月经生理调节月经生理调节月经的概念月经的概念n n月经(menstruation)是非妊娠子宫内膜生理性的周期性剥脱和出血，是卵巢激素周期性变化的结果，是女性生殖功能成熟的标志之一月经的生理月经的生理n n正常发育的女性，其月经在青春期初潮，围绝经期终止。青春期和围绝经期的月经周期可不规律，多为月经稀发(月经周期35d)，也可月经频发(月经周期21d)与卵巢不排卵或黄体功能缺陷有关。而性成熟期的月经周期多较规律。n n每次出血总量一般不超过80mL。月经血除含有全血成分外，还含有子宫内膜碎片、宫颈粘液、阴道脱落细胞等。月经相关的卵巢周期性变化月经相关的卵巢周期性变化n n雌激素在月经周期的前半周期来自卵泡内膜细胞和颗粒细雌激素在月经周期的前半周期来自卵泡内膜细胞和颗粒细胞。在卵泡旱期，雌激素分泌量最少，其后逐渐增加。胞。在卵泡旱期，雌激素分泌量最少，其后逐渐增加。n n在排卵前在排卵前24-36h24-36h形成月经周期的第一个峰，排卵后雌激素形成月经周期的第一个峰，排卵后雌激素水平迅速下降，排卵后第水平迅速下降，排卵后第3 3天可低至仅为排卵前峰值浓度天可低至仅为排卵前峰值浓度的的50%50%，其后黄体细胞参与雌激素的合成和分泌，在排卵，其后黄体细胞参与雌激素的合成和分泌，在排卵后后7-8d7-8d黄体成熟时形成雌激素在月经周期的第二个峰。黄黄体成熟时形成雌激素在月经周期的第二个峰。黄体萎缩时，雌激素水平急骤下降，在月经前回复至月经周体萎缩时，雌激素水平急骤下降，在月经前回复至月经周期的最低水平。期的最低水平。n n孕激素主要来自排卵后的黄体细胞，故排卵前的血浆孕酮孕激素主要来自排卵后的黄体细胞，故排卵前的血浆孕酮值低，变化小值低，变化小; ;至排卵前黄体生成激素至排卵前黄体生成激素(LH)(LH)分泌峰时，血浆分泌峰时，血浆孕酮才开始上升，在排卵后孕酮才开始上升，在排卵后7-8d7-8d黄体成熟时达到峰值。在黄体成熟时达到峰值。在高水平维持高水平维持2 -3d2 -3d以后，孕酮水平开始下降，至月经来潮以后，孕酮水平开始下降，至月经来潮时回复到排卵前水平。时回复到排卵前水平。月经相关的子宫内膜周期性变化月经相关的子宫内膜周期性变化n n子宫内膜变化是伴随卵巢周期性变化发生的相应子宫内膜变化是伴随卵巢周期性变化发生的相应增生、分泌和脱落出血的周期性变化，为妊娠或增生、分泌和脱落出血的周期性变化，为妊娠或下一次月经周期作准备下一次月经周期作准备; ;若未受孕，则子宫内膜剥若未受孕，则子宫内膜剥脱、出血。脱、出血。n n分泌期子宫内膜酸性粘多糖合成减少有利于胚胎分泌期子宫内膜酸性粘多糖合成减少有利于胚胎着床着床; ;而分泌晚期雌、孕激素水平下降引发的子宫而分泌晚期雌、孕激素水平下降引发的子宫内膜血管收缩因子增加、基质蛋白酶激活和相应内膜血管收缩因子增加、基质蛋白酶激活和相应抑制因子的失活、溶酶体酶大量释放以及凋亡细抑制因子的失活、溶酶体酶大量释放以及凋亡细胞的出现皆有助于正常的月经来潮胞的出现皆有助于正常的月经来潮月经的调节月经的调节n n月经的调节是神经内分泌的综合调节，主要涉及中枢神经系统、下丘脑、垂体的神经、体液因素自上而下对卵巢功能的调节和卵巢活性物质相应的自下而上的反馈调节，即所谓的以下丘脑一垂体一卵巢为主的月经(生殖)周期调节轴。月经的调节月经的调节n n参与月经调节的下丘脑激素主要是GnRH(促性腺激素释放激素 )，其持续的脉冲样节律分泌调节垂体FSH（促卵泡生成素）和LH（促黄体生成素）的合成和分泌，间接控制卵巢的卵泡发育和激素分泌，同时又可超短(负)反馈调节(抑制)其自身的合成和分泌。月经的调节月经的调节n n参与月经调节的垂体激素主要是FSH和LH，由垂体前叶促性腺激素细胞合成和分泌，直接调节卵巢卵泡的发育和激素的合成和分泌，又短(负)反馈调节(抑制)GnRH的合成和分泌。其中FSH较偏重于对卵巢卵泡发育和雌激素合成的调节，而LH较偏重于对卵巢孕激素合成、排卵和黄体功能维持的影响。月经的调节月经的调节n n参与月经调节的卵巢激素主要是雌激素和孕激素，对子宫内膜的周期性变化有序贯性支持和促进作用，对下丘脑和垂体的月经相关激素的合成和分泌则有长反馈调节作用。月经的调节月经的调节n n 雌激素对下丘脑和垂体的长反馈调节作用有正反馈，也有负反馈。