关节出血或血肿、局部出血的类型、有无关节出血或血肿、局部出血的部位。出血的部位。是否伴有贫血、肝脾淋巴结肿大、黄疸、是否伴有贫血、肝脾淋巴结肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹水、关节畸形等体征。蜘蛛痣、腹水、关节畸形等体征。生命体征及末梢循环生命体征及末梢循环2021/6/1624常见出血性疾病的临床鉴别临床特点临床特点临床特点临床特点凝血因子缺乏凝血因子缺乏凝血因子缺乏凝血因子缺乏血管血小板性出血性疾病血管血小板性出血性疾病血管血小板性出血性疾病血管血小板性出血性疾病瘀点瘀点少见少见常见，特征性常见，特征性深部血肿深部血肿特征性特征性少见少见浅表瘀斑浅表瘀斑常见，单发，范围常见，单发，范围较大较大特征性，范围小，多发特征性，范围小，多发关节血肿关节血肿特征性特征性少见少见迟发性出血迟发性出血常见常见少见少见浅表切口和划痕浅表切口和划痕所致出血所致出血较少较少持续，量多持续，量多病人性别病人性别多为男性多为男性女性相对多见女性相对多见阳性家族史浅表阳性家族史浅表常见常见少见少见2021/6/1625常见出血性疾病的临床鉴别项目项目项目项目血管因素血管因素血管因素血管因素血小板因素血小板因素血小板因素血小板因素凝血障碍凝血障碍凝血障碍凝血障碍性别性别性别性别女性多见女性多见女性多见女性多见女性多见女性多见女性多见女性多见男性相对多见男性相对多见男性相对多见男性相对多见 家族史家族史家族史家族史少见少见少见少见罕见罕见罕见罕见多见多见多见多见皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜常见常见常见常见多见多见多见多见罕见罕见罕见罕见瘀斑瘀斑瘀斑瘀斑罕见罕见罕见罕见多见多见多见多见可见可见可见可见血肿血肿血肿血肿罕见罕见罕见罕见可见可见可见可见常见常见常见常见关节腔出血关节腔出血关节腔出血关节腔出血罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见罕见多见多见多见多见眼底出血眼底出血眼底出血眼底出血罕见罕见罕见罕见常见常见常见常见少见少见少见少见内脏出血内脏出血内脏出血内脏出血偶见偶见偶见偶见常见常见常见常见常见常见常见常见月经出血月经出血月经出血月经出血少见少见少见少见多见多见多见多见少见少见少见少见外伤及手术后渗血外伤及手术后渗血外伤及手术后渗血外伤及手术后渗血少见少见少见少见可见可见可见可见多见多见多见多见2021/6/1626三、实验室检查 筛选试验 确诊试验 特殊试验2021/6/1627常规检查:血小板计数、（BT、APTT、PT)BT:反映血管异常、血小板数量和质量CT:反映凝血所需要的因子APTT:反映内源凝血系统PT:反映外源凝血系统TT:反映纤维蛋白原水平2021/6/1628常见出血性疾病的筛选试验项目项目项目项目血管性疾血管性疾血管性疾血管性疾病病病病血小板血小板血小板血小板性疾病性疾病性疾病性疾病凝血异常凝血异常凝血异常凝血异常纤溶亢进纤溶亢进纤溶亢进纤溶亢进抗凝物增抗凝物增抗凝物增抗凝物增多多多多BTBT- -CTCT束臂试验束臂试验束臂试验束臂试验血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数血块退缩血块退缩血块退缩血块退缩PTPTAPTTAPTTTTTTFIBFIBFDPFDP2021/6/1629*PTT延长：表明内源途径凝血途径凝血因子的异常。 遗传性疾病：血友病A、B，以及第XI、XII因 子 HWK、PK的缺乏 获得性疾病 内源途径凝血因子抑制物和狼疮 样抗体 vPTT和PT均延长：表明同途径单个凝血因子X、 V，凝血酶原和纤维蛋白的异常。 （遗传性疾病少见，获得性疾病：肝病，VitK缺乏症，肝素、香豆素类药物，纤溶亢进，DIC)vPT延长：因子VII的遗传性或获得性异常。2021/6/1630Plt计数正常、BT、APTT、PT均正常：血管因素的异常。第XIII因子异常Plt计数正常、BT延长、APTT延长、PT正常：vWD（FVIII:C、vWFAg、Risto霉素）Plt减少和BT延长：血小板减少（ITP和血小板减少性紫癜）筛选试验均异常：DIC2021/6/1631确诊试验血小板聚集试验血小板聚集试验：ADPADP、肾上腺素、肾上腺素、瑞斯托霉素、胶原物质做聚集诱导剂。血小板无力症胶原物质做聚集诱导剂。血小板无力症反映缺如。反映缺如。血小板释放反应血小板释放反应：血小板聚集的第二相波缺：血小板聚集的第二相波缺如遗传性血小板贮存池释放障碍、尿毒症等。如遗传性血小板贮存池释放障碍、尿毒症等。