排卵前第一个雌激素峰值对下丘脑和垂体的长反馈调节是正反馈调节，激发排卵前下丘脑一垂体GnRH/LH/FSH峰形成诱导排卵。n n排卵以后，雌激素与孕激素和抑制素协同作用，发挥对下丘脑和垂体月经相关激素分泌的明显负反馈调节，尤其是抑制FSH分泌，阻止新的卵泡在黄体期的发育。月经的调节月经的调节n n卵巢黄体退化以后，雌、孕激素水平下降，一方面对子宫内膜的支持作用消失，子宫内膜萎陷、缺血、崩解、脱落、出血，月经来潮。另一方面，伴随抑制素水平的下降，解除了对下丘脑和垂体的负反馈调节作用，GnRH和FSH、LH再度恢复分泌，刺激新的卵泡发育，开始新的月经周期。月经的调节月经的调节n n由此可见，以下丘脑一垂体一卵巢轴为主的月经由此可见，以下丘脑一垂体一卵巢轴为主的月经周期调节是一个完整而协调的神经内分泌调节系周期调节是一个完整而协调的神经内分泌调节系统，相关神经、体液调节因素的相互作用和协调，统，相关神经、体液调节因素的相互作用和协调，以及靶器官结构和功能的周期性变化，实现月经以及靶器官结构和功能的周期性变化，实现月经的调节和重复。的调节和重复。n n其中卵巢生物钟样的调控作用在月经调节方面起其中卵巢生物钟样的调控作用在月经调节方面起重要作用。卵巢作为月经周期调控的枢纽，通过重要作用。卵巢作为月经周期调控的枢纽，通过其月经相关活性物质的周期性变化、对下丘脑一其月经相关活性物质的周期性变化、对下丘脑一垂体神经内分泌的调节，实现月经垂体神经内分泌的调节，实现月经( (周期周期) )的完整、的完整、精细调节精细调节. .现现 代代 口口 服服 避避 孕孕 药药的的 临临 床床 应应 用用现代新型短效口服避孕药的种类现代新型短效口服避孕药的种类药物药物炔雌醇炔雌醇（gg）孕激素孕激素（mgmg）孕激素种类孕激素种类妈富隆妈富隆30300.150.15去氧孕烯去氧孕烯美欣乐美欣乐20200.150.15去氧孕烯去氧孕烯敏定偶敏定偶30300.0750.075孕二烯酮孕二烯酮达英达英-35-3535352.02.0环丙孕酮环丙孕酮优思明优思明30303 3屈螺酮屈螺酮COC的发展趋势的发展趋势n n依据避孕方法的安全性、有效性和可接受程度，COC进行以下改进： 降低雌激素剂量降低雌激素剂量 新的孕激素类型新的孕激素类型 更广的选择（应用剂型、方案、剂量和给药途径）更广的选择（应用剂型、方案、剂量和给药途径）改善耐受性改善耐受性降低副作用降低副作用提高非避孕益处提高非避孕益处雌激素的变化雌激素的变化pp剂量降低：剂量降低： 乙炔雌二醇剂量从开始的乙炔雌二醇剂量从开始的150g150g降低到目前的降低到目前的20-30g20-30gpp药物变更：药物变更： 天然雌激素（戊酸雌二醇）天然雌激素（戊酸雌二醇） 的使用的使用l l减轻消化道反应减轻消化道反应l l降低降低VTEVTE的发生的发生 第一例第一例COCCOC相关血栓于相关血栓于19671967报道报道 19701970年年EEEE剂量降至剂量降至30-35g30-35g 减少合成雌激素对代谢的影响，适合年减少合成雌激素对代谢的影响，适合年龄大的妇女使用龄大的妇女使用孕激素分类孕激素分类合成19去甲孕酮17羟孕酮19去甲睾酮Trimegestonedrosperinone甲孕酮甲地孕酮醋酸氯地孕酮醋酸环丙孕酮炔诺酮醋酸炔诺酮异炔诺酮去氧炔诺酮双醋炔诺酮左炔诺孕酮去氧孕烯炔诺肟脂孕二烯酮口服避孕药：不仅仅避孕避孕益处：l非意愿妊娠l流产（人工&自然）l异位妊娠l妊娠期间发病/死亡额外益处：l“周期”控制l痛经l贫血l痤疮、皮脂溢l多囊卵巢l经前期综合症l盆腔炎症性疾病l卵巢良性肿瘤l良性乳腺肿瘤l子宫内膜异位症l卵巢癌l子宫内膜癌新发现益处：l骨量l结直肠癌l风湿性关节炎l高雌激素性无排卵口服避孕药的治疗作用口服避孕药的治疗作用n n功血功血n nPCOSPCOSn n内异症，腺肌症内异症，腺肌症n n人流术后的应用人流术后的应用n n简单型增长过长简单型增长过长n n高促性腺素闭经高促性腺素闭经n n原发性痛经原发性痛经n n黄体功能不足黄体功能不足n n卵泡发育缺陷卵泡发育缺陷n n月经过多月经过多n n经前综合症经前综合症n n子宫肌瘤子宫肌瘤n n多毛症，痤疮多毛症，痤疮n n卵巢功能性囊肿卵巢功能性囊肿n n盆腔炎症盆腔炎症n n乳腺良性肿瘤乳腺良性肿瘤无排卵型功血临 床 特 点l多见，占功血80%l多发生于青春期和围绝经期l停经数周或数月，继之发生大量出血不止l子宫长期淋漓出血l贫血往往很严重l月经周期紊乱：一般有数月无月经病史lBBT单相无排卵型功血病 理 生 理l卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激 素，但无排卵，缺乏孕激素l子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增 生l当卵泡闭锁，雌激素水平下降，子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血l出血不易停止，易发生继发性贫血无排卵型功血诊 断 与 鉴 别 诊 断l排除全身疾病引起的出血血液系统疾病免疫系统l排除各类病理妊娠l排除各类避孕药具引起的出血l排除生殖系统器质性疾病引起的出血炎症外伤肿瘤无排卵型功血无排卵型功血治疗原则治疗原则l l止血止血l l控制周期防复发控制周期防复发l l青春期促进排卵周期青春期促进排卵周期建立建立l l更年期减少出血，防更年期减少出血，防癌变癌变治疗依据治疗依据l l年龄年龄l l血色素血色素l l婚育史婚育史l l合并疾病情况合并疾病情况无排卵型功血的治疗无排卵型功血的治疗止止 血血n n性激素性激素雌激素雌激素孕激素孕激素口服短效避孕药（妈富隆）口服短效避孕药（妈富隆）孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法l l刮宫术刮宫术l l辅助治疗辅助治疗一般止血药（妥塞敏）一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮纠正凝血功能纠正凝血功能抗贫血抗贫血抗感染抗感染止血止血内膜脱落法内膜脱落法n n目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，也称药物性刮宫n n方法：黄体酮20mg im qd 3天。停药后撤退性出血如月经量，2-3天量多，一周血止。止血止血内膜生长修复法内膜生长修复法n n止血快n n多用于HB80g/Ln n给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖水平n n苯甲酸雌二醇，每4-8小时重复注射2mgn n血止3天后减量，1/3量。HB允许时孕激素撤退。止血止血避孕药避孕药n n同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快n n适用于HB7天有排卵性功血的治疗有排卵性功血的治疗治疗方法l l改善卵泡发育药物：克罗米酚等l l定期补充孕激素，补充不足的黄体功能， 孕激素撤退。l l雌孕周期序贯疗法：倍美力+MPAl l短效口服避孕药：妈富隆l l治疗持续半年左右功能失调性子宫出血临床诊断和治功能失调性子宫出血临床诊断和治疗指南（草案）疗指南（草案）n n功血的治疗功血的治疗n n无排卵型功血的治疗无排卵型功血的治疗止血：复方短效口服避孕药：适用于长期而严重的止血：复方短效口服避孕药：适用于长期而严重的无排卵出血，目前使用第三代短效避孕药，每次无排卵出血，目前使用第三代短效避孕药，每次1-21-2片，每片，每8-128-12小时一次，血止小时一次，血止3 3天后逐渐减量至每天后逐渐减量至每天一片，维持至第天一片，维持至第2121天天调节月经周期：口服避孕药：控制周期好，尤其适调节月经周期：口服避孕药：控制周期好，尤其适合有避孕要求的患者。周期性使用合有避孕要求的患者。周期性使用COC3COC3个周期。个周期。l l有排卵性功血的治疗有排卵性功血的治疗经间出血的治疗：口服避孕药：控制周期好，尤其经间出血的治疗：口服避孕药：控制周期好，尤其适合有避孕要求的患者。周期性使用适合有避孕要求的患者。周期性使用COC3COC3个周期。个周期。