特殊的血小板膜糖蛋白分析特殊的血小板膜糖蛋白分析血小板无力症血小板无力症GPIIb-IIIa巨血小板综合征巨血小板综合征GPIb-IX2021/6/1632血小板功能检查血小板计数正常出血时间延长血管性血友病分析瑞斯托霉素辅因子活性血小板形态学凝块退缩实验血小板聚集、释放试验血小板功能障碍性疾病异常正常2021/6/16333.凝血异常凝血异常：凝血第一阶段：凝血第一阶段：，及及TF抗原及活性测定抗原及活性测定凝血活酶生成及纠正试验凝血活酶生成及纠正试验凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性凝血酶原碎片凝血酶原碎片1+2(F1+2)测测定定凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原血（尿）纤维蛋白肽血（尿）纤维蛋白肽A的测的测定定因子因子III抗原及活性测定抗原及活性测定2021/6/16344.抗凝异常抗凝异常：AT-抗原及活性测定抗原及活性测定凝血酶凝血酶抗凝血酶复合物（抗凝血酶复合物（TAT）测定）测定PC及相关因子测定及相关因子测定因子因子VIII：C抗体测定抗体测定狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测定狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测定2021/6/16355.纤溶异常：纤溶异常：鱼精蛋白副凝（鱼精蛋白副凝（3P）试验）试验血（尿）血（尿）FDP测定测定D二聚体（二聚体（D-dimer)测定测定纤溶酶原测定纤溶酶原测定t-PA测定测定2021/6/1636 四四、诊断步骤：、诊断步骤：1.确定是否属于出血性疾病确定是否属于出血性疾病2.区别血管、血小板抑或凝血障碍区别血管、血小板抑或凝血障碍3.判断是哪一环节异常判断是哪一环节异常4.确定为先天性、遗传性或获得性确定为先天性、遗传性或获得性5.如为先天性或遗传性：基因及其它分子生物如为先天性或遗传性：基因及其它分子生物学检测学检测2021/6/1637出血性疾病的诊断：确诊出血性疾病的诊断：确诊( (举例举例) )BPC BPC APTT APTT PT PT Fig Fig 血小板血小板减少症减少症骨髓穿刺骨髓活检巨核细胞增多巨核细胞增多血小板生成减血小板生成减少少PAIgPAIgANA,dsDNANA,dsDNA A其它检查其它检查免疫性血小板免疫性血小板减少性紫癜？减少性紫癜？巨核细胞正常或增多巨核细胞正常或增多血小板生成正常或增血小板生成正常或增多多脾功能亢进脾功能亢进？肝功能肝功能 其它检其它检查查巨核细胞正巨核细胞正常常血小板减少血小板减少巨核细胞减巨核细胞减少少血小板减少血小板减少再生障碍性贫再生障碍性贫血？血？其它检其它检查查2021/6/1638出血性疾病的防治先天性疾病主要为补充治疗，获得性疾病主要为先天性疾病主要为补充治疗，获得性疾病主要为病因治疗病因治疗一、病因防治：一、病因防治：防治原发病防治原发病避免使用加重出血的药物：避免使用加重出血的药物：血小板问题疾病：避免使用非甾体类解热镇血小板问题疾病：避免使用非甾体类解热镇痛药痛药血友病：慎用华法令、肝素血友病：慎用华法令、肝素2021/6/1639二、止血治疗二、止血治疗补充血小板和（或）相关凝血因子补充血小板和（或）相关凝血因子1.新鲜血浆或新鲜冰冻血浆：含有除新鲜血浆或新鲜冰冻血浆：含有除TF、Ca+所有凝血因子所有凝血因子2.血小板悬液血小板悬液3.纤维蛋白原、凝血酶原复合物、因子纤维蛋白原、凝血酶原复合物、因子2021/6/1640 止血药物止血药物：1.收缩血管、增加毛细血管致密度：收缩血管、增加毛细血管致密度：2.合成凝血因子药物：合成凝血因子药物：VitK3.抗纤溶药物：抗纤溶药物：PAMBA4.促进凝血因子释放的药物：促进凝血因子释放的药物：DDAVP5.局部止血药：局部止血药：2021/6/1641（三）促血小板生成药物 TPO,IL-112021/6/1642 （四）四）局部处理：局部处理：加压包扎固定加压包扎固定手术结扎局部血管手术结扎局部血管2021/6/1643三、三、其它治疗其它治疗： 抗凝及抗血小板药物治疗：抗凝及抗血小板药物治疗：DIC及及TTP时时血浆置换：血浆置换：可去除抗体和毒素可去除抗体和毒素手术治疗：手术治疗：包括脾切除、血肿清除、关节成形术包括脾切除、血肿清除、关节成形术2021/6/1644本课重点熟悉止血、凝血过程、纤溶过程 掌握出血性疾病分类重点掌握出血性疾病的实验室检查2021/6/1645 谢谢 谢谢2021/6/1646 结结束束语语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！