中国内分泌学组专家共识目前仍应用中国内分泌学组专家共识目前仍应用2003年年鹿特丹会议修订的诊断标准鹿特丹会议修订的诊断标准n n稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵n n高雄激素的临床和高雄激素的临床和/ /或生物化学征象或生物化学征象n nPCOPCO超声提示卵巢体积超声提示卵巢体积 10ml10ml，和，和/ /或同一个切面或同一个切面上直径上直径2-9mm2-9mm的卵泡数的卵泡数 1212个个以上三项中具备二项即可诊断以上三项中具备二项即可诊断排除其他高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、排除其他高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合症、分泌雄激素的肿瘤等）柯兴氏综合症、分泌雄激素的肿瘤等）PCOS的治疗选择的治疗选择不孕不孕皮肤症状皮肤症状功能性出血功能性出血体重体重/ /代谢代谢问题问题CC/CC+CC/CC+二二甲双胍甲双胍GnGn卵巢电凝卵巢电凝/ /打孔打孔ARTsARTsOCP+OCP+抗雄抗雄治疗（螺内治疗（螺内酯，氟他胺）酯，氟他胺）GnRH-aGnRH-a单一孕激素单一孕激素OCPOCP节食节食/ /生活生活方式方式二甲双胍二甲双胍OCP在在PCOS的应用的应用n n抑制促性腺激素的分泌，减少卵巢雄激素的合成n n增加SHBG（性激素结合球蛋白）的水平，降低雄激素作用n n阻止雌激素对子宫内膜的刺激，起到保护子宫内膜的作用n n各种短效口服避孕药，达英-35为首选PCOS多毛的治疗多毛的治疗口服避孕药，如妈富隆、达英-35等安体舒通地塞米松、强的松GnRH-a妈富隆在妈富隆在PCOS不孕症中的应用不孕症中的应用对CC不敏感的PCOS雄激素偏高 可先用3-6个月妈富隆 促排卵治疗 自然排卵多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识PCOS的治疗l l调整月经周期口服避孕药l l高雄激素血症的治疗各种短效避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮（达英-35）为首选子宫内膜异位症，腺肌症的特点子宫内膜异位症，腺肌症的特点n n雌激素依赖性n n痛经、月经量多、不孕n n进行性，复发性n n良性恶变率低n n治疗的关键降低雌激素子宫内膜异位症，腺肌症子宫内膜异位症，腺肌症n n抑制排卵抑制排卵n n降低降低E2E2，早卵泡期水平，早卵泡期水平n n病灶不同程度萎缩，功能下降病灶不同程度萎缩，功能下降n nPGPG下降下降n n保持保持“ “月经月经” ”，解除症状，解除症状n n防止病灶发展，观察防止病灶发展，观察n n长期应用长期应用n n随访：病灶、血脂、血凝、肝肾功能随访：病灶、血脂、血凝、肝肾功能n n复发复发子宫内膜异位症治疗子宫内膜异位症治疗n n美国妇产科指导手册建议： 子宫内膜异位症术后长期周期性使用口服避孕药（不欲生育者）子宫内膜异位症的诊断与治疗指南子宫内膜异位症的诊断与治疗指南n n内异症/子宫腺肌病药物治疗治疗内异症的主要药物有口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物一GnRH-a四大类l l方案：口服避孕药：连续或周期用药，共6月，可抑制排卵；副作用较少，但可有消化道症状或肝功能异常等原发痛经原发痛经n n报道报道50%50%妇女、妇女、80%80%青春期女性有经期腹痛青春期女性有经期腹痛n nOCsOCs减少经量及前列腺素分泌减少经量及前列腺素分泌n nOCsOCs可使症状明显改善可使症状明显改善痛经的治疗痛经的治疗l l痛经的治疗：一线用药：可选用非类固醇类抗炎药或口服避孕药，口服避孕药可周期或连续用药。OC与经前紧张症与经前紧张症PMS症症 状状体体 征征抑郁抑郁乳胀乳胀易激动易激动腹胀腹胀焦虑焦虑头痛头痛注意力不集中注意力不集中四肢肿胀四肢肿胀孤僻孤僻上述情况始于黄体期，月经来潮消失OC与与PMSn nPMS用P无效，用GnRHa副作用大n nOC单相片对症状有改善n n三相片对体征有改变n n所有OC对PMS均有效n n但是安慰剂也有效，如一个研究：有效20%，改善42%，无效38%n n故OC对PMS改善的有效性还有争论口服避孕药的禁忌症口服避孕药的禁忌症n n妊娠妊娠/ /哺乳哺乳n n严重的肝功能损害，肝功能未恢复正常，肝脏肿严重的肝功能损害，肝功能未恢复正常，肝脏肿瘤瘤n n出现血栓形成或有血栓形成病史，存在前驱症状出现血栓形成或有血栓形成病史，存在前驱症状或有相关病史或有相关病史n n已知或怀疑生殖器官或乳腺存在受甾体激素影响已知或怀疑生殖器官或乳腺存在受甾体激素影响的恶性肿瘤的恶性肿瘤n n累及血管的糖尿病，脂代谢紊乱等累及血管的糖尿病，脂代谢紊乱等n n未确诊的阴道出血未确诊的阴道出血明确明确OCOC的禁忌症，保证用药的安全的禁忌症，保证用药的安全COC的服用方法的服用方法n n首次服药从月经周期的第首次服药从月经周期的第1-51-5天开始天开始服药三周（服药三周（2121天），每天一片天），每天一片停药停药7 7天天停药的第停药的第8 8天起继续服第二周期的药（无论出血是否停止）天起继续服第二周期的药（无论出血是否停止）30g30g炔雌酮炔雌酮停药期停药期150g150g去氧孕烯去氧孕烯 21天 7天l首次服用可以自由选择每日的服药时间，一旦选定了服药时间，则需同一时间服药，如每日的早餐或晚餐后围绝经期激素治疗围绝经期激素治疗n n围绝经期概念：围绝经期概念：n n绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。围绝经期开始的标志：发生两次月的第一年。围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变（与以前月经周期长度相比经周期长度改变（与以前月经周期长度相比77天）天） n n围绝经期的病理生理变化：围绝经期的病理生理变化：n n卵巢的改变：卵巢的改变：n n404040岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留n n残留卵泡对残留卵泡对FSHFSH和和LHLH反应逐渐降低，直至完全丧反应逐渐降低，直至完全丧失反应失反应n n卵泡消耗在生育期最后卵泡消耗在生育期最后1010年内明显加速：年内明显加速：“ “折折棍棍” ”现象现象围绝经期的内分泌变化：围绝经期的内分泌变化：n n垂体激素垂体激素n nFSHFSH：波动性升高：波动性升高n nLHLH：缺乏：缺乏LHLH峰峰n n卵巢激素卵巢激素n n抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志n n孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏n n雌激素：波动性下降雌激素：波动性下降n n雄激素：总雄激素：总睾酮基本不变，游离睾酮指数上升睾酮基本不变，游离睾酮指数上升围绝经期的本质 卵巢功能动态衰退卵巢储备下降加速生殖激素波动性变化月经出血模式改变绝经症状出现生育能力下降慢性疾病危险性上升围绝经期激素变化对全身各系统的影响 异常子宫出血 血管舒缩症状 性功能降低、抑郁 月经前期综合征 （PMS）和乳房疼痛 阴道干燥/性交困难 围绝经期尿失禁 高雄血症 其他长期后果近期后果 骨质疏松和骨折 血脂升高和心脑血管疾病 老年痴呆围绝经期常见症状围绝经期常见症状： 血管舒缩症状；血管舒缩症状； 泌尿生殖道萎缩；泌尿生殖道萎缩； 睡眠障碍；睡眠障碍； 情绪症状；情绪症状； 性功能低下性功能低下 。 围绝经期主要症状围绝经期主要症状： 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 由由于于围围绝绝经经期期雌雌激激素素水水平平下下降降，表表现现为为停停经经、周周期缩短或延长，经期延长、不规则出血等。期缩短或延长，经期延长、不规则出血等。性功能降低、抑郁性功能降低、抑郁 性性功功能能（包包括括反反应应、性性活活动动的的次次数数和和性性欲欲）在在围围绝经期减低。绝经期减低。 围绝经期抑郁情绪发生率高。围绝经期抑郁情绪发生率高。 经前期综合征经前期综合征(PMS)(PMS)和乳房疼痛和乳房疼痛 PMSPMS与围绝经期的关系尚存在争议与围绝经期的关系尚存在争议 PCTPCT表明，表明，SSRIsSSRIs能够改善月经前焦虑障碍能够改善月经前焦虑障碍 与与围围绝绝经经期期早早期期相相关关的的乳乳房房疼疼痛痛及及触触痛痛敏敏感感也可能与雌激素异常有关也可能与雌激素异常有关阴道干燥阴道干燥/ /性交困难性交困难阴道干燥和低雌激素水平有一定的相关性。阴道干燥和低雌激素水平有一定的相关性。围绝经期尿失禁围绝经期尿失禁 20 20岁岁 30 30岁岁 50 50岁岁尿失禁尿失禁 发生率发生率 3%-5% 3%-5% 8%-9% 8%-9%12%-15%12%-15%骨、关节症状与骨量减少骨、关节症状与骨量减少 从从围围绝绝经经期期开开始始，骨骨吸吸收收大大大大增增加加，成成骨骨作作用用和和骨矿物质密度显著减少。骨矿物质密度显著减少。 5050岁岁以以后后女女性性发发生生髋髋关关节节、脊脊椎椎、四四肢肢关关节节等等骨骨折折的的几几率率接接近近40%40%，特特别别是是脊脊椎椎和和髋髋关关节节骨骨折折常常会会导致瘫痪，引起残疾。导致瘫痪，引起残疾。围绝经期治疗目标：围绝经期治疗目标： 近近期期目目标标控控制制：血血管管舒舒缩缩症症状状、月月经经前前期期综综合合症症和和乳乳房房疼疼痛痛、阴阴道道干干燥燥/ /性性交交困困难难、围围绝绝经经期期尿尿失禁、负面情绪、性功能低下、异常子宫出血等。失禁、负面情绪、性功能低下、异常子宫出血等。 远远期期目目标标预预防防：骨骨质质疏疏松松、心心血血管管疾疾病病、老老年年痴痴呆呆等等。围围绝绝经经期期出出现现明明显显的的骨骨丢丢失失，该该时时期期是是预预防防骨骨质质疏疏松松的的最最佳佳时时机机，也也是是预预防防心心血血管管疾疾病病的最佳时期。的最佳时期。 激素治疗的利弊激素治疗的利弊 激素治疗对体重指数、体脂分布、血脂水平变化的影响。 绝经前后女性的绝经前后女性的BMIBMI随年龄的增长而增加，并伴随年龄的增长而增加，并伴随腰围和腰臀比的增加。随腰围和腰臀比的增加。 雌激素下降雌激素下降 游离睾酮上升游离睾酮上升 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 在围绝经期，女性体内脂肪开始重新分布，身在围绝经期，女性体内脂肪开始重新分布，身体上部与中心脂肪的增加与冠心病发生的危险性体上部与中心脂肪的增加与冠心病发生的危险性明确相关。明确相关。女性死亡的原因心脏疾病：心脏疾病：34%34%脑血管疾病：脑血管疾病：10%10%乳腺癌：乳腺癌：4%4%糖尿病：糖尿病：3%3%慢性下呼吸道疾病：慢性下呼吸道疾病：6%6%其他癌症：其他癌症：15%15%其他：其他：28%28% 有证据表明，如果在围绝经期就开始使用激素有证据表明，如果在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续，对心血管则具有保护作用。治疗并且长期持续，对心血管则具有保护作用。 激素治疗可以显著降低糖尿病风险，并且通过改激素治疗可以显著降低糖尿病风险，并且通过改善胰岛素抵抗状态，对其他心血管疾病的风险因善胰岛素抵抗状态，对其他心血管疾病的风险因素（如高血脂和代谢综合征）也有积极的作用。素（如高血脂和代谢综合征）也有积极的作用。 激素治疗对于预防绝经相关的骨丢失是非常有激素治疗对于预防绝经相关的骨丢失是非常有效的，其可减少所有骨质疏松相关的骨折（包括效的，其可减少所有骨质疏松相关的骨折（包括椎骨和髋骨）发生率，甚至对低危患者亦如此。椎骨和髋骨）发生率，甚至对低危患者亦如此。 围绝经期是骨质疏松高危妇女激素治疗的理想围绝经期是骨质疏松高危妇女激素治疗的理想时间。时间。 乳腺癌的风险 纳入纳入5050个以上的临床研究，关于激素治疗的乳个以上的临床研究，关于激素治疗的乳腺癌的关系没有一致结论。腺癌的关系没有一致结论。 国际绝经学会国际绝经学会(IMS)(IMS)关于绝经后激素治疗的关于绝经后激素治疗的 最新推荐（最新推荐（20072007） 关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争议 目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年） 子宫内膜的安全性 无对抗雌激素治疗（即单用雌激素，不用孕激素）会对子宫内膜产生剂量依赖性刺激。有子宫的妇女需补充使用孕激素。 雌孕激素的联合连续治疗可以使子宫内膜增生和内膜癌的发病率比普通人群更低。 采用直接的子宫内激素释放系统可能具有更多的优点。低/极低剂量的雌孕激素联合疗法对子宫内膜刺激更小，出血也更少。 激素治疗的利弊分析小结 激素治疗能有效预防骨质疏松。有证据表明，如果在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（经常被作为“时间窗”提到），对心血管则具有保护作用，同时还有其他益处。 乳腺癌和绝经后的相关程度仍存在争议。激素治疗相关乳腺癌发生的可能风险很小（小于每年0.1%，属“罕见”级别）。 HRT临床应用指南 适应症：适应症：适应症：适应症：绝经相关症状，泌尿生殖道萎缩相关的绝经相关症状，泌尿生殖道萎缩相关的问题，低骨量及绝经后骨质疏松症。问题，低骨量及绝经后骨质疏松症。 禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：已知或怀疑妊娠，原因不明的阴道出血已知或怀疑妊娠，原因不明的阴道出血或子宫内膜增生，已知或怀疑患有乳腺癌，已知或子宫内膜增生，已知或怀疑患有乳腺癌，已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤，或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤，6 6个月内患个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病，严重肝肾有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病，严重肝肾功能障碍，系统性红斑狼疮、耳硬化症，与孕激功能障碍，系统性红斑狼疮、耳硬化症，与孕激素相关的脑膜瘤。素相关的脑膜瘤。 激素治疗原则天然制剂：首天然制剂：首 选。选。短短效效制制剂剂：推推荐荐的的均均为为短短效效制制剂剂，可可随随时时停停止止激激素素的使用。的使用。最小有效剂量最小有效剂量个体化用药个体化用药口服的HRT类型与适应人群单孕激素治疗单孕激素治疗 围绝经期首选治疗围绝经期首选治疗单雌激素治疗单雌激素治疗 适应子宫切除女性适应子宫切除女性周期序贯治疗周期序贯治疗 围绝经期，有子宫女性围绝经期，有子宫女性周期联合治疗周期联合治疗 围绝经期，停药后症状反复有围绝经期，停药后症状反复有连续序贯治疗连续序贯治疗 子宫女性子宫女性, ,绝经后期有子宫女性绝经后期有子宫女性. .雌激素制剂一激素治疗应选天然雌激素 口服天然雌激素天然雌激素: :戊酸雌二醇结合雌激素雌三醇合成雌激素合成雌激素: :乙炔雌二醇已烯雌酚 非肠道途径经皮用经皮用( (皮贴及涂抹剂皮贴及涂抹剂) )经阴道用经阴道用( (霜、片、栓、霜、片、栓、硅胶环硅胶环) )；结合雌激；结合雌激素霜、雌三醇霜、素霜、雌三醇霜、普罗雌烯普罗雌烯孕激素制剂天然：天然： 孕酮针剂（孕酮针剂（20mg20mg孕酮孕酮/ /支）支） 口服微粉化黄体酮胶丸（口服微粉化黄体酮胶丸（100mg100mg孕酮孕酮/ /丸）丸）合成：合成：结构衍生于孕酮的结构衍生于孕酮的17a17a羟孕酮（安宫黄体酮）羟孕酮（安宫黄体酮）结构衍生于睾酮的结构衍生于睾酮的1919去甲睾酮（左炔诺酮）去甲睾酮（左炔诺酮）口服避孕药 适用于尚未绝经，有避孕要求，月经不规律者，适用于尚未绝经，有避孕要求，月经不规律者，注意口服避孕药的禁忌症注意口服避孕药的禁忌症。 天然孕酮与某些孕激素有特殊的作用，这些作用天然孕酮与某些孕激素有特殊的作用，这些作用使它们除了对子宫内膜的预期保护作用之外，仍使它们除了对子宫内膜的预期保护作用之外，仍有其他的益处。有其他的益处。 某些孕激素可以降低口服雌激素的抗凝血因子的某些孕激素可以降低口服雌激素的抗凝血因子的作用。作用。 新的孕激素制剂可以对抗雄激素和抗盐皮质激素新的孕激素制剂可以对抗雄激素和抗盐皮质激素的作用，从而使孕激素的副作用降到最低，如屈的作用，从而使孕激素的副作用降到最低，如屈螺酮。螺酮。 与合成的孕激素相比，微粒化孕酮等制剂口服或与合成的孕激素相比，微粒化孕酮等制剂口服或与经皮雌激素联用可能不增加或降低乳腺癌风险，与经皮雌激素联用可能不增加或降低乳腺癌风险，治疗时间至少治疗时间至少4 4年，甚至可达年，甚至可达8 8年。年。 口服雌激素能减少纤维蛋白溶解口服雌激素能减少纤维蛋白溶解 非口服的雌激素和孕激素避开了肝脏的首过效应，非口服的雌激素和孕激素避开了肝脏的首过效应，对肝脏刺激较小，对代谢的影响小。因此，在降对肝脏刺激较小，对代谢的影响小。因此，在降低心血管疾病和静脉血栓发生风险方面较为有利。低心血管疾病和静脉血栓发生风险方面较为有利。 阴道孕激素给药会产生足够高的子宫局部浓度以阴道孕激素给药会产生足够高的子宫局部浓度以及良好的内膜保护效应，而全身孕激素水平很低。及良好的内膜保护效应，而全身孕激素水平很低。 非口服雌激素和子宫内孕激素直接给药的联合治非口服雌激素和子宫内孕激素直接给药的联合治疗方式可能会提高依从性，并使激素替代的风险疗方式可能会提高依从性，并使激素替代的风险降到最低。降到最低。用药剂量选择原则 需使用最低有效剂量，低于标准剂量的用量即可需使用最低有效剂量，低于标准剂量的用量即可维持大部分妇女生活质量维持大部分妇女生活质量。 尽管骨质丢失的减少量与雌激素剂量有关，但对尽管骨质丢失的减少量与雌激素剂量有关，但对大多数妇女来说，低于标准剂量的用量也可以对大多数妇女来说，低于标准剂量的用量也可以对骨指数产生积极影响。骨指数产生积极影响。 低低/ /极低剂量的雌孕激素治疗方案对子宫内膜刺极低剂量的雌孕激素治疗方案对子宫内膜刺激更小，出血更少。激更小，出血更少。雌孕激素应用方法推荐治疗方案（有子宫者）推荐治疗方案（有子宫者）围绝经期：克龄蒙，补佳乐，倍美力围绝经期：克龄蒙，补佳乐，倍美力绝经后：安今益，替勃龙，倍美力。绝经后：安今益，替勃龙，倍美力。 周期复方制剂克克龄龄蒙蒙：每每片片含含戊戊酸酸雌雌二二醇醇2mg,2mg,共共2121片片，后后1010片片另含醋酸环丙孕酮另含醋酸环丙孕酮1mg1mg芬芬吗吗通通：每每片片含含1717雌雌二二醇醇1mg,1mg,共共2828片片，后后1414片片含地屈孕酮含地屈孕酮10mg10mg雌孕激素周期应用：戊戊酸酸雌雌二二醇醇（补佳乐） 1-1-2mg2mg或或结结合合雌雌激激素素0.3-0.625mg/0.3-0.625mg/日日，连连续续21-2821-28天天，其其中中后后10-1410-14天天加加用用地地屈屈孕孕酮酮10-20mg10-20mg或或微微粒粒化化黄黄体酮体酮200mg200mg或安宫黄体酮或安宫黄体酮4mg4mg雌孕激素应用方法推荐治疗方案（子宫切除者）单用雌激素：补佳乐1-2mg/d; 倍美力0.3mg/d; 替勃龙1.25-2.5mg/d 雌孕激素应用方法绝经后妇女绝经后妇女安今益（安今益（1mg171mg17雌二醇雌二醇+2mg+2mg屈螺酮）屈螺酮）1 1片片/ /天天替勃龙替勃龙倍美力倍美力 泌尿生殖道症状泌尿生殖道症状： 更宝芬（普罗雌烯）更宝芬（普罗雌烯） 1 1粒粒/ /天天 欧维婷欧维婷 1 1次次/ /周，外用周，外用 HRT用药前后的检测用药前：病史及体检（妇科检查）用药前：病史及体检（妇科检查） 乳腺影像学检查乳腺影像学检查 妇科妇科B B超：子宫、附件及内膜超：子宫、附件及内膜 有条件者检查血脂及体重指数有条件者检查血脂及体重指数随访：乳房每月自检，每年行临床检查及乳房影像随访：乳房每月自检，每年行临床检查及乳房影像 学检查；每年妇科检查及学检查；每年妇科检查及B B超；超； 有条件者检查血脂及体重指数。有条件者检查血脂及体重指数。激素治疗的利弊肯定有益：绝经症状、骨质疏松、泌尿生殖道与性肯定有益：绝经症状、骨质疏松、泌尿生殖道与性 生活质量。生活质量。可能有益：结肠癌可能有益：结肠癌 总 结 激激素素治治疗疗是是维维持持绝绝经经后后女女性性健健康康的的全全部部策策略略中中的的一一部部分分，其其用用药药的的基基本本原原则则是是个个性性化化用用药药、早早期期开始治疗。开始治疗。 激激素素治治疗疗能能有有效效预预防防骨骨质质疏疏松松、心心血血管管疾疾病病和和老老年痴呆，同时还有其他益处。年痴呆，同时还有其他益处。 乳乳腺腺癌癌和和绝绝经经后后激激素素治治疗疗的的相相关关程程度度还还存存在在争争议议。激激素素治治疗疗相相关关乳乳腺腺癌癌发发生生的的风风险险很很小小（ 每每年年0.1%0.1%）。）。 对对于于大大多多数数女女性性来来说说，如如果果在在围围绝绝经经期期便便开开始始激激素素治治疗疗，则则在在有有明明显显指指征征的的情情况况下下使使用用，潜潜在在益益处处很很多多，风险很小。风险很小。 如患者有需要，在除外禁忌症后可采用激素治疗。如患者有需要，在除外禁忌症后可采用激素治疗。 应应根根据据围围绝绝经经期期妇妇女女不不同同的的情情况况、年年龄龄及及意意愿愿选选择择不同的激素治疗方案。不同的激素治疗方案。 激素治疗方案包括：单用雌激素、单用孕激素、雌激素治疗方案包括：单用雌激素、单用孕激素、雌孕激素联用。孕激素联用。 谢 谢！